Escala-de-coma-de-Four--para-el-seguimiento-de-los-pacientes-con-traumatismo-craneoencefalico-en-terapia-intensiva

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
HOSPITAL CRUZ ROJA MEXICANA 
 
ESCALA DE COMA DE FOUR: PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES 
CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN TERAPIA INTENSIVA 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL 
ENFERMO EN ESTADO CRITICO DEL ADULTO 
 
PRESENTA: 
DR. VLADIMIR VARGAS PACHECO 
 
ASESOR. 
DR. WALTER QUEREVALU MURILLO 
MEDICO ADSCRITO DE TERAPIA INTENSIVA 
DEL HOSPITAL CRUZ ROJA MEXICANA 
 MEXICO, DF. 2013 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DR. SERGIO DELGADILLO 
 JEFE DE ENSEÑANZA MÉDICA DEL HOSPITAL CRUZ ROJA MEXICANA 
 
 
 
 
 
 DR. JUAN CARLOS VELEZ TORRES 
 JEFE DEL SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL CRUZ ROJA 
MEXICANA 
 
 
 
 
 DR. WALTER QUEREVALU MURILLO 
 ASESOR DE TESIS 
 PROFESOR TITULAR DE TERAPIA INTENSIVA 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIA: 
 
LA SANGRE DE JESUCRISTO SU HIJO NOS LIMPIA DE TODO PECADO 
1 JUAN 1:7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE.- 
RESUMEN……………………………………………………………………. 1 
MARCO TEORICO…………………………………………………………. 3 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………… 15 
JUSTIFICACION……………………………………………………………. 16 
HIPOTESIS…………………………………………………………………... 17 
OBJETIVOS…………………………………………………………………..18 
 METODOS…………………………………………………………………...19 
DESARROLLO DEL PROYECTO…………………………………………22 
DISEÑO DE ANALISIS……………………………………………………...23 
RESULTADOS……………………………………………………………….25 
DISCUSION…………………………………………………………………..30 
CONCLUSIONES……………………………………………………………32 
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………..34 
 ANEXOS……………………………………………………………………..37 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN.- 
Objetivo: Valorar el estado neurológico de los pacientes de la terapia intensiva 
con la escala de FOUR 
Diseño de Estudio: El presente trabajo es un estudio prospectivo, observacional, 
comparativo. Con un universo que comprende los pacientes que ingresan a la 
terapia intensiva, en los periodos del 1 de marzo al 26 de junio de 2013 en el 
Hospital Cruz Roja Mexicana. 
Resultados: Se realizo con 50 pacientes que ingresaron a terapia intensiva. 35 
hombres y 15 mujeres con una edad media de 51 años (rango, 16-86 años). En el 
momento del ingreso al servicio 30 de los pacientes estaban intubados. Los 
pacientes con traumatismo craneoencefálico se dividió en relación a la 
Clasificación de OMS: Grado I (7.6%) 1 paciente con Glasgow de 11 y FOUR de 
12, Grado II (15.38%) 2 pacientes con Glasgow de 10 y FOUR de 12 y grado III 
(76.92%) 10 pacientes con un Glasgow entre 8 a 10 y FOUR de 10. Los pacientes 
que ingresaron con TEC grado III presentaron 2 pacientes con muerte cerebral. 
Los 30 pacientes intubados manejaban la siguiente puntuación de Glasgow entre 
8 a 11 con un margen de similitud entre cada evaluador del 85.45%. 
Los pacientes con la escala de FOUR manejaron entre 10 a 12 de puntuación con 
un margen de similitud entre cada evaluador del 100%. 
Se determino que los pacientes presentan una sensibilidad con el Glasgow de 
38.46% los de FOUR de 76.92%. Con una especificidad para Glasgow de 81.08% 
y FOUR de 64.48% 
Conclusiones: Pero cabe mencionar que en este trabajo se pudo referir la casi 
precisión de esta nueva escala con el personal evaluador y además para poder 
diagnosticar la severidad de los pacientes con traumatismo craneoencefálico. Pero 
no olvidarnos que las escalas son de enorme importancia en la evaluación de los 
trastornos de la conciencia, que son instrumentos destinados a evaluar algo tan 
complejo como la conciencia, naturalmente tienen ciertas limitaciones. 
Palabras Clave: Glasgow, Four, traumatismo craneoencefálico. 
1 
 
 
 
 
SUMMARY. - 
Objective: To assess the neurological status of patients in the intensive therapy 
FOUR scale. 
Study Design: This study is a prospective, observational, comparative. With a 
universe comprising patients admitted to intensive care in the periods from March 1 
to June 26, 2013 in the Mexican Red Cross Hospital. 
Results: We performed with 50 patients admitted to intensive care. 35 men and 15 
women with a mean age of 51 years (range, 16-86 years). At the time of entry into 
service 30 patients were intubated. The TBI patients were divided in relation to the 
WHO classification: Grade I (7.6%) 1 patient with FOUR Glasgow 11 and 12, 
Grade II (15.38%) 2 patients with Glasgow of 10 and 12 and grade FOUR III 
(76.92%) 10 patients with a Glasgow score of 8 to 10 and 10 FOUR. Patients 
admitted with TEC 2 patients had grade III brain dead. 
The 30 patients intubated ran the following Glasgow score between 8-11 with a 
margin of similarity between each evaluator of 85.45%. 
Patients handled FOUR scale between 10 and 12 with a margin scoring similarity 
between each evaluator 100%. 
It was determined that patients have a sensitivity of 38.46% Glasgow FOUR of 
76.92%. With a specificity of 81.08% and Glasgow FOUR of 64.48% 
Conclusions: But it is noteworthy that in this study might be referred to the almost 
precision of this new scale testing staff and also to diagnose the severity of head 
trauma patients. But do not forget that the scales are of great importance in the 
evaluation of disorders of consciousness, which are tools to evaluate something as 
complex as consciousness naturally have certain limitations. 
Keywords: Glasgow, Four, head trauma 
 
