Neumonias en situaciones especiales

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Neumonías en situaciones especialesMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 84 | 805
• Se define como neumonía nosocomial (NN) o intrahospitalaria aquella que aparece trans-
curridas 48 horas o más desde el ingreso, sin estar presente, o en periodo de incubación
en dicho momento. También incluye aquellas que se presentan hasta el 7º-14º día tras el
alta (según autores).
• En los casos en que la neumonía se relacione con la realización de alguna técnica diagnós-
tica o terapéutica, se considera nosocomial aunque aparezca dentro de las 48 horas desde 
el ingreso hospitalario.
Distinguimos entre:
• NN de inicio precoz: transcurren tras el alta hospitalaria ≤ 5 días.
• NN de inicio tardío: si trascurren > 5 días tras el alta.
2. PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
La NN presenta una patogenia multifactorial, siendo el mecanismo más frecuente la aspi-
ración de secreciones colonizadas por microorganismos procedentes de la orofaringe o el
aparato digestivo superior.
El origen de los microorganismos causales puede ser:
• Exógeno: procedente del entorno (inhalación de aerosoles afectados, manos del personal
sanitario).
• Endógeno: procedente de la flora habitual del enfermo o las secreciones contaminadas
por organismos hospitalarios.
En cuanto a los factores de riesgo para el desarrollo de NN, distinguimos entre los intrínsecos 
al paciente y extrínsecos (Tabla 84.1).
3. ETIOLOGÍA
Los microorganismos más frecuentemente aislados son los bacilos gram negativos
(BGN) en un 20-60 % de los casos: K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, S. marcescens y
Enterobacter spp.
Los principales microorganismos asociados a la NN según la presencia o no de factores de
riesgo que contribuyan a la infección por microorganismos multirresistentes son:
• Sin factores de riesgo: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus meticilin-sensible (SAMS),
enterobacterias (K. pneumoniae, E.coli, S. marcescens y Enterobacter spp.).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
NEUMONÍAS 
EN SITUACIONES 
ESPECIALES
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
806 | Capítulo 84
• Con factores de riesgo (Tabla 84.2): BGN, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus me-
ticilin-resistente (SAMR), L. pneumophila, enterobacterias productoras de betalactamasas 
de espectro ampliado (BLEES).
En pacientes inmunodeprimidos debemos tener en cuenta, además de los microorganis-
mos mencionados, la infección por virus y hongos por ser más frecuentes en este tipo de 
pacientes.
Factores de riesgo para NNTabla 84.1.
Factores intrínsecos
– Edad > 70 años.
– Enfermedades crónicas: EPOC, neoplasia, 
enfermedades del SNC, DM, ERC/diálisis.
– Tabaco y alcohol.
– Alteración del nivel de consciencia.
– Rinosinusitis.
– TCE.
– Malnutrición.
– Inmunodepresión.
Factores extrínsecos
– Traqueostomía.
– Aerosoles.
– Tiempo de hospitalización > 14 días.
– Antibioterapia prolongada.
– Tratamiento con: corticoides, sedantes del 
SNC, antisecretores gástricos.
– Nutrición enteral.
– Cirugía toracoabdominal reciente.
– Colocación de sonda nasogástrica.
– Transfusión de > 4 hemoderivados.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, SNC: sistema nervioso central, DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad 
renal crónica, TCE: traumatismo craneoencefálico.
Factores de riesgo para infección por microorganismos multirresistentesTabla 84.2.
Tratamiento antibiótico en los últimos 90 días.
Ingreso > 5 días en los últimos 90 días.
Paciente institucionalizado.
Diálisis crónica.
Enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor.
Presencia elevada de resistencias antibióticas en el centro hospitalario o la comunidad.
Según cada microorganismo.
Pseudomonas 
aeruginosa
Staphylococcus
aureus
BLEES
Legionella spp.
Anaerobios
Estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos.
Enfermedad pulmonar estructural (EPOC grave, bronquiectasias).
