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Mycobacterium tuberculosis 
Antes de abordar la temática relacionada con esta enfermedad infectocontagiosa es necesario conocer los aspectos más característicos y distintivos de su agente etiológico. Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia patógena responsable de la mayor cantidad de casos de tuberculosis en el mundo. Es un bacilo ácido alcohol resistente con un tamaño entre 0.2 -0.7 micras, ligeramente curvados, con una cubierta cérea que les hace retener, suspender la tinción y por eso es por lo que las encontramos frecuentemente incoloras. 
Su crecimiento es dependiente de oxígeno y del pH circundante. Es muy resistente a las condiciones de frío, congelación y desecación y, por el contrario, es muy sensible a las de calor, luz solar y luz ultravioleta. Las micobacterias son bacilos inmóviles, no son formadores de esporas ni de cápsulas y tienen un crecimiento lento se divide cada 16 a 20 h; y, ante ciertas circunstancias puede entrar en estado latente, y retrasar su multiplicación desde algunos días hasta varios años. El reservorio natural de M. tuberculosis es el humano, tanto el individuo sano infectado como el enfermo. 
En realidad, cuando hablamos de M. tuberculosis hablamos de un Complejo de micobacterias que comprende varias especies y subespecies que comparten el 99.9% de DNA y se diferencian principalmente en el huésped que infectan, las que afectan al hombre corresponden a M. tuberculosis y M. bovis. Por otra parte, este Bacilo también denominado bacilo de Koch que se localiza generalmente en el pulmón a nivel de los macrófagos alveolares donde lleva a cabo su proceso de multiplicación, aunque también puede afectar a otros órganos.
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¿Qué es la tuberculosis?
La tuberculosis es una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch como ya se había dicho, que se caracteriza por un período de latencia prolongado entre la infección inicial y las manifestaciones clínicas en el que predomina la neumopatía y una respuesta granulomatosa con inflamación y lesión de los tejidos.  Estas bacterias por lo general atacan a los pulmones, pero también pueden atacar otras partes del cuerpo, como los riñones, la columna vertebral y el cerebro. No todas las personas infectadas por las bacterias de la tuberculosis se enferman, por eso, existen dos afecciones relacionadas con la tuberculosis, tenemos a la infección de tuberculosis latente y la enfermedad de tuberculosis, Si no se trata adecuadamente, la enfermedad de tuberculosis puede ser mortal
· Tuberculosis latente que se da en un 85-90% de los casos, es más frecuente en huéspedes inmunocompetentes, esta bacteria vive en el cuerpo, pero no crece en él. Las personas infectadas no muestran síntomas, pero pueda que no sean contagiosas. Pueden pasar años hasta que la bacteria salga de este estado latente y se reactive causando la enfermedad.
· En cambio, la Tuberculosis activa que se da en un 10-15% de los casos, si la inmunidad del paciente se ve comprometida (por ejemplo el que tiene SIDA) qué ocurre, que la bacteria se reactiva y causa la enfermedad y afectará principalmente a los pulmones pero puede extenderse a otros tejidos. En este caso la persona muestra síntomas (tos con sangre, fiebre y pérdida de peso) y es contagiosa.
Aunque la tuberculosis puede afectar cualquier órgano, la mayoría de las infecciones en pacientes inmunocompetentes están restringidas a nivel pulmonar. El foco pulmonar inicial se encuentra en los campos pulmonares medios e inferior porque ahí es donde los bacilos tuberculosos se pueden multiplicar libremente y la probabilidad de que la infección progrese a una enfermedad activa depende tanto de la dosis infecciosa como del estado inmunológico del paciente. 
La tuberculosis es una infección bacteriana contagiosa y potencialmente grave, se caracteriza por la formación de tubérculos o nódulos en los tejidos infectados, puede afectar a distintos órganos del cuerpo, pero principalmente afecta a los pulmones.
La tuberculosis extrapulmonar se define, Como <aquella infección producida por Mycobacterium tuberculosis, que afecta a tejidos y órganos fuera del parénquima pulmonar. Representan el 20-25% de los casos de enfermedad tuberculosa.
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Epidemiologia.
La tuberculosis infecta aproximadamente a la tercera parte de la población mundial y mata a unos 3 millones de pacientes cada año, lo que convierte a este bacilo en la causa infecciosa de muerte más importante a nivel mundial. 
La OMS calcula que en 2016 ocurrieron alrededor de 10.4 millones de nuevos casos de TBC en todo el mundo, 95% de los cuales ocurrió en países en vías de desarrollo en el continente asiático. Siete países incluyeron el 64 % de todos los casos nuevos: India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica.
COLOMBIA
• la tasa de incidencia de tuberculosis (todas las formas) fue de 26,9 casos por 100 000 habitantes, siendo el departamento de Amazonas el de mayor incidencia. La tasa de tuberculosis pulmonar fue de 22,1 casos por 100 000 habitantes y tuberculosis extrapulmonar 4,8 casos por 100 000 habitantes.