 
 
2 
 
 
 
MARCO TEORICO.- 
El estado de conciencia se caracteriza por la capacidad de ponerse en contacto 
con la realidad, para reconocer los objetos que forman parte de ella y de 
interactuar con él. La conciencia tiene dos componentes principales: la vigilia y el 
contenido. El primero se relaciona con el grado de conciencia, es decir, que 
representa un aspecto cuantitativo. La segunda, por el contrario, es un aspecto 
cualitativo y se compone de funciones mediadas por la corteza, que incluyen 
habilidades cognitivas como la atención, la percepción sensorial, la memoria 
explícita, el lenguaje, la ejecución de las tareas temporales, y la orientación 
espacial y la realidad juicio. No puede haber vigilia sin el contenido de la 
conciencia, como ocurre en el estado vegetativo. Sin embargo, el contenido de la 
conciencia sólo puede existir en el estado de vigilia. 
A pesar de los aspectos neurológicos y anatómicos de conciencia se han 
estudiado de forma exhaustiva, muchos aspectos siguen sin explicación. Vigilia 
está relacionada con el sistema de activación reticular, una estructura que se 
origina en el tegumento de la protuberancia y el mesencéfalo y tiene proyecciones 
en el diencéfalo y áreas corticales. El contenido de la conciencia, por otra parte, 
depende de diversas estructuras corticales y sus conexiones subcorticales (1,3). 
El espectro dealteraciones en el nivel de conciencia varía progresivamente de 
obnubilación, a través de delirios, apatía y estupor al coma. El último de estos es 
la ausencia completa de la vigilia y el contenido de la conciencia, que se 
manifiesta como una falta de respuesta a cualquier tipo de estímulos 
externos 1. Un estado de coma por lo general se produce en dos circunstancias: la 
participación difusa o extendida de los dos hemisferios del cerebro y de las 
situaciones en las que hay una lesión en el tronco cerebral (1,2). Lesiones focales 
unilaterales muy rara vez llevan a coma (1,2, 4). Coma puede ser causada por 
lesiones estructurales (lesiones del sistema nervioso central, tales como lesiones 
3 
 
 
 
isquémicas y hemorrágicas) o unos no estructurales (tales como intoxicación 
exógena y trastornos metabólicos) (1,3). Es potencialmente fatal y debe ser 
investigada de manera rápida y sistemática el uso de un examen neurológico 
estandarizado (3). Ciertos parámetros clínicos se pueden utilizar para 
correlacionar los aspectos anatómicos y fisiológicos de coma con su etiología, 
tales como estado de conciencia, frecuencia respiratoria, el tamaño pupilar, 
movimientos de los ojos, la respuesta motora, la respuesta de nervios craneales, 
evidencia de trauma en el cuello o la cabeza, y anomalías de fondo de ojo (5). Las 
escalas de Coma surgieron debido a la necesidad de estandarizar el lenguaje 
utilizado y así que la comunicación oral y escrita de la información. Un objetivo 
adicional de escalas de coma es proporcionar un sistema coherente para el 
seguimiento de la evolución de nivel de consciencia del paciente. Por último, 
también pueden proporcionar datos de pronóstico, permitiendo que el tratamiento 
pueda ser óptimo y racionalizar los costos (6,7, 8) 
Se describen a continuación las escalas de coma más importantes en el orden en 
el que fueron publicados. 
Escala Jouvet 
La escala de coma de Jouvet que se publicó en 1969, evalúa dos parámetros: 
perceptividad y reactividad. La reactividad parámetro que se divide en tres 
categorías: específico, no específica y autonómica. Perceptividad incluye un 
conjunto de respuestas adquiridas, que dependen de la integridad de la función 
cortical, así como la del sistema tálamo-cortical. Se evalúa a través de las 
siguientes pruebas: [1] pidiendo al paciente que responda a una orden por escrito, 
[2] pidiendo al paciente dónde están y cuál es el día, mes y año: [3] pidiendo al 
paciente que obedezca al comando verbal. El individuo puede ser clasificado en 
cinco categorías: P1: No hay pérdida de conciencia, neurológicamente normal, en 
cuanto a nivel de conciencia se refiere. P2: Esto representa obnubilación. Los 
4 
 
 
 
pacientes en esta categoría están desorientados en el tiempo o en el espacio, o 
son incapaces de obedecer una orden por escrito, pero puede obedecer a un ser 
verbal. P3: Representa letargo. Esta categoría incluye a las personas con 
problemas de comprensión del lenguaje. Una orden verbal debe repetirse varias 
veces para que se responda, y aún así se lleva a cabo lentamente. Reflejo de 
parpadeo es normal. P4: Los pacientes que sólo tienen el reflejo de parpadeo. P5: 
Una ausencia completa de la percepción, lo que indica un deterioro orgánico o 
funcional de las neuronas corticales (9) 
La reactividad es innato o congénito, y depende en gran medida de las conexiones 
a nivel subcortical. Reactividad no específica se basada en la orientación del ojo y 
las respuestas de apertura. Si el paciente tiene los ojos abiertos, el examinador 
debe decir el nombre del paciente en voz alta y observar si la respuesta de 
orientación está presente. Si lo es, el paciente primero se mueve sus ojos en la 
dirección del sonido y luego su cabeza. Si el paciente tiene los ojos cerrados, el 
examinador debe llamar el nombre del paciente en voz alta y observar si se 
produce una respuesta de abrir los ojos (también conocida como la reacción de 
vigilia). Basado en esto, el individuo puede clasificarse en uno de tres grupos: R1: 
reacción orientación positiva con los ojos abiertos y la reacción de vigilia positivo si 
los ojos están cerrados. R2: apertura de ojos, pero la pérdida de la reacción de 
orientación con los ojos abiertos. R3: La pérdida de la vista abriendo respuesta 9. 
La respuesta del paciente al dolor se puede dividir en cuatro categorías: D1: 
respuesta normal. Características mímica facial, posiblemente con el llanto y la 
retirada del miembro. D2: La pérdida de la respuesta facial y vocal para el 
dolor. Despertar reacción cuando son estimulados durante el sueño sigue 
presente. Retirada Miembro. D3: Sólo retira extremidad. D4: La ausencia de 
cualquier respuesta al dolor (9). 
 
