SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

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2008 © 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Síndrome del intestino irritable
Alexander C. Ford y Nicholas J. Talley
122
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2008
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2008
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2008
Exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2009
EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2009
Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2009
Género y raza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2010
Subgrupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2010
Incidencia del SII y desaparición de los síntomas . . . . . . . . 2011
Impacto sobre la calidad de vida y los costes . . . . . . . . . . . 2011
Demanda de asistencia sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011
Exceso de cirugía abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011
FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011
FISIOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011
Alteración de la motilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011
Hipersensibilidad visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2013
Manejo del gas y de la acomodación abdominal . . . . . . . . . 2013
Inflamación mucosa de bajo grado, activación inmunitaria 
y alteración de la permeabilidad intestinal . . . . . . . . . . . 2013
Metabolismo anormal de la 5-hidroxitriptamina . . . . . . . . . 2014
Intolerancia alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2014
Microflora intestinal anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2014
Metabolismo anormal de los ácidos biliares . . . . . . . . . . . . 2015
Factores psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2015
Desregulación del SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2015
Factores genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2015
DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2015
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2016
Educación y apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2016
Dieta y estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
Medicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018
Tratamientos psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2019
Tratamientos alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2020
PRONÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2020
El SII es una entidad patológica importante por su elevada preva-
lencia, su morbilidad sustancial y sus enormes costes1. El 7-16% 
de los adultos estadounidenses refiere síntomas compatibles con 
SII2 y el 50% consulta a un especialista en aparato digestivo3. En 
estas consultas, más de un tercio presenta trastornos GI funcionales, 
siendo el SII el diagnóstico más frecuente4. Dado que un porcentaje 
sustancial de las consultas de aparato digestivo está compuesto de 
pacientes con SII u otros cuadros GI funcionales, es esencial que los 
médicos adquieran experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de 
estos trastornos. El diagnóstico del SII se basa en una anamnesis y 
una exploración física detalladas, con el mínimo de pruebas diagnós-
ticas5. Cada vez hay más indicios de que al menos un subgrupo de 
pacientes con SII tiene una base GI orgánica en el tubo digestivo6. No 
obstante, solamente se dispone de terapias dirigidas a síntomas y no 
tratamientos modificadores de la enfermedad. La prueba fundamental 
para la terapia actual procede fundamentalmente de metaanálisis 
bien desarrollados de terapias más antiguas y de ensayos controlados 
aleatorizados (ECA) a gran escala con fármacos novedosos. En este 
capítulo se revisan los conocimientos actuales de la epidemiología y la 
fisiopatología del SII con la finalidad de establecer una base racional 
para su diagnóstico y tratamiento.
DEFINICIONES
El SII se caracteriza por la presencia de dolor abdominal asociado a 
alteraciones en el hábito de defecación7. Suele acompañarse de meteo-
rismo, si bien no se considera un síntoma esencial para el diagnós-
tico7. Los síntomas individuales no son lo suficientemente sensibles ni 
específicos por sí solos para establecer el diagnóstico de SII8.
Manning y cols. fueron los primeros en mencionar la existencia 
de seis síntomas frecuentes en los pacientes con SII, documentados 
posteriormente (cuadro 122.1), aunque solamente cuatro de ellos 
son estadísticamente significativos (distensión abdominal, alivio 
del dolor abdominal después de una deposición, deposiciones más 
sueltas al inicio del dolor abdominal y deposiciones más frecuen-
tes al inicio del dolor abdominal)9. El sistema de clasificación de 
Kruis, basado en la presencia y la duración de los síntomas, en los 
hallazgos negativos en la exploración física y en la normalidad de 
las pruebas de laboratorio tiene una utilidad diagnóstica modesta 
(v. cuadro 122.1)10.
Los criterios de Roma (I, II, III y IV) se crearon para intentar 
mejorar la utilidad diagnóstica de los criterios de Manning y Kruis, 
una vez alcanzado un consenso formal, con la finalidad de establecer 
estándares para los estudios clínicos (v. cuadro 122.1). La última serie, 
o criterios de Roma IV7, tiene utilidad práctica y puede aplicarse para 
establecer un diagnóstico clínico positivo de SII5. La sensibilidad y 
la especificidad de la serie previa, los criterios de Roma III, eran del 
69 y del 80%, respectivamente11. Aunque no hay datos relativos a 
una validación adecuada para los criterios de Roma IV, los criterios 
principales se parecen mucho a los criterios de Roma III12, con la 
salvedad de que en los criterios de Roma IV se han eliminado las moles-
tias abdominales de la definición del SII, así como el reconocimiento 
sobre la posibilidad de que el dolor abdominal se agrave o mejore con 
la defecación7. La especificidad de los criterios de Roma III puede 
mejorarse aún más incorporando otros aspectos de la historia clínica 
y un panel limitado de pruebas13.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Anamnesis
Dolor abdominal
El SII no debe diagnosticarse en ausencia de dolor abdominal7. El 
dolor en este síndrome puede empeorar o aliviarse con la defecación y 
su inicio se asocia a un aumento o a una disminución de la frecuencia 
de las deposiciones, o a deposiciones más blandas o más duras. El 
dolor suele localizarse mal, se manifiesta con altibajos, puede empeo-
rar al comer y en ocasiones aparece en cualquier parte del abdomen, 
si bien suele localizarse normalmente en el hemiabdomen inferior. 