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Modo de transmisión 
El Mycobacterium tuberculosis se transmite por inhalar gotitas infecciosas que son eliminadas en el aire por el estornudo de un paciente con tuberculosis, a través de las heces y mediante la orina. La transmisión puede ser indirecta, ya que la micobacteria es muy resistente a la desecación y puede estar por muchos meses en el polvo o en los objetos de uso diario. Las principales puertas de entrada son por el sistema respiratorio, el tejido linfoide bucofaríngeo, el intestino y la piel. La vía de contagio más común es la vía respiratoria seguida de la digestiva y la cutaneomucosas. Hasta el momento no se ha visto que haya contagio materno transplacentario.
Los pacientes con cavitaciones pulmonares son más infecciosos porque su esputo contiene de 1 a 10 millones de bacilos y tosen a menudo. 
Ahora, existen otros mecanismos de transmisión como los aerosoles que son generados al cambiar las curas de los abscesos cutáneos o de los tejidos blandos que han sido infectados por Mycobacterium tuberculosis, que son altamente infecciosos. Asimismo, encontramos a las maniobras inadecuadas en la manipulación de los tejidos durante las necropsias y la inoculación directa en los tejidos blandos a través de instrumentos contaminados o fragmentos óseos, también transmiten la enfermedad. 
La mayoría de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso, pueden controlarlo y no desarrollarán la enfermedad, pero entre los que se enferman de tuberculosis, el 80% manifestará la enfermedad durante los dos primeros años posteriores al primer contacto con el bacilo (primoinfección). 
En cuanto al Período de transmisibilidad el paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el tratamiento específico, pero una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuirá la tos y la cantidad de bacilos en su expectoración (esputo), con lo que disminuirá la posibilidad de contagio: alrededor de la segunda semana de tratamiento la cantidad de bacilos baja al 1% de la población original.
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Factores determinantes del contagio 
Los factores determinantes del contagio nos indican la localización de la tuberculosis sea pulmonar o no, las características de la enfermedad, es decir, si hay mayor o menor cantidad de bacilos en el esputo, la duración y la frecuencia del contacto entre la persona sana y la persona enferma, debemos tener en cuenta también las características del ambiente en que ocurre, si hubo una inadecuada ventilación y las condiciones de la persona expuesta como su nutrición, si padece enfermedades concomitantes , ETC. Generalmente, las personas con alto riesgo de tener la enfermedad de tuberculosis son:
· Personas con contacto estrecho con individuos altamente infectantes. 
· Inmunosuprimidos (VIH, transplantes previos, neonatos, etc)
· Trabajadores de la salud 
· Internos en prisiones 
· >65 años o en hogaresgeriátricos 
· Desnutridos 
· PPD (+) La prueba cutánea de derivado proteico purificado en niños menores de 5 años que tienen un resultado positivo en esta
· Enfermedad hematológica 
· Enfermedades concomitantes 
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Fisiopatología 
Infección por Mycobacterium tuberculosis. 
a. La infección comienza cuando Mycobacterium tuberculosis ingresa a los pulmones por inhalación, alcanza el espacio alveolar y se encuentra con los macrófagos alveolares residentes. Si esta primera línea de defensa no logra eliminar la bacteria, M. tuberculosis invade el tejido intersticial pulmonar, ya sea por la bacteria que infecta directamente el epitelio alveolar o por los macrófagos alveolares infectados que migran al parénquima pulmonar. Posteriormente, las células dendríticas o los monocitos inflamatorios transportan M. tuberculosis a los ganglios linfáticos pulmonares para el cebado de las células T. Este evento conduce al reclutamiento de células inmunes, incluidas las células T y las células B, hacia el parénquima pulmonar para formar un granuloma. 
b. Las bacterias se replican dentro del granuloma en crecimiento. Si la carga bacteriana se vuelve demasiado grande, el granuloma no podrá contener la infección y las bacterias se diseminarán eventualmente a otros órganos, incluido el cerebro. En esta fase, las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo o volver a ingresar al tracto respiratorio para ser liberadas; el huésped infectado ahora es infeccioso, sintomático y se dice que tiene la enfermedad de tuberculosis activa.
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El espectro de la tuberculosis - de Mycobacterium tuberculosisinfección a la enfermedad de tuberculosis activa (pulmonar).
Aunque la enfermedad de la tuberculosis (TB) se puede ver como un continuo dinámico desde la infección por Mycobacterium tuberculosis hasta la enfermedad infecciosa activa, los pacientes se clasifican como con infección de TB latente (ITBL) o enfermedad de TB activa para simplificar los entornos clínicos y de salud pública. Los individuos pueden avanzar o invertir posiciones, dependiendo de los cambios en la inmunidad del huésped y las comorbilidades.