5 
 
 
 
Reactividad autonómica proporciona una evaluación de la respuesta del sistema 
nervioso autónomo a los estímulos dolorosos. Respuesta al dolor causa un 
período de apnea seguida de taquipnea. La frecuencia cardíaca puede aumentar o 
disminuir. Hay cambios vasomotores frecuentes, provocando rubor y 
sudoración. Midriasis es también común. Este indicador se puede utilizar para 
incluir los pacientes en uno de dos grupos: V1: Las respuestas autónomas a 
estímulos dolorosos están presentes. V2: Ausencia de respuesta autónoma al 
dolor. 
Por último, los reflejos clásicos (tendón, cutánea y tragar) se ponen a prueba. El 
resultado final de esta escala se obtiene sumando los números después de las 
letras de cada tema evaluado. La puntuación total oscila entre 4 (P1R1D1V1) y 14 
(P5R3D4V2). 
En base a las clasificaciones anteriores, sus propias observaciones clínicas y otros 
casos reportados en la literatura, Jouvet identificó cuatro estados relacionados con 
coma profundo. El primero de ellos es el síndrome de hipo reactividad apática, que 
cubre individuos en los que la percepción se altera pero no eliminado (P3-
P4). Reactividad autonómica y funciones autónomas también son normales. La 
respuesta a un estímulo doloroso, sin embargo, está parcialmente alterada. El 
segundo estado corresponde al síndrome de aperceptividad hiperpatia-hipertónica, 
que es equivalente a la decorticación. No se percibe en absoluto (P5), y la 
reactividad es normal. La postura de rigidez y flexor se encuentra en decorticación 
están presentes. El tercer estado, el síndrome aperceptividad normotónicos apatía 
a reactiva, se caracteriza por un profundo estado de coma, en el que la 
supervivencia se limita a unas pocas semanas. Perceptividad está ausente (P5) y 
la reactividad no específica se altera (R2-R3), como es la respuesta al dolor (D2-
D3). Sin embargo, las respuestas autónomas son normales, y en la mayoría de los 
casos no hay ninguna hipertonicidad. 
6 
 
 
 
Finalmente, el último estado, el síndrome aperceptividad apatía y atónica a 
reactiva, corresponde a la muerte cerebral y sólo existe debido a las técnicas de 
reanimación (9). 
 
Escala de Moscú 
La escala de coma de Moscú fue desarrollado por el Instituto de Investigación en 
Neurocirugía de la Academia Rusa de Ciencias Médicas (10). Se compone de una 
escala cuantitativa de los resultados de la exploración neurológica y una escala 
para clasificar los trastornos de la conciencia, permitiendo así que los resultados 
del examen para ser correlacionados con ciertas condiciones clínicas. 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
 
Escala de Coma de Glasgow (GCS) 
La escala de coma de Glasgow (GCS) se utiliza ampliamente en todo el mundo 
por los médicos y otros profesionales de la salud. Desde su introducción en 1974 
(11,12) que ha demostrado ser particularmente adecuado para la caracterización 
de la gravedad de los cambios en la conciencia, especialmente en los pacientes 
que sufren de una lesión cerebral traumática. En el momento de publicación de la 
escala, los autores, Jennett y Teasdale, cree que la falta de lineamientos para 
describir pacientes con alteración de la concienciacausó dificultades en la 
comunicación entre los diferentes centros y también hacen que sea difícil 
comparar grupos de pacientes tratados con diferentes métodos (14). 
La puntuación total de la escala de Glasgow se obtiene mediante la evaluación de 
los siguientes tres parámetros: la apertura de los ojos, mejor respuesta verbal y 
mejor respuesta del motor. La puntuación varía entre 3 y 15 puntos, y los valores 
de 8 o menos corresponden a enfermedades graves que requieren intubación. 
 
 8 
 
 
 
Escala Bozza-Marrubini 
En 1983, Bozza-Marrubini examinó los sistemas existentes de clasificación de 
coma (13). En primer lugar, los separó en los sistemas que utilizan las escalas y el 
uso de los resultados. En los sistemas de la primera categoría (los que utilizan 
escalas), los parámetros clínicos se consideran ser dependiente y continua. En los 
sistemas en la última categoría (los que utilizan las puntuaciones), esta premisa ya 
no es válido, ya que se analizan diferentes aspectos de la paciente, se asigna una 
puntuación para cada uno de estos y las puntuaciones se sumarán para obtener el 
número correspondiente a la paciente condición clínica. Según Bozza-Marrubini, el 
enfoque correcto sería utilizar un sistema de escalas que cumple los tres 
siguientes requisitos básicos: favorece un lenguaje común que supera las barreras 
del tiempo, del espacio y de la especialidad, sino que permite una serie de 
pacientes a ser evaluó terapéuticamente, y que proporciona un medio de predecir 
el resultado clínico y determinando así la forma de asignar los recursos a los 
pacientes que tienen la mayor posibilidad de beneficiarse de ellos (15). En base a 
esto, se propone un sistema de escalas formadas por 7 niveles de clasificación de 
lesiones cerebrales orgánicas, que se describen como: [1] El más alto nivel, en el 
que el paciente es capaz de hablar y obedecer órdenes, obviamente, no intubado; 
[2] paciente obedece órdenes. Por lo tanto, la apertura de ojos es sólo uno de los 
criterios y puede ser sustituido por otro similar si, por ejemplo, el paciente tiene un 
edema palpebral que hace imposible la abertura del ojo; [3] paciente es capaz de 
localizar el dolor; [4] A partir de este nivel en, el paciente ya no es capaz de 
localizar un estímulo doloroso, pero responde a ella con la flexión anormal; [5] 
extremidades anormalmente se extiende en respuesta al dolor; [6] A partir de este 
nivel , no hay reflejo tronco cerebral o sólo reflejo vestíbulo-ocular , lo que no 
ocurre en los niveles superiores. Además, no hay un patrón de respuesta a 
estímulos dolorosos o sin respuesta. 
9 
 
