INCONTINENCIA URINARIA

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INCONTINENCIA URINARIA
El tracto urinario bajo tiene dos funciones principales: almacenamiento y vaciado. Normalmente, la mayor parte del día se está almacenando orina, con interrupciones voluntarias llamadas micciones. Esta fase de almacenamiento, contenencia o llenado puede verse alterada o interrumpida, la alteración más frecuente es la incontinencia urinaria
Según la International Continence Society (Sociedad Internacional de Continencia, ICS), la incontinencia urinaria se define como cualquier pérdida involuntaria de orina referida como queja por la paciente.
La incontinencia de orina es un síntoma de almacenamiento que origina un problema social o de higiene para los pacientes que la padecen. Es por esto, que para su tratamiento se debe tener muy en cuenta la opinión de la paciente ya que ella es quien determina la magnitud de alteración de la calidad de vida.
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que un 30% de las mujeres presenta incontinencia urinaria, sin embargo, solo un 50% de estas consultaría por este motivo. Aunque no toda incontinencia es molesta, se estima que el 20% de las mujeres entre 45 y 59 años reportan incontinencia diaria o severa, y 1/3 reporta incontinencia semanal. El peak de incidencia de la incontinencia de esfuerzo se encuentra entre los 46 y 50 años, mientras que el de la incidencia de la incontinencia de urgencia es a edades mayores, entre los 51 y 55 años. En aproximadamente 1/3 de los casos, la incontinencia es grave y obliga a las pacientes a usar protectores diarios.
FACTORES DE RIESGO
Existen diferentes factores de riesgo relacionados con la incontinencia urinaria, el sexo femenino es uno de ellos ya que por cada hombre con incontinencia hay 2 – 3 mujeres. La prevalencia aumenta con la edad y la menopausia. Otro factor de riesgo es el número de partos, esto no quiere decir que en nulípara la incontinencia no suceda. La cesárea electiva disminuye la incidencia de incontinencia en mujeres jóvenes, por lo que se considera un factor protector, el cual se pierde luego de los 50 años. Otros factores son la obesidad y el tabaquismo.
TIPOS DE INCONTINENCIA
Hay muchos tipos de clasificaciones de incontinencia urinaria pero la más aceptada es según su etiología, la cual puede ser extramural o intramural.
1. Extrauretral: Causada principalmente por fístulas uretrovaginales, vesicovaginales, o implantación ectópica de un uréter en la vagina o uretra.
2. Intrauretral: Son las más frecuentes.
· Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): Es el tipo de incontinencia de mayor prevalencia en la mujer. Se caracteriza por la pérdida involuntaria de la orina durante cualquier actividad que aumente la presión abdominal (toser, estornudar, saltar, etc). Por esta razón podemos diagnosticarla con la maniobra de Valvsalva, donde se comprueba la salida de orina a través del meato uretral externo con el aumento de la presión abdominal generado por la paciente.
· Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU): Es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida por sensación de urgencia miccional. Generalmente se presenta acompañada de síntomas de frecuencia, nocturia y enuresis (incontinencia urinaria intermitente durante el sueño). Aumenta su incidencia luego de la menopausia y se convierte en el tipo más común alrededor de los 70 años.
· Incontinencia Urinaria Mixta (IUM): Manifestación de escape involuntario de orina asociado con urgencia y también con el esfuerzo, ejercicio, estornudos o la tos.
FISIOPATOLOGÍA
Dentro de los factores asociados con la continencia se encuentran:
· Presión abdominal
· Presión intraabdominal
· Presión uretral 
· Transmisión de la presión intraabdominal.
El tracto urinario inferior está formado por el cuello de la vejiga, la vejiga y la uretra. Este está inervado por el sistema nervioso simpático y parasimpático, y es responsable del almacenamiento de orina y su evacuación.