La exposición a M. tuberculosis puede resultar en la eliminación del patógeno, ya sea debido a respuestas inmunes innatas o debido a la inmunidad de células T adquirida. Las personas que han eliminado la infección a través de respuestas inmunitarias innatas o una respuesta inmunitaria adquirida sin cebado de células T o memoria pueden tener resultados negativos en la prueba cutánea de tuberculina (TST) o en el ensayo de liberación de interferón-γ (IGRA). Algunos individuos eliminarán el patógeno, pero conservarán una fuerte respuesta de células T de memoria y serán positivos en la TST o IGRA. Estas personas no se beneficiarán del tratamiento para la ITL. Si no se elimina el patógeno, las bacterias persisten en un estado latente o inactivo que puede detectarse como resultados positivos de TST o IGRA; estas pruebas provocan respuestas de las células T contra los antígenos de M. tuberculosis.
Estos pacientes se beneficiarían de recibir uno de los recomendados regímenes de terapia preventiva para LTBI (principalmente 6 a 9 meses de isoniazida).
Es posible que los pacientes con tuberculosis subclínica no informen síntomas, pero serán cultivos positivos (pero, por lo general, frotis negativo debido a la baja carga bacilar). Los pacientes con tuberculosis activa experimentan síntomas como tos, fiebre y pérdida de peso, y el diagnóstico generalmente se puede confirmar con frotis de esputo, cultivo y pruebas moleculares.
Los pacientes con enfermedad de tuberculosis activa a veces pueden ser negativos en la TST o la IGRA debido a la anergía inducida por la enfermedad en sí o la inmunosupresión causada por condiciones comórbidas, como la infección por VIH o la desnutrición. Las personas con tuberculosis activa o subclínica deben recibir uno de los regímenes de tratamiento recomendados para la enfermedad de tuberculosis activa, que consiste en una fase intensiva con cuatro fármacos, seguida de una fase de continuación más prolongada con dos fármacos.
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Síntomas respiratorios 
La tuberculosis pulmonar es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos. Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoración con o sin hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces fiebre prolongada. El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afección a nivel radiológico.
Se han descrito varias formas clínicas o de presentación de la tuberculosis:
· Forma insidiosa: caracterizada por pérdida de peso, astenia, anorexia, fatiga, etc.
· Forma catarral: se presenta tos, expectoración, resfriados a repetición o prolongados.
· Forma aguda respiratoria: se presenta con un comienzo brusco, con fiebre, tos húmeda y malestar general que aparenta muchas veces una gripe o una neumonía.
· Forma hemoptoica: como su nombre indica, el rasgo distintivo es la presencia de hemoptisis.
· Forma pleural: se presenta con inflamación o dolor pleural, con derrame o sin él.
· Forma combinada: con la presencia de 2 o más de las formas antes mencionadas.
Lo importante es sospechar el diagnostico en toda persona que tiene manifestaciones respiratorias o molestias generales de las de 2 o 3 semanas de evolución, así como en todo enfermo que presente hemoptisis.
La tuberculosis pleural puede aparecer de forma aislada o simultáneamente con una afectación pulmonar. Puede surgir de forma aguda (en días o semanas) o de manera más lenta y prolongada (en semanas o meses). 
La tuberculosis puede diseminarse por vía hematógena a través de los vasos pulmonares, para llegar así a cualquier órgano de la economía, con las consiguientes consecuencias clínico-patológicas (tuberculosis de órgano).
En resumen, las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar y torácica no tienen nada de específico, por lo que en todos los casos es necesario mantener un alto índice de sospecha. Debe pensarse en esta posibilidad cuando los síntomas sean compatibles, al objeto de realizar un diagnóstico precoz y de instaurar, lo antes posible, el tratamiento oportuno.
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Síntomas extrapulmonares 
Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis afecta a otros órganos fuera del pulmón. Las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria. Los síntomas dependerán del órgano afectado, por ejemplo, la pleuritis tuberculosa se manifiesta generalmente como una enfermedad aguda o subaguda. La mayoría de los pacientes se presentan con síntomas de menos de un mes de evolución y muchos con menos de una semana de evolución. Muchos pacientes se presentan con síntomas que pueden simular una neumonía bacteriana aguda. El síntoma predominante es la tos seca (80%), que suele anteceder al dolor torácico de características pleuríticas (75% de los pacientes). 
La mayoría (sobre un 74%) presenta fiebre. La presencia de una evolución con dolor torácico leve, tos ocasional, febrícula, astenia y anorexia es menos usual, aunque también puede ocurrir. En el caso de la tuberculosis ganglionar La linfadenitis tuberculosa es una manifestación local de una infección sistémica. Como hemos mencionado con anterioridad, tras la infección pulmonar el bacilo se disemina a través de los ganglios, primero hiliares y mediastínicos, alcanzando los cervicales, especialmente los yugulares y los supraclaviculares, que son los ganglios periféricos afectados con más frecuencia, pudiendo también afectarse los axilares e inguinales en un 14-30% de casos. 
La linfadenitis puede ocurrir tanto en tuberculosis primarias como postprimarias y se manifiesta como masas adenopáticas cervicales, blandas, no dolorosas, que crecen a lo largo de semanas o meses y que se asocian a fiebre, pérdidade peso, fatiga, ocasionalmente tos y sudación nocturna, aunque algunos médicos han encontrado hasta un 57% de sus pacientes asintomáticos. 
