Neumonia- - Verónica Bernal

Vista previa del material en texto

- 1 -
Curso: Actualización en temas de Medicina de 
Emergencias 
Módulo 2: La Neumonía Adquirida en la Comunidad 
Clase: La Neumonía Adquirida en la Comunidad 
 
CONTENIDOS 
contenidos ......................................................................................... - 1 - 
Introducción...................................................................................... - 2 - 
La nac en números ............................................................................ - 3 - 
Hacia una definción de la nac ........................................................... - 4 - 
Fisiopatología .................................................................................... - 5 - 
Algunos mecanismos de instalación de la NAC ........................................- 7 - 
Estadíos de la NAC................................................................................- 8 - 
Para tener en cuenta.............................................................................- 9 - 
La presentación clínica.................................................................... - 12 - 
Neumonía Típica y Atípica............................................................... - 14 - 
Algunas consideraciones sobre la NAC ........................................... - 15 - 
Neumonía por Hantavirus y Tuberculosis ..............................................- 15 - 
Otras neumonías.................................................................................- 16 - 
Complicaciones ...................................................................................- 16 - 
Los métodos diagnósticos ............................................................... - 17 - 
La radiografía de tórax ........................................................................- 18 - 
La confirmación del microorganismo patógeno......................................- 22 - 
Los agentes etiológicos ................................................................... - 26 - 
Neumococo (streptococcus pneumoniae)..............................................- 26 - 
Estafilococo (staphylococcus aureus)....................................................- 27 - 
Enterobacterias...................................................................................- 28 - 
Escherichia Coli...................................................................................- 29 - 
Pseudomona Aeruginosa .....................................................................- 30 - 
 
 
 - 2 -
Haemophilus Influenzae .....................................................................- 31 - 
Mycoplasma Pneumoniae ...................................................................- 31 - 
Chlamydia ..........................................................................................- 32 - 
Los casos específicos....................................................................... - 33 - 
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ..............................- 33 - 
Diabéticos ..........................................................................................- 34 - 
HIV ....................................................................................................- 35 - 
Embarazo ...........................................................................................- 36 - 
Diagnósticos diferenciales....................................................................- 37 - 
Evaluación del paciente y estratificación del riesgo ....................... - 38 - 
El tratamiento ................................................................................. - 42 - 
Tratamiento de soporte.......................................................................- 42 - 
Tratamiento antibiótico .......................................................................- 44 - 
Conclusiones ................................................................................... - 46 - 
 
INTRODUCCIÓN 
La Neumonía adquirida de la Comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente 
que tiene una amplia gama de presentaciones y que constituye un gran 
desafío para los médicos de emergencias, por tratarse de la enfermedad 
infecciosa asociada a mayor mortalidad. 
 
En esta clase haremos un recorrido por diversos aspectos de la NAC con el 
fin de brindarles información, recursos y herramientas para su práctica 
profesional. 
 
Los principales temas que trataremos serán: 
 
• La NAC en números. Algunos datos epidemiológicos 
• Definición de la NAC 
• Fisiopatología 
• Presentación clínica 
• Métodos diagnósticos 
• Agentes etiológicos 
 
 
 - 3 -
• Casos específicos 
• Diagnósticos diferenciales 
• Evaluación del paciente y estratificación del riesgo 
• Tratamiento 
 
Es importante señalar que en distintos momentos de la clase haremos 
referencia a la interacción de factores como el estado inmunológico de los 
pacientes, la virulencia de los patógenos involucrados y el ambiente en el 
cual se desarrolla la enfermedad, ya que es la interacción entre éstos lo que 
hace de la NAC, su diagnóstico y su manejo un auténtico desafío para los 
médicos de emergencias. 
LA NAC EN NÚMEROS 
Si bien existen pocos datos a nivel nacional en la Argentina, el Boletín 
Epidemiológico Nacional del Ministerio de Salud y Acción Social considera a la 
NAC como: 
• la 6ª causa de muerte en general 
• y la 5ª causa en mayores de 60 años. 
 
La mayor incidencia se observa en las edades extremas de la vida y el 
principal patógeno en adultos jóvenes suele ser un virus o microorganismo 
atípico y las tasas de morbimortalidad son reducidas1. 
 
Según datos del Consenso Argentino, la NAC afecta al 1% de la población 
anualmente, siendo su incidencia anual de 10-15 casos/1000 habitantes. De 
este porcentaje, el 80% de los casos se maneja en forma ambulatoria. 
 
Cabe destacar que la mortalidad en los pacientes tratados en forma 
ambulatoria es menor al 1%2, mientras que en los pacientes internados en 
Unidad de Terapia Intensiva (UTI) alcanza el 37% (18% en pacientes 
ancianos y hasta un 30 % en los pacientes institucionalizados3). De los 
pacientes internados en forma global la mortalidad es de 8-10%. 
 
Respecto de la realidad en otros países, podemos tomar el caso de los 
Estados Unidos, donde la incidencia anual es de 2 a 4 millones, lo que resulta 
 
 
 - 4 -
en aproximadamente 500.000 internaciones por esta causa, requiriéndose el 
ingreso en UTI de entre el 10 y el 25% de los pacientes1. 
 
Estos números reflejan que debemos utilizar herramientas que permitan 
evaluar la severidad de presentación de la NAC a fin de evitar el destino 
inadecuado de los pacientes. 
 
Más adelante nos referiremos a la importancia de tomar en cuenta no sólo el 
estado inmunológico de los pacientes, sino también a la virulencia de los 
patógenos involucrados y al ambiente en el cual se desarrolla la enfermedad. 
Ya que la interacción de estos tres factores hace de esta patología, su 
diagnóstico y su manejo, un desafío para nosotros, los médicos de 
emergencias. 
 
HACIA UNA DEFINCIÓN DE LA NAC 
En más de una oportunidad se ha intentado elaborar una definición general 
de la NAC. Sin embargo, ha resultado difícil llegar a un acuerdo entre las 
distintas sociedades. Ante esta realidad, tomaremos aquí la definición más 
utilizada1, 4: 
 
“Infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas 
de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de 
tórax (Rx Tx) producido por dicha infección. Se presenta en pacientes que no 
estuvieron hospitalizados durante los 14 días previos”. 
 
Aunque creemos que ésta es la definición más acertada, debemos tener en 
cuenta que no es aplicable en todos los casos. 
 
Por ejemplo, en algunas oportunidades se encontrarán con pacientes con 
placas radiográficas compatibles con neumonía, sin signo-sintomatología 
definida y en otros, el contexto clínico del paciente les hará sospechar 
fuertementede una NAC, a pesar de no poseer infiltrados radiográficos 
compatibles. 
 
 
 
 - 5 -
En un artículo publicado en 2004 por The American Journal of Medicine5 se 
señalaba que hasta el 7% de los pacientes con sospecha clínica de neumonía 
posteriormente confirmada, no poseían alteraciones radiográficas al ingreso. 
Tal sería el caso de pacientes deshidratados o inmunosuprimidos. 
 
Luego de esta introducción, nos centraremos en aspectos claves de la 
fisiopatología de la NAC. 
FISIOPATOLOGÍA 
¿Cómo se desarrolla la NAC? ¿Cuáles son sus vías de transmisión? ¿Qué 
situaciones favorecen su instalación? ¿Es posible diferenciar estadios en su 
evolución? ¿Cuáles? A continuación nos referiremos a todos estos aspectos 
que hacen a la fisiopatología de la neumonía. 
 
Comencemos por su desarrollo. Éste requiere de: 
• la presencia de defectos de las defensas del huésped (PACIENTE), 
• la presencia de un organismo particularmente virulento 
(VIRULENCIA), 
• la inoculación de una gran cantidad de microorganismos (AMBIENTE). 
es, una amplia gama de presentaciones clínicas para la 
isma patología. 
 
Cuadr ONES 
 
Tendremos, entonc
m
o I - INFECCI
AFECCION LOCAL NEUMONIA LEVE 
EXTENSION PULMONAR INSUFICIENCIA 
RESPIRATORIA 
COMPROMISO 
SISTEMICO 
VERA-SHOCK 
SÉPTICO. 
COMPLICACIONES 
SEPSIS SE
 
 
 
Respecto de sus vías de transmisión, las dos principales son: 
 
• y la inhalación directa de fludge. 
 
• la microaspiración 
 
 
 - 6 -
No obstante, pueden verse otras formas de contagio menos comunes 
como: 
• la diseminación hematógena directa (endocarditis, utilización de 
drogas endovenosas), 
• la inoculación directa (trauma de tórax penetrante, cirugías 
torácicas), 
• el contagio por contigüidad (infecciones subdiagragmáticas)6. 
 
Es importante señalar que dentro de la flora habitual de la orofaringe, incluso 
en individuos sanos, podemos encontrar haemophilus influenzae, 
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma 
pneumoniae, y Moraxella catarrhalis. 
 
En relación con las microaspiraciones, cabe destacarse que la alteración de 
la conciencia con la pérdida de reflejos tusígenos (convulsiones, alcohol, 
drogas de abuso), y la alteración en la deglución (medicamentos, accidente 
cerebrovascular (ACV), demencia, enfermedad de Parkinson) predisponen a 
la microaspiración con el riesgo de desarrollar neumonía. Sin embargo, un 
estudio demostró que cerca del 50% de las personas sanas presentan 
microaspiraciones mientras duermen7. 
 
En cuanto a las defensas, es importante tener en cuenta que mientras las 
vías aéreas poseen distintos métodos de protección -tos, estornudos, capa 
de moco, deglución, epitelio ciliado que expulse los patógenos a la 
orofaringe-, en la segunda vía de contagio –la inhalación directa de fludge- 
se evaden estas barreras naturales al ingresar los patógenos directamente al 
tracto respiratorio mediante gotas de fludge. 
 
Estos patógenos son presentados posteriormente por los macrófagos 
alveolares iniciando la cascada inflamatoria. Esta cascada y el aumento de 
los neutrófilos llevan a la lesión pulmonar posterior. 
 
 
 
 - 7 -
 
ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORO- VÍA DE CONTAGIO INHALATORIO 
 
Por lo tanto, para el desarrollo de la neumonía, el patógeno debe alcanzar el alveolo y 
diezmar las defensas del huésped, ya sea por alteraciones previas de éstas, por la 
cantidad de inoculo o por la virulencia del germen. 
 