Corticoterapia.
Coma.
TCE.
DM.
Insuficiencia renal.
Estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento previo prolongado con antibióticos de amplio espectro.
Corticoterapia.
Neoplasias principalmente hematológicas.
Boca séptica.
Disminución de nivel de consciencia.
Cirugía abdominal reciente.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TCE: traumatismo craneoencefálico; DM: diabetes mellitus; BLEES: beta-
lactamasas de espectro ampliado.
 Neumonías en situaciones especialesMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 84 | 807
4. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Ante un paciente que presenta sintomatología pulmonar y fiebre y que, como antecedente, 
refiera un ingreso reciente, debemos plantear el posible diagnóstico de NN y realizar una 
historia clínica y exploración física dirigida. 
Durante la anamnesis intentaremos obtener datos que nos permitan sospechar el agente 
causal más probable. 
5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En una primera aproximación diagnóstica se realizarán: 
• Bioquímica con procalcitonina (PCT) y proteína C reactiva (PCR) (ver capítulo 77), gasome-
tría arterial, hemograma y coagulación.
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral.
 – Hemocultivos, siempre se extraerán si se sospecha o confirma una neumonía, aunque 
el paciente no tenga fiebre.
 – Cultivos de esputo.
 – Antigenuria en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila. 
Ver pruebas complementarias a solicitar en neumonía en capítulo 83. 
En caso de ser necesario, se realizará ecografía pulmonar (EP) o/y tomografía computarizada 
torácica (TCT) para dilucidar las características de un infiltrado o en caso de derrame pleural 
para realizar toracocentesis guiada por imagen.
6. TRATAMIENTO
• Tratamiento de soporte. Oxigenoterapia, broncodilatadores, analgésicos, soporte he-
modinámico mediante reposición de líquidos o aminas vasoactivas si fuera necesario. 
Soporte respiratorio manteniendo una oxigenación adecuada mediante gafas nasales o 
mascarilla facial. En caso fallo respiratorio, plantearse necesidad de ventilación mecánica 
no invasiva o invasiva en función de la gravedad y las características del paciente.
• Antibioterapia empírica. A la hora de iniciar antibioterapia empírica debemos analizar 
la presencia o no de factores de riesgo para desarrollar NN por microrganismos multirre-
sistentes (Tablas 84.3 y 84.4).
7. INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
Todos los pacientes deberán ser ingresados. En casos de NN acompañada de alteración del 
nivel de consciencia, datos de sepsis grave o shock séptico, insuficiencia respiratoria con 
necesidad ventilación mecánica (necesidad de FiO2 > 35 % para mantener SatO2 > 90 %); 
se deberá valorar ingreso en UCI. 
Elegir monoterapia con uno de los siguientes:
• Amoxicilina-clavulánico 1 g/8 h.
• Ceftriaxona 1 g/12 h.
• Cefoxitima 1-2 g/6-8 h.
• Ertapenem 1 g/24 h. 
• Alternativa si no pueden administrarse los anteriores: levofloxacino 500 mg/12 h o 
moxifloxacino 400 mg/24 h.
Tratamiento antibiótico empírico de la NN precoz sin factores de riesgo para infección por microorga-
nismos multirresistentes (vía intravenosa)
Tabla 84.3.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
808 | Capítulo 84
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN Y ABSCESO DE PULMÓN. NEUMONÍA 
NECROSANTE
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
• La neumonía por aspiración (NAP) se refiere a las infecciones respiratorias que se produ-
cen tras la aspiración de una gran cantidad de contenidos orofaríngeos o gástricos (pH 
< 2,5) con una gran carga bacteriana (habitualmente flora comensal de la boca o la vía 
aérea superior).
• El absceso pulmonar (AP) se define como la necrosis y la cavitación del parénquima pul-
monar producida por una infección bacteriana. 
• La neumonía necrosante se refiere a la afectación del parénquima pulmonar por peque-
ños abscesos (< 2 cm) en zonas contiguas. 