1. Fase de almacenamiento: A medida que se llena la vejiga, los receptores de volumen vesical envían señales aferentes a través del nervio simpático pélvico, que posibilitan que el llenado continúe. Es sistema nervioso simpático entonces facilita la relajación del músculo detrusor vesical, por estímulo de los receptores beta, y a su vez inhibe al parasimpático a nivel ganglionar. También logra la contracción del músculo liso uretral, por un efecto alfaadrenérgico, evitando así la fuga de orina. Complementariamente la musculatura estriada del piso pelviano permanece contraída por vías somáticas conducidas en el nervio pudendo. A medida que la vejiga se llena alcanzando su capacidad de 350- 600 ml (alrededor de los 200 ml se produce el deseo miccional), los receptores de estiramiento de la vejiga son estimulados y sus señales se transmiten al plexo sacro a nivel de las raíces nerviosas S2-4 y se envían a la médula espinal y al cerebro, creando la conciencia de la necesidad de orinar.
2. Fase de vaciado: Al producirse el deseo miccional intenso, cesa la inhibición del parasimpático, que producirá un estímulo de los receptores muscarínicos del detrusor de tipo M2 y M3, y se generará así la contracción vesical. Previamente se inhibirá el simpático uretral y se relajará la musculatura del piso pelviano para permitir el pasaje del chorro miccional por la uretra.
INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Pertenece al 30% de las incontinencias de orina. Generalmente se presenta a los 40 años y los principales factores predisponentes son:
· Multiparidad (especialmente más de 2 partos).
· Incremento de la edad.
· Obesidad.
· EPOC (especialmente por tabaco).
· Menopausia.
Se debe a una disfunción del soporte de la uretra debido a la hiperlaxitud del tejido periuretral, lo que lleva a una hipermovilidad de la uretra, evitando la normal coaptación de la uretra ante un incremento de la presión intraabdominal; y una alteración del esfínter uretral o deficiencia intrínseca del esfínter causa por la insuficiente capacidad de la uretra para coaptarse ante esfuerzos. En la mayoría de las pacientes se observa una mezcla de ambos problemas, predominando la disfunción del soporte en edades más tempranas, cercanas a la cuarta década de vida, incrementando y haciéndose más importante la deficiencia intrínseca del esfínter hacia el final de la vida.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico: Se deben incluir comorbilidades médicas: incluyendo DM, trastornos neurológicos y de deterioro cognitivo, antecedentes quirúrgicos detallados, incluyendo procedimientos por incontinencia o prolapso previos. No se debe olvidar detallar los medicamentos actuales, ya que muchos pueden causar incontinencia a través de múltiples mecanismos diferentes.
Durante el examen pélvico, el evidenciar pérdida de orina con la maniobra de Valsalva apoya el diagnóstico de IOE. Además, durante el esfuerzo puede ser posible objetivar prolapso genital observando el introito vaginal. Durante el examen vaginal bimanual, se puede solicitar a la paciente que contraiga su musculatura pélvica o que realice un ejercicio de Kegel. La incorporación de la evaluación y supervisión de los ejercicios para el fortalecimiento del suelo pélvico durante el examen pélvico es una manera simple de asegurar que las pacientes realizan estos ejercicios de la manera correcta.
Estudio Microbiológico (Urocultivo): Una ITU puede imitar tanto una IOE (incontinencia urinaria esfuerzos) como una IUU (incontinencia urinaria urgencias), por lo que el tamizaje de infección en estas mujeres con un sedimento de orina u orina completa es importante. Estos exámenes también sirven para la pesquisa de hematuria, lo que resulta útil como tamizaje de cánceres de vejiga. Si existe hematuria, entonces debe estudiarse.
Cartilla miccional para caracterizar la importancia del cuadro: Los calendarios miccionales son diagnósticos y terapéuticos, y pueden orientar las intervenciones, incluyendo si reducir o aumentar la ingesta de líquidos y las horas de micción. Los calendarios miccionales incluyen el registro de los volúmenes y tipos de líquidos consumidos, junto a la frecuencia y la cantidad de volumenpor micción y el registro de los episodios de incontinencia, y si es que estos son gatillados por algún evento. Los volúmenes miccionales normales van de 200 a 250 ml por micción, con una frecuencia de micción normal que oscila entre 8 y 12 veces al día y 1 por noche.
Cistometría simple: Infusión de un volumen conocido de suero fisiológico tibio a través de una sonda Foley o Nélaton, utilizando para ello una jeringa de 60 ml. Se puede obtener información en relación con:
· Primer deseo miccional.
· Deseo imperioso.
· Capacidad vesical máxima.
· Determinar la presencia de contracciones no inhibidas de la vejiga.