El hecho de que todo el tracto respiratorio de los seres humanos esté 
colonizado con microorganismos potencialmente patógenos favorece la 
instalación de la NAC. 
 
Por ello, a continuación describiremos algunos factores que causan este 
proceso. 
Algunos mecanismos de instalación de la NAC 
• En pacientes hospitalizados, la fibronectina -que evita la adhesión de 
las bacterias Gram negativas en la orofaringe- favorece la adhesión 
de estreptococos volviéndose, entonces, la orofaringe un reservorio 
de secreciones infectadas. 
 
• El tratamiento antiácido en pacientes hospitalizados como profilaxis 
para la hemorragia digestiva alta (HDA) aumenta el valor de pH 
gástrico a valores por encima de 4, permitiendo el sobrecrecimiento 
bacteriano. 
 
 
 - 8 -
 
• Las vías aéreas bajas de los pacientes con fibrosis pulmonar o EPOC 
son fácilmente colonizables, así como las de los pacientes 
traqueostomizados crónicos. 
 
• Es importante considerar que en un reporte sobre pacientes 
politraumatizados se obtuvo hasta 18% de cultivos nasales positivos 
staphylococcus aureus al ingreso al hospital8, y hasta 1.12% eran 
portadores de staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR). 
 
• Una vez ingresado el microorganismo a los alvéolos por cualquiera de 
las formas descriptas previamente, prolifera y origina inflamación en 
la zona. Entonces, un líquido rico en proteínas y derivados del ácido 
araquidónico, leucotrienos, prostaglandinas, enzimas proteolíticas 
etc., invade la luz alveolar en un intento de defensa, pero pudiendo 
ser, en contraposición, un excelente medio de cultivo para los 
patógenos. Incluso, puede ayudar a la propagación a los alvéolos 
adyacentes10. 
 
Hasta aquí nos hemos concentrado en el proceso de desarrollo de la 
NAC, sus vías de transmisión y algunos factores que favorecen su 
instalación. Para continuar, describiremos sus estadios. 
 
Estadíos de la NAC 
Pueden diferenciarse los siguientes estadios en su evolución: 
 
 1. Congestión
 
 
 
2. Hepatización hemática o roja 
 
 
 3. Hepatización gris
 
Resolución Complicaciones
 
 
 - 9 -
 
 
 
 
 
ESTADIOS DE LA NAC 
 
1. El primer estadio de la NAC se denomina congestión y se caracteriza 
por el gran exudado seroso, la rápida proliferación microbiana y la 
hiperemia vascular. 
 
2. El segundo estadio se conoce como hepatización hemática o roja. 
En esta etapa los espacios aéreos se llenan de leucocitos 
polimorfonucleares y se presenta una exagerada congestión vascular que 
permite la extravasación de hematíes. Estos últimos son los que le dan al 
pulmón el aspecto microscópico rojizo. La densa reacción inflamatoria 
que ocupa los espacios previamente “aéreos” le da una consistencia 
pseudohepática. 
 
3. El tercer estadio se conoce como hepatización gris. En esta etapa se 
presenta una desintegración en diversas fases de leucocitos y hematíes y 
acumulación de fibrina con exudado inflamatorio que ocupa la totalidad 
de los espacios alveolares10, 11, 12. 
 
4. Por último -dependiendo del estado inmunológico del paciente, del 
tratamiento recibido y de la virulencia del patógeno, entre otros factores- 
la NAC puede evolucionar de dos formas completamente distintas: 
 
• Resolución. En este caso se reabsorbe progresivamente el 
exudado intraalveolar. 
• Complicaciones. Éstas serán descriptas más adelante en 
el apartado correspondiente. 
Para tener en cuenta 
Existe una serie de factores y condiciones que hacen más frecuente la 
aparición de patógenos oportunistas, entre ellos: 
 
 
 
 - 10 -
• el número creciente de transplantes, 
• las enfermedades autoinmunes, 
• las inmunodeficiencias, 
• la inmunosupresión secundaria al tratamiento de enfermedades 
tumorales, 
• el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), 
• la tuberculosis, 
• el aumento de la población mayor de 65 años. 
 
Por otro lado, el uso indiscriminado de los antibióticos (ATB), los 
nuevos antibióticos y el cambio en la sensibilidad a los mismos hacen 
del tratamiento empírico un desafío para todos los profesionales, tarea que 
puede ser aún más difícil si tenemos en cuenta las migraciones desde y hacia 
otros lugares del mundo. El mejor ejemplo es la gripe aviar que, a menos de 
un año de su aparición en Asia, ya tiene casos en Europa. 
 
En determinadas situaciones también se deben considerar los factores 
extrínsecos al huésped, como por ejemplo: 
• la neumonía porlegionella pneumophila en los Estados Unidos debido 
a la aerosolización de agua contaminada (sistemas de ventilación); 
• la exposición doméstica y ocupacional a vectores asociados a 
patologías específicas (pájaros, ratones, etc.); 
• el hacinamiento (geriátricos, guarderías, etc.) asociado a brotes de 
neumonía por H. Influenzae, S. pneumoniae, M. pneumoniae; 
• y las zonas endémicas de Hantavirus, Coccidiodes immitis, 
Histoplasma, etcétera. 
 
El siguiente cuadro sintetiza las condiciones epidemiológicas asociadas a 
patógenos específicos: 
 
 
 - 11 -
CUADRO II 
 CONDICIONES EPIDEMIOLÓGICAS 
ASOCIADAS A PATÓGENOS ESPECÍFICOS 
ALCOHOLISMO S.PNEUMONIAE, ANAEROBIOS, BACILOS 
GRAMNEGATIVOS, TUBERCULOSIS 
FUMADORES/EPOC S.PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS INFLUENZAE, 
MORAXELLA CATARRHALIS. 
ASILOS S.PNEUMONIAE, BACILOS GRAMNGATIVOS, 
H.INFLUENZAE, STAPHYLOCOCCUS AUREUS, 
ANAEROBIOS, CHLAMYDIA PNEUMONIAE, 
TUBERCULOSIS 
MALA HIGIENE 
DENTAL 
ANAEROBIOS 
EPIDEMIA DE 
LEGIONELLA 
LEGIONELLA 
EXPOSICION A 
MURCIELAGOS 
HISTOPLASMA CAPSULATUM 
EXPOSICION A 
PAJAROS 
CHLAMYDIA, CRYTOCOCCUS NEOFORMANS, 
H.CAPSULATUM 
EXPOSICION A 
ANIMALES DE GRANJA 
O GATAS 
PARTURIENTAS 
COXIELLA BURNETII (FIEBRE Q) 
INFLUENZA ACTIVA S.PNEUMONIAE, S.AUREUS, H.INFLUENZAE. 
BRONCOASPIRACION ANAEROBIOS, NEUMONITIS QUIMICA 
ENFERMEDAD 
PULMONAR 
ESTRUCTURAL 
(BRONQUIECTASIAS, 
FIBROSIS QUISTICA 
PSEUDOMONA AERUGINOSA, PSEUDOMONA CEPACIA O 
S.AUREUS. 
USO DE DROGAS 
ENDOVENOSAS 
S.AUREUS, ANAEROBIOS, TUBERCULOSIS, 
PNEUMOCYSTIS CARINII 
OBSTRUCCION 
ENDOBRONQUIAL 
ANAEROBIOS 
USO RECIENTE DE 
ANTIBIOTICOS 
NEUMOCOCO RESISTENTE, P.AERUGINOSA. 
 
Luego de este recorrido por diversos aspectos de la fisiopatología de la NAC, 
les proponemos continuar con su presentación clínica. 
 
 
 - 12 -
LA PRESENTACIÓN CLÍNICA 
La siguiente situación se presenta habitualmente en nuestra experiencia en 
una Central de Emergencias (CEM): 
 
“Mientras que estamos definiendo otro paciente, aparece por la puerta 
una de las enfermeras de Triage con una hoja de ingreso en la mano, 
diciendo que “no ve bien” a un paciente recién ingresado a la CEM. 
Nuestro paciente es un hombre de 35 años sin antecedentes de 
relevancia que ingresa por tos no productiva de 5 días de evolución y 
registros febriles presentes a pesar de utilizar antipiréticos. Refiere 
haber padecido fiebre esa mañana, dolor en hemitórax derecho al 
toser y expectoración purulenta. 
 
Con el examen físico encontramos: 
- palidez cutánea generalizada, 
- Temperatura Axilar (Tax): 39º C; 
- Frecuencia Cardíaca (FC): 110 latidos por minuto (lpm); 
- Frecuencia Respiratoria (FR): 25 respiraciones por minuto (rpm); 
- Tensión Arterial (TA): 110/60; 
- Saturometría de Pulso (SpO2): 90%. 
 
Durante el examen el paciente refiere haber tenido escalofríos y 
aumento del dolor toráxico. Presenta rales crepitantes finos en base 
derecha, matidez a la percusión de columna y disminución de los 
ruidos respiratorios. No encontramos alteraciones significativas en el 
resto del examen. 
 
Decidimos tomar una muestra de esputo, hemocultivos, laboratorio y 
radiografía de tórax (RxTx) de frente y de perfil. Colocamos vía 
periférica, iniciamos antipiréticos y terapia antibiótica empírica, 
mientras esperamos los resultados de los estudios solicitados… 
 
¿Encontramos en este caso síntomas y signos que nos lleven a considerar la 
presencia de una NAC? Veamos, entonces, cómo se presenta clínicamente 
esta patología… 
 
 
 
 - 13 -
En primer lugar, es necesario aclarar que los síntomas de la NAC pueden ser 
variables de un paciente a otro, en particular si consideramos que en los 
ancianos los cuadros son mucho menos floridos aunque esto no implique que 
sean menos severos. 
 
Asimismo, pueden ser tanto sistémicos como respiratorios. 
 
Entre los síntomas sistémicos podemos mencionar: 
• astenia (hasta en el 91% de los casos), 
• sensación febril (74%), 
• anorexia (71%), 
• cefalea (58%), 
• y mialgias (51%). 
 
Entre los síntomas respiratorios encontramos: 
• tos (86%), 
• disnea (72%), 
• expectoración (64%), 
• dolor pleurítico (46%) 
• y hemoptisis (16%) 13. 
 
Respecto de la exploración física, los signos más frecuentes son: 
• taquipnea (en el 49% de los casos), 
• taquicardia (41%) 
• e hipertermia (34%). 
 
