TERAPIA PREVENTIVA DE MIGRAÑA

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TERAPIA PREVENTIVA DE MIGRAÑA
La prevención de la migraña es multifacética e incluye modificaciones en el estilo de vida, identificación y evitación del desencadenante de un ataque de migraña y evitación de los factores de riesgo para desarrollar ataques de migraña más frecuentes.
INTRODUCCION
 El objetivo de la terapia preventiva es reducir la frecuencia de los ataques de migraña. 
Las medidas de eficacia comúnmente utilizadas de la migraña incluyen reducciones en el número de días con migraña, reducciones en el número de días con dolor de cabeza y tasa de respuesta, normalmente definida como una reducción de al menos un 50% en la frecuencia del dolor de cabeza. Sin embargo, en el entorno clínico, las medidas de éxito y fracaso suelen ser más subjetivas e individualizadas según el paciente específico.
Por ejemplo, el paciente que tiene reducciones sustanciales en la gravedad de los síntomas de la migraña y la discapacidad relacionada con la migraña con efectos secundarios mínimos puede encontrar una terapia preventiva exitosa incluso si la frecuencia de los dolores de cabeza solo se reduce modestamente. Por otra parte, al formular recomendaciones para terapias preventivas específicas, los médicos deben considerar la probabilidad de efectividad y efectos secundarios, así como otros factores como interacciones potenciales con otras terapias que usa el paciente, las comorbilidades del paciente, el costo de la terapia y la capacidad del paciente para Cumplir con el programa de tratamiento recomendado. 
En este artículo, revisaremos los siguientes temas de la terapia preventiva de la migraña: (1) modificaciones en el estilo de vida y evitación de los desencadenantes de ataques de migraña; (2) evitar factores asociados con el desarrollo de dolores de cabeza más frecuentes; (3) indicaciones de medicamentos, nutracéuticos, neuroestimulación y terapias conductuales; (4) terapias actualmente disponibles y aquellas en proceso; y (5) adherencia y persistencia con la terapia.
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA Y EVITACIÓN DEL DISPARADOR
En general, se cree que las fluctuaciones / cambios en la rutina diaria habitual de una persona pueden desencadenar ataques de migraña. Por lo tanto, es probable que a las personas con migraña les vaya mejor si mantienen un horario diario estable que incluya ir a dormir a la misma hora cada noche, despertarse a la misma hora todos los días, comer con regularidad, hacer ejercicio y mantener un estilo de vida consistentemente bajo en estrés. Aunque tal estilo de vida no es fácil de mantener, o no es posible en algunas situaciones, se aconseja a los pacientes que se adhieran a ese estilo de vida lo más fielmente posible.
la evidencia es baja, varios estudios y revisiones sistemáticas de la literatura han concluido que el ejercicio aeróbico puede proporcionar beneficios a los patrones de dolor de cabeza. El ejercicio aeróbico como monoterapia y las intervenciones de dolor de cabeza conductual multicomponente que incluyen ejercicio aeróbico se asocian con reducciones en la frecuencia y gravedad del dolor de cabeza, así como con mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud
 Según las recomendaciones de la Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud (health.gov), Se deben considerar 150 minutos por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada (generalmente divididos en tres a cinco sesiones) para la prevención de la migraña en adultos.
La identificación de los desencadenantes puede ser un proceso complicado, ya que es posible que varios desencadenantes deban estar presentes simultáneamente para que realmente desencadenen un ataque de migraña y porque la relación causal entre la exposición al desencadenante y un ataque de migraña individual es muy difícil de probar. A pesar de estas limitaciones, los desencadenantes comúnmente citados incluyen: alto estrés, estrés disminuido (pasar de entornos de alto estrés a entornos de bajo estrés, como puede ocurrir durante las vacaciones), cambios climáticos, fluctuaciones de las hormonas sexuales en las mujeres, no comer, alcohol, sueño disturbios, olores, luz, humo, calor y ciertos alimentos.
Los alimentos que se citan comúnmente como desencadenantes incluyen los que contienen glutamato monosódico, los que contienen nitratos / nitritos (p. Ej., Carnes procesadas), quesos curados y edulcorantes artificiales. El uso excesivo de cafeína y la abstinencia de cafeína se asocian con dolores de cabeza y migraña.