Medición del residuo post miccional: Es el mejor predictor de disfunción vesical post operatoria. En mujeres con antecedentes de cirugía pélvica, DM u otros trastornos neurológicos se deben realizar pruebas de residuo postmiccional para la evaluación del vaciado de la vejiga. La prueba se puede realizar ya sea por cateterismo o por ecografía. Aunque la definición de lo que se considera un residuo postmiccional elevado varía, un residuo de más de 150 ml en 2 ocasiones separadas traduce en la necesidad de más estudios.
Tratamiento
Terapia conductual, física y tratamiento farmacológico: Se debe ofrecer a toda paciente con incontinencia leve o moderada, que incluyan: vaciamiento vesical completo y frecuente, cada 2 o 3 horas; reducción de irritantes vesicales como el alcohol, cafeína y chocolates; ejercicios de piso pélvico por al menos 3 meses, hechos por un kinesiólogo experto en piso pélvico.
El control de la ingesta de líquidos puede jugar algún papel en el control de la IOE. Es una de las principales estrategias de afrontamiento para un máximo del 38% de las mujeres que refieren problemas de incontinencia urinaria. También jugaría un papel relevante en el manejo de la IUE la baja de peso, especialmente en mujeres obesas.
Los ejercicios del suelo pélvico (Ejercicios de Kegel) son un pilar del tratamiento de la IOE. Un régimen recomendado incluye 3 sets de 8 a 12 contracciones musculares del piso pélvico a lenta velocidad, e intensidad máxima, sostenido durante 6 a 8 segundos. Los ejercicios deben realizarse de 3 a 4 veces a la semana, y continuarse por lo menos 15 a 20 semanas, y puede llegar a tardar hasta 5 meses observar una mejoría clínica. En la actualidad no existe un tratamiento farmacológico para la incontinencia de esfuerzo aprobado por la FDA. Sin embargo, la Duloxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y Norepinefrina ha demostrado tener alguna eficacia en su tratamiento.
Dispositivos: Los pesarios (distintos a los usados para tratar el prolapso) son dispositivos de silicona que pueden ser insertados en la vagina para proporcionar soporte a los órganos pélvicos y tratar la incontinencia por estrés mediante el aumento de la resistencia uretral. Muchas mujeres han observado que su IOE mejora cuando utilizan tampón, y se cree que los tampones de manera funcionan similar a un pesario, proporcionando soporte uretral.
Cirugía: Pacientes con incontinencia moderada, con mala respuesta a tratamiento conservador, y aquellas pacientes con incontinencias severas y/o recidivadas, es decir, que hayan sido operadas por incontinencia previamente, se les debe ofrecer cirugía al mismo tiempo de la terapia conservadora.
Las opciones quirúrgicas de primera línea son actualmente los slings de uretra media. El concepto detrás de esta cirugía es el posicionamiento de una malla de polipropileno, material no absorbible, en el tercio medio de la uretra, sin tensión, logrando colapsar la uretra ante un aumento de la presión intraabdominal. Hay que imaginar que la uretra debe estar libre, no apretada ni estrangulada para tener una micción normal. Ante un esfuerzo, por ejemplo, tos o estornudo, la uretra se apoya contra un fondo o base banda o débil. Este esfuerzo no es capaz de ocluir la uretra y, por lo tanto, la orina sigue escapando. Por el contrario, si la uretra se apoya contra una base firme, lo que ocurre al poner una malla, cuando la uretra es comprimida contra esta base firme durante la valsalva, como es la tos o estornudo, la uretra se ocluye y detiene el escape urinario.
En la actualidad, los procedimientos mínimamente invasivos, sling uretrales, son de elección, permitiendo ofrecer un procedimiento ambulatorio para el tratamiento de la IOE. Los slings viajan ya sea desde el abdomen a través del espacio retropúbico debajo de la uretra (TVT) o a través del foramen del obturador y bajo la uretra (TOT).
INCONTINENCIA DE URGENCIA
Su frecuencia varia con la edad, en general se estima que un 16% de las mujeres sufren de este problema, pero si se acotan a mujeres sobre los 65 años, su prevalencia aumenta hasta un 37%. 