En cuanto a las alteraciones auscultatorias, éstas suelen estar ausentes 
en el 66% de los pacientes que requieren internación y en el 85% de 
pacientes con formas menos severas. 
 
 
Recuerden que siempre se debe realizar un examen físico exhaustivo. Sin ningún 
hallazgo la probabilidad de tener NAC es del 1%. 
 
 
Es importante también señalar que lamentablemente no existe ninguna 
combinación de signos y síntomas que confirme la presencia de neumonía14. 
 
 
 - 14 -
Por ejemplo, en pacientes ancianos con neumonía radiológica no pudo 
realizarse el diagnóstico clínico hasta en el 50% de los casos. 
NEUMONÍA TÍPICA Y ATÍPICA 
En la descripción clásica se habla de dos tipos de neumonía: la atípica y la 
típica. Veamos qué dice la literatura respecto de esta clasificación. 
 
La literatura actual sugiere que la presentación clínica de la NAC suele ser 
homogénea. No obstante, en publicaciones anteriores se encuentra una 
división tradicional entre estos dos tipos de neumonía al ser consideradas 
como dos síndromes diferentes. 
 
A continuación las describiremos ya que pueden tener un cierto valor 
diagnóstico. 
Comencemos por la neumonía atípica… 
 Este tipo de neumonía es habitualmente producida por Mycoplasma 
pneumoniae o C. pneumoniae, L. pneumoniae, anaerobios bucales, 
c.burnetti, p.carinii, H. capsulatum, c.immitis, etcétera. 
 Posee un comienzo gradual. 
 Presenta síntomas extrapulmonares (fatiga, odinofagia, cefalea, 
mialgias, diarrea, náuseas y vómitos), respiración superficial, tos seca 
y anomalías radiográficas a pesar de observarse mínimas alteraciones 
en el examen físico (estertores). 
 Dentro de las complicaciones esperables para la neumonía por 
Micoplasma encontramos el eritema nodoso, la miringitis ampollosa, 
la mielitis transversa y la encefalitis. 
 
La neumonía típica, en cambio… 
 Es causada en la mayoría de los casos documentados por S. 
pneumoniae y, en menor medida, por H. influenzae y flora mixta 
bucal (aerobia y anaerobia). 
 En ella la fiebre habitualmente es de comienzo brusco. 
 Se presenta tos productiva con esputo purulento, respiración 
superficial y puede observarse a veces dolor pleurítico (en “puntada 
de costado”). 
 
 
 - 15 -
 En las zonas pulmonares que se corresponden a las alteraciones 
radiográficas se puede auscultar egofonía, ruidos bronquiales y 
estertores, signos de condensación pulmonar, matidez a la percusión 
y aumento del frémito10, 13. 
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA NAC 
Es importante recordar que algunos virus como el de la gripe pueden 
producir neumonías caracterizadas por una presentación con síntomas 
extrapulmonares, tos no productiva, escalofríos, fiebre y respiración 
superficial. Estos casos son más frecuentes en época invernal. 
 
En pacientes inmunosuprimidos se debe tener en cuenta la varicela y el 
sarampión, así como también el Citomegalovirus y el P.carinii. 
 
En niños pequeños se debe considerar el virus sincitial respiratorio 
(VSR). 
 
Estos agentes predisponen a una posterior infección bacteriana por 
destrucción de la barrera mucociliar. Esta sobreinfección puede ser 
continuada al proceso viral o separarse de éste por algunos días. 
Neumonía por Hantavirus y Tuberculosis 
En una época en la que son comunes las migraciones internas y externas, es 
fundamental tener siempre en mente dos patologías que pueden ser severas 
y generadoras de casos de neumonía: el Hantavirus y la Tuberculosis. 
 
• El Hantavirus inicia con pródromos febriles inespecíficos luego de 
una exposiciónque puede o no ser obvia. Luego de la exposición 
aparece insuficiencia respiratoria que progresa conjuntamente con 
infiltrados radiográficos en forma rápida. Se acompaña de 
alteraciones del laboratorio con signos de hemoconcentración, 
leucocitosis con neutrofilia, inmunoblastos circulantes y 
trombocitopenia1, 2. 
 
• La Tuberculosis se presenta con sudoración profusa nocturna, 
expectoración herrumbrosa o sanguinolenta, tos, disnea e incluso 
 
 
 - 16 -
dolor pleurítico. También se presenta pérdida de peso y 
empeoramiento de los síntomas a pesar del tratamiento antibiótico 
empírico (esto de debe a que en algunos casos, debido a la baja 
alerta estos pacientes, suelen recibir tratamiento empírico para NAC). 
 
Otras neumonías 
Otras neumonías pueden presentar en su evolución signos o síntomas 
característicos del patógeno causante. 
 
• Las neumonías por S.aureus de causa hematógena suelen estar 
presentes en pacientes en estado crítico con signos de infección 
intravascular e incluso endocarditis. 
 
• La neumonía por legionella, aunque muy infrecuente en nuestro 
país -se conocen reportes aislados, habitualmente por viajes al 
extranjero-, suele producir cuadros graves con alteración del 
sensorio, hiponatremia severa, anomalías hepáticas y renales. 
 
Complicaciones 
Al mencionar los estadios de evolución de la NAC señalamos que, 
dependiendo del estado inmunológico del paciente, del tratamiento recibido y 
de la virulencia del patógeno, entre otros factores- la NAC puede evolucionar 
de dos formas completamente distintas: puede darse una resolución o 
pueden presentarse complicaciones. Señalaremos, entonces, algunas de 
sus complicaciones. 
 
Dentro de las graves y potencialmente fatales encontramos: 
• la Neumonía Severa de la Comunidad (NSC) (ver cuadro III), 
• el shock séptico, 
• y el Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA). 
 
El siguiente cuadro presenta los criterios para el diagnóstico de NSC:
 
 
 - 17 -
 
CUADRO III - Criterios para diagnosticar NSC 
Frecuencia respiratoria >30 por min. 
PaO2/FiO2 <250 o 
PO2 (a FiO2 21%) <50 mmhg 
ARM Si 
Progresión de lesiones en RX 
tórax 
>50% en 48 hs. 
Tensión arterial sistólica <90 mmhg o requerimiento de 
inotropicos. 
Diuresis <1ml/kg/h 
Deterioro del estado mental Sí 
 
También se pueden presentar complicaciones adyacentes a la NAC, como 
el derrame pleural (25%), la empiema (1%) y la pericarditis purulenta. 
 
En los casos en los cuales los pacientes presentan bacteriemias, pueden 
observarse focos infecciosos metastáticos (extrapulmonares). Entre ellos, los 
principales son: 
• artritis séptica, 
• meningitis, 
• endocarditis, 
• y peritonitis en los pacientes que poseen ascitis10. 
 
 
Como puede observarse, la neumonía se presenta de diversas maneras, puede estar 
asociada a otras patologías y en su evolución puede derivar en diversas 
complicaciones. 
 
LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
Ya hemos visto que los signos y síntomas nos orientan en la sospecha clínica 
de la NAC. La radiografía de tórax nos ayuda a confirmar el diagnóstico. El 
resto de los estudios complemetarios evaluarán el impacto que la NAC 
producirá en el paciente. 
 
 
 
 - 18 -
Los estudios de laboratorio que se recomiendan son: 
• hemograma, 
• monograma sérico, 
• uremia, 
• creatininemia, 
• y glucosa. 
metidos es necesario agregar valores de coagulación
 
En los pacientes que presenten dificultad respiratoria o hipoxia (caída del 
SpO2), deberán solicitar análisis de gases arteriales y en aquéllos 
severamente compro 
 hepatograma15. 
atípicas o por virus, siendo las bacterias atípicas la causa más 
omún. 
xicas) o a la adecuación de dosis de acuerdo al 
learence de creatinina. 
igno (por ejemplo, en los casos de mala perfusión 
periférica o anemia). 
y
 
Es importante tener en cuenta que los estudios de laboratorio suelen ser 
poco específicos. Sin embargo, un recuento de leucocitos totales por 
encima de 15.000/mm3 disminuye las posibilidades de que sea una NAC por 
bacterias 
c
 
En los casos de linfopenia o neutropenia puede indicar inmunosupresión. 
Puede observarse también alteraciones renales o hepáticas asociadas a 
sepsis o a una enfermedad de base. La insuficiencia hepática o renal también 
pueden orientarnos a la utilización de drogas que no sean lesivas 
(nefrotóxicas o hepatotó
c
 
Por su parte, el estudio de los gases en sangre puede orientarnos a la 
gravedad de la NAC en momentos en los cuales la SpO2 no puede utilizarse 
como parámetro fided
La radiografía de tórax 
Veamos ahora algunos rso importante para el 
diagnóstico de la NAC 
aspectos de este recu
 
 
 
 - 19 -
Si b
debería
quicardia sin foco claro; 
upresión, sepsis 
 se trata de pacientes que deben ser internados2; 
n los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) 
Tam é
son e , algunos patrones radiográficos pueden a 
vec o n
• varse en neumonías por 
• ario pueden 
• 
• pico en las neumonías 
por virus, micoplasma o por P.carinii. 
• el patrón miliar -pequeños nódulos diseminados del tamaño de la 
semilla de Mijo- en ambos pulmones se asocia a hongos, 
tuberculosis o enfermedades granulomatosas. 
ien sabemos que la radiografía de tórax forma parte del diagnóstico, se 
 solicitar además cuando el paciente: 
• tiene hallazgos sugestivos como anormalidades en el examen de 
tórax, fiebre o ta
• tiene enfermedades severas asociadas, inmunos
severa o shock; 
•
• se trata de pacientes que no respondan al tratamiento empírico 
inicial. 
 