Con el tiempo, pueden producirse fistulizaciones hacia el exterior, aunque éstas son más frecuentes y precoces en la linfadenitis causada por micobacterias no tuberculosas. Ocasionalmente se puede producir obstrucción de las vías respiratorias altas por linfadenitis cervicales e incluso se han descrito quilotórax o ascitis por linfadenitis con obstrucción de linfáticos retroperitoneales o del conducto torácico. Por último, en la genitourinaria comparte la patogenia con el resto de los órganos. A través de una siembra hematógena, los bacilos llegan a los riñones, afectándolos casi siempre de forma bilateral, aunque el síndrome clínico sólo se manifieste en uno de ellos. La extensión al resto del sistema urinario se produce por diseminación a través de la orina contaminada, afectando a uréteres y vejiga. En las mujeres, afectan a las trompas de Falopio, a partir de las cuales se puede extender la infección al peritoneo, ovario o endometrio. La extensión al cérvix o a la vagina es excepcional.
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EXAMEN FISICO 
En muchas ocasiones puede ser normal, debemos tener mucho en cuenta la historia clínica, la debemos tener muy presente para saber las historia/ características de la tos, -recordemos que en la tuberculosis pulmonar la tos en >2-3 semanas- y de los demás síntomas
se suelen encontrar signos como: 
•	Crepitos en espacio infraclavicular 
•	Zona interescapulovertebral 
En caso de lesiones exudativas y cavitarias hay estertores uni o bilaterales 
Cuando hay una afeccion pleural y extratorácica: 
•	Derrame pleural- eritema nodoso 
•	Adenomegalias (muy frecuente en las tuberculosis ganglionares)
•	Fistulas cervicales y submaxilares
•	Fistulas anales 
•	Afección osteoarticular 
En una tuberculosis pleural no se debe pedir bacilos acido-alcohol resistente en el esputo porque no va a haber, porque esto esta combinado a la pleura 
Si se observa un eritema nodoso fuera de las extremidades inferiores debemos pensar que este eritema nodoso nos está anunciando un lepra o una tuberculosis 
El paciente sintomático respiratorio es toda persona que presente tos y expectoración por más de 15 días y debe practicársele esputos por BAAR independiente del motivo de consulta
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Ayudas diagnósticas 
La sospecha diagnóstica de la tuberculosis pulmonar se basa en las manifestaciones clínicas y los estudios radiológico. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante la demostración de la micobateria, por diferentes métodos bacteriológicos o microbiológicos, fenotípicos o genotípicos. 
El diagnóstico fundamentado únicamente en aspectos clínicos e imagino lógicos diagnóstico clínico es aceptable sólo si se han agotado todos los esfuerzos por realizar la confirmación bacteriológica y no hay un diagnóstico alternativo más probable.
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Criterios microbiológicos.
El estudio microbiológico se realiza cultivo en medio líquido y pruebas de biología molecular. En el caso de la tuberculosis pulmonar, el examen microbiológico se realiza a partir del esputo. Si la persona no expectora se puede realizar una inducción del esputo una broncoscopia para toma de muestras bronquiales y alveolares. Esta confirmación microbiológica es fundamental para el tratamiento del paciente, no se debe realizar tratamiento sin haber revisado las diferentes evaluaciones. 
· Prueba de sensibilidad fenotipica: se realiza en medios de cultivo líquido para detectar si los medicamentos antituberculosos afectan o no el crecimiento de la bacteria antes la inhibición del crecimiento en presencia de los fármacos antituberculosos. 
· Prueba de sensibilidad genotípica: es la prueba que se realiza a través de métodos moleculares para la detección de ADN de M. Tuberculosis e identificar mutaciones ante la resistencia a medicamentos antituberculosos.
· Baciloscopia: El examen baciloscópico directo, es decir la baciloscopía es la técnica de confirmación más práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis. 
La baciloscopia es una prueba de tipo diagnóstico que se realiza para detectar la presencia de bacilos en una muestra biológica mediante visualización en microscopio.
Para lograr su detección se utiliza una técnica especial de tinción conocida como Ziehl-Neelsen.
Los tipos de muestras funcionales para este análisis son los siguientes:
· Esputo
· Lavados bronquiales
· Jugo gástrico
· Orina
· Líquidos estériles (muestra tomada en frasco limpio y estéril)
Para la búsqueda específica del bacilo Mycobacterium tuberculosis, es recomendable la realización de la baciloscopia seriada que consta de tres muestras. Dichas muestras deben recolectarse diariamente y en la primera expectoración de la mañana.
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Pruebas de detección molecular.
Son pruebas basadas en la detección de componentes específicos del ADN del complejo M. tuberculosis por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, con resultados obtenidos en 2 horas; permiten detectar, de manera simultánea, mutaciones genéticas que confieren resistencia a medicamentos antituberculosos con una sensibilidad de detección entre el 68 y 88% y especificidad del 98%.
