Protocolo de atención farmacéutica

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL 
 
Fisiopatología de la enfermedad. 
La fisiopatología de la hipertensión arterial (HTA) es compleja, esto debido a que 
intervienen múltiples factores que tienen, en su mayoría, una base genética. Sin 
embargo, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es el que tiene mayor 
importancia, debido a que condiciona la acción de otros factores humorales y/o 
neurales, dentro de los cuales podemos encontrar la producción de endotelina, la 
inhibición del óxido nítrico (NO) o de la prostaciclina (PGI2), la acción de 
catecolaminas o de vasopresina (AVP), del factor ouabaína-sensible o FDE, del 
tromboxano A2 (TxA2) y de diversas sustancias vasopresoras endógenas. 
A continuación, se muestra esquemáticamente los elementos de control de la HTA, 
en donde, la presión arterial (PA) es una resultante del volumen sistólico y la 
resistencia periférica. 
 
Figura 1. Esquema fisiopatológico de la HTA. 
 
Los sistemas reguladores de la PA actúan en diferentes tiempos. Los baro y 
quimiorreceptores son de respuesta inmediata a través del SNS, mientras que las 
respuestas hormonales y renales demoran más tiempo en expresarse. 
(Wassermann, 2013) 
 
Existen varios factores asociados a la hipertensión arterial, dentro de los cuales 
podemos encontrar los siguientes: 
 
Transporte anormal de sodio. 
En muchos pacientes con HTA, el transporte de Na a través de la pared celular es 
anormal porque la bomba de Na-K funciona en forma defectuosa, se encuentra 
 
inhibida o se produce un aumento de la permeabilidad a los iones sodio. Esto, tiene 
como resultado el incremento de la concentración intracelular de sodio, que determina 
que la célula sea más sensible a la estimulación simpática. 
(Bakris, 2019). 
 
Sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Es un sistema complejo que comprende una serie de proteínas y 4 angiotensinas. 
Este sistema contribuye a la regulación del volumen sanguíneo, y, en consecuencia, 
de la PS. La renina cataliza la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I. La 
enzima convertidora de angiotensina (ECA) degrada este producto inactivo y lo 
convierte en angiotensina II, un vasoconstrictor potente, el cual estimula los centros 
autónomos encefálicos para aumentar el tono simpático y la liberación de aldosterona 
y vasopresina, las cuales promueven la retención de sodio y agua, lo que eleva la 
tensión arterial (TA). Así mismo, otras de las acciones de la angiotensina II incluyen 
la contracción del músculo liso vascular arterial y venoso, liberación de noradrenalina 
en las terminaciones simpáticas, aumento del estrés oxidativo por activación de 
oxidasas NADH y NADPH dependientes, etc. 
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2019) 
 
Deficiencia de vasodilatadores 
Por otro lado, puede deberse a la deficiencia de vasodilatadores como bradicinina, 
óxido nítrico, más que al exceso de un vasoconstrictor como angiotensina o 
noradrenalina. 
Si los riñones no producen cantidades adecuadas de vasodilatadores, la PA puede 
elevarse. 
(Bakris, 2019). 
Hormonas gastrointestinales 
Algunas presentan acción vasoconstrictora como la coherina y otras vasodilatadoras 
como el péptido intestinal vasoactivo (PIV), la colecistoquinina (CCK), sustancia P, 
bombesina, endorfinas y eicosanoides. Existe la posibilidad de que estas hormonas 
contribuyan a la regulación de la PA. 
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2019). 
 
 
Signos, síntomas y evolución de la enfermedad. 
La HTA suele ser asintomática hasta la aparición de complicaciones en los órganos 
blanco. 
Cuando la HTA no es complicada suelen desarrollarse los siguientes síntomas: 
- Mareos. 
- Enrojecimiento facial. 
- Cefalea. 
- Cansancio. 
- Epistaxis. 
- Nerviosismo. 
 
Por otro lado, la HTA grave puede provocar los siguientes síntomas: 
- Cardiovasculares. 
- Neurológicos. 
- Renales. 
- Retinianos significativos 
Los cambios retinianos pueden incluir lo siguiente: 
- Estrechamientos arteriales. 
- Hemorragias. 
- Exudados 
- Edema de papila (en pacientes con encefalopatía). 
(Bakris, 2019). 
La evolución de la HTA va a depender del grado de control. Si se tienen hábitos de 
vida saludables y se toma la medicación conforme lo establecido, el pronóstico es 
bueno, ya que se reduce el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares. 
Sin embargo, existen ciertas complicaciones que se pueden presentar en el caso en 
el que no se siga adecuadamente las recomendaciones. 
 