 
 
Etapa antes de la muerte cerebral, [7] La ausencia total de respuesta al dolor, y no 
hay reflejos del tronco cerebral. La etapa correspondiente a la muerte cerebral 
(16). 
Esquema completo de falta de respuesta - FOUR 
En 2005, Wijdicks et al. Publicado una nueva escala de coma, la puntuación de 
FOUR (14,21). Se trata de la evaluación de los siguientes cuatro componentes, 
cada uno en una escala con un máximo de cuatro puntos: respuesta ocular, 
respuesta motora, reflejos del tronco cerebral y la respiración. Esta escala es 
capaz de detectar condiciones como síndrome de cautiverio y el estado 
vegetativo, que no son detectados por la escala de coma de Glasgow. 
Al evaluar la respuesta del ojo, se utiliza lo mejor de tres intentos. E4 indica al 
menos tres movimientos voluntarios en respuesta a los comandos del examinador 
(por ejemplo, pidiendo al paciente que mire hacia arriba, mira hacia abajo y 
parpadea dos veces). Si los ojos del paciente están cerradas, el examinador debe 
abrirlos y observar si el seguimiento de un objeto en movimiento o con el dedo 
índice del examinador. Si uno de los ojos se ve afectada por el edema del párpado 
o trauma, se puede usar la respuesta del ojo sano solo. Si no hay movimientos 
horizontales, comprobar los movimientos verticales. E3 indica la ausencia de 
cualquier movimiento de seguimiento con los ojos abiertos. E2 indica abrir los ojos 
en respuesta a un sonido fuerte y E1 corresponde a abrir los ojos en respuesta a 
un estímulo doloroso. E0 indica que no se abre los ojos, incluso después de un 
estímulo doloroso. La respuesta del motor se evalúa preferiblemente en las 
extremidades superiores. Se realiza una prueba para determinar si el paciente es 
capaz primero de secuestrar su pulgar y flexionar simultáneamente sus cuatro 
dedos (pulgar hacia arriba), flexionar los dedos y el pulgar juntos (el puño) y luego 
extender sólo su dedo índice y medio (V signo). Si son capaces de hacer esto, el 
 10 
 
 
 
paciente se clasifica como M4. Si la única respuesta del paciente es la localización 
del dolor, que se clasifican como M3. Respuesta flexora al dolor se clasifica como 
M2 respuesta extensora como M1 y una completa falta de respuesta o estado de 
mioclonia generalizada se clasifica como M0. 
Los reflejos del tronco cerebral probados son los reflejos pupilares y corneales. El 
reflejo corneal se prueba mediante la aplicación de dos o tres gotas de solución 
salina estéril a una distancia de 4 a 6 pulgadas (para minimizar el trauma córnea 
como resultado de los exámenes repetidos). Bastoncillos de algodón también se 
pueden utilizar. Cuando ambos reflejos (pupilar y corneal) están ausentes, el 
reflejo de la tos también se pone a prueba. B4 indica la presencia de los reflejos 
pupilares y corneales. B3 indica que una pupila es amplia y fija. B2 indica la 
ausencia de uno de los reflejos. B1 corresponde a la ausencia de los dos 
reflejos. B0 indica que todos los reflejos están ausentes, incluyendo el reflejo de la 
tos (17). 
Durante la respiración, los pacientes no intubados con un patrón de respiración 
normal, se clasifican como R4, los pacientes no intubados con un patrón de 
respiración de Cheyne-Stokes como pacientes R3 y no intubados con un patrón 
respiratorio irregular como R2. Los pacientes en ventilación mecánica se clasifican 
en R1 si están respirando por encima de la tasa de ventilación (lo que indica que 
el centro respiratorio sigue trabajando) y R0 si están respirando al ritmo ventilador 
o tienen apnea. (18) 
Si las puntuaciones de los pacientes cero en todas las categorías, el examinador 
debe considerar la posibilidad de un diagnóstico de muerte cerebral. 
 
