Nevmonias: Classificação, Fatores de Risco e Tratamento

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TEMA 12 : Nevmonias
La nwmonia es una inflamacidn del parénquima Fisiopatologia
putmortar debido a un agente infeocioso
Se olasificaen :
• extrahospitalaria
- relacionada con instalaciones de atencion de la salud :
- hospitalaria
- asociada at respirator (ventilator)
La neumoniarelacionada con el medio de salud es
aquella que se adquiere durante:
1. hospitalization ≥ 48h
2. hospitalization ≥ 2 dias em los 3 messes previos
3. reclusion en asilo o instalaciones de atencio'm prolongada
4. antibioticoterapia em 10s 3messes previos
5. dialisis cronica Nevmonia Extrahospitalaria-
a. tratamientodomiciliarioporvenodis.is ↳ Neumonia Adquiridaen la Comunidad (NAC)
f. tratamiento domiciliario de haridas
8. contact0 clalguien que padece infection resist. a multipl. fairmacos
Factores de Riesgo
• Elgérmen ma'scomin es el Streptococcus pneumoniae, pero
debemospensartambién em otros Mo dentro de los factores
de riesgo y la gravedad ddtrastorno end paciente :
→ Microorganisms
"TiPicos
"
• Streptococcus pneumoniae
. Haemophilus influenzae
- staphylococcus aureus
. bacilosg-0: Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa
-Microorganismos
" ATIPicos
"
- Mycoplasma pneumoniae
. Chlamydia pneumoniae
. Legionella pneumophilla spp (pacientes infernos)
- Virus nevmotrdpicos : influenza, adenovirus, VSR
Los virus pueden ser la causa de un alto parentage de casos Diagnostic0
de NAO que requierem hospitalization , induso em adults ↳ Clinic0 !
→ Diagnostic Diferencial
. bronquitis aguda
- exacerbation aguda de bronchitis Cronica
. insufi ciencia cardiaca
- embolia putmortar
- nevmonitis por radiation
• EPOC
Manifestationes clinicas * Suede ser necesaria la Rxdetorax para diferenoiar
La sintomatologia initial de NAO puedevariar de poco activa a NAC de otraspatologias
fulminantey de tere aleta
- fiebreytaquicardia → Rx de tdrax
- antecedentes de escalofriosysudoracidn Los signosradiogroificos sirvem de information pri Maria
- tosgeneralmentee con esparto mucosa purulent00 hemoptoico y pueden inchoir factores de riesgo de una mayorgravedad
•
hemoptisisevidentesugiereneumoniaporat-mrsn.espacientepuededecirfrasescompletasoquedars.esin aliento
- si hay afectacidn de la pleura : dolor pleuritico
- hasta 20% de los pacientes : nciuseas,vomits odiarrea
• fatiga, cefaleas, mialgias, artralgias
El cuadra clasico consisteen : fibre, afectacidn del estado
general y walquier combination de sintomas respiratorios :
- tos (90%)
- expectoration 166%) Los resultados del examen radiogroificopueden indicar el
• disnea (66%) possible microorganism0 causal :
• dolor toroicico pleuritic 150%) - Neumatoceles : sugieven infection por s . aureus
. hemoptisis (15%) . Caridad en et kibulo superior sugiere tuberculosis
→ TOde tdrax . Niel Psi ni el CURB- 65 son exacts para determinar la
la TC rara Vez es necesaria , pero aveces es itit end necesidad de ingreso a 1a UTI
individual en quien se sospecharpwmoniaposobstructivacausada.cl shook séptico o la inSuficiencia respiratoria en la salade
por un tumor 0 Cuerpo extraño urgemcias son indicaa'ones dbvias para atencion en la UTI
Diagnostic Etiologic → Antibioticoterapia Initial