Es frecuente que empeore con incidentes vitales o ante situaciones 
difíciles en la vida del paciente. Un dolor abdominal continuo o sin 
relacióncon la defecación, o cuando se induce por la menstruación, 
la micción o la actividad física, es poco probable que se explique 
por un SII.
Estreñimiento y diarrea
Los pacientes con SII experimentan estreñimiento, diarrea, o una 
mezcla de ambos7. Esto ha conducido al intento de clasificación en 
función del síntoma predominante: SII con estreñimiento (SII-E), 
con diarrea (SII-D) o con un patrón de deposición mixto (SII-M). 
Sin embargo, estos síntomas suelen ser variables e intermitentes14, 
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CAPÍTULO 122 Síndrome del intestino irritable 2009
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y los pacientes pueden pasar de un patrón de deposiciones a otro 
(v. sección «Subgrupos»). Es característica la consistencia irregular de las 
deposiciones (deposiciones con formas anormales).
Los términos «estreñimiento» y «diarrea» pueden reflejar una 
amplia variedad de síntomas experimentados por pacientes diferentes, 
de manera que habrá que explorar su significado cuando cualquier 
individuo utilice alguno de estos términos. La forma de las deposi-
ciones puede medirse objetivamente, o bien subjetivamente por parte 
del paciente o del médico; la escala de heces de Bristol (fig. 122.1) 
se emplea actualmente de forma rutinaria en los ensayos clínicos, y 
los cambios en las formas de las heces (en los extremos de la escala) 
guardan una correlación aproximada con el tiempo de tránsito colónico 
(valor de r de 0,07)15.
Meteorismo y distensión visible
El 60% o más de los pacientes con SII refiere sensación de meteoris-
mo16, pero suelen tener dificultades para localizarlo. Puede ser uno 
de sus síntomas más molestos, y en particular en aquellos con SII-E17. 
La distensión abdominal visible es un síntoma característico de SII, 
particularmente en mujeres, pero es mucho menos frecuente que el 
meteorismo18. La distensión puede medirse objetivamente, a diferen-
cia del meteorismo, que es subjetivo19. El grado de distensión suele 
empeorar al final del día19. La acomodación anormal del diafragma, 
la contracción de los músculos intercostales y la relajación de la mus-
culatura de la pared abdominal parecen estar implicadas como parte de 
una respuesta refleja involuntaria (fig. 122.2)20,21. Tanto el meteorismo 
como la distensión guardan relación con los síntomas somatomorfos 
que mencionan los pacientes con SII22. La biorretroalimentación 
orientada a la respiración representa una terapia útil en un subgrupo 
de pacientes21,23.
Síntomas no colónicos
Otras características clínicas pueden apoyar el diagnóstico de SII, 
pero por sí solos no son diagnósticos. La probabilidad de que las 
personas con SII refieran molestia o dolor epigástrico (dispepsia) es 
ocho veces mayor que en aquellas sin este síndrome24. Los síntomas 
compatibles con ERGE también pueden aparecer con más frecuencia 
en pacientes con SII, con una probabilidad cuatro veces mayor que 
en las personas que no tienen SII25. Los pacientes con SII también 
padecen con frecuencia otros síntomas, como cefaleas, dolores arti-
culares, trastornos del sueño, fatiga crónica, mareos, palpitaciones y 
dispareunia22, y si se incorporan a los criterios de Roma III, pueden 
mejorar su especificidad13.
Cronicidad
Para que el diagnóstico de SII sea claro, los síntomas deben estar 
presentes un mínimo de 6 meses7; el SII puede acompañarse de 
otros trastornos crónicos. Por ejemplo, este síndrome está presente 
hasta en un tercio de los pacientes con enfermedad celiaca, incluso 
después de la instauración de una dieta sin gluten26. Hasta un 40% 
de los pacientes con EII puede referir también síntomas de SII27. 
Este hecho no parece reflejar una inflamación oculta en el momento 
que se informa de los síntomas28,29, ni conduce a desenlaces adversos 
reflejando la evolución de la actividad de una enfermedad durante un 
seguimiento a largo plazo, pero se asocia a un aumento de la utilización 
de los recursos asistenciales y a un declive de la salud psicológica30. 