• Desde un punto de vista práctico distinguiremos entre NAP y AP, aunque los mecanis-
mos etiopatogénicos son los mismos. Podríamos decir que “el AP nace de una NAP 
evolucionada”.
2. ETIOLOGÍA Y FACTORESPREDISPONENTES
• En el caso de la NAP, los microorganismos más habituales son aquellos que colonizan la 
faringe. Los más habituales incluyen H. influenzae y S. pneumoniae, así como microor-
ganismos aerobios y anaerobios de la flora orofaríngea (estreptococos grupo viridans, 
E. corrodens, Peptoestreptococcus spp., Fusobacterium spp. Prevotella spp.), pero en pa-
cientes institucionalizados o tras estancia en UCI son frecuentes los BGN (enterobacterias 
y P. aeruginosa) y los cocos grampositivos como S. aureus. 
• Respecto a los factores predisponentes, distinguimos:
 – Estados que produzcan alteración del nivel de consciencia: alcoholismo, consumo 
de drogas, traumatismos craneales, infartos cerebrales, crisis epilépticas, anestesia 
reciente.
 – Disfagia secundaria a enfermedades neurológicas tales como esclerosis múltiple, de-
mencia, enfermedad de Parkinson.
Elegir un antibiótico de la columna A más un antibiótico de la columna B. Añadir 
antibiótico de la columna C si alta sospecha de SAMR (Staphylococcus aureus meticilin 
resistente).
Tratamiento antibiótico empírico de la NN precoz o tardío con factores de riesgo para infección por 
microorganismos multirresistentes
Tabla 84.4.
Columna A
– Cefepime 2 g/8 h.
– Meropenem 1-2 g/8 h.
– Piperacilina/tazobactam 
4/0,5 g/6 h.
– Ceftolozano-tazobactam 
2/1 g/8 h.
– Ceftazidima-avibactam 
2/0,5 g/8 h.
– Aztreonam 2 g/8 h.
Columna B
– Ciprofloxacino 400 mg/8 h.
– Levofloxacino 500 mg/12 h.
– Amikacina 15-30 mg/kg/24 h.
Columna C
– Linezolid 600 mg/12 h.
– Vancomicina 1 g/8-12 
h (evitar asociar con 
piperacilina/tazobactam por 
riesgo de afectación renal 
aguda).
– Ceftarolina 600 mg/8 h.
 Neumonías en situaciones especialesMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 84 | 809
 – Enfermedades del aparato gastrointestinal superior como reflujo gastroesofágico, aca-
lasia o cirugía reciente.
 – Traqueostomía, intubación orotraqueal, broncoscopia, endoscopia, colocación de son-
da nasogástrica, alimentación por gastrostomía en grandes cantidades.
 – Mala higiene bucal.
3. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Ante un paciente que refiere síntomas pulmonares o fiebre y que además presente factores 
predisponentes de aspiración, debemos plantearnos el posible diagnóstico de NAP o AP y 
realizar una anamnesis y exploración física dirigida. Destacar la coexistencia en numerosas 
ocasiones de piorrea o gingivitis a la exploración.
En el caso del AP, es frecuente que los pacientes no refieran escalofríos. Pueden presentarse 
como un síndrome constitucional de semanas de evolución o como derrame pleural. 
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ver pruebas complementarias a solicitar en neumonía en capítulo 83. En una primera apro-
ximación diagnóstica se realizarán: 
• Bioquímica con procalcitonina y proteína C-reactiva, gasometría arterial, hemograma y 
coagulación.
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral.
 – NAP: se afectarán los lóbulos inferiores cuando la aspiración ocurre en posición ergui-
da, o los segmentos superiores de los lóbulos inferiores o los segmentos posteriores de 
los lóbulos superiores cuando la aspiración ocurre en decúbito.