Se debe realization : - En Todos 10s cases hay que iniciar a Ia mayor brevedad
• NAO refractcirio possible la antibioticoterapia
- Internados Considerationes Generales :
• Complicates - Administration de antibiotics apropiados
- Tincidndegramy oultivo de esputo - Hidratacidn adewada 115 -20m11Kg /dial
- Hemowltivo - Oxigenoterapia para tratar hipoxemia
- Pruebas con antigens - Analgesics
- Reaction en Cadena de Polimerasa (Por)
- Biomarcadores Tratamiento Ambulatorial
Pneumococci
,Mycoplasma,H . influenzae
Tratamiento
Se wenta con dos Conjunto de criteria : 1. Samos ; sin atbprévio em 10s iltimos 3 messes
. indice degravedad de la Nevmonia: Pst (Pneumonia • MAorchid0 :
severity index), on Modelo pronostico que permite identified - Claritromicina 500mg V0 C/12h 0
individuos con poco peligro de fallecer - Azitromicina 500mg V0 ataque; 250mg /dia V0
• Criteria de CURB-65
, que ovation la gravedad 0
•Doxicidina 100mg V0 C/ 12h
2. Trastornos concomitantes o atbprévio
- Amoxiclavulanato 2g V0 ol12h
+
• MACRO
'
LIDO :
- Claritromicina 500mg V0 0112h 0
- Azitromicina 500mg V0 ataque; 250mg /dia V0
0
• FLUOROQUINOLONA RESPIRATORIA
- moxifloxacina 400mg V0 424h 0
- Gemifloxacina 320mg V0 C/24h 0
- Levofloxaoina 750mg V0 0124h
Pacientelnternado • lmipenem 500mg Nolan 0
Pneumococci, Mycoplasma, chlamydia . meropenem 1g IV 48h
Buscaragente : esputo : gram + cultivar +
- FLUOROQUINOLONA RESPIRATORIO
' B- LACTA
'
Mico : • Ciprofloxacina 400mg IV C/12h 8
- Ceftriaxone 1-2g Not24h 0 . Levofloxacina 750mg IV 424h
- Cefotaxima 1-2g No/ 8h 0
- Ampicilina 1-2g IV 44-6h
+ Los pacientesque presentan un wadroinicial muygrave
. MACROIIDO : (ingres em UTI) constituency subgrupomoisseleccionadoy
- Claritromicina 500mg V0 0112h 0 homogéneoquesedebetratar con :
- Azitromicina 500mg voataque; 250mg /dia V00 - Cefalosporina de 3"- gem en dosis alta
- Azitromicina IV : ataquetg ; 500mg /dia - Cefotaxima 2g No/ 6-8h
0 - Ceftriaxone 2g Not24h
" FLUOROQUINOLONA RESPIRATORin +
- moxifloxacina 400mg V0 424h 0 . Maordlido IV
- Gemifloxacina 320mg V0 C/24h 0 0
- Levofloxaoina 750mg V0 0124h . Fluoroquinolones antinevmoodcica
- Levofloxacino 1g Not24h
UTI Estudios observationales sugieren que la inclusion de un
Pneumococci, 5. aureus, Legionella, Gram -0 macrolide em dtratamiento empiric (asociado as- lactoimioo)
Buscaragente: esputolgramtwltivo),hemowltivo, antigens disminuye la mortalidaddelospacientesoonnevmonianevmocoa.caem pacientes de Mois de 65 años yen 10s que
- Nismo esquema anterior, siendo la 3
'
op. des- lactoimicos: requieren ingreso en la UTI
- Ampicilinalsulbactoin 2g No/8h
• si s. aureus MRSA, agregar :
- Linezolida 600mg IV 412h 0
-
vanoomioinatgwolkh.si
Pseudomonas :
- B- LACTA'mIco :
• Piperazilina /Tazobactoin 4,5g No/ 6h 0
- Cefepima 1-2g wallah 0
pueden necesitar mais semanas para su recuperation total
Prevention
- Vawnaoidn :
- influenza
- Sars - CoV2
- neum000005
Complicationes
. Insuficiencia respiratoria Aguda
- shook séptioo Neumonia Intrahospitalaria~
- Insuficiencia de multiples organo
- Empiema
•Diatesishemorroigioas
- Exacerbation de enfermedades coexistentes
- Absceso de putmom
-Derrame pleural
. Infection Metastasioa (abscesos cerebrates o endocarditis)
- Neumonia Asociada a Ventilation mecoinica