Varios cuadros diferentes pueden ocasionar síntomas intestinales tran-
sitorios en personas sanas, así como en pacientes con un SII previo, 
como el embarazo, las transgresiones dietéticas, las intoxicaciones 
alimentarias, la diarrea del viajero, el reposo en cama, la pérdida de 
peso y un estrés agudo (diarrea nerviosa); estos síntomas deben dis-
tinguirse de la sintomatología crónica recurrente del SII.
Exploración física
La exploración física en los pacientes con SII suele ser normal, si bien 
puede apreciarse dolor a la palpación profunda sobre el colon8. Hay 
que descartar un dolor de la pared abdominal en los pacientes con un 
dolor abdominal localizado. La contracción de la pared abdominal 
acompañada de la flexión de la barbilla contra el pecho o sentándose 
parcialmente mitiga la sensibilidad dolorosa causada por un proceso 
intraabdominal. Cuando la tensión creada sobre los músculos de la 
pared abdominal aumenta el dolor a la palpación, hay que buscar una 
zona de palpación dolorosa en la pared abdominal a punta de dedo 
(prueba de Carnett); la identificación de dicho punto permite tratar la 
zona dolorosa mediante una inyección de lidocaína y triamcinolona31. 
Hay que plantear la probabilidad de un cáncer de ovario en cualquier 
mujer de mediana edad o de edad avanzada con síntomas de tipo SII 
de inicio reciente, y en particular si presenta distensión abdominal32. 
Para descartar una masa pélvica fija e irregular es preciso realizar una 
exploración pélvica.
EPIDEMIOLOGÍA
El SII es un trastorno frecuente que afecta a 1 de cada 10 personas 
en todo el mundo2. Los estudios epidemiológicos han definido la 
prevalencia del SII e identificado posibles factores de riesgo.
Prevalencia
Las estimaciones sobre la prevalencia del SII varían en todo el mun-
do entre el 1-45%2. Sin embargo, la prevalencia está notablemente 
CUADRO 122 .1 Criterios de Manning, Kruis y de Roma IV 
para el SII
CRITERIOS DE MANNING*
Deposiciones más frecuentes al inicio del dolor abdominal.
Distensión abdominal.
Heces más sueltas al inicio del dolor abdominal.
Mejoría del dolor con la deposición.
Moco por el recto.
Sensación de evacuación incompleta.
CRITERIOS DE KRUIS
Historia del paciente
Dolor abdominal.
Flatulencia.
Heces con forma de «bolitas» o moco.
Irregularidad de las deposiciones.
Mezcla de diarrea y estreñimiento.
Síntomas durante más de 2 años.
Valoración del médico†
Antecedentes de sangre en las heces.
Hallazgos físicos anormales.
Hemoglobina (mujeres <12 g/dl; varones <14 g/dl).
Leucocitosis (>10.000 cm3).
Velocidad de sedimentación globular >20 mm/2 h.
CRITERIOS DE ROMA IV‡
Dolor abdominal recurrente al menos 1 día/semana en los últimos 
3 meses asociado a 2 o más de los siguientes:
Asociado a la defecación.
Asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
Asociado a un cambio en la forma (aspecto) de las deposiciones.
*Punto de corte para el diagnóstico: 3 o más de los 6 síntomas enumerados.
†Se descarta SII si cualquiera de los hallazgos físicos o de los parámetros 
analíticos valorados por el médico es anormal.
‡Criterios cumplidos durante los 3 meses previos, con inicio de los síntomas 
al menos 6 meses antes del diagnóstico.
Criterios de Roma III de Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. 
Functional bowel disorders. In: Drossman DA, editor.
Criterios de Roma IV de Mearin F, Lacy BE, Chang L, et al. Gastroenterology 
2016;150:1393-1407. Usado con autorización de la Rome Foundation.
Criterios de Kruis adaptados de Kruis W, Thieme C, Weinzierl M, et al. 
A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion 
of organic disease. Gastroenterology 1984; 87:1-7.
Criterios de Manning adaptados de ManningAP, Thompson WG, Heaton 
KW, et al. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978; 
2:653-4.
