ESCALAS NEUROLÓGICAS

Vista previa del material en texto

ESCALAS NEUROLÓGICAS
Escala de Glasgow
La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS)) es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona. Una exploración neurológica de un paciente con traumatismo craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida. La evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más importante que debe tenerse en cuenta. Han de evitarse términos ambiguos como estuporoso, somnoliento, inconsciente o comatoso, que son subjetivos y no permiten tener la certeza del curso clínico del paciente. Por ello se ha universalizado el empleo de la GCS.
La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros que han demostrado ser muy replicables en su apreciación entre los distintos observadores: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15puntos. Debe desglosarse en cada apartado, y siempre se puntuará la mejor respuesta. La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente.
En cada uno de los componentes de la ECG el valor más alto representa una función cortical, y conforme desciende la puntuación se encuentran representadas diversas funciones de estructuras caudales del neuroeje. Se propone realizar una correlación anatómica de los componentes de la ECG, que permitiría confirmar la calificación de acuerdo al sitio de la lesión, o identificar la necesidad de una recalificación, en caso de encontrar puntuaciones de los componentes que no fueran congruentes anatómica y funcionalmente.
La corteza también es sustrato para las funciones de comprensión, consciencia y comunicación. El lenguaje, comprensión y comunicación de ideas abstractas, son actividades corticales separadas de los mecanismos neurales relacionados con las funciones primarias visual, auditiva y motora. La corteza motora (área 4) está conectada a los núcleos motores del tallo encefálico (nervios craneales: V trigémino, VII facial, IX glosofaríngeo, X neumogástrico o vago y XII hipogloso) y participa en la generación del habla. La corteza motora supletoria (área 6) se encarga de los mecanismos de secuencia y coordinación de sonidos. La habilidad de pensar las palabras correctas, programar y coordinar la secuencia de contracciones musculares necesarias para producir sonidos inteligibles, y para ensamblar palabras hacia oraciones significativas, depende de la corteza de asociación frontal (área de Broca, áreas 44 y 45) dentro de la circunvolución frontal inferior, o tercera, localizada justo anterior a la corteza motora que controla los labios y la lengua. La habilidad para comprender el lenguaje, incluso el habla, depende del área de Wernicke localizada en la parte posterior de la circunvolución temporal superior dentro de la corteza de asociación auditiva (área 22). El fascículo longitudinal superior (arqueado) proporciona una vía de asociación crucial dentro de la sustancia blanca del hemisferio, al conectar las áreas de Wernicke y de Broca. Puesto que el fascículo arqueado conecta el área de comprensión del habla (área de Wernicke) con la que se encarga de la producción del habla (área de Broca), la lesión de este fascículo de sustancia blanca produce deterioro de repetición. La disartria, trastorno en el cual el mecanismo para hablar está dañado debido a lesiones en las vías corticobulbares, puede deberse a lesiones en todos los niveles, desde la corteza motora hacia abajo; en uno o más núcleos de los nervios craneales; en el cerebelo o en los músculos que producen los movimientos que permiten el habla. La disartria se caracteriza por disfunción de los siguientes aspectos del habla: fonación, articulación, resonancia o respiración. Las vías intermedias comprenden los ganglios basales, el cerebelo, el tronco del encéfalo, los pares craneales y las uniones neuromusculares. El conocimiento de estas vías permite identificar el lugar de la lesión. En el diagnóstico diferencial de la disartria, no existe dificultad para la comprensión o expresión del lenguaje hablado, al contrario de lo que sucede con la disfasia.
ESCALA DEL ICTUS DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE, NIHSS)
La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal).
Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave (Montaner 2006).
La puntuación global inicial tiene buen valor pronóstico (Heinemman 1997), considerando que un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperación neurológica y cada incremento en un punto empeoraría la evolución (Adams 1999). Pacientes con fibrilación auricular, una NIHSS >17 ya se considera de muy mal pronóstico (Frankel 2000).
Otra de las ventajas de esta escala es que predice la respuesta al tratamiento trombolítico, y según la puntuación, que estima la gravedad del ictus, se recomienda o no la administración del tratamiento (recomendado en rango NIHSS 4-25). Algunas limitaciones que presenta esta escala son que los infartos en el territorio de la ACM izquierda puntúan más alto que los del lado derecho, ya que hay mayor afectación de funciones corticales; además no permite buena valoración en los ictus vertebrobasilares.