 
11 
 
 
 
 
 
La escala de Glasgow se ha desarrollado utilizando parámetros simples con el fin 
específico de permitir a los médicos con menos experiencia y otros profesionales 
de la salud para producir un informe preciso del estado de conciencia del 
paciente. Sin embargo, se ha convertido en el blanco de varias críticas de las 
últimas décadas, y una serie de estudios ya se han descrito sus fortalezas y 
debilidades. (5) Apertura de ojos, por ejemplo, se considera para indicar la vigilia, 
pero se debe recordar que la abertura del ojo no significa que el contenido de la 
conciencia está intacto (como en un estado vegetativo persistente). 
12 
 
 
 
El hecho es que la escala de Glasgow no contempla un número suficiente de las 
herramientas apropiadas para cubrir todo el espectro de los cambios en la 
conciencia. Por el contrario, se limita a un diagnóstico del estado de coma y no 
permite distinciones más precisas entre los otros estados de conciencia a 
realizar. Debido a esto su utilidad para inferir un pronóstico es limitado, 
especialmente en pacientes con puntuaciones intermedias. Como carece de 
precisión, la escala de Glasgow no es adecuado para el seguimiento de los 
cambios de ciertas magnitudes en el estado de conciencia. (5, 14, 15, 16,17) 
Los pacientes con lesión cerebral traumática se estabilizan muchomás pronto, y 
fármacos bloqueantes neuromusculares se utilizan a menudo para que sea más 
fácil de transportar y de intubar pacientes agitados. Todas estas circunstancias, 
interferir en la validez de la puntuación inicial obtenida. (18, 19,20) 
El componente de respuesta del ojo de la puntuación de FOUR permite diferenciar 
entre un estado vegetativo (los ojos abiertos, pero no seguimiento) y un síndrome 
de enclaustramiento (ojos abiertos, abrir y cerrar, y la pista verticalmente en el 
comando). El componente de evaluación del motor de la puntuación de FOUR 
combina las respuestas reflejas y rigidez de decorticación de abstinencia debido a 
que estas condiciones a menudo son difíciles de distinguir clínicamente. El 
componente motor incluye un comando complejo (se pide al paciente para 
producir una señal de pulgar hacia arriba la mano, el puño, y el signo de la paz) 
que determina si los pacientes están alerta. (21) 
El componente de la función motor de la puntuación de FOUR puede detectar 
signos de disfunción cerebral severa, como estado epiléptico mioclónico. Esta 
disfunción es a menudo un signo de mal pronóstico en los pacientes con sospecha 
de lesión cerebral anóxica. (21) 
Los componentes del tronco cerebral de la puntuación de FOUR evaluar la 
protuberancia, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo en varias combinaciones. 
13 
 
 
 
 La puntuación de FOUR, también incluye una evaluación de la respiración de 
Cheyne-Stokes y la respiración irregular, tales signos pueden indicar una 
disfunción cerebral bihemisférica o inferior del control respiratorio. Para los 
pacientes que se han sometido a la intubación, la puntuación de FOUR podría 
valorar el retiro o mantener al paciente intubado. (21) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.- 
 
El uso de la escala de FOUR en pacientes con traumatismo craneoencefálico de 
la terapia intensiva será mejor parámetro neurológico que la escala de Glasgow. 
En relación a lo indicado, se sugiere nuevas escalas para el control del paciente 
neurocritico sobretodo cuando cursa con traumatismo craneoencefálico. 
 
La escala de Glasgow se ha desarrollado utilizando parámetros simples con el fin 
específico de permitir a los médicos con menos experiencia y otros profesionales 
de la salud para producir un informe preciso del estado de conciencia del 
paciente. Sin embargo, se ha convertido en el blanco de varias críticas de las 
últimas décadas, y una serie de estudios ya se han descrito sus fortalezas y 
debilidades 5. Apertura de ojos, por ejemplo, se considera para indicar la vigilia, 
pero se debe recordar que la abertura del ojo no significa que el contenido de la 
conciencia está intacta (como en un estado vegetativo persistente). 
El hecho es que la escala de Glasgow no contempla un número suficiente de las 
herramientas apropiadas para cubrir todo el espectro de los cambios en la 
conciencia. Por el contrario, se limita a un diagnóstico del estado de coma y no 
permite distinciones más precisas entre los otros estados de conciencia a 
realizar. 5 Debido a esto su utilidad para inferir un pronóstico es limitado, 
especialmente en pacientes con puntuaciones intermedias. Como carece de 
precisión, la escala de Glasgow no es adecuado para el seguimiento de los 
cambios de ciertas magnitudes en el estado de conciencia (5, 14,15, 17). 
 
 
15 
 
 
 
 
 
JUSTIFICACION.- 
 
La evaluación de alteración de la conciencia de la unidad de cuidados intensivos 
médicos y quirúrgicos (UCI) es muy difícil. La complejidad de este tipo de 
evaluación se refiere en parte a la dificultad de encontrar terminología utilizable, 
como se ilustra en estudios realizados en La Clínica Mayo en el que 3 
observadores describen de diferentes maneras un solo paciente como 
"somnoliento," "difícil de despertar," y "profundamente en estado de coma." Por lo 
cual describieron a partir del 2005 una nueva escala para valorar el estado de 
conciencia, con diferentes estudios realizados, tanto con la capacitación de 
personal médico como enfermería y otros para referir la utilidad de esta escala 
neurológica. 
 
La escala de FOUR es fácil de usar y proporciona más detalles neurológicos que 
la puntuación de Glasgow, en parte debido a que incluye los reflejos del tronco 
cerebral. Otra ventaja es que permite, que diferentes etapas de la herniación y 
otros trastornos tales como síndrome de cautiverio y el estado vegetativo puedan 
ser identificados, tenga un valor predictivo más alto para los pacientes en cuidados 
intensivos. (14). Un estudio reciente mostró que la escala puede ser utilizada con 
éxito por diferentes profesionales fuera del campo de las neurociencias (22). 
 
 
 
16 
 
 
 
 
 
HIPOTESIS .- 
 
La escala de FOUR es un mejor parámetro neurológico de seguimiento en 
terapia intensiva sobretodo en pacientes con traumatismo craneoencefálico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
 
 
 
OBJETIVOS.- 
 
 
 
GENERAL: 
Valorar el estado neurológico de los pacientes de la terapia intensiva 
con la escala de FOUR 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
 
 
a. Comparar la escala de FOUR con la escala de Glasgow en terapia 
intensiva 
 
b. Evaluar que pacientes se benefician con la escala de FOUR 
 
c. Determinar los beneficios que provoca en los pacientes de terapia 
intensiva la escala de FOUR. 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
 
 
 
 METODOS.- 
 
DISEÑO DE ESTUDIO: 
I. ESTUDIO: 
 Prospectivo, observacional, comparativo. 
 