E
siempre se debe realizar la radiografía de tórax, tema que analizaremos con 
más detalle en el módulo sobre este tema. 
 
bi n debemos considerar que los hallazgos radiográficos no siempre 
specíficos. No obstante
es rie tarnos sobre el patógeno causante: 
la consolidación lobar puede obser
Klebsiella o neumococo; 
el broncograma aéreo y el infiltrado segment
asociarse a NAC por bacterias piógenas; 
los infiltrados en parche o algodonosos se pueden observar en NAC 
por legionella, virus, micoplasma, chlamydia y hongos. 
el infiltrado intersticial es habitualmente tí
 
 
 - 20 -
Patógenos productores de infiltrados focales y pulmonares difusos 
CUADRO IV - PATOGENOS PRODUCTORES DE INFILTRADOS 
FOCALES 
NEUTROPENICOS TRASPLANTADOS HIV 
BACILOS GRAM 
NEGATIVOS 
BACTERIAS BACTERIAS 
HONGOS (ASPERGILUS, 
MUCOR, FUSARIUM) 
TUBERCULOSIS TUBERCULOS
IS 
NEUMONITIS POR DROGAS 
O RADIACION 
NOCARDIA MICOSIS 
ENDEMICAS 
MYCOPLASMA HONGOS (HISTOPLASMA, 
CRIPTOCOCO) 
 
HEMORRAGIA ALVEOLAR HEMORRAGIA ALVEOLAR 
 
CUADRO V- PATOGENOS PRODUCTORES DE 
INFILTRADOS PULMONARES DIFUSOS 
NEUTROPENICO
S 
TRASPLANTADOS HIV 
P.CARINII P.CARINII, CMV, TBC, 
VARICELA-ZOSTER 
P.CARINII 
HONGOS 
(ASPERGILUS) 
HONGOS BACTERIAS 
NEUMONITIS 
POR DROGAS O 
RADIACION 
SDRA TBC 
HEMORRAGIA 
ALVEOLAR 
TRANSPLANTE MEDULA 
OSEA. 
TOXOPLASM
OSIS 
 TRANSPLANTE PULMON, 
RECHAZO, INJURIA DE 
REPERFUSION, 
TOXOPLASMOSIS. 
 
 
Con estos cuadros sintetizamos los patógenos actuantes en cada grupo. 
 
 
 
 - 21 -
Datos a recabar en la anamnesis 
Debemos tener en cuenta que hay datos importantes a recabar en la 
anamnesis como: 
 
• tipo de tratamiento (quimioterapia, radioterapia), 
• tiempo del tratamiento, 
• tiempo del diagnóstico, 
• tipo de tumor (órganos sólidos o hematológico), 
• tipo y tiempo de transplante, entre otros. 
 
Por ejemplo, en un paciente transplantado pulmonar con infiltrado focal y 
menos de 6 meses, debemos pensar en una NMN bacteriana y, si es difusa 
en el postoperatorio inmediato, injuria por repercusión, rechazo hiperagudo 
o, más allá de los 6 meses, toxoplasma. 
 
La localización del infiltrado es un criterio útil para analizar las placas. Por 
ejemplo: 
• la NAC por broncoaspiración tiende a ubicarse en los segmentos 
superiores del lóbulo inferior o los segmentosposteriores de los 
lóbulos superiores, 
• y la diseminación hematógena del S. Aureus tiende a ubicarse el 
las zonas periféricas del pulmón. 
 
Existen asimismo otras lesiones radiográficas que suelen asociarse con 
patógenos específicos: 
• culosis, 
• lizada de aspecto redondeado (NMN redonda) es típica del 
• 
nfecciosos tales como neoplasias o 
enfermedades por vasculitis). 
 
las adenopatías mediastinales suelen asociarse a tuber
enfermedades neoplásicas, infecciones fúngicas o hantavirus; 
la NMN loca
neumoco; 
la cavitación se asocia a una amplia gama de patologías y patógenos 
(en este sentido, podemos ver cavitaciones en NAC por S. Aureus, 
bacilos Gram. negativos aerobios y anaerobios, tuberculosis, hongos, 
así como en procesos no i
 
 
 - 22 -
Asimismo, la mayoría de los microorganismos pueden producir derrames 
pleurales, pero los que más se asocian con empiema son los patógenos 
anaerobios. 
La confirmación del microorganismo patógeno 
Aunque la mayoría de los pacientes responden al tratamiento empírico y 
muchas veces la determinación del patógeno causante no cambia el 
tratamiento iniciado, es aconsejable tratar de confirmar al microorganismo 
patógeno, aislándolo en líquidos biológicos (en sangre, esputo o líquido 
pleural). 
 
En algunos centros están disponibles métodos de titulación de anticuerpos en 
suero o pruebas de detección de antígenos específicos en líquidos biológicos. 
 
Es importante recalcar que el hallazgo de un germen en material biológico es 
de certeza. 
 
Veamos, entonces, algunos de los métodos más utilizados para determinar el 
patógeno causante. 
 
 
 - 23 -
 
 
4. Examen de heces 
Métodos para determinar el patógeno
2.3. Catéter telescopado protegido (CTP) y 
lavado broncoalveolar (LBA)
1. Directo y cultivo de 
2.2. Aspiración traqueal simple (ATS) 
2.4. Aspiración transtraqueal (ATT) 
3. Hemocultivos 
2.1. Toracocentesis 
2.5. Aspiración transtorácica con 
2.6. Biopsia pulmonar abierta (BPA) 
2. Recolecciones 
 
¿En qué consisten estos métodos? ¿Cuán específicos son? ¿Qué riesgos 
conllevan? ¿En qué casos debemos aplicarlos? A continuación analizaremos 
cada uno de ellos. 
1) Examen de esputo: Método directo y cultivo 
Aunque se recomienda tomar muestra de esputo en todos los pacientes, es 
cierto que a muchos se les dificulta expectorar o la muestra es poco 
significativa16, 17. Incluso a pesar de una buena recolección y una muestra 
significativa (menos de 5 células escamosas y más de 25 leucocitos/campo) 
los resultados son muy variables2, 18. 
 
El patógeno mayormente aislado es el S.penumoniae, con una sensibilidad 
entre 57-70% y una especificidad de 79-100%19, 20. Un estudio refiere que 
en muestras de esputo purulentos se obtuvo entre 65-80% el patógeno 
causante20, 18. 
 
 
 - 24 -
2) Recolecciones invasivas 
Estas pueden ser: 
• Toracocentesis. Debe realizarse en todos los pacientes que 
presenten en el examen físico signos de derrame pleural. Se debe 
analizar: recuento celular diferencial, pH (<7.2), examen directo 
(Gram.) y cultivos (consulte más adelante el Cuadro VI) como para 
decidir la colocación de tubo de avenamiento pleural o toracotomía en 
aquellos que cumplan con los criterios de Light para derrame pleural 
exudativo (consulte más adelante el Cuadro VII). Esta maniobra 
puede ser facilitada por la punción bajo guía ecográfica (ecopleura) 10, 
21. 
• Aspiración traqueal simple (ATS). A pesar de que esta técnica es 
cuestionada por la dificultad en diferenciar los patógenos colonizantes 
de los responsables de la NAC, sigue en vigencia por la simplicidad y 
la seguridad para realizarla. Consiste en la introducción de un catéter 
de aspiración a través de las cuerdas vocales y la succión de las 
secreciones respiratorias acumuladas en las vías aéreas superiores. La 
sensibilidad es del 80-100% con una especificidad más baja de 14-
47%. Se utiliza la gradación citológica para incrementar su 
especificidad (<10 cel epiteliales, mas de 25 leucocitos, tinción de 
Gram., presencia de fibras de elastina, etc.), aunque aun así ésta no 
supera el 50%. En 1994 Nierderman y col incrementaron la 
especificidad agregando gradación citológica la cantidad de gérmenes 
intrapolimorfonucleares (>5-7% de células con gérmenes) 10, . 11, 21
• Catéter telescopado protegido (CTP) y lavado broncoalveolar 
(LBA). Para la realización de estos procedimientos se requiere de la 
utilización de un fibrobroncoscopio. Ambos son muy sensibles siempre 
y cuando la administración del antibiótico se realice alejada del 
procedimiento y la muestra haya sido tomada del segmento afectado. 
Los valores de corte son de 103 UFC/ml para el CTP obteniendo una 
sensibilidad del 82% y una especificidad del 92%; y 104 UFC/ml para 
el LBA con una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 
10, 21
• 
80% . 
Aspiración transtraqueal (ATT). Fue descripta por primera vez en 
1963 por Pecora. Se utilizaba una aguja de 14F a través de la 
membrana cricotiroidea, razón por la cual no puede ser realizada en 
 
 
 - 25 -
pacientes intubados y ventilados. Los resultados falso-negativos son 
del 1% y 27% de falsos positivos (por colonización de vías aéreas), la 
especificidad es elevada pero la sensibilidad es menor al 25%. Peltier 
y col modificaron el procedimiento realizándolo con un alambre 
fluoroscopicamente guiado hasta la lesión seguido de cepillado y 
lavado; encontrando también falsos negativos. Debido al riesgo 
inherente de sangrado, arritmias cardiacas por hipoxia, enfisema 
subcutáneo y mediastinitis, esta técnica está en desuso. Se prefieren 
otras como biopsias, lavados y cepillados10, 21. 
• 
d contaminación siendo poco sensible pero 
altamente específica10. 
 
• 
ume o de la tasa de 
es con respecto a la ATTA o LBA22, 24. 
 
Aspiración transtorácica con aguja (ATTA). Se desaconseja su 
uso -salvo en casos muy específicos- debido a que los riesgos de 
sangrado y neumotórax son muy altos y existen otras alternativas 
menos invasivas. Esta técnica permite acceder a la zona infectada con 
muy poco riesgo e 
Biopsia pulmonar abierta (BPA). Sólo debe limitarse a huéspedes 
inmunosuprimidos con una enfermedad severa22, 42. Tiene un 
rendimiento del 80%23 y no presenta a nt
complicacion
3) Hemocultivos 
Aquí cabe señalar que el resultado no será de utilidad para el médico 
para el seguimiento del paciente. 
previo al 
icio del tratamiento antibiótico empírico. 
principal microorganismo asilado el 
niae 25,26, 27, 28, 29. 
mente
. 
emergentólogo, pero sí puede servir 
 
El hemocultivo debe ser tomado en pacientes seriamente enfermos 
in
 
Los hemocultivos, cuando son positivos, son más certeros que el esputo para 
identificar el patógeno causante. Sin embargo, sólo el 6-11% de los 
hemocultivos que consultan a la CEM son positivos en pacientes con índice 
de severidad mayor a 4, siendo el 
S.penumo
 
Es importante tener en cuenta que, a pesar del resultado positivo, rara 
ese resultado cambie el tratamiento iniciado empíricamente25, 27, 30 No 
 
 
 - 26 -
obstante, en un estudio realizado por Meehan y col, se señala que los 
hemocultivos realizados dentro de las primeras 24 horas de ingreso del 
paciente disminuyeron la mortalidad a los 30 días en los pacientes en los 
uales hubo que reevaluar el tratamiento31. 
o por los factores de riesgo, los resultados positivos son del 30%2, 19, 
, 32. 
de filtración por centrifugación para concentrar parásitos o 
uevos10. 
 