Evitar factores que aumentan el riesgo de desarrollar migrañas más frecuentes Varios factores están asociados con un mayor riesgo de desarrollar dolores de cabeza más frecuentes (p. Ej., Transición de migraña episódica a migraña crónica), incluida la obesidad, los trastornos del sueño, la ingesta excesiva de cafeína, las enfermedades psiquiátricas, una mayor frecuencia inicial de dolor de cabeza, el uso frecuente de medicamentos abortivos para la migraña, sexo femenino, nivel socioeconómico más bajo, trastornos de dolor comórbidos, acontecimientos importantes de la vida, antecedentes de lesiones en la cabeza o el cuello y tratamiento agudo ineficaz de los ataques de migraña.
Se presume que evitar estos factores de riesgo, cuando sea posible, reduce el riesgo de desarrollar dolores de cabeza más frecuentes. Entre estos factores de riesgo, la cafeína, la obesidad, ciertos trastornos del sueño y el uso excesivo de medicamentos son evitables o modificables.
CAFEÍNA. Existe una relación compleja entre la cafeína y la migraña: 
La abstinencia de cafeína puede causar dolores de cabeza, quizás debido a la regulación positiva de los receptores de adenosina; y el uso regular de cafeína es un factor de riesgo para desarrollar dolores de cabeza más frecuentes. El cese de la cafeína entre los consumidores frecuentes mejorará la carga de la migraña para algunas personas.
Por lo tanto, se recomienda un período de suspensión de la cafeína que dure al menos 2 a 3 meses para las personas con migrañas frecuentes para determinar si evitar la cafeína da como resultado una frecuencia reducida de ataques de migraña / dolores de cabeza. 
USO EXCESIVO DE MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR DE CABEZA AGUDO. El uso excesivo de medicamentos es un factor de riesgo para desarrollar dolores de cabeza más frecuentes y puede provocar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamento. La definición de uso excesivo de medicamentos difiere según los medicamentos que se utilicen. Los analgésicos simples se usan en exceso si se toman 15 o más días al mes (independientemente del motivo por el que se toma el medicamento), mientras que los triptanos, la dihidroergotamina, los analgésicos combinados, los opiáceos y las combinaciones de medicamentos de diferentes clases de medicamentos se usan en exceso cuando se toman 10 o más días al mes. 
DORMIR. El sueño es un tratamiento eficaz para los ataques de migraña. Los trastornos del sueño son comunes entre las personas con migraña, y la falta de sueño se asocia positivamente con la aparición y la frecuencia de los ataques de migraña. Los trastornos del sueño comunes entre las personas con migraña incluyen: insomnio, sueño de mala calidad, sueño de corta duración, ronquidos, trastornos respiratorios relacionados con el sueño e inquietud síndrome de piernas.
Se recomienda la identificación y el tratamiento de las alteraciones del sueño como parte de un plan de tratamiento preventivo integral para pacientes con migraña.
CASO 5-1
 Una mujer de 35 años se presentó para evaluación y manejo de dolores de cabeza frecuentes. Ella informó haber comenzado a tener dolores de cabeza hace aproximadamente 20 años. Inicialmente, tenía de dos a tres episodios por mes, durante los cuales experimentó dolores de cabeza pulsátiles, unilaterales, moderados o graves, asociados con la sensibilidad a la luz, el sonido y las náuseas. Por lo general, para evitar la exacerbación de sus síntomas, se acostaba en la cama durante varias horas con cada ataque. Los ataques menos graves se trataron con un medicamento antiinflamatorio no esteroideo(AINE) de venta libre / acetaminofén / cafeína, mientras que los ataques más graves se trataron con un triptano. Con los años, tuvo un lento aumento en la frecuencia de sus ataques. Dado que estaba tratando todos los episodios con medicación, la frecuencia de uso de la medicación también aumentó. En los últimos años, notó que entre sus ataques completos, tenía un dolor de cabeza constante de leve a moderado que respondía parcialmente a la píldora combinada de AINE / acetaminofén / cafeína. En el momento de la presentación, informó que tomaba la píldora combinada de AINE / acetaminofén / cafeína varias veces al día y un para los ataques en toda regla aproximadamente 10 días al mes.
COMENTARIO 
Este paciente fue diagnosticado con migraña crónica con abuso de medicamentos. Se le diagnosticó migraña crónica porque experimentó 15 o más días con dolor de cabeza cada mes, incluidos al menos 8 días en los que tuvo ataques de migraña en toda regla. El paciente también cumplía los criterios de uso excesivo de triptanos y de analgésicos combinados, cada uno de los cuales se usaba 10 o más días al mes. Es probable que el uso frecuente de medicamentos para la migraña aguda provoque dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos.