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PARTE X Intestino delgado y grueso2010
influenciada por la definición aplicada. Por ejemplo, en un estudio 
transversal en China, la prevalencia de SII aplicando los criterios de 
Roma III era del 12%, pero disminuía al 6% cuando se aplicaban los 
criterios de Roma IV33. Las personas menores de 50 años muestran 
una prevalencia de SII más alta2. En general, parece que el SII es infre-
cuente en personas de edad avanzada, pero los estudios de población 
señalan que, de hecho, el SII aumenta con la edad. En un estudio 
realizado únicamente en personas de 65 años o más, la prevalencia 
de síntomas compatibles con SII era mayor en personas de 85 años 
o más que en el grupo de 65-74 años y en el grupo de 75-84 años; la 
prevalencia también es más alta en las personas de 75-84 años que en 
las de 65-74 años34. Obviamente, la enfermedad orgánica tiene una 
mayor prevalencia en los adultos de edad avanzada y puede justificar 
parte de los síntomas de tipo SII referidos, aunque parece que el SII 
en los adultos de edad avanzada suele diagnosticarse menos, o bien 
se confunde su diagnóstico, por ejemplo, con el de una enfermedad 
diverticular35.
Género y raza
Las tasas de prevalencia para SII específicas por género son más altas 
en las mujeres que en los varones, con un cociente de probabilidades 
de 1,67 en un metaanálisis del 2012; no obstante, esta diferencia de 
prevalencia por género no se aprecia en el Sudeste Asiático, Sudamérica 
o África36. En EE. UU., el número de mujeres con SII es mayor que 
el de varones, lo cual se explica en parte porque estas acuden más al 
médico. Por el contrario, los datos de Asia señalan que el número 
de varones que demandan tratamiento por SII es más alto37. De los 
pacientes con SII, los varones tienen más probabilidades de mencionar 
diarrea, mientras que las quejas de estreñimiento son más frecuentes 
en las mujeres36. Las mujeres muestran una mayor sensibilidad rectal, 
un tránsito colónico más lento y un menor número de deposiciones 
que los varones, lo cual puede explicar por qué ciertos síntomas, como 
los esfuerzos defecatorios y la evacuación de heces duras, parecen ser 
más frecuentes en las mujeres38,39. En general, la prevalencia del SII 
parece ser similar en personas de raza blanca y negra; algunos datos 
han sugerido que puede ser menor en personas de origen hispano que 
en personas de raza blanca no hispana en EE. UU.40,41.
Subgrupos
Los criterios de Roma IV emplean la forma de las deposiciones 
para subdividir El SII (v. fig. 122.1). Los datos de un metaanáli-
sis de estudios comunitarios sugieren que el 22% padece SII-E, el 
23% SII-D y el 24% SII-M, mientras que el resto no se puede clasifi-
car, SII-inclasificable (SII-I)2. Sin embargo, la estabilidad de estos 
subgrupos con el paso del tiempo es inexistente42, lo que quizás limita 
su utilidad. En un estudio que emplea una técnica estadística llama-
da análisis de clase latente para clasificar a los pacientes con un SII 
basado en la presencia de síntomas GI no colónicos y su estado de 
ánimo, se observan seis grupos distintos43. Estos subgrupos consisten 
en estreñimiento leve, diarrea leve, o síntomas GI mixtos leves sin 
indicios de comorbilidad psicológica o de síntomas somatoformes, y 
estreñimiento más intenso, diarrea más intensa o síntomas GI mixtos 
más intensos, con indicios de comorbilidad psicológica o de síntomas 
somatoformes. Los autores plantean la posibilidad de que estos sub-
grupos novedosos pueden ayudar a dirigir el tratamiento, de modo que 
aquellos con una conducta somatoforme y comorbilidad psicológica 
reciban terapias orientadas a nivel central, y aquellos con síntomas GI 
Fig. 122.1 Escala de heces de Bristol y clasificación de los subtipos de SII. D, diarrea; E, estreñimiento; 
I, inclasificable; M, mixto. (Adaptado de Mearin F, Lacy BE, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterology 
2016; 150:1393-407.)
Fig. 122.2 Imagen abdominal que muestra la presencia de meteorismo 
en un paciente con SII. Obsérvese que, durante el meteorismo, hay una 
mayor protrusión de la pared abdominal anterior, con descenso dia-
fragmático y solo un pequeño aumento del contenido de gas comparado 
con el estado basal. (Adaptado de Accarino A, Perez F, Azpiroz F, et al. 
Abdominal distention results from caudo-ventral redistribution of contents. 
Gastroenterology 2009; 136:1544-51.)
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reciban solamente tratamientos para el estreñimiento o la diarrea. Sin 
embargo, la validez de estos subgrupos necesita ser replicada por otros 
autores, aparte de confirmarse su estabilidad durante el seguimiento.
Incidencia del SII y desaparición de los síntomas
La incidencia del SII está poco informada. La incidencia a los 3 meses 
en un estudio longitudinal realizado en Suecia era del 0,2%44. Una 
revisión de registros médicos de una muestra aleatoria de residentes 
en el condado de Olmsted, Minnesota, menciona que la incidencia 
de un diagnóstico clínico de SII en dicho condado es del 0,2% por 
año, pero esta cifra probablemente refleja el extremo inferior de la 
tasa de incidencia, ya que las personas con síntomas de SII que no 
solicitan consulta no pueden incluirse en este cálculo45. En otro estu-
dio realizado en casi 4.000 personas de una muestra de población de 
Reino Unido, la incidencia era del 1,5% por año durante un perio-
do de seguimiento de 10 años46. A lo largo de un seguimiento de 
12 años, el 9% de las personas de la comunidad sin síntomas de base 
desarrolló SII47.