Fisiopatología: se habla de una fisiopatología idiopática con hiperactividad del detrusor, 
Síntomas:
· Urgencia
· Frecuencia con urgencia 
· No hay perdida durante la actividad física
· Una gran cantidad de orina perdida en cada episodio
· No hay la capacidad para llegar al baño a tiempo al presentar urgencia
· Nicturia 2 o mas
Diagnostico: 
La evaluación de las pacientes con vejiga hiperactiva es similar a las con IOE, se debe agregar una acuciosa evaluación neurológica periférica, estado mental de la paciente y medicamentos que esté usando. 
Se debe agregar estudio complementario como la urodinamia multicanal, cuando existe:
· Falla en el tto convencional
· Resultado incierto de la evaluación básica
· Disfunción vesical persistente, por ejemplo, con residuo post miccional elevado en pacientes sin prolapso
· Pacientes con prolapso de órganos pelvianos
Considerar cistoscopia en pacientes con:
· Hematuria sin infección urinaria y urgeincontinencia, para descartar tumores intravesicales o cálculos.
· Historia de cirugías por prolapso o cirugías previas anti-incontinencia, por el riesgo de que haya quedado material dentro de la vejiga.
Tratamiento:
Va a depender de la severidad de los síntomas y el deterioro de la calidad de vida de las pacientes en cuestión.
· Prevención: su pilar es el farmacológico y el conductual, la cirugía no ayuda en esta incontinencia y no hay informes de mejoría de los síntomas con el uso de pesarios, y no hay intervenciones preventivas que sean útiles.
· Tratamiento conductual y físico: incluyen
· Educación
· Cambio del funcionamiento vesical mediante la alteración de los hábitos miccionales y estrategias de supresión de la urgencia y el manejo de fluidos. La terapia conductual juega un papel importante en el manejo.
· Refuerzo positivo
Se ha demostrado que el manejo conductual asistido por biofeedback fue más eficaz que el tratamiento farmacológico con Oxibutina en el tratamiento, lo que hace de este manejo un tratamiento efectivo, seguro y conservador aceptable, con un alto nivel de satisfacción de los pacientes.
Otra forma de tratamiento conductual, la micción horaria, ha demostrado ser eficaz en la reducción de la frecuencia urinaria y el aumento del volumen vesical acumulado, “bladder drills” conducen a las mujeres en un horario miccional dependiente de un cronometro o reloj al que deben responder, en lugar de hacerlo a la urgencia de micción; y así las mujeres van logrando alargar los periodos de tiempo entre las micciones.
La eficacia de las micciones cronometradas está demostrada, con una reducción de los episodios de incontinencia de hasta un 57%. 
En general, limitar la ingesta de líquidos durante todo el día o a determinados momentos del día disminuye la frecuencia y urgencia miccional y los episodios de incontinencia. La evidencia fisiológica sugiere que la cafeína precipita los síntomas, pero la evidencia clínica de la eficacia de la reducción de la cafeína no está clara.
El papel de los ejercicios del piso pélvico no está muy demostrada su eficacia, pero ha demostrado ser mejor versus ningún tratamiento y placebo. La derivación a kinesioterapia se justifica solo si las pacientes no pueden contraer sus músculos del piso pélvico durante el examen pélvico durante el examen pélvico o para obtener más ayuda con laterapia conductual. Algunos kinesiólogos utilizan la estimulación eléctrica vaginal para tratar los síntomas de vejiga hiperactiva, aunque no hay datos que apoyen la eficacia de esta modalidad.
· Tratamiento farmacológico: los medicamentos anticolinérgicos son el pilar del tratamiento, pese a su menor eficacia en comparación a la terapia conductual para el tratamiento de los síntomas. Estos fármacos bloquean los receptores musculares muscarinicos postganglionares del detrusor, al bloquear los receptores muscarinicos que se encuentran en la vejiga, especialmente M2 y M3. Están contraindicados en pacientes con:
· Retención gástrica
· Retención urinaria
· Hipersensibilidad a ellos
· Glaucoma de ángulo cerrado
El principal problema de su uso son los efectos no deseados, que incluyen boca seca, ojos secos, gastroparesia, constipación, reflujo gastroesofágico y somnolencia. Aun así, la adherencia al tratamiento a largo plazo es bastante baja, no alcanzando más allá del 30% al año de uso, lo que complica el manejo de pacientes con el diagnostico de vejiga hiperactiva.