ESCALA DE HUNT Y HESS:
Es la escala más utilizada en la valoración y seguimiento de la Hemorragia Subarcnoidea (HSA). Relaciona los síntomas neurológicos que presenta el paciente y su deterioro a través del grado asignado, con la severidad de la patología intracraneal asociada, con riesgo quirúrgico y el riesgo de complicaciones (Eng). También determina el manejo terapéutico del paciente: se recomienda que un paciente con un grado I a III en la escala Hunt y Hess, se intervenga el aneurisma dentro de las primeras de las 72 horas, ya que disminuye la morbilidad por resangrado y se puede tratar mas efectivamente el vasoespasmo tras la exclusión del aneurisma (Awad 1987, Cold 2003)
INDICE DE BARTHEL
Evalúa la capacidad funcional para las actividades basales de la vida diaria (ABVD), valorando 10 áreas: alimentación, baño, aseo personal, vestirse, control de esfínteres anal y vesical, manejo del inodoro, desplazamiento silla/cama, deambulación, subir y bajar escaleras). Se puntúa de 0 (total dependencia) a 100 (total independencia). Como punto de corte se ha establecido el 60 (Cid-Ruzafa 2007) por encima del cual ya se considera independencia para ABVD.
Aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad, permitiendo así conocer de manera más específica cuáles son las deficiencias de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal.
Escala de Rankin Modificada
La Escala de Rankin modificada es comúnmente utilizada para medir el grado de incapacidad o dependencia en las actividades diarias de personas que han sufrido un ictus o accidente vascular cerebral. Debe acompañarse de una entrevista estructurada, para evitar subjetividad en la puntuación. Esta escala clasifica al paciente en los siguientes grados o estadios funcionales:
· Grado 0 (cero): asintomático
Capacidad funcional normal.
· Grado 1: discapacidad muy leve
El paciente presenta algunos síntomas, pero puede realizar sus tareas y actividades habituales sin limitaciones.
Preguntas a realizar: ¿Tiene el paciente dificultad para leer o escribir, para hablar o encontrar la palabra correcta, tiene problemas con la estabilidad o la coordinación, molestias visuales, adormecimiento(cara, brazos, piernas, manos, pies), pérdida de movilidad (cara, brazos, piernas, manos, pies), dificultad para tragar saliva u otros síntomas después de sufrir el ictus?
· Grado 2: discapacidad leve
El paciente presenta limitaciones en sus actividades habituales y laborales previas, pero es independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Incapacidad para realizar algunas actividades previas, pero pueden valerse por sí mismos, sin necesidad de ayuda.
Preguntas a realizar: ¿Ha habido algún cambio en la capacidad del paciente para sus actividades habituales, trabajo o cuidado, en comparación con su situación previa al ictus? ¿Ha habido algún cambio en la capacidad del paciente para participar en actividades sociales o de ocio? ¿Tiene el paciente problemas con sus relaciones personales con otros, o se ha aislado socialmente?
· Grado 3: Discapacidad moderada
El paciente necesita asistencia para algunas de las actividades instrumentales, pero no para las ABVD. Requieren algo de ayuda, pero pueden caminar solos.
Preguntas a realizar: ¿Precisa de ayuda para preparar la comida, cuidado del hogar, manejo del dinero, realizar compras o el uso del transporte público?
· Grado 4: Discapacidad moderadamente grave
El paciente necesita asistencia para las ABVD, pero no necesita cuidados de forma continua. No hay necesidad de supervisión continuada, puede realizar sus necesidades personales sin ayuda.
Preguntas a realizar: ¿Necesita ayuda para comer, usar el baño, la higiene diaria o caminar?
· Grado 5: Discapacidad grave
El paciente necesita cuidados (profesionales o no) durante las 24 horas del día. El paciente es totalmente dependiente, requiriendo de asistencia continuada.
Preguntas a realizar: ¿Necesita el paciente cuidado constante?
· Grado 6: Exitus
El paciente ha fallecido.
Mini mental Test
La evaluación cognitiva o examen del estado mental de las personas, principalmente en ancianos, puede ser detectado a través de diferentes instrumentos de medición; entre los más utilizados se encuentra el Mini Mental (Mini Mental State Examination - MMSE) construido por Folstein y McHugh en 1975. El Examen del Estado Mental evalúa el comportamiento, orientación, actitud, percepción, juicio, abstracción y cognición del individuo.