 – AP: infiltrados con cavitación y nivel hidroaéreo, localizados en un lóbulo o segmen-
to pulmonar (segmento superior del lóbulo inferior y los segmentos posteriores del 
lóbulo superior, sobre todo en lado derecho), sin adenopatías asociadas. Pueden 
acompañarse de derrame pleural (con características de empiema en casi 1/3 de los 
casos).
• Hemocultivos, siempre ante sospecha de neumonía, aunque no exista fiebre.
• Cultivos de esputo con tinción de Gram y Ziehl y con cultivo aerobio y para micobacterias.
• TCT: puede ser útil para distinguir un nivel hidroaéreo en la cavidad pleural de los niveles 
en parénquima pulmonar. 
5. TRATAMIENTO
• Tratamiento de soporte. Al igual que en la NN, adecuado soporte hemodinámico y 
respiratorio.
• Antibioterapia empírica. Se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico en las pri-
meras horas desde la entrada al hospital y antes de abandonar el servicio de Urgencias. 
En casos de sepsis o shock séptico, se iniciará tratamiento antibiótico en la primera 
hora. 
• Las recomendaciones para la elección del tratamiento antimicrobiano se exponen a con-
tinuación. Respecto a la duración del tratamiento se prolongará al menos 14-24 días. 
En caso de absceso pulmonar, especialmente si existe cavitación, se prolongará hasta la 
resolución radiológica (Tablas 84.5, 84.6 y 84.7).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
810 | Capítulo 84
NEUMONÍA EN INMUNODEPRIMIDO
1. INTRODUCCIÓN
Los pacientes inmunodeprimidos son susceptibles a padecer infecciones por microorganis-
mos que habitualmente son poco virulentos para las personas sanas y que se conocen como 
“infecciones oportunistas”.
Tratamiento empírico para la NAP (y absceso pulmonar único)Tabla 84.5.
Elegir una de las siguientes opciones:
• Amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h i.v. 
• Clindamicina 600-900 mg/8 h i.v. +/- ceftriaxona 2 g/24 h i.v. o cefotaxima 2g/8 h i.v.
• Ertapenem 1 g/12-24 h i.v. (si sospechamos infección por BGN)
Otras alternativas menos utilizadas:
• Penicilina 2 x 106 UI/4 h i.v. + metronidazol 500 mg/8 h i.v. u oral
En caso alergia a betalactámicos: moxifloxacino 400mg/24 h i.v. ± metronidazol 500mg/8 h i.v.
Tratamiento empírico para los abscesos pulmonares múltiplesTabla 84.6.
Origen en la comunidad:
Cloxacilina 2 g/4-6 h i.v. + (cefotaxima 2 g/6-8 h i.v. o ceftriaxona 2 g/24 h i.v.)
Origen nosocomial:
• (Linezolid 600 mg/12 h i.v. o vancomicina 15 mg/kg/12 h i.v.) ± (cefotaxima 2 g/6-8 h o 
ceftriaxona 2 g/24 h i.v.).
• Ceftarolina 600 mg/8 h i.v.
• Ceftobiprole 500 mg/8 h i.v.
Tratamiento empírico para la neumonía necrosante (infiltrado con múltiples cavidades de < 2cm)Tabla 84.7.
Si no ha recibido antibioterapia previamente:
(Clindacimina 600-900 mg/8 h i.v. o metronidazol 500 mg/8 h i.v.) + ceftriaxona 2 g/24 h i.v.
± 
Linezolid 600 mg/12 h i.v. si riesgo de SAMR (nosocomial o comunitario)
Si ha recibido previamente antibioterapia:
(Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h i.v. o meropenem 1-2 g/8 h i.v. o cefepime 2 g/8 h i.v. o 
ceftolozano/tazobactam 2/1 g /8 h i.v.)
+
(Amikacina 15 mg/kg/ 24 h i.v. o ciprofloxacino 400 mg/8 h i.v.) 
+ 
(Linezolid 600 mg/12 h i.v. o ceftarolina 600 mg/8 h i.v.)
h: horas; i.v.: vía intravenosa.