VigilanCia La NAVM es un subgrupo de Neumonia Intrahospitalaria
• Fiebrey leucocitosis muestran resolution em terminode2 que carre en enfermos con ventilation mecoinica despises de 48h
a 4 dias
, respectivamente de realizada la intubation orotragueal
. Anormalidades en la Rxdetcirax muestran mayor lentitud
para su resolution y aveces requierem 4 a 12 semanas para Causas
desaparecer y la rapidet Con que lo hacen depende de la edad
de la personay la neumonia primaries
• Si la persona nuestra mejoria en su problema yes dada
de alta
, puede hacerse una radiografia de control 4- 6semanas
después
Prondstico Manifestaciones Clinicas
• edad del paciente Por logeneral son igualesaotras formas de neumonia :
- trastornos coexistentes . fiebre , leucocitosis
• sitio de tratamiento -↑ secretiones de vias respiratorias
•jdvenes sin otraspatologias evolutionan favorablementee . consolidation putmonarldetec.ae/ploracidnfisica).individuosdemayoredadyIos que tienen otros trastornos.in/-iHradosnueuosocambiantesen1aRxtdrax
Otros signos clinics : . Piperazilina/Tazobactan 4,5mg Not 6h 0
- taquipnea . Imipenem 500mg Not6h 01g Not8h 0
- taguicardia . meropenem 1g No/ 8h
- empeoramiento de la oxigemaoidn +
. mayor ventilation por minuta 2. ATB contra gram⊖
- Gentamicina o Tobramioina 7mg/Kg IV 0124h 0
Diagnostic Amihacina 20mg /ñg Not24h O
Ningin Conjunto aislado de criteria puede confirmar de . Ciprofloxacina 400mg Not8h 0
Manera confiableel diagnostic de nevmonia em on sujeto Levofloxacina 750mg IV 424h
conectado a un respirator +
→ Estratégia de wltivoswantitativos 3. ATB contragram ⊕
dplanteamiento de esta estratégiaesdiferenciar entre la . Linezolida 600mg IV oh2h 0
colonization y la infection real at conocer et ne de bacteria Vancomicina 15mg/kg hasta 1g N Chah
- material endotracheal obtenido por aspiration
- métododeobtemcidnprotegida por la muestraobtenidaporcepillo Complicationes
- Prolongation de la respiration mecoinica
• ↑ permanence
-
a em UTI o en et hospital
-. Algunostiposdenevmonianewosante (por P. aeruginosa)
resultan em hemorragiapulmonar
• Bronquiectasiay cicatrices del parénquima, que Henan a
nevmoniasre.pe/-itivasTratamientoAntibioticoterapia
empirica en la neumoniavinwlada Vigilance
'
a
con la atencio'm de la salud . En Caso de surgirmejoriadinica, por logeneral seadvierte
→ Pacientes sin factories de riesgo em want a MO MDR en término de 48 a 72h de haber iniciadodtratamientoatb
- Ceftriaxone 2g No/24h 0 . Los signors de la Rxtdraxsuelenempeorarinicialmente durante
- Moxifloxacina 1400mg No/24h) ; Ciprofloxacina 1400mg el tratamiento y por etlo son memos cities que 10s criteria clinics
w o/8h) ; Levofloxacina (750mg No/24h) O Como indicadores de respuesta clinica en la neumoniagrave
. Ampicillina /sulbactcin 3g Not 6h 0 . Los pacientes graves con nevmonia em muchas ocasionesse
• Ertapemem 1g No/24h someten a seguimientoradiogroifico diario, por lo memos hasta que
se retiran de la ventilation meccinica
→ Patients con factories de riesgo de tener MO MDR
1. B- LACTA
'
micro Prondstico
. Ceftazidima 2g IV 48h 0 . La NAVM se acompaña de mortalidad importante
• Cefepima 2g IV 48- 12h 0
- Nevmonia Hospitalaria - em pacientesventilados , dwadro clinic es poco orientation