El tratamiento de la migraña crónica con uso excesivo de medicamentos incluye el uso de terapia preventiva de migraña y reducciones en la frecuencia de uso de tratamientos agudos. Dado que muchos pacientes no están familiarizados con el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos, se debe discutir la educación sobre este trastorno de dolor de cabeza secundario y los riesgos de tomar medicamentos agudos con frecuencia. Por lo general, el paciente con uso excesivo de medicamentos se cambia de los medicamentos usados en exceso a una terapia aguda que es de una clase de medicamento diferente y se le indica que limite el uso del nuevo medicamento a 2 o 3 días por semana.
OBESIDAD. La obesidad se asocia con un riesgo moderadamente mayor de migraña y con un número cada vez mayor de días de dolor de cabeza entre las personas con migraña. Aunque se necesitan más estudios para confirmar los hallazgos, la pérdida de peso puede estar asociada con reducciones en la frecuencia y severidad de los dolores de cabeza.
 El control del peso de un paciente, incluidos los efectos del tratamiento preventivo de la migraña sobre el peso del paciente, y el tratamiento de la obesidad deben considerarse parte de un plan integral de tratamiento preventivo de la migraña.
INDICACIONES PARA LA PREVENCIÓN ADICIONAL DE MIGRAÑAS
La decisión de recomendar terapia preventiva de migraña a un paciente se basa en la frecuencia del dolor de cabeza, la frecuencia y duración de los ataques de migraña, la gravedad de los síntomas, la frecuencia de tomar terapias de migraña aguda, la capacidad de respuesta del paciente a las terapias de migraña aguda, el grado de discapacidad relacionada con la migraña y preferencia del paciente.
Las pautas sobre cuándo ofrecer terapia preventiva de la migraña están disponibles en la Academia Estadounidense de Neurología (AAN), la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, la Sociedad Canadiense del Dolor de Cabeza y un panel de expertos del Estudio Estadounidense de Prevalencia y Prevención de la Migraña. Aunque las pautas tienen recomendaciones ligeramente diferentes, en conjunto sugieren que se debe considerar la terapia preventiva de la migraña cuando uno o más de los siguientes están presentes:
· Tres o más días de dolor de cabeza moderado o intenso por mes que provocan deterioro y que no responden constantemente a los tratamientos agudos.
· Al menos de 6 a 8 días con dolor de cabeza por mes, incluso si los medicamentos agudos son efectivos .
· Contraindicaciones para los tratamientos de migraña aguda.
· Síntomas particularmente molestos incluso si los ataques son infrecuentes (p. Ej., Migraña con aura del tronco encefálico, migraña hemipléjica).
· La migraña tiene un impacto significativo en la vida del paciente a pesar de las modificaciones en el estilo de vida, evitación de desencadenantes y uso de tratamiento agudo.
· El paciente corre el riesgo de desarrollar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos
TRATAMIENTOS PREVENTIVOS DE LA MIGRAÑA
La decisión de qué terapia o terapias preventivas se van a usar, se basa en el nivel de evidencia de que una terapia específica es efectiva, la probabilidad de que un paciente tolere la terapia, su perfil de seguridad y costo, las comorbilidades del paciente, las posibles interacciones con otras terapias que usa el paciente, las experiencias previas del paciente con terapias similares o relacionadas.
Para la mayoría de los pacientes, la eficacia y los efectos secundarios de un tratamiento son las cualidades más importantes para determinar su satisfacción con el tratamiento. A pesar de que la mayoría de las terapias preventivas se han estudiado en poblaciones con migraña episódica, los medicamentos utilizados para la migraña episódica también se utilizan para la prevención de la migraña crónica (es decir, dolores de cabeza al menos 15 días al mes, incluidos al menos 8 días en los que los síntomas cumplen los criterios de diagnóstico de migraña o son tratados con un medicamento agudo específico para la migraña). 
CASO 5-2 
Una mujer de 40 años se presentó para evaluación y manejo de migraña. Tenía una historia de 20 años de migraña sin aura. Durante muchos años, tuvo ataques de migraña de 1 a 2 veces al mes, cada uno de los cuales no duró más de 1 día, que a menudo se desencadenaban con la menstruación y, por lo general, se aliviaban con un triptano oral. Sin embargo, durante los últimos 8 a 10 años, experimentó un lento aumento en la frecuencia de sus dolores de cabeza, que progresó a su patrón actual de ataques de migraña en toda regla. 4 veces al mes, cada una con una duración de 1 a 2 días, y dolores de cabeza más leves durante 2 días adicionales a la semana. En general, estimó tener un dolor de cabeza de cierta gravedad en aproximadamente 14 días al mes, con total ausencia de dolor de cabeza en los días restantes. Informó que sus ataques de migraña se sentían igual que durante muchos años, pero eran más frecuentes, de mayor duración y respondían menos a su triptán habitual. Tenía una discapacidad grave relacionada con, la migraña que requería reposo en cama 3 días al mes.
