MIGRAÑA

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VI SEMESTRE – NEUROLOGIA
2021 - 2
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INTRODUCCION
Las medidas de eficacia utilizadas en la migraña incluyen reducciones en el número de días con migraña, en el número de días con dolor de cabeza y tasa de respuesta, definida como una reducción de al menos un 50% en la frecuencia del dolor de cabeza. 
El objetivo de la terapia preventiva es reducir la frecuencia de los ataques de migraña. 
TERAPIA PREVENTIVA 
Modificaciones en el estilo de vida y evitación de los desencadenantes de ataques de migraña.
Evitar factores asociados con el desarrollo de dolores de cabeza más frecuentes.
Indicaciones de medicamentos, nutracéuticos, neuroestimulación y terapias conductuales.
Terapias actualmente disponibles y aquellas en proceso. Adherencia y persistencia con la terapia.
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA 
Horario diario estable - ir a dormir a la misma hora cada noche.
Despertarse a la misma hora todos los días.
Comer con regularidad.
Hacer ejercicio.
Estilo de vida baja en estrés. 
Según health.gov, se deben considerar 150 minutos por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada.
Desencadenantes: Alto estrés, estrés disminuido, cambios climáticos, fluctuaciones de las hormonas sexuales en las mujeres, no comer, alcohol, sueño disturbios, olores, luz, humo, calor y ciertos alimentos.
ALIMENTOS QUE DESENCADENAN MIGRAÑA
Carnes procesadas, quesos curados y edulcorantes artificiales. El uso excesivo de cafeína y la abstinencia de cafeína se asocian con dolores de cabeza y migraña.
Factores de riesgo: Obesidad, los trastornos del sueño, la ingesta excesiva de cafeína, las enfermedades psiquiátricas, el uso frecuente de medicamentos abortivos para la migraña, sexo femenino, etc.
CAFEÍNA 
La abstinencia de cafeína puede causar dolores de cabeza.
Debido a la regulación positiva de los receptores de adenosina; y el uso regular de cafeína es un factor de riesgo para desarrollar dolores de cabeza más frecuentes. 
El cese de la cafeína entre los consumidores frecuentes mejorará la carga de la migraña para algunas personas.
USO EXCESIVO DE MEDICAMENTOS 
Los analgésicos simples se usan en exceso si se toman 15 o más días al mes.
Las combinaciones de medicamentos de diferentes clases de medicamentos se usan en exceso cuando se toman 10 o más días al mes. 
DORMIR
Los trastornos del sueño comunes entre las personas con migraña incluyen: insomnio, sueño de mala calidad, sueño de corta duración, ronquidos, trastornos respiratorios relacionados con el sueño e síndrome de piernas inquietas.
CASO 5-1
Una mujer de 35 años se presentó para evaluación y manejo de dolores de cabeza frecuentes. Ella informó haber comenzado a tener dolores de cabeza hace aproximadamente 20 años. Inicialmente, tenía de dos a tres episodios por mes, durante los cuales experimentó dolores de cabeza pulsátiles, unilaterales, moderados o graves, asociados con la sensibilidad a la luz, el sonido y las náuseas. Por lo general, para evitar la exacerbación de sus síntomas, se acostaba en la cama durante varias horas con cada ataque. Los ataques menos graves se trataron con un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de venta libre / acetaminofén / cafeína, mientras que los ataques más graves se trataron con un triptano. Con los años, tuvo un lento aumento en la frecuencia de sus ataques. 
Dado que estaba tratando todos los episodios con medicación, la frecuencia de uso de la medicación también aumentó. En los últimos años, notó que entre sus ataques completos, tenía un dolor de cabeza constante de leve a moderado que respondía parcialmente a la píldora combinada de AINE / acetaminofén / cafeína. En el momento de la presentación, informó que tomaba la píldora combinada de AINE / acetaminofén / cafeína varias veces al día y un para los ataques en toda regla aproximadamente 10 días al mes.
OBESIDAD 
Se asocia con un riesgo moderadamente mayor de migraña y con un número cada vez mayor de días de dolor de cabeza entre las personas con migraña. 
Control del peso de un paciente, incluidos los efectos del tratamiento preventivo de la migraña sobre el peso del paciente.
INDICACIONES PARA LA PREVENCIÓN ADICIONAL DE MIGRAÑAS
•	Tres o más días de dolor de cabeza moderado o intenso por mes que provocan deterioro y que no responden constantemente a los tratamientos agudos.
•	Al menos de 6 a 8 días con dolor de cabeza por mes, incluso si los medicamentos agudos son efectivos .
•	Contraindicaciones para los tratamientos de migraña aguda.
•	Síntomas particularmente molestos incluso si los ataques son infrecuentes.