II. LÍMITE DE ESPACIO: 
Hospital Cruz Roja Mexicana 
 
III. UNIVERSO DE TRABAJO: 
Todos los pacientes que ingresan a la terapia intensiva, 
comprendidos en los periodos del 1 de marzo al 26 de junio de 
2013 en el Hospital Cruz Roja Mexicana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
 
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES. 
VARIABLE DEFINICION 
TEORICA 
DEFINICION 
OPERATIVA 
NIVEL DE 
MEDICION 
SEXO Diferencia 
física y 
constitucional 
Masculino 
Femenino 
CUALITATIVA 
EDAD Tiempo 
transcurrido a 
partir del 
nacimiento 
Años CUANTITATIVA 
TRAUMATISMO 
CRANEOENCEFALICO 
Manipulación 
mecánica de 
estructuras 
anatómicas 
Grado I 
GRADO II 
GRADO III 
CUALITATIVA 
ESCALAS 
NEUROLOGICAS DE 
COMA 
 
Son escalas 
para valorar el 
nivel de 
consciencia en 
el paciente 
GLASGOW 
FOUR 
CUALITATIVA 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
Criterios de Inclusión.- 
1. Pacientes previamente valorados con escala de Glasgow 
2. Todos los pacientes que ingresen a terapia intensiva. 
 
 
Criterios de Exclusión.- 
1. Pacientes que cursen con sedación, o el uso de relajantes 
u otros. 
2. Pacientes que cursen con edema periorbitario difícil de 
evaluar respuesta ocular 
3. Personal no capacitado para realizar la evaluación 
4. Pacientes con agitación psicomotriz no valorables. 
 
 
Criterios de Eliminación.- 
-Paciente que requieran cambio de medicación que interfiera la 
valoración 
 
 
 
 
 
21 
 
 
 
 
DESARROLLO DE PROYECTO.- 
 
Se realizo el estudio en el Hospital de la Cruz Roja Mexicana, en el periodo 
comprendido del 1ro de marzo al 26 de junio de 2013. 
Un total de 25 enfermeras, 40 médicos internos y 3 médicos residentes de la 
Unidad de Terapia Intensiva, se ofrecieron para servir como evaluadores en el 
estudio. Ellos estaban orientados a los objetivos del estudio y el diseño durante 
una sesión de enseñanza de 15 a 20 minutos que incluye la presentación del tema 
en power point que muestran la determinación de la puntuación de FOUR y otras 
escalas neurológicas. Los evaluadores no tenían entrenamiento formal en esta 
nueva escala. 
Los pacientes fueron reclutados de todos los ingresos a UCI del Hospital Cruz 
Roja Mexicana durante un período de cuatro meses. Todos los pacientes fueron 
agrupadosen 2 grandes categorías, en relación al estado de conciencia y el uso 
de ventilación mecánica: alerta (consciente y despierto) y pacientes intubados. El 
estudio fue revisado y aprobado para su ejecución. 
Se realizo la entrega a los tres grupos de evaluadores el registro de las dos 
escalas en una misma hoja: puntuación de FOUR y una puntuación 
Glasgow. Cada evaluador se le dio una hoja de cálculo que expuso los 
componentes de la puntuación de FOUR y la escala de Glasgow. 
Fueron valorados los pacientes por el personal médico y de enfermería. 
Posteriormente en la última semana se realiza en proceso de tabulación de datos 
para la realización de los resultados. 
 
 
 
22 
 
 
 
 
DISEÑO DE ANALISIS.- 
Las variables cuantitativas de esta investigación fueron analizadas en el trabajo 
estadístico de EXCEL, donde se obtuvieron las siguientes medidas: 
Se utilizo el promedio, la formula ROC y el índice de Youden. 
Medias, medianas y porcentajes. 
Para las variables cualitativas se presentaron en números absolutos y porcentajes. 
Se utilizo cuadros y graficas en relaciona a las variables para resaltar los 
resultados finales. 
IMPLICACIONES ETICAS.- 
La realización del presente trabajo se apego a las normas de la Ley General de 
Salud con vigencia actual para la republica mexicana, que en sus artículos 
específicos a ética de investigación dice lo siguiente: 
ARTICULO 109. Es atribución de la Comisión Ética emitir la opinión técnica sobre 
los aspectos éticos de las investigaciones propuestas, mediante la revisión de los 
riesgos, los beneficios y la carta de consentimiento en los protocolos y sus 
competentes, para garantizar el bienestar y los derechos de los sujetos de 
investigación. 
ARTICULO 110. Es atribución de la Comisión de Bioseguridad emitir la opinión 
técnica de los aspectos de bioseguridad de las investigaciones propuestas, 
mediante la revisión de las instalaciones, a fin de garantizar el resguardo de la 
integridad física biológica del personal ocupacionalmente expuesto, así como de 
los sujetos de investigación, la comunidad y el medio ambiente. 
ARTICULO 111. Es atribución de la Comisión de Investigación evaluar la calidad 
técnica y el merito científico de la investigación propuesta, formulando la opinión 
correspondiente, y emitir la opinión de la Comisión de Ética y Bioseguridad. 
ARTICULO 112. Las comisiones y las autoridades a las que estás informen 
mantendrán confidencialidad sobre los reportes que reciban de los investigadores, 
principalmente si las investigaciones están relacionadas con el desarrollo de 
insumos, tecnología y otros procesos aplicativos susceptibles de patentes o 
desarrollo comercial. 
 23 
 