En un estudio de seguimiento en el condado de Olmsted, el 38% 
de las personas que cumplían la definición de SII al inicio no cum-
plían los criterios 12-20 meses más tarde48; es decir, desaparecían sus 
síntomas. No obstante, la prevalencia real del SII no varía de un año 
a otro, ya que la desaparición de síntomas en algunas personas con un 
SII de base se equilibra con la aparición de otras que desarrollan un SII 
nuevo. Entre las personas de esta comunidad cuyo SII se resuelve, los 
síntomas evolucionan para reflejar otro trastorno GI funcional hasta en 
un 50% de los casos49-51; así pues, el SII suele ser un trastorno crónico, 
aunque con síntomas fluctuantes.
Impacto sobre la calidad de vida y los costes
Una revisión sistemática llega a la conclusión de la existencia de 
pruebas convincentes de una reducción de la calidad de vida (CdV) 
asociada a la salud en los pacientes con SII de moderado a grave52, 
y otros autores han demostrado que su magnitud es similar a la de 
los pacientes con enfermedades orgánicas crónicas53. Los pacientes 
con SII están dispuestos a aceptar un riesgo de muerte súbita del 1% 
derivado de la medicación por una probabilidad de curación de los 
síntomas del 99%54. Más que el SII cause un deterioro de la CdV, una 
explicación alternativa para esta asociación es lo contrario; es decir, 
una CdV deficiente predispone a un riesgo más alto de SII, y hay algunas 
pruebas que avalan este argumento46. No obstante, la presencia de 
un deterioro de la CdV indica que el SII merece una atención y una 
intervención terapéutica serias.
El SII se asocia a costes sustanciales derivados de los días de baja 
laboral, pérdida de productividad, exceso de visitasal médico, prue-
bas diagnósticas y consumo de medicación55. El SII era el undécimo 
diagnóstico más frecuentemente diagnosticado por los médicos en 
pacientes ambulatorios en EE. UU. en 2010 y probablemente esté 
infravalorado, ya que el dolor abdominal, el estreñimiento y la diarrea 
se consideraban aparte, representando el primero, el cuarto y el noveno 
diagnóstico más frecuente, respectivamente56. Un estudio de costes 
de enfermedad en EE. UU. calculó en casi 1.000 millones de dólares 
los gastos anuales directos atribuibles al SII y en otros 50 millones de 
dólares los gastos indirectos1.
Demanda de asistencia sanitaria
Es importante comprender los motivos por los que un paciente 
solicita asistencia sanitaria para poder planificar las estrategias tera-
péuticas apropiadas. Las consultas médicas por SII en EE. UU. en 
2009 superaban la cifra de 1,5 millones57. La tasa de demanda asis-
tencial puede estar influenciada en parte por el acceso. Las tasas de 
consultas en EE. UU. oscilan entre el 25-46%, pero hasta un 40% 
de los pacientes carecen de un acceso fácil a la asistencia sanitaria 
en este país; en Australia, donde el acceso a la asistencia sanitaria es 
esencialmente universal, las tasas de consulta alcanzan el 73%58. 
Sigue sin comprenderse del todo qué es lo que impulsa a una persona 
a solicitar asistencia sanitaria, pero están implicadas la gravedad y la 
cronicidad de los síntomas, la ansiedad sobre las causas subyacentes, la 
conducta aprendida de una enfermedad anormal y las comorbilidades 
psicológicas59-63. No obstante, otros factores desconocidos también 
pueden ser importantes, ya que no explican por completo las tasas de 
demanda asistencial sanitaria.
Exceso de cirugía abdominal
Los pacientes con SII corren un riesgo más alto de someterse a un 
mayor número de intervenciones quirúrgicas. En un gran estudio de 
una organización de mantenimiento de la salud, el SII se asociaba de 
forma independiente a tasas significativamente más altas de colecis-
tectomía, apendicectomía e histerectomía64. La explicación completa 
para estos hallazgos es incierta, pero presumiblemente parte de este 
exceso quirúrgico refleja una atribución errónea de los síntomas del 
SII a hallazgos orgánicos circunstanciales, como cálculos biliares o 
miomas uterinos. También es posible que el SII predisponga a un 
mayor número de ciertas enfermedades que conducen a la realización 
de una cirugía. Por ejemplo, el estreñimiento se asocia a un riesgo 
más alto de cálculos biliares65, y la menorragia y la endometriosis se 
asocian a SII22,66. Algunos cirujanos siguen pensando que los pacientes 
con síntomas de tipo SII responden favorablemente a una cirugía 
intraabdominal, aunque en un estudio, los pacientes con SII sometidos 
a una colecistectomía por cálculos biliares mostraban menos mejoría 
de la CdV que aquellos sin SII67.