La prueba molecular de elección, debe permitir detectar la identificación del complejo M. tuberculosis y determinar su sensibilidad a fármacos, por Io cual se debe utilizar como prueba diagnóstica de elección, particularmente en casos especiales como personas previamente tratadas, personas con VIH o inmunosupresión, niños o niñas menores de 15 años, poblaciones vulnerables o grupos de riesgo.
· Las pruebas moleculares por PCR, detectan las secuencias del ADN especificas del complejo M. tuberculosis, al igual que tas mutaciones que permiten identificar el perfil de resistencia a la rifampicina y dependiendo de la tecnología, también permiten identificar la resistencia a la isoniacida y otros fármacos.
· Cultivo para Mycobacterium tuberculosis: sirve para identificar la sensibilidad a drogas y la especie bacteriana que este comprometida. Desventaja: para cultivarse se necesitan 30 días. Esta técnica permite obtener una rápida evaluación microbiológica especialmente en pacientes inmunocomprometidos, niños, personas con VIH, poblaciones vulnerables entre otras, dada su mayor sensibilidad y especificidad comparado con la baciloscopia.
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INDICACIONES PARA SOLICITAR UN CULTIVO.
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Criterio clínico.
Los signos y síntomas sugestivos de tuberculosis dependen del o de los órganos afectados. Ante la presencia de síntomas respiratorios se debe sospechar una tuberculosis pulmonar. Las formas extrapulmonares pueden suponer entre el 10 ai 20% del total de casos de tuberculosis en enfermos inmunocompetentes y hasta un 60% en personas con VIH/SIDA severamente inmunosuprimidas. La tuberculosis extrapulmonar debe sospecharse frente a signos y síntomas de alteración de otros órganos como: hematuria, diarrea persistente, úlcera crónica en piel, signos meníngeos, cambios en el comportamiento, esterilidad, mal de Pott, artritis crónica, adenopatías, hepatoesplenomegalia, etc.
El criterio clínico podrá estar soportado de los siguientes aspectos:
· Radiografía de tórax y otros estudios imagenológicos
La radiografía simple de tórax es una técnica sencilla de fácil acceso y rápido resultado, considerada como una herramienta esencial para el tamizaje de la tuberculosis pulmonar; para hacerla, se deben tomar las proyecciones postero-anterior (PA) y lateral. En los individuos tamizados por sus síntomas clínicos e identificados como sintomáticos respiratorios, la radiografía de tórax aumenta la probabilidad diagnóstica y complementa las pruebas microbiológicas las cuales se deben realizar para confirmar el diagnóstico.
La correlación clínico-radiográfica es de gran valor diagnóstico y define los estudios complementarios para cada caso, mediante un análisis clínico, epidemiológico y microbiológico. Igualmente,es una ayuda diagnóstica valiosa cuando la tuberculosis no puede ser confirmada por las pruebas del laboratorio.
Por otra parte, se señala la relevancia diagnóstica que puede proporcionar la tomografía de alta resolución de tórax en personas con patologías o tratamientos inmunosupresores tales como VIH/SIDA, personas con trasplantes, en terapia biológica, niños, entre otros, considerando que el uso de la radiografía de tórax en estas poblaciones puede tener un rendimiento subóptimo.
En los casos en los cuates se sospecha tuberculosis extrapulmonar, el estudio imagenológico (radiográfico, ultrasónico o de resonancia magnética) se puede realizar de manera simultánea o previa al estudio bacteriológico, según indicación del profesional médico tratante.
· Nexo epidemiológico
Estar expuesto o ser contacto de un caso confirmado de tuberculosis bacilifera hace positivo este criterio (signo de Combe positivo). 
· Estudio histopatológico
La presencia de granulomas con necrosis de caseificación y Ziehl-Neetsen positivo, en la biopsia de cualquier tejido, es un criterio diagnóstico de tuberculosis, excepto en casos de adenitis postvacunal con BCG. Cuando no se pueda demostrar histopatológica ni microbiológicamente la tuberculosis, se debe acudir a métodos diagnósticos complementarios de acuerdo con la evaluación clínica de cada caso.
Es de anotar que, en el caso de las PVV con profunda depleción en el recuento de CD4, personas enfermas con neoplasia avanzada y quienes reciben de manera crónica terapia biológica a base de antagonistas de factor de necrosis tumoral, puede presentarse ausencia o alteración en la formación de granulomas y/o necrosis de caseificación, a pesar de cursar con enfermedad tuberculosa activa. Por otro lado, debido a la baja sensibilidad del Ziehi Neelsen en las muestras
(25% en tejido extrapuimonar), la negatividad de dicha prueba no permite descartar enfermedad tuberculosa, por consiguiente, se recomienda que las muestras de tejido para histopatología con diagnóstico diferencial de infección por micobacterias, sean procesadas mediante cultivo liquido de micobacterias y pruebas moleculares (PCR para identificación de micobacterias tuberculosas y/o no tuberculosas, según la sospecha clínica). Es necesario señalar que las pruebas moleculares a partir de muestras de tejidos para confirmar la presencia de M. tuberculosis están estandarizadas solamente para muestras de tejido ganglios, biopsias pulmonares, biopsia pleural, materia fecal, LCR, orina y otros líquidos.