Infection pulmonar que se desarrollo una vez transwrridas - se considera un criteria de oreoiente importancea d
Ias primeras 48h del ingreso del paciente end hospital empeoramiento de la oxigenacion durante mais de 48h
- Es la Segunda causa ma's frewente de infection nosocomial
y la primera en la 0-11 Exploration Fisica
•Tiene frewencia similar a NAVM, avnque no hasido . Temperatures corporal igual 0 mayor a 38%
sufioientemente estudiada. Las principales diferencias : . En pacientes inmunodeprimidos, desnotridos,hemodinoimicamente
-
mayor frewena-a con que surgery Mo que no poseen MDR inestables otratados con glucocorticoides , la temperatures puede
- mejor inmunidad priMaria en partes no intubados ser normal o induso estar disminvida
La menor frewencia de microorganisms MDR permited - No sullen apreciarse 10s signs dcisicos de Consolidacidn
Uso de on solo fairMaco en una proportion mayor de Casco de putmortar
NIH que en NAVM . Para establecer la sospecha clinica. puedeser relevante :
- taquipnea
- inestabilidad hemodinoimica
- deterioro del nivet de consciencea
→ Radiogratia de Tdrax
- Esencial end diagnostic , pero su interpretation es Complejo,
y suespecificidad muy baja
- Presentation habitual : focosbronconeumdnicos bilaterales
- El diagnostic estodavia ma's difioil en et Caso de NIH end → Examenes Laboratorioles
paciente no intubado en comparacids con NAUM - Leucocitosis con desviacidn a la Izquierda
. Mucho mais difioilobtenermuestras de la porcion inferior de
↳
no Constante en anoianose inmunodeprimidos
vias respiratorias que sean adewadas para wltivo en no intobados . Tambien se puede observant leucopenia
- Muchas de las enfermedades primarias que predisponem a un . Puede haber armento de enzimas hepaticas ytrastornos de la
paoiente a mostrar NIH también Conneran la incapacidad del coagulation
paciente para loser de manera adewada
- Muy pocasveces Ios cultivars son positives Promo'sTico
• Complicationes mais comunes : lnsuficiencia respiratoria (Osu
Cuadro Clinic agravamiento), insufiencia renal y CID
Debesospecharse la existencea de una NIH em 10s enfermos . Factores de riesgo asociados a fracaso clinic y > mortalidad :
que, transwrridas Ias 48h desde su ingres : - edadavanzada - emf . subyacentesgraves
• comiemzan a presentar searedones traqueobronquiales purulentas - shock - VM prolongada
- Rxtcirax con infiltrators putmonares nuevos o progressives - no mejoriadeoxigenaa.in en Ser dia de tratamiento
- Patdgenos que se asocian a peor promo'sTico : BGN
- P. aeruginosa
- Acinetobacter spp.
- Enterobacter spp.
- Klebsiella pneumonia productora deb- lactamasa de espectro
extendido
- SAMR
. El tratamiento empirico initial adewado, apropiado y
preooz, es la medida controlable ma's importante para
disminoir la mortalidad de NIH
Prevention
- Estrategias dirigidas a :
- evitar contamination de equipos respiratorios
- modificar factores relacionados a colonization y aspiration
- impedir transmission de microorganismos entre pates
. Evitar Cambio o manipulation de las tuboladuras del
respiratory provenir el paso inadvertido del agua que se
condenser en Ias miasmas a 1as VA delpaa-ente.laventilation mecoinica no invasive Como medida para
corregir Ia IR reduced riesgo y la mortalidad de la
NIH , especialmente en paoientes inmunodeprimidos y con
C-POO