Complicaciones agudas. 
 
Crisis hipertensivas. 
Se definen por elevaciones de la presión por encima de 190 mmHg de sistólica o de 
110 mmHg de diastólica, esto en ocasiones puede ir acompañado de dolor de cabeza, 
sangrado por la nariz o inestabilidad. Esto suele suceder cuando no se toma la 
medicación prescrita para controlar la presión, una mala alimentación, entre otros 
factores. 
 
Ictus. 
Se produce cuando a alguna parte del cerebro no le llega toda la sangre que necesita. 
Los síntomas que se pueden notar son la pérdida de fuerza de una parte del cuerpo, 
sensación de hormigueo, imposibilidad de caminar o falta o pérdida brusca de visión. 
 
Infarto de miocardio o angina de pecho (cardiopatía isquémica). 
En estos casos se puede notar un dolor intenso a nivel del corazón, esto en ocasiones 
puede notarse también en el brazo izquierdo o el cuello, además, suele aparecer 
después de un esfuerzo físico, lo que indica que al corazón no le llega la sangre que 
necesita. 
 
Complicaciones crónicas. 
 
Insuficiencia cardíaca. 
Es una de las complicaciones más frecuentes de la HTA. Cuando existe un mal control 
de la PA, se favorece la progresión de la insuficiencia cardíaca, sobre todo en 
personas mayores a 65 años. 
Enfermedad renal crónica. 
 
Cuando el control de la PA ha sido malo por un largo periodo de tiempo, se puede 
llegar a tener una enfermedad renal crónica. Las personas con HTA y diabetes tienen 
más riesgo de padecer este problema. 
 
Rigidez arterial. 
El proceso de envejecimiento implica que las arterias se hagan cada vez más rígidas, 
tienen menos capacidad de flexibilidad, por lo que, cuando no hay un buen control de 
la PA, este proceso se acelera, sobre todo en personas fumadoras, con diabetes o 
sobrepeso. 
 
Retinopatía hipertensiva. 
Es poco frecuente, sin embargo, la elevación mantenida de la PA puede afectar las 
arterias de la retina y producir una disminución de la visión. 
 
Hipertrofia ventricular izquierda. 
El poco control de la PA hace que las paredes del corazón se vayan agrandando y se 
hagan cada vez más gruesas. Si este engrosamiento se mantiene durante mucho 
tiempo, las paredes del corazón se dilatan y dificultan la función correcta del corazón. 
 
Microalbuminuria. 
El riñón puede comenzar a no realizar correctamente su función, por lo que uno de 
los primeros signos que se detectan en un análisis de orina es la pérdida de proteínas 
como la albúmina por la orina. 
 
(Coca, et. al., 2018). 
 
Anamnesis dirigida al padecimiento. 
La HTA suele ser asintomática, y las referencias al síntoma más frecuentemente 
vinculado por los pacientes, la cefalea occipital, tiene escasa relación, pudiendo 
corresponder más a un dolor ocasional. Otro motivo de consulta es el hallazgo de 
cifras elevadas de PA durante un examen de salud. 
La evaluación inicial de todo paciente hipertenso debe tener cinco objetivos: 
- Establecer si la HTA es o no mantenida y si el paciente va a beneficiarse del 
tratamiento. 
- Detectar la coexistencia de otras enfermedades. 
- Identificar la existencia o no de afección orgánica. 
- Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular. 
- Descartar la existencia de causas curables de HTA. 
 
Lo que se debe evaluar es lo siguiente: 
- Duración de la HTA, por la carencia de síntomas específicos es conveniente 
preguntar cuando tuvo el último registro normal además desde cuando conoce 
su PA. 
- Característicasgenerales, efectividad y tolerancia en tratamientos previos. 
 