Cuando la tuberculosis no se pueda demostrar microbiológica ni histopatológicamente, se puede acudir a pruebas complementarias de acuerdo con la evaluación clínica de cada caso. El diagnóstico fundamentado únicamente en aspectos clínicos, imagenológicos y estudios complementarios (diagnóstico clínico) es aceptable solo si se han agotado esfuerzos por realizar la confirmación bacteriológica y no hay un diagnóstico alternativo más probable.
· Prueba de tuberculina
La tuberculina es un derivado proteico purificado (PPD), sintetizado a partir de una proteína del bacilo M. tuberculosis, que permite la identificación de la infección tuberculosa latente, aplicando la técnica de Mantoux; la tuberculina se aplica intradérmica 0.1 ml, en el tercio medio superior de la cara externa del antebrazo con su correspondiente lectura a las 48-72 horas, mediante la medición del diámetro de la induración (no del eritema) con una regla en milímetros. 
No es una prueba de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa activa, aunque puede apoyar el diagnóstico clínico y debe ser utilizada especialmente en poblaciones de alto riesgo de contraer tuberculosis. Esta deberá ser aplicada por profesionales de enfermería entrenados y ser garantizada por las EAPB en la contratación con la red prestadora de servidos de salud sin restricción o barrera para aplicación y lectura. 
· ensayo de liberación de interferón
Es una prueba realizada en sangre, que permite identificar con mayor sensibilidad la infección tuberculosa latente: se diferencian el IGRAS y el TB SPOT. Se requiere una sola visita por parte del usuario y sus resultados pueden estar disponibles entre 24-48 horas; no genera falsos positivos asociados a la vacunación con BCG; no obstante. su uso en nuestro medio no remplaza la prueba de tuberculina. 
· Adenosina deaminasa (ADA)
La determinación de la ADA es útil como ayuda diagnóstica de la tuberculosis en líquido pleural, meníngeo y de otras serosas; debe estar acompañada siempre de un cultivo en medio líquido del tejido afectado, obtenido a partir de biopsia. Los valores de referencia de ADA son:
· Líquido pleural: mayor de 32 ull a 370C, compatible con tuberculosis pleural.
· Líquido cefalorraquídeo: mayor de 5 ull a 370C, compatible con tuberculosis meníngea.
En lo referente a las pruebas diagnósticas anteriormente descritas, se deben verificar sus códigos únicos de procedimientos en salud en el Plan de Beneficios en Salud. En caso de que el procedimiento o tecnología no se encuentre incluido en el pian de beneficios el médico tratante deberá realizar la solicitud de acuerdo con los procedimientos normativos establecidos.
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AMPLIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS.
Un sistema que permite el diagnóstico rápido de TB con especificidad y sensibilidad altas (cercanas a las del cultivo líquido) es la tecnología automática de amplificación de ácido nucleico en tiempo real conocida como prueba MTB/RIF. Esta técnica permite detectar al mismo tiempo TB y resistencia a la rifampicina en <2h.
La OMS recomienda su uso en todo el mundo como prueba diagnóstica inicial en adultos y niños con sospecha de TB activa y en pacientes con VIH.
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TRATAMIENTO.
El tratamiento de la tuberculosis se fundamenta en dos grandes bases bacteriológicas: la asociación de fármacos para evitar la selección de Mycobacterium tuberculosis resistentes y la necesidad de tratamientos prolongados para matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metabólico.
Diversos factores, como son la alergia y la toxicidad de los fármacos, la hepatopatía y la insuficiencia renal, han de tenerse en cuenta y pueden hacer más complicado el tratamiento. Existen otras situaciones especiales a considerar, entre ellas: el embarazo, la coinfección VIH, la adicción a las drogas, las extracciones intestinales (especialmente de yeyuno) y la gastrostomía.
Una vez confirmada la enfermedad es necesario administrar una combinación de varios fármacos media hora antes de ingerir alimentos en una sola toma diaria. Es importante insistir al paciente sobre la trascendencia de cumplir estrictamente las prescripciones del tratamiento, incluso, conviene hacer partícipes de esta responsabilidad a familiares y allegados. La pauta recomendada en nuestro medio para pacientes que nunca fueron tratados o lo fueron menos de un mes, siempre que no tengan problemas añadidos, es de seis meses. No se han encontrado evidencias en relación con tratamientos más intensos o de más duración produzcan mejores resultados.
Fármacos de primera elección. 
Son fármacos que tienen un grado máximo de eficacia combinado con una toxicidad aceptable. Con ellos pueden tratarse con éxito la gran mayoría de los pacientes y figuran en todas las pautas de tratamiento inicial de la tuberculosis. 