Hasta aq étodos 
patógenos. Les propone análisis de los agentes 
etiológicos de la NAC. 
c
 
Se recomienda tomar muestras de hemocultivos a todos los pacientes que 
pertenecen a una población con una tasa elevada de neumococo resistente, 
pacientes en los que se sospeche infección endovascular, inmunosupresión o 
que hayan requerido internación reciente. En ellos, ya sea por neumonía 
severa 
20
 
4)Examen de heces. Está indicado sólo bajo la sospecha de enfermedades 
parasitarias del pulmón. Pueden aislarse algunas veces virus. Es posible usar 
métodos 
h
uí hemos analizado diversos aspectos relacionados con los m
de diagnóstico de la NAC, describiendo diferentes exámenes 
complementarios y técnicas para identificar a los microorganismos 
mos continuar con un 
LOS AGENTES ETIOLÓGICOS 
Neumococo (streptococcus pneumoniae) 
Es un microorganismo gram positivo oval lanceolado que desarrollan 
rápidamente en agar sangre. Aunque la NAC por este microorganismo puede 
desarrollarse en personas previamente sanas, es más común en pacientes 
digentes, alcoholistas o inmunosuprimidos. 
licos. 
ambién puede verse en pacientes con anemia falciforme y diabéticos. 
in
 
La mayoría de los pacientes pueden ser tratados en forma 
ambulatoria. Quienes requieren internación suelen ser pacientes con 
enfermedades severas y mayores de edad, masculinos y alcohó
T
 
 
 - 27 -
 
Suelen ser más comunes los casos en invierno y a principio de primavera, 
bservándose claramente un aumento junto con las epidemias de influenza. 
descriptos previamente (hepatización roja, hepatización 
ris, etc.)1, 2, 11, 33. 
s 
asta el 20 – 24% para adultos y 32 % para los niños menores de 5 años. 
inopenicilinas habitualmente usadas 
ituación habitual en la Argentina). 
rgentina aún no se han detectado cepas con estas 
características. 
o
 
La neumonía tiende a localizarse en los lóbulos inferiores o en los 
segmentos posteriores de los lóbulos superiores. Presenta típicamente 
los tres estadios 
g
 
En la Argentina se han detectado casos de neumococo resistente a la 
penicilina. La tasa de resistencia depende del material de aislamiento, la 
invasividad y los antecedentes clínicos, pudiendo llegar en algunos sitio
h
 
El consenso general es que, en ausencia de meningitis, las infecciones con 
gérmenes con CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) < 4 mg/ml pueden ser 
tratadas eficientemente con las am
(s
 
El neumococo multiresistente a betalactámicos y otros antibióticos y sensible 
a vancomicina es un problema emergente en algunos países de Europa y en 
EEUU. En la A
Estafilococo (staphylococcus aureus) 
Es un coco grampositivo que de manera típica se presenta en forma de 
cúmulos irregulares y arracimados por falta de motilidad, 
desarrollándose rápidamente en agar sangre formando colonias amarillo 
orado (que le dan su nombre). 
eneralmente se lo asocia a las neumonías adquiridas en medio hospitalario. 
endo más 
usceptibles los pacientes que han recibido múltiples antibióticos. 
 
d
 
Puede producir bronconeumonía en una diversidad de contextos y 
g
 
Los pacientes afectados suelen ser de corta edad, ancianos, 
oncológicos, con fibrosis quística o inmunosuprimidos, si
s
 
 
 - 28 -
Raramente es causal de NAC en pacientes adultos sanos y raramente se 
contrae en el medio extrahospitalario. 
 
Debemos tenerlo en cuenta en pacientes diabéticos, insuficientes renales. 
También se asocia habitualmente con epidemias de influenza, siendo los más 
afectados los pacientes con mayor estadía en hospitales2, 12, 21, 33. 
 
Los hallazgos radiológicos dependerán de la rapidez con que se desarrolle la 
enfermedad y las alteraciones pueden ser agrupadas en tres formas 
distintas: 
 
• hemorrágica aguda (fulminante), 
• purulenta aguda, 
• y organizativa crónica. 
 
La forma purulenta aguda suele asociarse a la formación de abscesos, 
mientras que la organizativa crónica presenta grado variable de fibrosis y 
formación de tejido de granulación. 
 
La NAC por S aureus puede resultar de su diseminación hematógena (venas 
pélvicas, catéter intravenoso o tejidos blandos infectados), observándose en 
este caso múltiples abscesos microscópicos y macroscópicos a través de todo 
el parénquima pulmonar. 
Enterobacterias 
Es un grupo de bacilos gramnegativos no formadores de esporas cortas y con 
forma de bastones. La mayor parte poseen flagelos que recubren toda su 
superficie y por ende son móviles. 
 
Los que forman El grupo KES -klebsiella, Enterobacter y Serratia- son 
posibles patógenos causantes de NAC. Por morfología de colonias y 
características bioquímicas a veces se agrupan en conjunto, pero hay rasgos 
que los diferencian como la producción de cefalosporinasas por enterobacter 
y serratia. 
 
 
 
 - 29 -
Dentro de este grupo el más importante es la Klebsiella, microorganismo 
capsulado y sin motilidad, que se puede detectar dentro de la flora intestinal 
normal del ser humano, medio ambiente y agua. Su ingreso al tracto 
digestivo suele deberse al consumo de alimentos contaminados. La NAC 
suele producirse en pacientes en la sexta década de vida y alcohólicos, con 
mayor predominio en pacientes de raza negra y derivados de instituciones 
geriátricas; en menor grado suelen predisponer a la NAC la diabetes mellitus 
y la EPOC. 
 
La mortalidad de la NAC por el grupo KES que se asocia con bacteriemia 
alcanza el 50% dentro de las 48 horas de iniciado el cuadro34. Todas ellas 
suelen establecerse en las porciones pulmonares declives, unilateral, 
afectando en su mayoría el pulmón derecho. 
 
La NAC por Klebsiella puede diferenciarse de la NAC por neumococo por 
tres aspectos típicos: formación de exudados inflamatorios con abultamiento 
de las cisuras interlobulares, tendencia a la formación de abscesos y 
cavidades, y mayor frecuencia de derrame pleural y empiema. La cavitación 
se observa hasta en un 50% de los sobrevivientes. Y se puede observar 
neumotórax, empiema o fístula broncopulmonar cuando una cavidad se 
rompe a la pleura. 
Escherichia Coli 
Es un patógeno habitual de la flora intestinal. Con 160 variedades es una 
causa poco común de NAC. Es el microorganismo predominante en nariz y 
fauces luego de un tratamiento antibiótico. 
 
Puede ser causante de NAC en neonatos (aspiración de líquido amniótico) y 
pacientes debilitados, o portadores de EPOC, diabetes mellitus, 
afecciones renales o cardiovasculares. 
 
La edad de los pacientes oscila entre 17 y 84 años con una media de 53 
años, sin preferencias raciales o sexuales. 
 
Puede suceder que la neumonía sea secundaria a la bacteriemia, ya que la 
mayoría de los pacientes suele tener infecciones genitourinarias o 
 
 
 - 30 -
gastrointestinales, aunque esto no es invariable. Las infecciones suelen ser 
más frecuentes en invierno y primavera11, 12, 21. 
Pseudomona Aeruginosa 
Es un bacilo gramnegativo no capsulado que posee habitualmente un único 
flagelo. Suele encontrarse en el suelo y en el medio hospitalario, así como 
dentro de la flora corporal habitual. Desarrolla con facilidad en muchos 
medios de cultivo y la mayoría de las cepas forma pigmentos azul verdosos y 
fluorescentes. 
 
La mayoría de los casos se observa en niños pequeños y en pacientes de 
edad avanzada o con enfermedad debilitante subyacente. 
 
Este patógeno tiende a reproducirse en medios líquidos, incluso en 
soluciones “antisépticas”. Suele colonizar a personal médico y a pacientes 
internados. Sin embargo, no significa que ejerza acción patógena, sino que 
se interpreta como un germen comensal de las fauces. Suele también 
colonizar a los portadores de fibrosis quística y a los pacientes sanos 
que han recibido tratamiento antibiótico. 
 
Los pacientes con NAC por P.aeruginosa suelen ser aquellos portadores de 
diabetes mellitus, alcoholismo, fibrosis quística, cardiopatías 
congénitas o insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia renal; 
también pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro o corticoides 
en altas dosis, así como pacientes en ARM por cirugía o patología 
grave, sobretodo en el postoperatorio inmediato de traqueotomía2, 10, 21, 33. 
 
Las lesiones tienden a localizarse en zonas superiores de lóbulos 
inferiores y zonas posteriores de lóbulos superiores, afectando 
ambos pulmones.Suelen presentarse de dos formas, como lesiones nodulares 
hemorrágicas en la periferia de los pulmones o como nódulos 
umbilicados de bordes lobulados observables en forma macroscópica. El 
compromiso vascular es pronunciado, pudiendo producir zonas de necrosis 
por la intensa vasculitis. 
 
 
 - 31 -
 
Los pacientes pueden presentar derrame pleural sin referir dolor en la 
mayoría de los casos y curvas térmicas anormales, presentando episodios 
febriles por la mañana y bradicardia. 
 
Al inicio de la enfermedad presentan valores de leucocitos totales por encima 
de 20.000 l/mm3, a veces con eosinofilia. Posteriormente, se puede observar 
leucopenia con neutropenia. 
Haemophilus Influenzae 
Es uno de los patógenos comúnmente implicados en la NAC. Se 
considera el segundo en las NAC extrahospitalarias. 
 
La cepa mas agresiva es la productora de polisacárido capsular tipo b (Hib) y 
es más común en infantes que concurren a guarderías, pacientes con 
EPOC (colonizados crónicamente), esquimales, pacientes de raza 
negra e indios americanos. También impacta a poblaciones de bajos 
recursos socioeconómicos y a personas con síndromes de inmunodeficiencia 
celular, linfoma de Hodgkin, asplenia o anemia falciforme (drepanocitosis)1, 2, 
21. 
 