- El interrogatorio y el examen clínico deben orientarse al estado actual y 
condiciones fisiopatológicas concomitantes. Historia presente o pasada de 
enfermedad vascular cerebral, cardíaca o periférica, insuficiencia cardíaca, 
enfermedad renal, diabetes, gota, dislipidemia, broncoespasmo, disfunción 
sexual, otras condiciones fisiopatológicas y los medicamentos en su 
tratamiento. 
- Síntomas y signos de causas de HTA secundaria. 
- Hábitos de vida, incluyendo características de la dieta, ingesta de sal, alcohol 
y grasas, tabaquismo, actividad física, ganancia reciente en el peso, ingesta 
de drogas u otras sustancias hipertensoras, incluyendo pero no limitado a 
anticonceptivos, AINES, corticoesteroides, descongestivos, antimigrañosos, 
anfetaminas. 
- Ingesta de alcohol. Cuando es superior a 20 g/día en la mujer y 30 g/día en el 
hombre, ha sido vinculada a la predicción y presencia actual de HTA, 
influyendo además en la mala respuesta al tratamiento. Las calorías que aporta 
la ingesta de alcohol deben considerarse cuando se calculan las indicaciones 
nutricionales. 
- Factores ambientales personales y psicosociales que pueden influir el curso y 
los resultados del tratamiento, incluyendo situación familiar, laboral y 
educacional. 
- Historia familiar de HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria, 
cerebrovascular o renal. Resultan relevantes los antecedentes familiares de 
HTA si ha comenzado en los hombres antes de los 55 años y en la mujer antes 
de los 65 años. 
(Wassermann, 2013) 
 
 
Exploración física para el diagnóstico. 
 
Inspección general. 
En la mayoría de los pacientes con HTA esencial, la inspección general no revelará 
ningún signo característico que lo diferencie de una persona sana con PA normal. 
Algunos signos físicos sugestivos de HTA secundaria pueden encontrarse en la 
inspección general. 
Se puede sospechar del síndrome de Cushing cuando se detectan alguno de los 
siguientes signos: 
- Obesidad troncular y fascias de luna llena. 
- Extremidades hipotróficas. 
- Atrofia cutánea. 
- Equimosis espontáneas. 
- Estrías abdominales. 
Otras enfermedades endocrinas capaces de producir HTA como el hipotiroidismo o la 
acromegalia pueden ser descubiertas en el examen físico. 
 
 
Exploración del corazón. 
Uno de los primeros signos físicos es el aumento en la intensidad del latido de la 
punta, el cual es aparente en hipertensos jóvenes con una circulación hiperdinámica 
y aumento del gasto cardíaco (GC). 
En la HTA grave puede auscultar un segundo ruido aórtico acentuado acompañado 
de un soplo de regurgitación aórtica. 
 
Exploración del sistema vascular. 
Los pacientes hipertensos son sensibles a presentar problemas oclusivos vasculares 
tanto centrales como periféricos. Es por esto que la auscultación de los territorios 
vasculares carotídeos, aórticos, renales y femorales es de suma importancia. 
 
Exploración del abdomen. 
Debe procederse a la palpación y auscultación cuidadosa de la aorta abdominal y de 
los flancos. En ciertas ocasiones puede detectarse una masa pulsátil abdominal como 
consecuencia de un aneurisma aórtico. 
 
Exploración neurológica. 
Debe realizarse un examen neurológico completo para detectar trastornos focales 
motores o sensitivos. 
 
Examen del fondo de ojo. 
Es algo que debe ser rutinario, esto debido a que las arterias retinianas son las únicas 
accesibles a la exploración física, su observación puede revelar más datos que 
cualquier otro examen sobre el grado de afección orgánica, la gravedad y la duración 
de la HTA, y sobre la urgencia o no de instaurar un tratamiento. 
(Sierra & Aguilera, 2001). 
 
Estudios de laboratorio y de imagenología para apoyo al diagnóstico y para 
seguimiento de la mejoría. 
 
Estudios de laboratorio. 
 
Hemograma 
La determinación de hematocrito, hemoglobina y recuento de glóbulos blancos 
permite establecer la salud global del paciente y detectar la existencia de policitemia, 
que puede determinar cambios en el tratamiento inicial del paciente o la presencia de 
anemia, que puede ser signo de deterioro de la función renal. 
 
Glucemia- Test de tolerancia oral a la glucosa - Hemoglobina A1C 
Debido a que la diabetes y el síndrome metabólico son factores principales de riesgo 
cardiovascular, la medición de la glucosa adquiere un rol importante en la evaluación 
del paciente hipertenso. Si los valores de glucosa se encuentran entre 100 y 125 
 
mg/dL, se recomienda la realización de una sobrecarga oral con la determinación de 
hemoglobina A1C. 
 
Calcio 
La frecuencia de hiperparatiroidismo primario está aumentada en la población con 
HTA con respecto a la población general, lo que hace importante conocer los niveles 
de calcio sérico. Por otro lado, la presencia de valores elevados de calcio puede 
condicionar la decisión sobre el uso de diuréticos tiazídicos como Tx inicial de la HTA, 
ya que estos disminuyen la excreción urinaria de calcio. 
 