Se incluyen en este grupo: 
· Rifampicina: es un antibiótico bactericida semisintético que inhibe la síntesis del ARN bacteriano al unirse fuertemente a la subunidad beta de la ARN polimerasa dependiente del ADN, evitando la unión de la enzima al ADN y bloqueando así la iniciación de la transcripción del ARN. 
La rifampicina se indica en asociación con otros antituberculosos en todas sus formas, incluyendo casos recientes, avanzados, crónicos, y resistentes. Es utilizada como profilaxis en portadores asintomáticos de meningococos, Tratamiento de infecciones por micobacterianas atípicas (no tuberculosas) en asociación con otros fármacos.
· Pirazinamida: Su mecanismo de acción es por medio de la inhibición del sistema FAS I en lasíntesis del ácido micólico de la micobacteria
El producto se presenta en comprimidos orales; la dosis diaria para adultos es de 15 a 30 mg/kg por vía oral en una sola dosis. La cantidad máxima por administrar es de 2 g/día, sea cual sea el peso. Los niños deben recibir 15 a 30 mg/kg/día; las dosis diarias no deben exceder 2 g. La pirazinamida también ha sido segura y eficaz cuando se administra dos o tres veces por semana.
· Isoniazida: La isoniazida es más eficaz y menos tóxica que otros fármacos antituberculosos. La isoniazida es bacteriostática si los bacilos están “en etapa de reposo”, pero es bactericida si están en fase de división rápida. 
Se desconoce su mecanismo de acción exacto, pero puede actuar por inhibición de la síntesis de ácido micólico y ruptura de la pared celular en organismos sensibles al inhibir una serie de enzimas implicadas en la síntesis del ácido micólico.
La isoniazida es el fármaco de elección utilizado para el tratamiento de todas las formas de tuberculosis y también es utilizado como Profilaxis para esta misma enfermedad. 
Posología: Adultos con o sin infección por HIV: isoniazida 5 mg/kg/dia (hasta un máximo de 300 mg/dia) una vez al día durante 2 meses (en combinación con una rifamicina, pirazinamida, y etambutol o estreptomicina i.m.) seguida de isoniazida + una rifamicina dos o tres veces por semana durante 4 meses más o al menos durante 3 meses después de la erradicación de las micobacterias de los cultivos. Cuando se administra 2 o 3 veces por semana, se utilizan dosis de 15 mg/kg/día. 
· Etambutol: se utiliza en combinación con isoniazida, pirazinamida, rifampicina y/o estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis producida por gérmenes sensibles a la isoniazida.
es bacteriostático, aunque también muestra efectos bactericidas si las concentraciones son lo suficientemente elevadas. Se desconoce cuál es el mecanismo exacto de sus efectos bactericidas, si bien parece actuar inhibiendo la síntesis del RNA lo que impide su multiplicación.
Es Administrado por vía oral:
· En adultos y adolescentes con VIH negativos:
Si no se ha administrado un tratamiento antituberculoso anterior, se recomiendan 15 mg/kg/día. Si ha habido un tratamiento anterior se administran 25 mg/kg/día durante 60 días, reduciendo después la dosis a 15 mg/kg/día. Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/dia tres veces por semana
· En adultos y adolescentes con VIH positivos:
El CDC que es el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, recomienda 15-25 mg/kg/día (hasta un máximo de 1600 mg) durante dos meses, se puede combinar con una rifamicina, por ejemplo, la rifampicina, pirazinamida e isoniazida, dos o tres veces por semana durante 4 meses adicionales. Cuando el etambutol se administra en regímenes de 2 o 3 administraciones a la semana, las dosis usuales son de 50 mg/kg (con un máximo de 4000 mg).
· Estreptomicina: antibiótico que pertenece al grupo de los aminoglucósidos y es bien usado en el tratamiento de la tuberculosis en combinación con otros medicamentos
Los aminoglucósidos son transportados de forma activa a través de la membrana bacteriana, se unen irreversiblemente a una o más proteínas receptoras específicas de la subunidad 30S de las ribosomas bacterianas e interfieren con el complejo de iniciación entre el ARN mensajero y la subunidad 30S.
Fármacos de segunda línea. 
Son fármacos que, en principio, tienen una eficacia más limitada y su balance de beneficio/riesgo es menos satisfactorio que los de primera elección. En todo caso, con cierta frecuencia, es necesario recurrir a ellos por la aparición de resistencias o por factores propios del paciente. 
Figuran en este grupo: 
· Quinolonas y Etionamida 
Quinolonas 
La actividad de las quinolonas tiene lugar en la ADN-girasa y la topoisomerasa donde el desarrollo de la resistencia a las quinolonas en M. tuberculosis se debe a mutaciones que afectan la ADN-girasa o a proteínas de membrana que regulan la permeabilidad y el flujo del fármaco. Se han descrito mutaciones en muchos genes que le da una resistencia de bajo nivel. 