Mycoplasma Pneumoniae 
Es el patógeno mayormente aislado en adultos jóvenes y niños (5-35 
años). 
 
Tiene un periodo de incubación de 10 a 14 días y, por esta razón, suele 
afectar a poblaciones cerradas por el estrecho contacto interpersonal 
(escuelas, familias personal militar). 
 
Como señalamos previamente, suele presentarse como un cuadro viral, con 
malestar general, cefalea, odinofagia y tos seca, persistiendo la 
sintomatología por una o dos semanas. La recuperación es espontánea, 
aunque pueden referir síntomas constitucionales durante varias semanas. 
 
 
 
 - 32 -
La evolución suele ser leve, pero también puede complicarse con SDRA, 
anemia hemolítica, poliartritis, síndromes neurológicos (ataxia cerebelosa, 
neuropatía periférica, mielitis transversa o meningoencefalitis). 
 
Podemos encontrar hasta en un 20% de los pacientes lesiones cutáneas 
maculo papulosas. La miringitis ampollar casi diagnostica la infección por 
micoplasma. Una forma de diagnóstico es el dosaje de anticuerpos por 
reacción de hemaglutinina fría, tomándose como positiva cuando sobrepasa 
4 veces el título en muestras seriadas, o un solo título por encima de 1:6411, 
13, 33. 
Chlamydia 
La chlamydia pneumoniae presenta diferencias antigénicas con la C.psitacii y 
no se asocia a en términos epidemiológicos con pájaros, sino con aerosoles 
respiratorios entre humanos. La C.trachomatis no produce patología en 
adultos o niños mayores pero revierte importancia en pacientes de 3 a 8 
semanas de vida. 
 
La C.penumoniae ha sido aislada en el 5-10% de los pacientes ancianos que 
requirieron internación por la gravedad de la NAC. Sin embargo, 
habitualmente son cuadros leves que no comprometen seriamente al 
paciente a pesar de tener fiebre, tos y expectoración. Suelen ser la 
segunda causa de NAC luego del mycoplasma en pacientes entre 5 y 
35 años de edad. 
 
Se han observado casos de infección nosocomial por C.pneumoniae (5-10%) 
y hasta el 50% de los adultos posee serología positiva por infección previa. 
En adultos jóvenes los cuadros por C.pneumoniae no suelen ser relevantes, 
pero en ancianos la mortalidad puede alcanzar hasta el 10%2. 
 
Hasta aquí hemos enumerado y descripto diferentes aspectos de los agentes 
etiológicos, teniendo en cuenta las poblaciones a las que habitualmente 
afectan, los síntomas de la neumonía en cada caso, las características de las 
lesiones y diversas condiciones vinculadas con su instalación. 
 
 
 
 - 33 -
LOS CASOS ESPECÍFICOS 
¿Qué consideraciones debemos tener presente ante la presencia de NAC en 
pacientes con patologías particulares como EPOC, diabetes, HIV o embarazo, 
entre otros? Les proponemos analizar estos casos. 
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) 
Las vías aéreas de los pacientes con EPOC pierden su estructura normal, 
presentan distorsión de la pared bronquial, inflamación de las vías aéreas y 
formación de bullas. 
 
En estos casos, los factores de riesgo para la colonización con organismos 
patógenos agresivos son: 
• neumopatía avanzada, 
• administración reciente de antibióticos, 
• uso de corticosteroides, 
• edad avanzada, 
• presencia de enfermedades graves concomitantes, 
desnutrición, 
• intubaciones orotraqueales previas, 
smos más agresivos y bacilos aerobios Gram. 
egativos. Pero en pacientes con enfermedad estable se aísla principalmente 
verse en pacientes que 
an recibido antibióticos de amplio espectro, corticoides, intubación 
• tabaquismo, 
• 
• y conexión a ARM. 
 
La mayoría de esos pacientes con EPOC suelen con frecuencia recibir 
antibióticos, por lo que no resulta raro que la colonización del árbol 
respiratorio sea por microorgani
n
S.pneumoniae o H.influenzae. 
 
La neumonía por pseudomonas es mínima pero suele 
h
orotraqueal e instrumentación de la vía aérea 1, 11, 12. 
 
 
 
 - 34 -
En estos pacientes la fiebre, la leucocitosis y los síntomas respiratorios 
pueden hallarse ausentes hasta en el 50% de los pacientes. 
 
Suelen presentar disnea, cambios en las características del esputo, 
bstrucción de la vía aérea, dolor pleurítico y alteraciones mentales. Todos 
imular NAC 
acterianas. Por ejemplo, aspergillus fumigatum, strongyloides stercoralis o 
n el caso del aspergillus puede presentarse como forma fulminante 
(neumonía necrosante rápidamente progresiva) o en una forma insidiosa, 
 más leve1, 11, 14, 15. 
 
o
estos procesos son de comienzo insidioso y mimetizan la enfermedad de 
base. 
 
En el caso del H.influenzae presentan tos progresiva, producción de esputo y 
disnea, artralgias y mialgias con febrícula. En estos pacientes, debido a las 
altas dosis de corticoides, algunos patógenos suelen s
b
mycobacterium tuberculosis. El strongyloides puede producir insuficiencia 
respiratoria, infartos pulmonares, neumonía o broncoespasmo. 
 
E
con evolución
Diabéticos 
Estos pacientes suelen tener neumonías más frecuentes (bacterias 
ramnegativas, S.aureus, M.tuberculosis, y mucormicosis), así como también 
a enfermedad avanzada suele acompañarse de insuficiencia renal, 
ciones más severas o mayor índice de internación. Presentan más 
bacteriemias y mayor riesgo de complicaciones, enfermedad necrotizante, 
neumonía por gramnegativos con empiema e infecciones metastasicas11, 12, 
21. 
g
más severas, con aumento de la morbimortalidad (s.pneumoniae, Legionella 
e influenza). 
 
L
coronariopatias, insuficiencia vascular y desnutrición, factores que aumentan 
también la morbimortalidad. 
 
Podemos encontrar pacientes con neumonías bacterianas recurrentes, 
infec
 
 
 - 35 -
HIV 
Gracias al desarrollo de la terapia antiretroviral altamente efectiva, han 
disminuido las infecciones oportunistas en ciertos grupos de pacientes HIV 
positivos que pueden acceder a la medicación. 
 
Sin embargo, la epidemia de SIDA ha cambiado el espectro de las infecciones 
pulmonares. Las infecciones oportunistas suelen ser raras con recuento de 
CD4 superiores a 800 cel/microl. 
 
Con valores de CD4 entre 250-500 cel/microl aumenta el riesgo de padecer 
infecciones por M.tuberculosis, complejo micobacterium avium, Cryptococcus 
neoformans, citomegalovirus, bacilos aerobios gramnegativos, rhodococcus 
equi e Histoplasma capsulatum. 
 
Y con valores por debajo de 200 cel/microl aumenta el riesgo de NPC (PCP), 
siendo considerablemente mayor la incidencia en pacientes con recuento por 
debajo de 100 cel/microl. 
 
Por lo tanto, es necesario evaluar los niveles de CD4 para sospechar la 
infección por patógenos oportunistas. La neumonía por Pneumocistis 
carinii (NPC o PCP en ingles) sigue siendo la infecciónque con mayor 
frecuencia se asocia con SIDA. 
 
Sin embargo, la NAC bacteriana es más común, siendo 7 a 10 veces mas 
frecuente que en pacientes seronegativos, pero sin diferir en la mortalidad1, 
2. 
 
La NPC se manifiesta por tos y disnea con infiltrados alveolares intersticiales 
bilaterales; algunas veces puede presentarse como lesiones quísticas, 
infiltrados lobares (que inician en la zona perihiliar) o neumotórax. 
 
En el laboratorio pueden hallar hipoxemia, hipocapnia, aumento de valores 
de lactato deshidrogenasa (LDH) e incremento del gradiente arterio-alveolar 
de oxígeno. En algunos pacientes con presentación muy leve se puede 
observar hipoxemia durante el ejercicio. 
 
 
 
 - 36 -
Para el diagnóstico es necesario un esputo inducido y tinción del mismo, 
aunque en algunos casos es necesario realizar procedimientos invasivos 
como LBA, BTB o broncoscopio (Ver el apartado Métodos diagnósticos). 
 
Embarazo 
La NAC es la principal infección no obstétrica en el periparto, pudiendo 
producir pérdida del feto o parto pretérmino, siendo este último más 
probable cuando la NAC se produce entre las semanas 20 y 36 de gestación. 
 
Los gérmenes que causan neumonía durante el embarazo no son diferentes 
de aquellos que causan NAC en otros pacientes. 
 
Pero debemos tener presente que algunas infecciones tienen un curso más 
tórpido durante el embarazo y, por ello, debemos considerarlas. Éstas son 
causadas por el virus de la parotiditis, virus Epstein-Barr, influenza A, 
varicela, coccidioides immitis y hongos. 
 
Estos patógenos suelen producir infecciones en las embarazadas, debido a 
que el sistema inmunológico se modifica durante esta etapa con el fin de 
producir la tolerancia al feto. Por esta razón, las embarazadas son más 
sensibles a las infecciones virales35. 
 
La primoinfección por virus de varicela-zoster durante el embarazo 
(0,7/1000) desarrolla neumonía hasta en un 9% de los casos. Suele 
comenzar con fiebre, eritema y malestar general, agregándose 
posteriormente tos, disnea, dolor pleurítico y hemoptisis. Estos últimos 
signos y síntomas son más frecuentes. 
 
En la placa de tórax se observan infiltrados miliares o nodulares difusos que 
desaparecen dentro de las dos semanas, salvo en los casos en que las 
pacientes desarrollen neumonitis fulminante o SDRA. 
 
La tasa de mortalidad general es del 7-11%. 
 
 
 
 
 - 37 -
Respecto de las decisiones a tomar, se debe iniciar un tratamiento agresivo 
de forma inmediata e indicar internación. En la embarazada con 
primoinfección, la inmunoglobulina contra varicela puede ayudar a prevenir 
la NAC. 
 