En el caso particular de Colombia, la escala Mini Mental se ha utilizado como prueba diagnóstica para demencia, según los criterios del DSM-IV. Estudios locales han identificado variaciones según edad y nivel educativo que han llevado a sugerir ajustar las puntuaciones obtenidas en el instrumento en función de estas características para mejorar su desempeño.
El MMSE de Folstein es una prueba muy utilizada a nivel internacional para medir el deterioro cognitivo. Para ello cuenta con una escala de puntuación que va del 0 a los 30 puntos.
El Mini Mental Examiantion de Folstein cuenta también con una adaptación y validación con población española, realizada por Lobo en 1975. El test de Lobo no solo cuenta con esa adaptación sino que además se le añaden algunas pruebas más de evaluación y su puntuación más alta no es de 30 sino de 35 puntos.
Las preguntan presentes en este test se pueden agrupar en las siguientes áreas:
· Orientación espacio temporal: En este apartado se evalúa la capacidad del paciente de poder orientarse temporalmente (fecha actual, año, mes, estación) y también de forma espacial (lugar de la evaluación, ciudad, país)
· Atención, memoria y concentración: En los ejercicios que están dentro de este el apartado el evaluado debe memorizar tres palabras y posteriormente intentar recordarlas.
· Cálculo matemático: Se le presentan a la persona evaluada una sería de cálculos matemáticos sencillos que esta deber resolver de forma correcta.
· Lenguaje y percepción viso espacial: En estas pruebas los pacientes deben crear y repetir frases simples, entre otras cosas.
· Seguir instrucciones básicas: Se evalúa la capacidad del paciente al que se evalúa para comprender y llevar a cabo de forma correcta las instrucciones dadas por el evaluador.
La puntuación obtenida por el paciente en esta prueba determinará el grado de deterioro cognitivo que este padece. Aunque la puntuación máxima es de 30 puntos habrá personas que por algún tipo de incapacidad no puedan responder a algunos ejercicios. En ese caso la puntuación total se obtendrá sumando las puntuaciones de las pruebas a las que haya podido someterse. Para determinar su grado de deterioro se hará de forma proporcional.
Según la puntuación total obtenida los grados de deterioro que establece esta prueba es la siguiente:
Entre 30 y 27 puntos: No existe deterioro cognitivo.
Entre 26 y 25 puntos: Existen dudas o pudiera existir un posible deterioro cognitivo.
Entre 24 y 10 puntos: Existe un deterioro cognitivo de leve a moderado.
Entre 9 y 6 puntos: Existe un deterioro cognitivo de moderado a severo.
Menos de 6 puntos: Deterioro cognitivo severo.
Aunque muy útil, esta prueba no nos proporcionaría un diagnóstico por sí sola. Por este motivo es necesario acompañarla de otras pruebas diagnósticas, así como entrevistas y exploraciones físicas.
Escala de Hunt y Hess
La escala de Hunt y Hess es una manera de clasificar la severidad de una hemorragia subaracnoidea no traumática, puesto que cuando la condición clínica del paciente se evalúa basado con los criterios de Hunt y Hess para el momento de la cirugía se demuestra una correlación específica con el resultado del tratamiento quirúrgico.
El epónimo viene de los neurocirujanos William Edward Hunt (1921-1999) y Robert M. Hess.
Escala de Hunt y Hess 1: Asintomático y consciente, dolor de cabeza leve y rigidez de nuca leve
Escala de Hunt y Hess 2.
Somnolencia, confusión mental y leve déficit neurológico focal Grado 3
Estupor y hemiparesia moderada o severa Grado 4
Coma y postura descerebrada Grado 5
La expectativa de mortalidad es mínima con el grado I y máxima en el grado V.
El tratamiento quirúrgico de una aneurisma de la circulación cerebral es indicada en pacientes con buena situación clínica, es decir, con un grado I-III de la escala de Hunt y Hess.
La experiencia ha demostrado que la resolución del aneurisma dentro de las primeras 72 horas en pacientes con buen estadiaje de Hunt y Hess disminuye la mortalidad por resangrado y se puede tratar más efectivamente el vasoespasmo tras excluir el aneurisma.
En los grados IV-V de la escala de Hunt y Hess, se suele indicar la cirugía diferida al menos dos semanas tras mejoría de sus síntomas.