 Neumonías en situaciones especialesMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 84 | 811
En estos pacientes debemos tener en cuenta que: 
• No es infrecuente que coexistan varios patógenos. 
• El umbral para solicitar una tomografía computarizada (TC) o una prueba invasiva debe 
ser más bajo que el utilizado en pacientes inmunocompetentes.
• Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano empírico lo antes posible. Al menos en las 
situaciones más graves como es una neutropenia febril, el paciente debe recibir la primera 
dosis de antibiótico en los primeros 60 minutos desde que llega al servicio de urgencias.
• Si es posible, se reducirá el grado de inmunosupresión.
2. ETIOLOGÍA
Los agentes etiológicos que pueden producir neumonía en estos pacientes dependen del 
tipo de inmunodeficiencia que padezcan y su duración (Tabla 84.8).
Dentro del diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares en el paciente inmunode-
primido con clínica respiratoria, debemos tener en consideración procesos no infecciosos 
(Tabla 84.9).
Patógenos más frecuentemente relacionados con ciertas inmunodeficienciasTabla 84.8.
Alteración inmunitaria
Neutropenia
Trastornos de la quimiotaxis de 
los neutrófilos
Trastornos de la inmunidad 
celular
Trastorno de la inmunidad 
humoral
Esplenectomía 
Hipocomplementemia
Causas
Quimioterapia
Leucemia
SIDA
Fármacos
Infecciones virales
Diabetes mellitus
Cirrosis
Alcoholismo
Uremia
Infección por VIH
Linfoma
Quimioterapia
Trasplante
Corticoterapia
Infecciones virales
Mieloma múltiple
Leucemia aguda
Congénitas
Corticoterapia
EnteropatíasPlasmaféresis
Esplenectomía anatómica
Cirrosis
Drepanocitosis
Deficiencias congénitas o 
adquiridas
Patógenos
Bacilos gramnegativos
S. aureus
S. coagulasa-negativo
Streptococcus spp.
Hongos
S. aureus
Candida spp.
Streptococcus spp.
Zigomicetos
Infecciones víricas
Micobacterias
Legionella
Nocardia
Hongos
Parásitos
Bacterias encapsuladas1
Salmonella spp.
Campylobacter spp.
Giardia
Bacterias encapsuladas1
Capnocytophaga spp.
S. aureus
SIDA: síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 
1 Bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
812 | Capítulo 84
3. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
El cuadro clínico puede ser poco florido por la enfermedad de base o por los tratamientos, 
dada la escasa respuesta inflamatoria sistémica por la inmunosupresión. 
Se debe intentar obtener datos que orienten hacia posibles agentes causales, como contac-
tos con personas que padezcan infecciones víricas, viajes, resultados del test Mantoux previo 
a la inmunosupresión o uso frecuente de antibioterapia.
Respecto a la exploración física, además de la exploración realizada ante la sospecha de 
cualquier otra neumonía, debemos realizar una exploración física completa buscando signos 
de infección a otros niveles.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ver pruebas complementarias a solicitar en neumonía en capítulo 83. En una primera apro-
ximación diagnóstica se realizarán: 
• Bioquímica con PCT, PCR. Se solicitará además perfil hepático y albúmina pues la altera-
ción de estos parámetros agrava la situación y obliga a ajustar la dosis de algunos fármacos.
• Hemograma y coagulación.
• Gasometría arterial.
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral; en caso de duda, se realizará TC torácica 
siendo el umbral para solicitarlo menos que en un paciente inmunocompetente.
• Hemocultivos, al igual que en apartados previos, aunque no exista fiebre.
• Cultivos de esputo.
• Antigenuria en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila. 
• Sistemático de orina y cultivo.
• Antígeno de galactomano y PCR para aspergillus.
5. TRATAMIENTO
• Tratamiento de soporte. Asegurar un adecuado soporte hemodinámico mediante repo-
sición hidroelectrolítica o administración de aminas vasoactivas en caso de ser necesario.