Su historial médico se destacó por cálculos renales (fosfato de calcio), obesidad e hipertensión límite. Sus medicamentos incluían un multivitamínico diario, una tableta de sumatriptán de 100 mg que tomaba para cada ataque de migraña e ibuprofeno que tomaba para sus dolores de cabeza más leves. Nunca había probado otros tratamientos para su migraña. Su madre, su hermana y su hija tenían migrañas.
En el examen, su índice de masa corporal era de 32 kg / m2, su presión arterial era de 145/88 mm Hg y su frecuencia cardíaca era de 85 latidos / min. Los exámenes físicos, neurológicos y funduscópicos generales fueron normales.
COMENTARIO 
Esta paciente era claramente candidata para la terapia preventiva de la migraña dada la frecuencia y duración de sus ataques de migraña y dolores de cabeza, su relativa falta de respuesta a la medicación aguda y su discapacidad relacionada con la migraña. Dado que no había sido tratada previamente con terapia preventiva de migraña, se debe considerar un fármaco de primera línea como un betabloqueante, topiramato o amitriptilina. Su historial de cálculos renales de fosfato de calcio es una contraindicación para el uso de topiramato y su obesidad es una contraindicación relativa para la amitriptilina. Dadas estas contraindicaciones y la presencia de hipertensión límite, el propranolol sería una buena opción.
MEDICAMENTOS Y NUTRACÉUTICOS
La mayoría de los medicamentos recetados que se utilizan actualmente para la prevención de la migraña se desarrollaron para otros fines, como la epilepsia, la hipertensión y la depresión. 
Las pautas de la American Headache Society, AAN y Canadian Headache Society ayudan a definir qué medicamentos y nutracéuticosdeben considerarse para la prevención de la migraña. Los medicamentos y nutracéuticos recomendados para su uso en al menos una de estas pautas incluyen: topiramato, propranolol, nadolol, metoprolol, timolol, amitriptilina, gabapentina, candesartán, divalproex sódico, valproato de sodio, venlafaxina, verapamilo, lisinopril Q10, citrato de magnesio, riboflavina y matricaria. Se recomienda onabotulinumtoxinA para la prevención de la migraña crónica. Además, el erenumab, recibió la aprobación de la FDA para la prevención de la migraña.
Aquí podemos ver las dosis diarias recomendadas de medicamentos, los niveles de evidencia de la AAN y la American Headache Society para la eficacia de los medicamentos, y la recomendación general .
Cabe señalar que la calificación del nivel de evidencia para la eficacia no tiene en cuenta otros factores como la tolerabilidad, los efectos secundarios, las toxicidades, la facilidad de administración, el costo o las preferencias del paciente. Sin embargo, estos factores deben tenerse en cuenta al hacer recomendaciones de tratamiento.
MESA 5-2 Aquí vemos la enumeración de las contraindicaciones, precauciones y los efectos adversos más comunes asociados con cada medicamento y nutracéutico.
NEUROESTIMULACIÓN
Se han estudiado o se están estudiando actualmente varias modalidades de neuroestimulación invasiva y no invasiva para la prevención de la migraña, incluida la estimulación magnética transcraneal, la estimulación transcutánea del nervio supraorbitario, la estimulación del ganglio esfenopalatino, la estimulación del nervio occipital y supraorbitario mediante estimuladores implantados, estimulación transcutánea del nervio vago, estimulación percutánea estimulación eléctrica mastoidea y estimulación vestibular calórica. han recibido la autorización de la FDA para la prevención de la migraña.
Estos dispositivos se utilizan a diario para la prevención de la migraña. Se necesitan estudios adicionales para determinar si otras formas de neuroestimulación no invasiva son efectivas para la prevención primaria o complementaria de la migraña. La neuroestimulación invasiva podría desempeñar un papel limitado para la prevención de la migraña en aquellos pacientes con migraña muy grave que son refractarios a otros tratamientos.
TERAPIA DE COMPORTAMIENTO
Las terapias conductuales para la migraña se utilizan con la intención de reducir la frecuencia de los ataques de migraña y el impacto de dichos ataques en el individuo, como la discapacidad relacionada con el dolor de cabeza, la calidad de vida y la comorbilidad psicológica.