FACTORES DE RIESGO
El factor de riesgo mejor aceptado para desarrollar un SII es la gas-
troenteritis infecciosa, ya que en un metaanálisis de estudios observa-
cionales se menciona que el 10% de los individuos con dicha infección 
desarrolla este síndrome; el riesgo más elevado ocurre después de 
una infección protozoaria, seguido de las gastroenteritis bacterianas 
y víricas68. El riesgo es más alto en el género femenino, personas con 
problemas psicológicos previos, como ansiedad, depresión o hipocon-
dría y con rasgos clínicos que apuntan a una infección más virulenta, 
como la duración de la infección (fig. 122.3)69-71. El seguimiento 
longitudinal de cohortes infectadas sugiere que los síntomas pueden 
cronificarse en un porcentaje sustancial de personas; más del 40% de 
los infectados por un protozoo refieren todavía síntomas de tipo SII 
a los 10 años72, mientras que el 15% de los infectados por una bacteria 
cumplen criterios para un SII a los 8 años73.
Otros factores de riesgo para desarrollar un SII son los un elevado 
nivel socioeconómico durante la infancia74, la antibioterapia previa75, 
la intolerancia alimentaria76, los síntomas somáticos extraintestinales76 
y una CdV deficiente46. El SII se acumula en determinadas familias77, y 
algunos factores perinatales, como una edad materna joven, las cesáreas 
y el peso bajo al nacer, también se asocian de manera independiente 
a un SII78.
FISIOPATOLOGÍA
Aunque tradicionalmente no hay una anomalía estructural, anatómica 
o fisiológica conocida que explique los síntomas que experimentan 
los pacientes con SII, se está rebatiendo la naturaleza funcional 
de este síndrome, y la idea de que el SII no tiene una explicación 
orgánica de base está desfasada. Se ha implicado la contribución de 
diferentes mecanismos patógenos, como alteración de la moti-
lidad; hipersensibilidad visceral; manejo anormal de los gases y de 
la acomodación abdominal; un grado leve de inflamación mucosa, 
activación inmunitaria y alteración de la permeabilidad intestinal; un 
metabolismo anormal de la 5-hidroxitriptamina (5-HT); intolerancias 
alimentarias; anomalías de la flora intestinal; anomalías del metabolis-
mo de los ácidos biliares; factores psicológicos; desregulación del 
SNC, y factores genéticos (fig. 122.4). Parece razonable postular la 
necesidad de que haya varias anomalías o múltiples elementos para 
que se manifieste un SII.
Alteración de la motilidad
La diarrea del SII puede deberse a múltiples mecanismos colóni-
cos, como un aumento de la propagación de contracciones de gran 
amplitud, un aumento del reflejo gastrocólico o bien hipersensibilidad 
rectal79,80. El estreñimiento puede ser secundario a un aumento de las 
contracciones segmentarias (no propulsivas), a una disminución de la 
propagación de contracciones de gran amplitud o a una hiposensibi-
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PARTE X Intestino delgado y grueso2012
Fig. 122.4 Factores potenciales que determinan la 
manifestación de síntomas de SII. AB, ácido biliar; 
5-HT, 5-hidroxitriptamina. (Adaptado de Holtmann 
GJ, Ford AC, Talley NJ. Pathophysiology of irritable 
bowel syndrome. Lancet Gastroenterol Hepatol 
2016; 1:133-46.)
Fig. 122.3 SII postinfección: resumen de los 
factores de riesgo establecidos. CE, célula 
enterocromafín; RR, riesgo relativo. (Adapta-
do de Spiller R, Lam C. An update on post-
infectious irritable bowel syndrome: Role of 
genetics, immune activation, serotonin and 
altered microbiome. J Neurogastroenterol 
Motil 2012; 18:258-68.)
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lidad rectal81,82. El tránsito por el colon y el intestino delgado parece 
estar retrasado en el SII-E y acelerado en el SII-D81. Los pacientes 
con SII muestran una mayor estimulación motora del intestino delgado 
que pacientes control tras la infusión de CCK, comidas grasas o dis-
tensión ileal83. También se ha mencionado la presencia de disfun-
ción autónoma: disfunción adrenérgica simpática con la diarrea y disfunción 
vagal con el estreñimiento84. Sin embargo, estas anomalías no siempre 
pueden reproducirse, no se pueden usar para facilitar el diagnóstico 
y varían de un paciente a otro. Parte de esta variabilidad puede rela-
cionarse con el patrón de deposiciones predominante experimentado 
por el paciente, pero como no sigue un curso estable a lo largo del 
seguimiento, lo más probable es que estos trastornos cambien con el 
tiempo.