Colesterol total - LDL colesterol - HDL colesterol - Triglicéridos 
En el estudio del perfil lipídico es importante conocer si los niveles de colesterol total 
y LDL están aumentados ya que se ha encontrado una correlación positiva con el 
riesgo de enfermedad coronaria. 
Por otro lado, los niveles de HDL colesterol se correlacionan inversamente con el 
riesgo de enfermedad coronaria. Los niveles de triglicéridos aumentados y HDL 
disminuidos forman parte de los criterios para definir el síndrome metabólico. 
 
Ácido úrico 
Cuando existe un aumento de ácido úrico quiere decir que hay un aumento de la 
resistencia renal, y sus niveles pueden condicionar el tratamiento con diuréticos. 
 
Potasio sérico 
Cuando disminuyen los niveles séricos sin causa que lo justifique pueden ser 
sospecha de la presencia de hiperaldosteronismo primario. 
 
Urea - Creatinina - Filtrado Glomerular estimado 
En la práctica clínica se evalúa la función renal a través de la urea y la creatinina. La 
determinación de la urea presenta variaciones dependientes de la ingesta proteica y 
del estado de hidratación del paciente, con lo cual su capacidad para establecer daño 
renal es inferior a la creatinina. 
 
Examen de orina y sedimento urinario 
La medición de la densidad urinaria permitirá conocer la capacidad de concentrar del 
riñón, lo cual, se pierde cuando hay una enfermedad renal. Se puede detectar también 
la presencia de proteínas y glucosa que alertan acerca de la presencia de daño 
glomerular y posible diagnóstico de diabetes mellitus. El estudio microscópico puede 
mostrar la presencia de cilindros compuestos por glóbulos rojos, leucocitos, cilindros 
granulosos y células epiteliales tubulares renales. 
 
Microalbuminuria 
Estudios muestran una prevalencia de microalbuminuria del 11 al 17% en la población 
con HTA. La presencia de microalbuminuria aumenta el riesgo de eventos 
 
cardiovasculares en pacientes con HTA y participa en la fisiopatología de la 
progresión de la enfermedad renal. 
 
Homocisteína - Proteína C reactiva de alta sensibilidad 
La homocisteína y la PCRhs están aceptadas actualmente como factores de riesgo 
cardiovascular emergentes. 
La PCRhs es un marcador de riesgo útil en la prevención de eventos 
cardiovasculares. Sus niveles elevados se han asociado a eventos clínicos adversos 
en pacientes con enfermedad coronaria. 
(Gimenez & Gallo, s.f). 
Estudios de imagenología. 
 
Electrocardiograma 
La repercusión más relevante de la HTA sobre el corazón se refleja en la aparición de 
hipertrofia ventricular izquierda (HVI). El ECG convencional de doce derivaciones es 
un método con alta especificidad, pero baja sensibilidad para evaluar la HVI. Puede 
mostrar signos típicos de HVI, en especial cuando un paciente hipertenso se presenta 
con signos de insuficiencia cardíaca, además de otros signos de daño en órgano 
blanco. La HVIsevera aplana y luego negativiza las ondas T, hecho observable en 
las precordiales izquierdas. 
 
Ergometría 
La PEG, o ergometría, resulta un medio diagnóstico de gran utilidad, esto debido a 
que a través de estas se manifiestan síntomas y signos que en reposo no se observan. 
Ha sido ampliamente utilizada para el diagnóstico de isquemia miocárdica o para 
evaluar la respuesta cardiorrespiratoria al esfuerzo. 
En algunos casos, en pacientes normotensos, ocurre un aumento anormal de la PA, 
el cual puede ser vinculado con una predisposición mayor para sufrir HTA en el futuro. 
 
Radiografía de tórax 
En los estadios iniciales de la HTA, la radiografía de tórax suele ser absolutamente 
normal. En algunos pacientes, sin evidencia de compromiso cardíaco puede 
observarse, a veces, un botón aórtico prominente o la elongación de la arteria aorta 
como consecuencia del incremento de la rigidez aórtica. 
(Rusak & Bellido, s.f). 
 
 
 
 
 
Referencias 
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http://www.patologiafcm.com.ar/wp-content/uploads/downloads/2011/12/Hipertensi%C3%B3n-arterial-2012.pdf
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https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2019/06/gpc_hta192019.pdf
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https://www.saha.org.ar/pdf/libro/Cap.073.pdf
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-evaluacion-clinica-del-paciente-hipertenso-10022763
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http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322018000200004
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http://www.fepreva.org/curso/curso_conjunto_abcba/ut_16.pdf