Los compuestos más utilizados son el Cloruro de Oxibutina y la Tolteridona de liberación inmediata. Ambos tienen efectos secundarios anticolinérgicos significativos y requieren de administración repetida durante el día. 
Sus formas de liberación prolongada logran reducir, pero no eliminar los efectos secundarios anticolinérgicos.
Nuevos anticolinérgicos son:
· Cloruro de trospio: tiene una menor lipofilia sin penetración de la barrera hematoencefalica y teóricamente no tendría efectos cognitivos, lo cual es importante en el tratamiento de pacientes de edad avanzada. 
· Solifenacina: tiene una mayor especificidad por los receptores muscarinicos de la vejiga en comparación con los de las glándulas salivares, resultando en una disminución de las tasas de boca seca.
· Darifenacina: tiene una mayor especificidad M3 que M1 con una disminución de los efectos secundarios sobre el sistema nervioso central y disminución del síntoma de boca seca. En general, estos anticolinérgicos son eficaces en el tratamiento de los síntomas. Puede haber algunas ventajas con los nuevos agentes en la reducción de los efectos secundarios, pero debe sopesarse en función del gasto adicional que conllevan estos agentes. Todos los anticolinérgicos tienen una tasa de discontinuación significativa con el uso a largo plazo.
Otro tipo de tratamiento es la neuromodulacion y botox intravesical, que solo se les ofrecen a pacientes que no responden a medidas conductuales y/o farmacológicas. Ambos con respuesta mayor al 50% en pacientes con falla al tratamiento primario. 
Otras opciones de tratamiento descritas son: acupuntura, estimulación del nervio sacro, y actualmente está surgiendo la terapia de estimulación tibial con excelentes resultados y de bajo costo. 
Por último, está la opción quirúrgica, que son infrecuentemente usadas en el día de hoy dentro de los pilares del tratamiento.
INCONTINENCIA URINARIA MIXTA (IUM)
Es probablemente la más común de las causas de incontinencia, su prevalencia varía entre un 29 al 62%. Se asocia a pacientes con:
· Más de 2 partos vaginales
· Instrumentalización del parto
· EPOC
· Enfermedad neurológica
Mujeres con incontinencia urinaria mixta, tienen a tener un mayor grado de severidad en los síntomas de incontinencia, comparada a pacientes con IUE y IUU. Se presenta generalmente a mujeres superiores a la sexta década de vida y existen diferentes teorías para explicar su fisiopatología:
· Mezcla de 2 patologías independientes con IUE y IUU, con sus respectivas etiologías individuales, ya descritas anteriormente.
· La pérdida del soporte uretral también produce un paso activo al toser o cualquier esfuerzo, de la orina al tercio proximal de la uretra, desencadenando un estímulo nervioso que genera urgencia y contracciones del detrusor, que son inicialmente inhibidos, y posteriormente esto causaría cambios miopaticos o neuropaticos que generarían impulsos más intensos y efectivos, que llevarías a la disminución del tono de los músculos del piso pelviano y descenso uretral, ocasionando la incontinencia.
Diagnostico: 
Con respecto a la incontinencia urinaria mixta, su evaluación es similar a las pacientes con IOE. Eso sí, la historia clínica se correlaciona mal con los hallazgos uridinamicos, por lo que se tiende a estudiar con cistometria simple o urodinamia multicanal, dependiendo de la disponibilidad.
Tratamiento: 
No existe un consenso en relación con el tratamiento. Se deben ofrecer medidas generales a todas las pacientes, como entrenamiento vesical y eliminación de irritantes vesicales, y según la opinión de expertos, se debería tratar primero los síntomas predominantes, es decir, si los síntomas que causan mayor deterioro de las calidad de vida de la paciente en cuestión en la IOE, se debe ofrecer kinesioterapia o cirugía, dependiendo de la severidad, pero debe priorizarse el TOT sobre el TVT, el cual produce una menor alteración en el vaciamiento vesical y, por tanto, no aumenta los síntomas de urgencia miccional. Una vez tratada la IOE, ofrecer antimuscarinicos a las pacientes si lo necesitaran.