Aunque se deben considerar las terapias conductuales para todos los pacientes afectados significativamente por la migraña, se debe prestar especial atención cuando un paciente prefiere una terapia no farmacológica; no tolera, responde bien o tiene contraindicaciones a la terapia farmacológica; y cuando los comportamientos y el estrés del paciente desencadenan ataques de migraña o aumentan significativamente la discapacidad relacionada con la migraña.
TERAPIA DE COMBINACIÓN
Se puede utilizar una combinación de tratamientos para la prevención de la migraña cuando un paciente tiene una respuesta inadecuada a una sola terapia. 
Una vez hecho, se recomienda que los medicamentos actúen a través de mecanismos de acción complementarios pero diferentes. Sin embargo, es de destacar que un estudio demostró que una combinación de topiramato y propranolol no es más eficaz que el topiramato solo para el tratamiento de la migraña crónica. Los médicos deben asegurarse de que la terapia de combinación de medicamentos se utilice con la intención de obtener una mayor eficacia, en lugar de recetar un medicamento para tratar los efectos secundarios de otro medicamento para la migraña, una práctica que no se recomienda. Además de la terapia con combinaciones de medicamentos recetados, la terapia combinada que incluye la combinación de un medicamento con una terapia nutracéutica o neuroconductual o se puede considerar la neuroestimulación no invasiva y puede ser necesaria para el tratamiento eficaz de pacientes que son refractarios a tratamientos únicos.
TERAPIAS EN PROCESO
Además de varios modos de neuroestimulación no invasiva discutidos brevemente anteriormente, se están preparando varias otras terapias preventivas de la migraña, incluidos los anticuerpos monoclonales CGRP
Erenumab ha recibido recientemente la aprobación de la FDA para la prevención de la migraña. Más allá de los anticuerpos monoclonales CGRP, otras terapias preventivas de la migraña que están bajo investigación incluyen antagonistas de CGRP de molécula pequeña y terapias que se dirigen al polipéptido activador de adenilato ciclasa pituitaria, receptores opioides kappa, óxido nítrico sintasa, orexinas y glutamato.
ADHERENCIA Y PERSISTENCIA CON LA TERAPIA PREVENTIVA
Las tasas de adherencia y persistencia con las terapias preventivas de la migraña son bajas. Incluso entre los individuos con migraña crónica (es decir, aquellos con la enfermedad más grave), la adherencia a los medicamentos orales preventivos de la migraña varía de sólo el 26% al 29% a los 6 meses y del 17% al 20% a los 12 meses. Aunque las razones de la baja adherencia varían, los efectos secundarios y la falta de eficacia son comúnmente citados. Por lo tanto, es importante educar a los pacientes que la persistencia con un medicamento, en algunos casos, los efectos secundarios disminuyen y mejoran la eficacia.
Además, al evaluar la respuesta a la terapia preventiva de la migraña, es esencial determinar el nivel de adherencia del paciente al tratamiento antes de determinar que la terapia fue ineficaz.
La terapia preventiva eficaz debe continuarse durante al menos 3 a 6 meses antes de disminuir gradualmente la dosis o suspender el tratamiento. La decisión de reducir las dosis o interrumpir el tratamiento debe individualizarse de acuerdo con el patrón de migraña del paciente y sus preferencias personales. 
CONCLUSIÓN
Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida y evitar el desencadenante de la migraña como medidas preventivas para todas las personas con migraña. La decisión de recomendar una terapia preventiva de migraña adicional debe considerar la frecuencia de los ataques de migraña y los dolores de cabeza, el grado de discapacidad asociada a la migraña, la frecuencia de uso de tratamientos de migraña aguda y la capacidad de respuesta a dichos tratamientos, y las preferencias del paciente. Las terapias adicionales incluyen medicamentos recetados, nutracéuticos, neuroestimulación y terapia conductual. 
La prevención de la migraña requiere un enfoque integral que debe incluir la identificación y evitación de los desencadenantes y modificaciones en el estilo de vida que reduzcan el riesgo de ataques de migraña. Se requieren más intervenciones preventivas de la migraña cuando los ataques de migraña son frecuentes, no responden a la terapia aguda, están asociados con una discapacidad sustancial, acompañados de síntomas particularmente molestos (p. Ej., Aura del tronco encefálico, vómitos intratables), o cuando un paciente está en riesgo de desarrollar un uso excesivo de migraña aguda medicamentos. Otras intervenciones pueden incluir uno o una combinación de medicamentos, nutracéuticos, terapias conductuales y neuroestimulación. Al hacer recomendaciones para la prevención de la migraña, es esencial que se informe al paciente sobre los resultados esperados y la duración del tiempo que podría ser necesario para obtener los beneficios.