 
 
 
 
En el presente trabajo de investigación no representa riesgos biológicos y debido 
a que el presente es un trabajo observacional, no aplica los acuerdos de 
Núremberg en el que se debe contar con el consentimiento informado de cada 
paciente que participe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
 
RESULTADOS.- 
 
El presente trabajo fue de realizado en el Hospital de la Cruz Roja Mexicana 
desde el 1 de marzo de 2013 hasta el 26 de junio de 2013. 
 Se realizo con 50 pacientes que ingresaron a terapia intensiva. 35 hombres y 15 
mujeres (Grafica 1) con una edad media de 51 años (rango, 16-86 años). En el 
momento del ingreso al servicio, 30 de los pacientes estaban intubados (13 de los 
cuales presentaban Traumatismo craneoencefálico y 17 pacientes cursaban con 
politraumatismo, encefalopatía metabólica, accidente cerebrovascular isquémico, 
antecedente de paro cardiorespiratorio, pos operado de laparotomía 
exploradora). Los 20 pacientes restantes cursaban con estado de alerta o 
somnolientos, con una variedad de enfermedades médicas (cirrosis, exacerbación 
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cetoacidosis diabética, 
enfermedad isquémica del corazón, shock séptico, crisis hipertensiva, y otros). 
(Ver Grafica 2 y 3) 
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico se dividió en relación a la 
Clasificación de OMS: Grado I (7.6%) 1 paciente con Glasgow de 11 y FOUR de 
12, Grado II (15.38%) 2 pacientes con Glasgow de 10 y FOUR de 12 y grado III 
(76.92%) 10 pacientes con un Glasgow entre 8 a 10 y FOUR de 10. Los pacientes 
que ingresaron con TEC grado III presentaron 2 pacientes con muerte cerebral. 
(Ver Grafica 4) 
Las escalas de coma se manejo si estaban intubados o alertas de los cuales se 
manejo de la siguiente forma. 
 
 Los 20 pacientes alertas sin requerir intubación con Glasgow manejaron la 
siguiente puntuación entre 10 a 15, con un margen de similitud entre cada 
evaluador del 73.4%, con la escala de FOUR manejaron de 14 a 16 puntos con 
un margen de similitud entre cada evaluador del 93.75%. 
 
 
25 
 
 
 
Los 30 pacientes intubados manejaban la siguiente puntuación de Glasgow entre 
8 a 11 con un margen de similitud entre cada evaluador del 85.45%. 
Los pacientes con la escala de FOUR manejaron entre 10 a 12 de puntuación con 
un margen de similitud entre cada evaluador del 100%. 
Manejando estrictamente los pacientes con traumatismo craneoencefálico los 
cuales eran en total 13. 
 Fueron 5 pacientes que se extubaron satisfactoriamente manejaron Glasgow de 
11 a 15 y FOUR de 15 a 16. 
Los pacientes que terminaron con traqueostomia fueron 4, manejaron Glasgow de 
10 a 11 y FOUR de 12. 
Los restantes pacientes se mantenían intubados fueron 4, manejaron Glasgow 
entre 8 a 10 y FOUR de 10. 
 
En relación a la formula de ROC los pacientes que ingresaron a terapia intensiva 
con el antecedente de traumatismo craneoencefálico, se determina que los 
pacientes presentan una sensibilidad con el Glasgow de 38.46% los de FOUR de 
76.92%. Con una especificidad para Glasgow de 81.08% y FOUR de 64.48% Con 
un índice de Youden para Glasgow de 0.194 y para FOUR de 0.409. 
(Ver Grafica 5) 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
 
GRAFICA 1. 
 
 
 
 
GRAFICA 2. 
 
 
 27 
 
30% 
70% 
SEXO 
FEMENINO MASCULINO 
 
60% 
40% 
ESTADO DE CONCIENCIA 
DORMIDOS/INTUBADOS 
ALERTAS 
 
 
 
GRAFICA 3. PACIENTES INTUBADOS CON DIFERENTES PATOLOGIAS 
 
 
 
 
 
GRAFICA 4 ESCALAS DE COMA CON LA CLASIFICACION DE LA OMS DE 
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 
 
28 
43% 
57% 
PACIENTES INTUBADOS 
TEC OTRAS PATOLOGIAS 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
14 
GRADO I GRADO II GRADO III 
P
U
N
TU
A
C
IO
N
 
ESCALAS DE COMA 
GLASGOW 
FOUR 
 
 
 
GRAFICA 5. GLASGOW VS FOUR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
0.00% 
10.00% 
20.00% 
30.00% 
40.00% 
50.00% 
60.00% 
70.00% 
80.00% 
90.00% 
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD 
FORMULA DE ROC 
GLASGOW FOUR 
 
 
 
 
 
 
DISCUSION.- 
 
Después de haber analizado los resultados obtenidos en la investigación sobre las 
dos escalas de coma en terapia intensiva en el Hospital de la Cruz Roja 
Mexicana. 
 
Se destacaron en el estudio, 50 pacientes de los cuales el mayor número son 
pacientes de sexo masculino, la edad promedio oscila entre 51 años un poco por 
debajo del registrado en otros estudios en referencia al tema. 
 
Se dividió en 2 grupos los pacientes que ingresaron a la terapia intensiva, un 
grupo intubado y el otro grupo alerta. El 60% de estos pacientes ingresaron 
intubados, de los cuales el 43.3% de los pacientes intubados presentaban 
traumatismo craneoencefálico. 
 