 
Hemos visto en este apartado aspectos relacionados con la presentación las 
complicaciones, el tipo de tratamiento y algunos datos epidemiológicos de la 
NAC en casos específicos como la presencia de EPOC, diabetes, HIV y 
embarazo. 
Diagnósticos diferenciales 
Muchas patologías pueden presentarse con lesiones radiográficas y clínicas 
de NAC. Aunque no es la intención de esta clase explayarnos en cada una de 
ellas, les presentamos a continuación una lista de las patologías más 
comunes que deben tener en cuenta al tratar a un paciente con neumonía. 
 
Cuadro VIII - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 
Infeccion de vias aereas superiores 
Sinusitis 
Bronquitis aguda 
Exacervacion aguda de bronquitis cronica 
Asma 
Falla cardiaca congestiva 
Tromboembolismo de pulmón 
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa 
Vasculitis 
Neoplasias 
Atelectasia 
 
También debemos pensar en tumores pulmonares y metástasis, tuberculosis, 
enfermedades granulomatosas, sarcoidosis, infecciones micóticas, trastornos 
del tejido conectivo, neumonitis química o neumonitis por hipersensibilidad. 
 
 
 - 38 -
 
EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y ESTRATIFICACIÓN DEL 
RIESGO 
¿Cómo podemos determinar la gravedad de un caso de NAC? ¿Existen reglas 
o scores para hacerlo? ¿Cuál es el estudio más utilizado? Les proponemos 
ahora centrarnos en un aspecto fundamental del abordaje de la NAC: la 
evaluación del paciente y la estratificación del riesgo. 
 
Hoy tenemos a nuestra disposición elementos clave que podemos utilizar 
para valorar al paciente: la anamnesis, el examen físico, los hallazgos 
radiográficos y los resultados de laboratorio. 
 
Distintas sociedades y asociaciones han intentado imponer en distintos 
momentos sus reglas o scores para estratificar el riesgo de los pacientes, 
como por ejemplo los scores PORT, CURB, CURB-65, entre otros. 
 
 
De todas las reglas y los scores, en la actualidaqd el estudio más utilizado es el 
PORT/PSI que nos permite separar en 5 grupos a los pacientes (clase I-V), sobre la 
base de criterios estadísticamente significativos. 
 
 
 
 
 
 - 39 -
Índice de severidad de la neumonía 
 
El siguiente cuadro muestra cómo se lleva adelante el Índice de Severidad de 
la Neumonía. 
 
Cuadro IX - INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA 
 
 ¿Tiene el paciente más de 50 
años de edad? 
Hombres = edad; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SI 
Mujeres = edad-10. 
 
¿Vive en asilo? ……… ………+10 
LABORATORIO 
Ph arterial<7.35………………..+30 
BUN> 30 mg/dl…………………+20 
Sodio <130 mmol/l…….…….…+20 
Glucemia > 250mg/dl…….…….+10 
Hematocrito <30%.....................+10
PO2 <60mmhg…………………+10 
Derrame pleural………….……..+10 
 
NO 
¿Tiene el paciente enfermedades 
coexistentes? 
Enfermedad neoplásica……………+30 
Enfermedad hepática………………+20 
Falla cardiaca congestiva…………+10 
Enfermedad cerebrovascular……..+10 
Enfermedad renal…………….……+10 
SI 
NO 
¿Posee anormalidades 
en el examen físico? 
Alteración del estado 
mental…………………………….+20 
Frecuencia respiratoria 
>30/min……………………..….+20 
TAS <90mmhg………....... +20 
TAX <35 o >40ºC………….+15 
Frecuencia 
cardiaca>125/min………...+10 
Asignar al paciente Clase I 
Asigna ciente de 
el store 
Clase e 
r al pa
acuerdo con 
Scor
II <70 
III 71-90 
IV 91-130 
V >130 
 
 
 
 - 40 -
 
Estratificación del riesgo 
 
Cuadro N° 10 - ESTRATIFICACION DE RIESGO 
RIESGO CLASE SCORE MORTALIDAD 
BAJO I 0,1 % 
BAJO II < 71 0,6 % 
BAJO III 71 – 90 0,9 % 
MODERADO IV 91 – 130 9,3 % 
ALTO V > 130 27,0 % 
 
Veamos ahora cuáles son los factores de mayor peso para determinar la 
gravedad de la NAC36: 
• neoplasias, 
• hepatopatías, 
• derrame pleural bilateral, 
• alteración del estado mental, 
 F) o mayor de 40º C (104º F), 
erial de oxigeno (pO2) <60mmhg o Saturación 
• H arterial <7.35 
eden ser de gran utilidad para decidir cuándo y dónde 
ternar un paciente (por ejemplo, en sala general o indicar tratamiento 
acientes especiales, como los que tienen EPOC, los diabéticos, las 
• tensión arterial < 90mmhg, 
• frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, 
• temperatura menor de 35º C (95º
• presión parcial art
oxigeno (SpO2) <90%, 
p
• y valores disminuidos de natremia (<130mmol/l) 
 
Respecto de la utilidad de los estudios anteriormente mencionados, 
básicamente pu
in
ambulatorio). 
 
Por supuesto, siempre es necesario tener en cuenta los casos de 
p
embarazadas, los ancianos, los residentes en asilos y los inmunosuprimidos. 
 
 
 
 - 41 -
También es fundamental considerar situaciones especiales no 
médicas, como la distancia entre la vivienda y el hospital, la falta de 
contención familiar o el nivel social del paciente, factores que pueden poner 
n riesgo a la persona y, al igual que la imposibilidad de ingesta oral, no son 
RB y CURB-65 demostró que el 
SI tiene una discriminación significativamente mayor para predecir la 
ambién señaló que el CURB-65 es superior que el CURB en predecir la 
ntificar 
e
considerados en el estudio PORT. 
 
Es interesante señalar que un estudio realizado por Brahomir Aujesky et al37, 
que comparaba entre sí los estudios PSI, CU
P
mortalidad a los 30 días que los dos CURB. 
 
T
mortalidad. 
 
El PSI, por su parte, es más eficientey ligeramente más exacto en ide
a los pacientes de bajo riesgo para su tratamiento ambulatorio y no presenta 
diferencias con el CURB para identificar a los pacientes de alto riesgo. 
Estratificación de r ore de severidad de CURB 
 
iesgo según sc
Cuadro N° 11 
Estratificación de riesgo según 
score de severid CURB ad de
 
Características 
Puntos 
asignados por 
curb 
Puntos 
asignados por 
curb-65 
Frecuencia respiratoria mayor a
0/min 
 
3
 
1 1 
TA diastólica menor de 60 
mmhg o sistólica de 90 mmhg 
 
1 1 
BUN > 7 mmol/l 
 
1 1 
Confusión o desorientación 
mporo-espacial 
1 1 
te
Edad mayor a 65 años 1 
 
 
En el score de serveridad de CURB de acuerdo con la cantidad de puntos se le 
al paciente. Por ejemplo, con 0 puntos, se le asignará la clase 0, 
con un punto, la clase 1 y así sucesivamente. 
asignará la clase 
 
 
 
 
 
 - 42 -
EL TRATAMIENTO 
Veamos ahora algunos aspectos vinculados con el tratamiento de los 
pacientes a quienes se les ha diagnosticado una NAC. 
 
En primer lugar, recuerden que para decidir la internación o el alta de los 
pacientes deberán tener en cuenta lo descrito en el apartado anterior 
respecto de la estratificación del riesgo. 
 
Tratamiento de soporte 
De acuerdo con las características de cada paciente, el profesional tomará 
diferentes decisiones respecto del tratamiento. 
 
Hemos señalado que el 80% de los casos se manejarán en forma 
ambulatoria y que la mortalidad en las formas graves puede alcanzar al 37% 
en pacientes que necesitan cuidados intensivos. Por lo tanto, el espectro de 
presentación es amplio y variado. 
 
También observamos que los scores de severidad son herramientas útiles 
para decidir la internación, al ofrecernos un pronóstico del riesgo de muerte 
de un paciente en una situación particular. En este punto debemos observar 
que para confeccionar estos scores necesitamos datos de laboratorio que 
requerirán de tiempo para su realización. Y, generalmente, no podemos 
esperar estos tiempos cuando se presentan formas severas. 
 
Por lo tanto, debemos actuar mejorando la condición del paciente mientras 
efectuamos nuestro diagnóstico, estratificamos el riesgo y planeamos las 
conductas definitivas. 
 
Debemos enfocar nuestra atención terapéutica inicial en los siguientes 
aspectos: 
 
 
 
 - 43 -
 
Mantener permeable la vía aérea 
Para tal fin debemos evaluar el estado de conciencia del paciente, la cuantía 
de la producción de esputo, la presencia de un mecanismo de tos efectiva, la 
presencia de dolor que impida una tos efectiva. 
 
Para ello, recurriremos a distintas herramientas: analgésicos para el dolor, 
nebulizaciones para humidificar las secreciones respiratorias espesas, 
fármacos ß agonistas o bromuro de Ipratropio en casos de broncoespasmo 
(tema que se desarrollará en los módulos de este curso sobre EPOC y Asma). 
 
En las situaciones donde no se pueda asegurar una vía aérea estable, 
debemos proceder al manejo invasivo de la vía aérea. (Para profundizar en 
este tema les sugerimos revisar la Clase N° 2 - Manejo de la Vía Aérea). 
 
Mantener respiración y oxigenación 
El desarrollo de hipoxemia es un factor de gravedad y puede estar 
relacionado con la NAC, con una complicación de la misma, con el 
agravamiento de alguna condición clínica preexistente del paciente -por 
ejemplo, EPOC- o una combinación de éstas. 
 
En todos los pacientes con SaO2 menor al 92% debemos iniciar 
oxigenoterapia con FIO2 alta, salvo en aquellos con EPOC avanzado en 
quienes es conveniente evitar niveles de SaO2 superiores al 88-90% (no hay 
datos que demuestren beneficio con la utilización de humidificadores, salvo 
que los pacientes posean traqueostomías o tubo orotraqueal). 
 
En aquellos casos en que no se pueda mantener una SatO2 > 90% o una 
PaO2 > 60 mmHg, debemos recurrir a la asistencia ventilatoria a través de 
Ventilación No Invasiva o programar una intubación endotraqueal e iniciar 
asistencia respiratoria mecánica invasiva. 
 
 
 
 - 44 -
 
Asegurar la estabilidad hemodinámica 
La misma puede estar comprometida por distintos mecanismos. Básicamente 
debemos descartar dos entidades subyacentes y peligrosas: la Hipovolemia 
y el Shock Séptico. 
 