Hipersensibilidad visceral
La distensión del recto con unglobo induce dolor con volúmenes más 
bajos en pacientes con SII85 y puede ser un biomarcador86. Aunque esta 
hipersensibilidad visceral no es un hallazgo universal en los pacientes 
con SII, afecta al 60% (fig. 122.5)86 y podría explicar el hecho de 
que los pacientes con SII probablemente sean más conscientes que 
los pacientes control de la presencia de gas o de contracciones intes-
tinales tras las comidas o con el estrés. La distensión repetida del colon 
sigmoide puede inducir hiperalgesia rectal en los pacientes con SII 
independientemente de la sensibilidad rectal basal87, lo cual sugiere 
una sensibilización anormal dentro del asta dorsal de la médula o a 
niveles más altos en el SNC.
Los presuntos neurotransmisores de relevancia para la hipersen-
sibilidad visceral son la 5-HT, la neurocinina y el péptido asociado 
al gen de la calcitonina88. El receptor de potencial transitorio vaini-
lloide 1 parece estar aumentado en el rectosigma de los pacientes con 
SII y puede ser uno de los mediadores del dolor visceral89. Parece 
que las proteasas de serina actúan como moléculas de señalización 
a través de la activación de receptores activados por proteinasas. 
Los extractos de mucosa colónica de pacientes con SII (pero no los 
controles) sensibilizaron a los nervios murinos en el cultivo, y la 
sensibilización se bloqueó con un inhibidor de la serina proteasa90. 
Además, en los pacientes con SII-D se han observado aumentos 
significativos de serina proteasas en las heces91, las cuales podrían 
dañar posiblemente las uniones estrechas y aumentar la permeabi-
lidad intestinal a través de la activación del receptor activado por 
proteinasa. Su origen es incierto, pero puede proceder de mastocitos 
o de la microflora colónica. Es posible que la inflamación sea res-
ponsable de la sensibilización en un subgrupo de pacientes con SII, 
como se comenta más adelante; sin embargo, las cifras de células 
inmunitarias mucosas no se asociaron a hipersensibilidad visceral 
en un estudio92.
Manejo del gas y de la acomodación abdominal
La monitorización ambulatoria del perímetro abdominal ha revelado 
que el abdomen se hincha normalmente durante el día, alcanza su 
máximo durante la tarde-noche, pero disminuye al tumbarse; este 
fenómeno, cuya causa es incierta, suele estar exagerado en el SII19. 
La retención de gas tras su infusión en el intestino delgado es mayor 
en los pacientes con SII que en los controles sanos93 y se asocia a una 
disfunción sensitiva concomitante. Asimismo, la infusión de gas intes-
tinal a los pacientes con SII induce más dolor que en los controles 
cuando se les pide que supriman voluntariamente la salida de gas94. 
Los pacientes con SII, a diferencia de lo que sucede con los con-
troles sanos, durante la infusión de gas suprimen involuntariamente 
la contracción de su musculatura abdominal95 y muestran una con-
tracción diafragmática paradójica, lo que sugiere la implicación de 
una acomodación abdominal anormal en la distensión (v. fig. 122.2)96.
Inflamación mucosa de bajo grado, activación 
inmunitaria y alteración de la permeabilidad intestinal
El intestino normal muestra de forma crónica un estado de inflama-
ción controlada de bajo grado, como resultado de la interacción entre 
microorganismos entéricos comensales y el sistema inmunitario del 
huésped. Se han publicado numerosos estudios, resumidos en una 
revisión sistemática previa97, que demuestran una inflamación mucosa 
de bajo grado en algunas personas con SII. También se demuestra 
en la mucosa GI de las personas con SII una elevación de citocinas 
proinflamatorias y de los recuentos de mastocitos98,99, estos últimos 
muy cercanos a las fibras nerviosas entéricas100 (fig. 122.6). También 
hay una activación del sistema inmunitario, con elevación de las 
concentraciones de citocinas en la mucosa colónica y activación de 
linfocitos B en la sangre de algunos pacientes con SII101. La causa de 
estas alteraciones en la función inmunitaria es incierta, pero algunos 
pacientes con SII muestran un aumento de la permeabilidad intestinal 
y una reducción de la integridad de la barrera epitelial102-104. En el 
íleon terminal de los pacientes con SII se aprecia un aumento de la 
concentración de hendiduras epiteliales, si se compara con pacientes 
que se someten a una colonoscopia rutinaria, durante la endomicros-
copia láser confocal105; en otro estudio se observan estas hendiduras 
epiteliales y un ensanchamiento de los espacios intervellositarios 
en los 5 minutos siguientes a la exposición del duodeno a antígenos 
alimentarios106.