 Mantener adecuada oxigenación administrando oxígeno por mascarilla facial o cánula na-
sal. En caso de fracaso ventilatorio, se debe valorar la utilización de ventilación mecánica, 
considerando las múltiples complicaciones que se asocian a la intubación orotraqueal.
• Antibioterapia empírica. Además de lo mencionado en la Tabla 84.10, tener en cuenta:
 – Si se administra clotrimoxazol por sospecha de Pneumocystis jiroveci, solo se adminis-
trarán concomitantemente corticoides si existe infección por VIH.
 – Valorar añadir al tratamiento antibiótico empírico voriconazol 6 mg/kg/12 h el 1er día 
seguidos de 4 mg/kg/12 h en caso de sospecha de infección fúngica (el infiltrado apa-
rece durante el tratamiento antibiótico, la imagen en TCT en sugestiva de infección por 
hongos o el Ag de galactomanano es positivo).
Causas no infecciosas de infiltrados pulmonaresTabla 84.9.
Tumor
Embolia pulmonar
Atelectasias
Neumonitis por radiación
Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
Neumonitis tóxica por fármacos
Neumonitis alérgica por fármacos
 Neumonías en situaciones especialesMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 84 | 813
NEUMONÍA EN PACIENTE MAYOR
1. INTRODUCCIÓN
La neumonía en paciente mayor presenta una serie de particularidades que deben tenerse en 
cuenta para su abordaje en los Servicios de Urgencias. Esta consideración se basa puramente 
en la edad > 65 años, por lo que a lo largo de este apartado nos referiremos a la neumonía en 
presencia o no de fragilidad, definiéndose esta como el estado de vulnerabilidad del paciente 
ante una situación de estrés. Para su cálculo, se utiliza la Clinical Frailty Scale (CFS) (Figura 84.1).
El concepto de neumonía asociada a cuidados sociosanitarios (que acontecen en residencias, 
centros de día, de larga estancia, etc.) está actualmente en desuso, dado que es cuestionable 
que realmente suponga una entidad nosológica propia, por lo que se engloba en el concepto 
de neumonía adquirida en la comunidad (ver capítulo 83). 
2. ETIOLOGÍA
El mecanismo más frecuente de producción de la neumonía es la microaspiración faríngea. 
Múltiples factores como la comorbilidad, situación funcional, ingresos previos, polifarmacia, 
pacientes institucionalizado… favorecen la colonización por microorganismos no habituales, 
siendo más frecuentes los microorganismos multirresistentes.
El agente causal más frecuente es el S. pneumoniae, siendo más frecuente respecto a la 
población general la infección por H. influenzae, bacilos gramnegativos y microorganismos 
multirresistente como el S.aureus meticilin-resistente. 
Tratamiento empírico de la neumonía en inmunodeprimidosTabla 84.10.
Situación clínico-radiológica
Comienzo agudo de la clínica 
(menos de 24 h) y condensación 
localizada en la radiografía de 
tórax
Comienzo agudo de la clínica 
con infiltrado bilateral y difuso 
en la radiografía*
Sospecha de infección por 
gram+ y resistencia a meticilina 
>10 % en el área sanitaria
COLUMNA A
– Cefepime 2 g/8 h i.v. 
– Piperacilina-tazobactam 
 4/0,5 g /6 h i.v.
– Imipenem 1 g/8 h i.v.
– Meropenem 2 g/8 h i.v.
– Ceftolozano-tazobactam 
2/1 g/8 h i.v.1
– Ceftazidima-avibactam 
 2/0,5 g/8 h i.v.2
COLUMNA A
Igual que caso de 
condensación radiológica 
localizada
– Añadir al tratamiento indicado en las situaciones descritas 
previamente:
 - Linezolid 600 mg/12 h i.v.
 - Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h (máximo 4 g/día) i.v.
 - Tedizolid 200 mg/24 h i.v.
COLUMNA B
– Amikacina 15 mg/kg/24 
h i.v.