La Hipovolemia debe ser sospechada siempre y es necesario corregirla 
antes de afirmar la segunda. 
 
En las clases de este curso sobre Shock veremos detalles particulares sobre 
estas situaciones. Aquí recordaremos que en pacientes con antecedentes de 
pobre ingesta hídrica, vómitos, con taquicardia no atribuida a dolor o fiebre, 
con índice de shock >1 (FciaCardíaca/T.A.Sistólica), hipotensos o con signos 
de mala perfusión periférica debemos colocar dos accesos vasculares e iniciar 
el soporte hemodinámico y la posterior rehidratación. 
 
Por último, debemos tener en cuenta: 
• en caso de que los pacientes presenten desnutrición previa, falla 
orgánica múltiple o imposibilidad para la ingesta oral 
deberemos planear su internación y una estrategia precoz de soporte 
nutricional. 
• también debemos programar desde la CEM algunas medidas de 
terapia física que se realizarán durante la internación: en pacientes 
con atelectasias o expectoración mayor a 25 ml/día se utilizará 
la kinesioterapia, tos asistida y drenaje postural (se realizarán 
luego de administrar broncodilatadores para evitar la hiperreactividad 
bronquial y aumentar la eliminación de secreciones). 
 
Tratamiento antibiótico 
Para continuar, consideramos de interés presentar el tratamiento antibiótico 
que reciben los pacientes asistidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires. 
Desde ya, es imprescindible que cada profesional evalúe la utilidad de 
este tratamiento en el medio en el que trabaja, teniendo en cuenta 
los gérmenes prevalentes y la resistencia antibiótica. 
 
 
 - 45 -
 
 
Es importante señalar que en los pacientes de más de 65 años la 
administración de terapia antibiótica dentro de las primeras 8 horas del 
ingreso a la CEM disminuyó la mortalidad entre un 20-30% con respecto a 
los pacientes que la recibieron luego de las primeras 8 horas18, 38, 39, 40, 41. 
 
 
CUADRO N° XI 
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO UTILIZADO PARA LA NAC EN EL 
HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES 
Características del 
paciente 
Antibiotico recomendado Comentarios 
 
Típica: Amoxicilina 1gr VO 
cada 8hs por 7 días. 
 
Alta resistencia en algunos 
centros, depende de la CIM del 
patógeno. 
 
Pacientes menores de 
60 años sin patología 
agregada 
 
Atípica o indeterminada: 
eritromicina 500mg VO cada 
6hs por 7 días.; 
roxitromicina 150mg VO 
cada 12hs por 7 días; 
Diritromicina 500mg VO/dia 
por 7 días.; claritromicina 
500mg cada 12hs por 7 días. 
 
El tratamiento cubre tanto 
bacterias típicas como patógenos 
atípicos. 
 
Mismo paciente en 
internación 
 
Ampicilina 1gr IV cada 6 hs; 
igual tratamiento. 
 
 
Paciente con EPOC 
 
Amoxicilina (AM)+ inhibidor 
de la bectalactamasa (IBL) 
1gr VO cada 8 hs; doxiciclina 
100mg cada 12 hs 
 
Luego de que el tratamiento con 
AM haya fracasado. 
 
Neumococo resistente 
a penicilina 
 
Ceftriaxona 1gr dia IM o EV; 
ampicilina 4gr dia IV. 
 
 
Pacientes con 
tratamiento previo 
dentro de los 15 días 
 
AM+IBL 1.5gr IV cada 8hs. 
Ceftriaxona 1 gr IV día por 
10-14 dias. 
 
 
Ancianos 
 
AM 1gr VO cada 8hs por 
7dias; AM+IBL 1gr cada 8hs. 
por 7 días. 
 
Alérgicos: gatifloxacina (400 
mg/día, vía oral), levofloxacina 
(500 mg/día, vía oral), 
moxifloxacina (400 mg/día, vía 
oral) y ceftriaxona (1 gr/día, 
intramuscular). 
 
 
Ancianos internados 
 
AM+IBL 1,5 gr IV cada 8hs. 
Evaluar la necesidad de rotar 
el antibiótico. 
 
 
Alternativas, ceftriaxona 
(2gr/día) o cefotaxima (1 gr cada 
6 horas) más claritromicina o 
ciprofloxacina (400 mg cada 12 
horas) endovenosos, y en 
alérgicos, gatifloxacina o 
levofloxacina más ciprofloxacina 
o clindamicina endovenosos. 
 
Sospecha de AM+IBL 500mg cada 6-8hs o- 46 -
broncoaspiracion IV 1,5gr cada 8hs; 
clindamicina 600mg cada 
8hs+ciprofloxacina 750mg 
cada 12 hs por 10-14 días. 
Típica: AM+IBL 1,5gr IV 
cada 6-8hs por 10-14 días; 
ceftriaxona 1g día por 10-14 
dias. 
 Inmunocomprometido
s sin HIV 
Atípica: eritromicina 500mg 
VO cada 6hs. por 14 días.; 
roxitromicina 150mg VO 
cada 12hs por 14 días; 
Diritromicina 500mg VO/diía 
o Claritromicina 500mg cada 
12hs por 14 días. 
Azitromicina 500mg día por 
10-14 días.; doxiciclina 100 
mg cada 12 hs por 14 días. 
 
 
Embarazadas 
 
Beta lactámicos, eritromicina 
(etilsuccinato) y 
azitromicina; NAC aspirativa, 
aminopenicilina+IBL y 
clindamicina como 
alternativa; BGNA (infección 
mixta) ciprofloxacina o 
cefalosporina de tercera 
generación+clindamicina o 
metronidazol. 
 
 
Antibióticos de mayor seguridad 
para el feto. 
 
Pacientes pon 
HIV/SIDA 
 
Trimetoprima sulfametoxazol 
(TMS) 12-15 mg/kg/dia 
dividido en 3 dosis VO por 21 
días. Leucovorina 15mg día 
VO 
 
Si PaO2<70 mmhg agregar al 
tratamiento prednisona 1mg/kg 
por 5 días. 
 
Neumonía severa de 
la comunidad 
 
Ceftriaxona 1gr/dia 
ev+claritromicina 500 mg IV 
cada 12 hs por 14-21 días. 
 
Rotar atb de acuerdo a resultados 
de cultivo. 
Otras recomendaciones: 
• Profilaxis contra neumococo e influenza. 
• Control de trastornos deglutorios o reflejos protectores de la vía aérea superior. 
Posición semisentada. 
• Suspender el tabaquismo. 
• Soporte nutricional. 
Bibliografía 
Pediatrics January 1998;101(1)supplement. 
Ann Intern Med 2001;134:479-620. 
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002 
 
 
CONCLUSIONES 
 
La neumonía aguda de la comunidad es una patología común que puede 
tener una amplia gama de presentaciones y representa un gran desafío para 
los médicos de emergencia. 
 
 
 
 - 47 -
La gravedad de la NAC depende de tres factores principales: el estado 
inmunológico del paciente, la virulencia del patógeno involucrado y el 
medio ambiente en el cual se desarrolla la enfermedad. 
 
Se trata de una patología que puede tener una presentación leve -con 
escaso compromiso general del paciente y un tratamiento ambulatorio- o 
tener una presentación grave, con requerimientos de ARM e internación en 
UTI. 
 
Como pudimos ver en el transcurso de esta clase, son muchos los 
microorganismos involucrados en su desarrollo, tanto organismos habituales 
como oportunistas. 
 
Asimismo, el tratamiento que podemos ofrecerle al paciente es muy amplio, 
incluyendo desde terapia antibiótica VO en su domicilio hasta internación en 
áreas críticas con terapia antibiótica endovenosa (EV) y soporte vital 
avanzado. 
 
Por esto, debemos conocer los criterios de severidad y los factores de riesgo 
para una Neumonía Severa de la Comunidad (NSC), ya que bien sabemos 
que es tan inútil tratar a todos los pacientes en casa, como internarlos a 
todos en terapia intensiva. 
 
Aunque la morbimortalidad de la NAC puede ser importante, su evolución 
dependerá del rápido diagnóstico, la interpretación de los criterios de 
gravedad y el inicio oportuno de la terapéutica específica 
(estabilización, internación correcta, antibiótico terapia, ARM, nutrición, entre 
otras) en el área adecuada de la institución (tratamiento ambulatorio, en 
piso de internación o en UTI). 
 
Concluimos esta clase, con la expectativa de que el recorrido 
realizado les haya servido tanto para ampliar sus conocimientos 
teóricos y adquirir criterios para su práctica profesional, como para 
despertar su interés y entusiasmo en profundizar sobre el tema. 
 
 
 
	CONTENIDOS
	INTRODUCCIÓN
	LA NAC EN NÚMEROS
	HACIA UNA DEFINCIÓN DE LA NAC
	FISIOPATOLOGÍA 
	Algunos mecanismos de instalación de la NAC
	Estadíos de la NAC
	Para tener en cuenta
	LA PRESENTACIÓN CLÍNICA
	NEUMONÍA TÍPICA Y ATÍPICA
	Comencemos por la neumonía atípica…
	ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA NAC
	Neumonía por Hantavirus y Tuberculosis
	Otras neumonías
	Complicaciones
	LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
	La radiografía de tórax
	 Patógenos productores de infiltrados focales y pulmonares difusos
	 Datos a recabar en la anamnesis
	La confirmación del microorganismo patógeno
	1) Examen de esputo: Método directo y cultivo
	2) Recolecciones invasivas
	3) Hemocultivos
	LOS AGENTES ETIOLÓGICOS
	Neumococo (streptococcus pneumoniae) 
	Estafilococo (staphylococcus aureus)
	Enterobacterias
	Escherichia Coli
	Pseudomona Aeruginosa
	Haemophilus Influenzae 
	Mycoplasma Pneumoniae
	Chlamydia 
	LOS CASOS ESPECÍFICOS
	Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) 
	Diabéticos
	HIV
	Embarazo
	Diagnósticos diferenciales
	EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
	 Índice de severidad de la neumonía
	Estratificación del riesgo
	Estratificación de riesgo según score de severidad de CURB
	EL TRATAMIENTO
	Tratamiento de soporte
	Mantener permeable la vía aérea 
	Mantener respiración y oxigenación
	Asegurar la estabilidad hemodinámica
	Tratamiento antibiótico
	CONCLUSIONES