Una de las limitaciones del tratamiento con quinolonas es el desarrollo de resistencias, particularmente en tratamientos de cepas multirresistentes en los que las fluoroquinolonas sean el único fármaco activo. De hecho, el 51% de las cepas en Filipinas son resistentes a las fluoroquinolonas. 
Etionamida
La etionamida (ETH) y la protionamida son derivados del ácido isonicotínico con una potente actividad frente a M. tuberculosis y otras micobacterias. La ETH inhibe la síntesis de ácidos micólicos y estimula las reacciones de oxidorreducción. Su mecanismo de acción es, pues, parecido al de la isoniazida (INH). 
· Cicloserina y Capreomicina
Cicloserina 
La Cicloserina es un análogo de la D-alanina que inhibe de forma competitiva las enzimas alanina sintetasa, alanina racemasa y alanina permeasa, e interfiere con la síntesis de la pared micobacteriana. Es activa frente a todas las micobacterias, así como frente a otros microorganismos. La toxicidad es muy elevada e incluye neuropatía periférica; alteraciones del sistema nervioso central, como confusión, irritabilidad, cefalea, disartria, vértigo o convulsiones y alteraciones psicóticas que incluyen la depresión grave con ideas suicidas. Por esto, no suele utilizarse cuando existen alternativas.
Capreomicina
La capreomicina y la viomicina son antimicrobianos peptídicos básicos que comparten el mismo mecanismo de acción con los aminoglucósidos, pero la proporción de mutantes resistentes espontáneas es elevada. No se absorben por vía oral y son de administración intramuscular.
La capreomicina es menos tóxica que la viomicina, la amicacina y, especialmente, que la kanamicina, por lo que se la considera una alternativa para el tratamiento de la tuberculosis resistente. Algunas cepas resistentes a la capreomicina presentan resistencia cruzada con la amicacina y la kanamicina.
· Ácido paraaminosalicílico y aminoglucósidos 
Ácido paraaminosalicílico 
El ácido paraaminosalicílico (PAS) es activo frente a M. tuberculosis, mientras que los demás microorganismos, incluidas las demás micobacterias, son resistentes. Es activo frente a la población de crecimiento extracelular. El mecanismo de acción del PAS no se conoce con exactitud. Se le ha atribuido una inhibición de la síntesis de ácido fólico, del metabolismo del ácido salicílico y del transporte de hierro. El ácido PAS se absorbe de forma incompleta en el tracto digestivo, por lo que la dosis oral es elevada (10–12g/día), lo que, unido a una cierta intolerancia gastrointestinal, puede llevar a problemas de cumplimiento terapéutico.
Aminoglucósidos 
La amicacina y la kanamicina, junto con la STR, son aminoglucósidos similares estructuralmente y poseen actividad antituberculosa. La tobramicina y la gentamicina, por el contrario, no son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis en las dosis habituales.
La amicacina es el antibiótico más potente del grupo con CIM frente a M. tuberculosis. Existe poca experiencia en el tratamiento de la tuberculosis por su precio elevado y mayor toxicidad, puesto que suele ser más asequible la determinación de concentraciones séricas de amicacina que de STR o capreomicina, la amicacina puede ser una alternativa en aquellos enfermos con insuficiencia renal o en ancianos con alteraciones auditivas. Como es bien conocido, todos los antimicrobianos del grupo tienen efectos ototóxicos (tanto vestibulares como cocleares)
Diapositiva 19.
Gracias al programa de prevención y control de la tuberculosis sabemos como dar el tto a personas con tbc ya sean adultos o niños con la enfermedad activa sensible y farmacorresistente, entonces aquí encontramos los medicamentos, sus dosis y la periodicidad con que estos van a ser administrados. Cabe resaltar que estos que se mencionarán, se darán a niños y adultos con peso mayor o igual a 25 kg. (se mencionan los farmacos) aquí podemos variar con las dosis dependiendo con lo que nos indiquenen las categorías de los medicamentos.
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Resistencia.
Con el paso de los años, se ha notado que una de las razones por las que la tbc es tan frecuente, es porque además de la pandemia del VIH se ha ido adquiriendo resistencia a ciertos medicamentos con el tiempo.
· Monorreslstencia: Cepa de M. tuberculosis resistente in vitro a un fármaco antituberculoso.
· Polirresistencia: Cepa de M. tuberculosis resistente in vitro a más de un fármaco antituberculoso diferente de isoniazida (H) y rifampicina (R) simultáneamente.
· Multirresistencia (MDR TB): Cepa de M. tuberculosis resistente in viro a R e H, simultáneamente o combinado con otros fármacos antituberculosos.
· Tuberculosis extensivamente resistente a fármacos (XDR TB): Casos MDR, resistentes in vitro a una fluoroquinolona y al menos uno de los medicamentos inyectables de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina).
· Resistencia global. Prevalencia de la resistencia a cualquier medicamento en una población. Puede determinarse en casos no tratados y en casos previamente tratados.
Diapositiva 24.
Categorías
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Diapositiva 26.
Control de tratamiento