Historia Clínica

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Historía Clínica
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Historia Clínica.
Documento mediante el cual los médicos conocen el estado de salud del paciente a través de los datos de interrogatorio y de exploración física.
	
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Principios Generales. 
1. Situarse cerca del paciente respetando su espacio personal. 
2. Procurar dirigirse a él de frente para tener contacto visual. 
3. Identificarse: cargo, institución y objetivos.
4.Tratar al paciente de usted, al menos en primera instancia.  Inspirar confianza. 
5. Averiguar lo que le pasa y sus circunstancias.
6.Preservar su intimidad y privacidad.
7.Contarle lo que vamos a hacer en cada momento. 
8.Decirle como pensamos ayudarle. 
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UTILIDAD
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Registro.
Enseñanza.
Estadística..
Consulta. Control..
Investigación. 
Legal. 
Histórico. 
Historia Clínica- Expediente clínico
Hoja frontal con datos de identificación
Historía clínica completa
Nota de ingreso con diagnósticos y plan de tratamiento
Notas de evolución, de actualización
De interconsultas, de referencia, de intervenciones quirúrgicas y de alta.
Notas de enfermeria, estudios paraclínicos. Consentimiento informado
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Historia Clínica
Ficha de identificación
Antecedentes Heredofamiliares
Antecedentes Personales No patológicos
Antecedentes personales patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física
Diagnóstico
Plan de manejo
Tratamiento sugerido
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FICHA DE INDENTIFICACIÓN
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Mauricio es un joven de 27 años estudiante de facultad de ingeniería, trabaja en un macromercado como reponedor. Últimamente ha tenido que subir y bajar muchas veces la escalera llevando carga. Hace una semana presenta dolor a nivel lumbar que aumenta con el movimiento. No presento fiebre., ni elementos patologicos de la esfera urunaria. Del examen fisico se destaca Lasegue positivo a derecha.
Según la viñeta anterior, que elementos considera importante indagar en el interrogatorio?
 Señale la correcta.
 a) Tipo de dolor , intensidad e irradiacion.
 b) Localizacion del dolor, consumo de alcohol. 
c) Fenomenos acompañantes , tos y expectoracion 
d) Tiempo de evolucion, diarrea y vomitos.
 Con respecto al examen fisico de Mauricio.¿Como comenzaria el examen de columna ? 
Paciente en decubito dorsal y examinador a los pies de la cama
Paciente de pie torso descubierto y examinador detras. 
Paceinte sentado brazos extendidos y examinador de frente. 
Paciente en decubito ventral y examinador a la derecha .
Mujer, 70 años de edad con hipertensión arterial de larga evolución y dificil control, DM tipo 2, dislipidemia y enfermedad de Graves Basedow como antecedentes personales relevantes. Acude a numerosas ocasiones a consulta de Atención primaria para ajuste de medicación antihipertensiva. Así mismo, a Urgencias por varias cris hipertensivas, para control agudo de cifras tensionales. Además precisó ajuste de tratamiento antitiroideo por parte del médico endrocrinólogo.
A la exploración física presentó buen estado general, sin alteraicones cardiorespiratorias, miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP, cifras tensionales de 180/100 mmHg.
https://mivacuna.salud.gob.mx/