Cuando se realizo el estudio por los evaluadores para el global de pacientes, se 
aprecio mayor precisión para la escala de FOUR casi al 100% (96.8%) es decir en 
similitud entre cada evaluador, para la escala de Glasgow manejaronlos 
evaluadores la relación a un 79.42% 
En referencia a los pacientes que cursaron con traumatismo craneoencefálico los 
pacientes manejaron menor sensibilidad con Glasgow que con FOUR. A 
diferencia que los pacientes manejaron mayor especificidad con Glasgow. 
 
Estos datos no refieren que existe mayor sensibilidad para manejar la escala de 
FOUR en pacientes con traumatismo craneoencefálico. 
 
 
30 
 
 
 
Aunque el Glasgow ha sido ampliamente utilizado en los entornos hospitalarios y 
se considera una herramienta de evaluación estándar, pero tiene una serie de 
deficiencias. La utilidad de un componente verbal en la evaluación del nivel de 
conciencia puede ser cuestionada. En primer lugar, el componente verbal, prueba 
principalmente de la orientación, que rápidamente se convierte en anormal en los 
pacientes agitados y sin alteración de la conciencia. Por el contrario, muchos 
pacientes con poca o ninguna respuesta verbal están alertas. 
 
 
Los resultados de este estudio prospectivo muestra que la puntuación de la escala 
coma de FOUR mantiene un alto grado de consistencia interna y fiabilidad entre 
los médicos intensivistas, incluido el personal de enfermería, e internos. El nivel de 
concordancia entre observadores se encuentra correlacionado con los estudios 
referidos por los autores de dicha escala desde el 2005 hasta la actualidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
 
 
 
CONCLUSIONES.- 
 
Muchas escalas se han utilizado en todo el mundo pero la más utilizada de las 
escalas es la de Glasgow. Varias otras escalas se han desarrollado, algunas de 
las cuales rara vez se utilizan fuera de su país de origen. 
Todos ellos por lo general comprenden la evaluación del paciente y la adjudicación 
de un puntaje que da una idea general de su nivel de conciencia. 
Pero con el tiempo nuevas escalas se han hecho más precisar para el paciente. 
La escala de FOUR puede ser utilizada en una variedad de ajustes de la unidad 
de terapia intensiva. Se enseña con facilidad, es fácil de administrar, y proporciona 
información neurológica esencial que permite una evaluación precisa de los 
pacientes con alteración de la conciencia. La escala de FOUR puede diagnosticar 
un síndrome de enclaustramiento imitando coma, aunque no se hallo en nuestro 
estudio como tal y puede poner a prueba la vigilancia del paciente mediante el uso 
de señales simples de la mano. 
En contraste, la escala de Glasgow no pueden evaluar estas condiciones, ya que 
utiliza la apertura y la respuesta motora al dolor como medidas de la alteración 
de la conciencia en pacientes intubados. La puntuación de FOUR tiene el 
potencial para convertirse en una medida importante en los estudios clínicos 
prospectivos. 
Pero cabe mencionar que en este trabajo se pudo referir la casi precisión de esta 
nueva escala con el personal evaluador y además poder diagnosticar la severidad 
de los pacientes con traumatismo craneoencefálico. 
32 
 
 
 
 
Pero no olvidarnos que las escalas son de enorme importancia en la evaluación de 
los trastornos de la conciencia, que son instrumentos destinados a evaluar algo 
tan complejo como la conciencia, naturalmente, tienen ciertas limitaciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
 
 
 
 
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36 
 
 
 
ANEXOS.- ANEXO 1 
ESCALAS NEUROLOGICAS 
PATOLOGIA………………………………………………… EDAD………… 
SEXO……………ESTADO DE CONCIENCIA……. 
ESCALA DE GLASGOW 
Apertura ocular 
 Espontánea: 4 puntos 
 A la voz: 3 puntos 
 Al dolor: 2 puntos 
 Sin apertura ocular: 1 punto 
Respuesta verbal 
 Orientado: 5 
 Confuso: 4 
 Palabras: 3 
 Sonidos: 2 
 Sin respuesta verbal: 1 
Respuesta motora 
 Obedece órdenes: 6 
 Localiza estímulos: 5 
 Retira ante estímulos: 4 
 Respuesta en flexión: 3 
 Respuesta en extensión: 2 
 Sin respuesta motora: 1 
Total………………………………………………………………………………………… 
37 
 
 
 
ESCALA DE FOUR 
Respuesta ocular 
4 = ojos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden 
3 = ojos abiertos pero no rastreo 
2 = ojos cerrados pero abiertos a la voz alta 
1 = ojos cerrados pero abiertos al dolor 
0 = los ojos permanecen cerrados con dolor 
 
Respuesta motora 
4 = pulgar hacia arriba, puño, o signo de la paz 
3 = localiza el dolor 
2 = respuesta flexora al dolor 
1 = respuesta en extensión al dolor 
0 = sin respuesta al dolor o estado de mioclónico generalizado 
 
Reflejos del tronco cerebral 
4 = reflejo pupilar y corneal presente 
3 = una pupila dilatada y fija 
2 = reflejopupilar o corneal ausente 
1 = reflejo pupilar y corneal ausente 
0 = reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente 
 
Respiración 
4 = no intubado, patrón respiratorio 
3 = no intubado, patrón respiratorio de Cheyne–Stokes 
2 = no intubado, respiración irregular 
1 = respiración sobre la frecuencia del ventilador 
0 = respiración a la frecuencia del ventilador o apnea 
 
Total………………………………………………………………………………………… 
 
COMENTARIOS…………………………………………………………………………… 
 
38 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Índice
	Marco Teórico 
	Planteamiento del Problema 
	Justificación 
	Hipótesis
	Objetivos
	Métodos
	Desarrollo del Proyecto 
	Diseño de Análisis Implicaciones Éticas
	Resultados
	Discusión 
	Conclusiones
	Bibliografía
	Anexos