•	La migraña tiene un impacto significativo en la vida del paciente a pesar de las modificaciones en el estilo de vida, evitación de desencadenantes y uso de tratamiento agudo.
•	El paciente corre el riesgo de desarrollar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos
TRATAMIENTOS PREVENTIVOS DE LA MIGRAÑA
La decisión de qué terapia o terapias preventivas se van a usar, se basa en una terapia específica efectiva, la probabilidad de que un paciente tolere la terapia, su perfil de seguridad y costo, las comorbilidades del paciente, las posibles interacciones con otras terapias que usa el paciente, las experiencias previas del paciente con terapias similares o relacionadas.
CASO 5-2
Una mujer de 40 años se presentó para evaluación y manejo de migraña. Tenía una historia de 20 años de migraña sin aura. Durante muchos años, tuvo ataques de migraña de 1 a 2 veces al mes, cada uno de los cuales no duró más de 1 día, que a menudo se desencadenaban con la menstruación y, por lo general, se aliviaban con un triptano oral. Sin embargo, durante los últimos 8 a 10 años, experimentó un lento aumento en la frecuencia de sus dolores de cabeza, que progresó a su patrón actual de ataques de migraña en toda regla. 4 veces al mes, cada una con una duración de 1 a 2 días, y dolores de cabeza más leves durante 2 días adicionales a la semana. En general, estimó tener un dolor de cabeza de cierta gravedad en aproximadamente 14 días al mes, con total ausencia de dolor de cabeza en los días restantes. Informó que sus ataques de migraña se sentían igual que durante muchos años, pero eran más frecuentes, de mayor duración y respondían menos a su triptán habitual. Tenía una discapacidad grave relacionada con, la migraña que requería reposo en cama 3 días al mes.
Su historial médico se destacó por cálculos renales (fosfato de calcio), obesidad e hipertensión límite. Sus medicamentos incluían un multivitamínico diario, una tableta de sumatriptán de 100 mg que tomaba para cada ataque de migraña e ibuprofeno que tomaba para sus dolores de cabeza más leves. Nunca había probado otros tratamientos para su migraña. Su madre, su hermana y su hija tenían migrañas.
En el examen, su índice de masa corporal era de 32 kg / m2, su presión arterial era de 145/88 mm Hg y su frecuencia cardíaca era de 85 latidos / min. Los exámenes físicos, neurológicos y funduscópicos generales fueron normales.
CASO 5-2
MEDICAMENTOS Y NUTRACÉUTICOS
Según American Headache Society, AAN y Canadian Headache Society, los farmacos incluyen topiramato, propranolol, nadolol, metoprolol, timolol, amitriptilina, gabapentina, candesartán, divalproex sódico/ valproato de sodio, venlafaxina, verapamilo, lisinopril Q10, citrato de magnesio, riboflavina y matricaria.
NEUROESTIMULACIÓN
Estimulación magnética transcraneal. 
La estimulación transcutánea del nervio supraorbitario.
La estimulación del ganglio esfenopalatino.
La estimulación del nervio occipital y supraorbitario mediante estimuladores implantados.
Estimulación transcutánea del nervio vago.
Estimulación percutánea estimulación eléctrica mastoidea y estimulación vestibular calórica. 
TERAPIA DE COMPORTAMIENTO
Se utilizan con la intención de reducir la frecuencia de los ataques de migraña.
Atención cuando un paciente prefiere una terapia no farmacológica; no tolera, responde bien o tiene contraindicaciones a la terapiafarmacológica.
TERAPIA DE COMBINACIÓN
Se puede utilizar una combinación de tratamientos para la prevención de la migraña cuando un paciente tiene una respuesta inadecuada a una sola terapia. 
La terapia combinada que incluye la combinación de un medicamento con una terapia nutracéutica o neuroconductual o se puede considerar la neuroestimulación no invasiva y puede ser necesaria para el tratamiento eficaz de pacientes que son refractarios a tratamientos únicos.
ADHERENCIA Y PERSISTENCIA CON LA TERAPIA PREVENTIVA
Las tasas de adherencia y persistencia con las terapias preventivas de la migraña son bajas. Incluso entre los individuos con migraña crónica.
La adherencia a los medicamentos orales preventivos de la migraña varía de sólo el 26% al 29% a los 6 meses y del 17% al 20% a los 12 meses.
CONCLUSION
La prevención de la migraña requiere un enfoque integral que debe incluir la identificación y evitación de los desencadenantes y modificaciones en el estilo de vida que reduzcan el riesgo de ataques de migraña. 
Se requieren más intervenciones preventivas de la migraña cuando los ataques de migraña son frecuentes, no responden a la terapia aguda, están asociados con una discapacidad sustancial, acompañados de síntomas particularmente molestos.