– Ciprofloxacino 400 mg/12 
h i.v.
COLUMNA B
Clotrimoxazol 20 mg/kg/24 
h i.v.
Tratamiento. Elegir uno de la columna A + uno de columna B
* valorar cuando exista riesgo de infección por CMV (p. ej.: receptor seronegativo que recibe trasplante de donante seropo-
sitivo) o la detección del Ag es positiva, añadir ganciclovir a dosis de inicio de 5-10 mg/kg/día i.v. en dos dosis.
1 si hay riesgo de infección por P. aeruginosa resistente a betalactámicos.
2 si hay riesgo de infección por enterobacterias productoras de carbapenemasas.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
814 | Capítulo 84
Los factores de riesgo para colonización por microorganismos resistentes no difieren de los 
presentados en el apartado de neumonía nosocomial (Tabla 84.2). Destacar que las entero-
bacterias colonizan la faringe de ancianos con comorbilidad y, especialmente, con depen-
dencia funcional en los primeros días de ingreso hospitalario. 
La etiología viral (Influenza, VRS) se hace más patente en este rango etario, siendo una 
frecuente causa de descompensación de comorbilidades asociadas y sobreinfección bac-
teriana. 
3. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
La presentación clínica suele ser paucisintomática. Por ende, las manifestaciones extrapulmo-
nares son frecuentes, debiendo sospecharse la posible presencia de neumonía en todo ancia-
no con descompensación de enfermedad crónica, síndrome confusional, caídas frecuentes 
o deterioro funcional agudo.
Respecto a la exploración física, el signo más frecuente es la taquipnea. 
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La solicitud de pruebas en el servicio de Urgencias no difiere de la comentada en otros 
apartados (ver capítulo 83). Destacar que los signos radiológicos pueden no ser evidentes 
con mayor frecuencia, sobre todo en la infección temprana o si existe inmunodepresión o 
deshidratación. 
1. En muy buena forma: personas que están fuertes, 
activas, vigorosas y motivadas, suelen practicar 
ejercicio con regularidad.
2. En forma: personas sin síntomas de enfermedad 
activa, pero que están menos en forma que las de la 
Categoría 1. Suelen ejercitarse o estar muy activas 
“por temporadas”.
3. Enbuen estado: personas que tienen bien contra-
lados sus problemas médicos, pero que no hacen 
actividad física regular excepto paseos regulares.
4. Vulnerables: aunque no dependen de otros para 
la vida diaria, a menudo sus síntomas limitan sus 
actividades, están “lentos” o “cansados” durante el 
día.
5. Levemente frágiles: tienen un enlentecimiento más 
evidente y necesitan ayuda para algunas actividades 
instrumentales (economía, transporte, labores 
domésticas, medicación).
6. Moderadamente frágiles: personas que necesitan 
ayuda para todas las actividades en el exterior y para 
realizar las tareas domésticas. En domicilio suelen 
tener problemas con las escaleras, con el baño, y 
pueden necesitar ayuda para vestirse.
Escala clínica de fragilidad (CFS)
7. Con fragilidad grave: dependen completamente 
para el cuidado personal, aunque parecen 
estables y sin riesgo de muerte (en 6 meses).
8. Con fragilidad muy grave: totalmente dependien-
tes, cerca del final de la vida, no se recuperan de 
afecciones menores.
9. Enfermo terminal: se aproximan al final de la 
vida. Personas con esperanza de vida < a 6 meses 
y sin otros signos de fragilidad.
Evaluación de la demencia
Demencia leve: olvidar los detalles de un acontecimiento 
reciente aun recordando el evento en sí, repetición de una 
pregunta o relato y aislamiento social.
Demencia moderada: la memoria reciente está muy afectada, 
recuerdan bien los acontecimientos de su pasado. Con pautas, 
pueden cuidarse solos.
Demencia grave: no son posibles los cuidados personales 
sin ayuda.
Figura 84.1. Clinical Frailty Scale.
Puntuación: 1-3: no fragilidad; 4-5: leve; 6: moderada; ≥7: grave. Adaptada de Rockwood K, et al. A global 
clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173:489-95.
 Neumonías en situaciones especialesMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 84 | 815
5. TRATAMIENTO
Al igual que hemos comentado en otros apartados, se iniciará tratamiento de soporte y 
antibioterapia empírica cuanto antes ante la sospecha clínico-radiológica. 
Respecto a la pauta de antibioterapia a iniciar, se debe valorar el estado de fragilidad del 
paciente, la gravedad del proceso, su estado de inmunsupresión, riesgo de microorganismos 
multirresistentes y origen (comunitario, nosocomial). En la Tabla 84.11 se incluyen las prin-
cipales recomendaciones. 
Debemos adaptar la dosis e intervalos de administración según el peso corporal, el aclara-
miento de la función renal o las posibles contraindicaciones con el uso de otros fármacos o 
la presencia de otras enfermedades. 
Paciente mayor con 
neumonía grave
Enterobacterias y anaerobios
S. aureus meticilin-resistente
Pseudomonas aeruginosa
Leve
Moderada-grave
Ingresado
Ambulatorio
(Ceftriaxona 2 g/24 h i.v. o ceftarolina 600 mg/8 h i.v.) + 
(azitromicina 500 mg/24 h i.v. o levofloxacino 500 mg/24 h i.v.)
 ± Linezolid1 600 mg/12 h i.v.
 ± betalactámico antipseudomónico2 
 ± oseltamivir3 75 mg/12 h v.o.
Ertapenem 1 g/24 h i.v. o amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h i.v.
Añadir linezolid 600 mg/12 h i.v. al régimen elegido. 
(Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g /6 h i.v. o meropenem 1-2 g/8 h 
i.v. o cefepime 2 g/8 h i.v. o ceftolozano-tazobactam 2/1 g/8 h i.v.) 
 ± 
(ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v. o amikacina 15-20 mg/kg/24 h i.v.)
Amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h i.v. + azitromicina 500 mg/24 h i.v. 
Alternativa: levofloxacino 500 mg /12 h i.v. 
Amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h i.v. o ceftriaxona 2 g/24 h i.v. + 
clindamicina 600 mg/8 h i.v. 
Alternativa: moxifloxacino 400 mg/24 h i.v. o levofloxacino 500 mg 
/12 h i.v. 
Amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h i.v. + azitromicina 500 mg/24 h i.v. 
Alternativa: moxifloxacino 400 mg/24 h i.v. o levofloxacino 500 mg 
/12 h i.v.
Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h v.o. + azitromicina 500 
mg/24 h v.o. o cefditoreno 400 mg/12 h v.o. + azitromicina 500 
mg/24 h v.o.
Alternativa: moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. o levofloxacino 500 
mg /12-24 h v.o.
Tratamiento antibiótico empírico en neumonía del anciano.Tabla 84.11.
Anciano con factores de riesgo para microorganismos no habituales
Paciente mayor frágil
Paciente mayor no frágil
1 Si factores de riesgo de S. aureus; 2 Si factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa; 
3 Valorar en el contexto de epidemia de gripe.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIASMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
816 | Capítulo 84
6. INDICACIONES DE INGRESO
En general, las indicaciones de ingreso no difieren del esquema del adulto con neumonía 
adquirida en la comunidad (ver capítulo 83). Sin embargo, la decisión de ingreso debe ser 
individualizada y siempre teniendo en cuenta la fragilidad del paciente. 
Los pacientes mayores con neumonía, especialmente aquellos que presenten deterioro fun-
cional o cuadro confusional, se benefician de un ingreso en geriatría. 
En el caso de pacientes institucionalizados, cada vez es más frecuente el tratamiento en la 
propia residencia, especialmente aquellos que presenten gran deterioro funcional, dejando 
el traslado al hospital para aquellos más inestables, con control difícil de síntomas o por 
voluntad propia o de sus familiares. 
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