Fig. 122.5 Distribución de los umbrales 
del dolor rectal (presión de distensión 
[mmHg] que induce dolor) para cada uno 
de los individuos de los grupos siguien-
tes: controles asintomáticos, pacientes 
con SII, pacientes con estreñimiento 
funcional, pacientes con dispepsia fun-
cional y un grupo misceláneo definido 
en la clave. Las columnas y los cuadros 
negros representan la mediana ± 25% de 
los umbrales del dolor y los intercuartiles. 
A un valor de 40 mmHg, la sensibilidad 
del barostato rectal para separar a los 
pacientes de los individuos normales y 
de los pacientes sin SII era del 95%, con 
una especificidad del 71,8%. (Tomado 
de Bouin M, Plourde V, Boivin M, et al. 
Rectal distention testing in patients with 
irritable bowel syndrome: sensitivity, 
specificity, and predictive values of pain 
sensory thresholds. Gastroenterology 
2002; 122:1771-7.)
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PARTE X Intestino delgado y grueso2014
Metabolismo anormal de la 5-hidroxitriptamina
Más del 95% de la 5-HT se localiza en las células enterocromafines 
del intestino y se libera tras un golpe o un aumento de la presión, 
como sucede tras una comida. Una vez liberada, la 5-HT forma parte 
de la motilidad GI, puede activar a neuronas aferentes primarias 
intrínsecas y extrínsecas e influye sobre la transmisión de información 
hacia el SNC. La recaptación de 5-HT por los enterocitos se lleva 
a cabo a través del transportador de la serotonina (SERT) y, una vez 
en el interior de la célula, se degrada a ácido 5-hidroxiindolacético, 
limitando su acción. Los datos sugieren que los pacientes con SII-D 
pueden tener una menor recaptación de la 5-HT, mientras que los 
pacientes con SII-E presentan una alteración de la liberación de 
5-HT107. La captación de la 5-HT por las plaquetas en los pacientes 
con SII-D puede estar disminuida, y los niveles de ARNm del SERT 
en la mucosa duodenal son más bajos108. Sin embargo, no parece que 
el metabolismo de la 5-HT esté relacionado con los síntomas GI o 
con el estado de ánimo109.
Hay pocos estudios en los que se haya examinado la relación entre 
el metabolismo de la 5-HT y la activación inmunitaria, la inflamación 
de la mucosa o la función de barrera intestinal. En uno de ellos, las 
biopsias colónicas de individuos con SII muestran cifras altas de 
células enterocromafines positivas para la 5-HT en comparación 
con los controles sanos110, y esta cifra es mayor en el SII-D que en el 
SII-E. En otro estudio se aprecia una elevación del gen del interferón 
γ (IFN-γ), de su factor de transcripción y de la expresión proteica del 
IFN-γ en la mucosa colónica de pacientes con SII, independiente-
mente del patrón de deposiciones predominante, y la expresión del 
SERT disminuye por el IFN-γ111. Finalmente, la administración 
oral de 5-hidroxitriptófano conduce a un aumento de los valores 
de ácido 5-hidroxiindolacético en pacientes con SII y también dis-
minuye la expresión de la proteína ocludina en las uniones estrechas, 
comparado con los controles sanos112. Las implicaciones clínicas de 
estos hallazgos son inciertas.
Intolerancia alimentaria
Muchos pacientes con SII atribuyen sus síntomas a ciertos alimen-tos113, aunque este fenómeno no suele reproducirse en pruebas a 
doble ciego114. Además, un cambio de la dieta puede alterar rápida-
mente la microflora115. Esta combinación de factores puede tener 
relevancia en la génesis de los síntomas del SII. Los síntomas del 
SII pueden confundirse con los de la intolerancia a la lactosa; sin 
embargo, a menos que un paciente con intolerancia a la lactosa 
consuma regularmente cantidades sustanciales de este disacárido, 
dicha intolerancia es incapaz de explicar los síntomas del SII116. 
Hace más de 20 años se publicó que niveles altos de fibra insoluble 
agravaban los síntomas en pacientes con SII117, y en los últimos años 
se ha observado un resurgir del interés de la dieta en el SII, centrada 
principalmente en los hidratos de carbono.
La malabsorción de fructosa y sorbitol puede contribuir a los 
síntomas del SII en algunos pacientes. En un ensayo de reexposición 
a doble ciego, 25 pacientes con SII que respondieron a la retirada de 
fructosa se sometieron a la reintroducción de fructosa o de fructanos; 
prácticamente el 80% desarrolló síntomas, frente a una cifra inferior 
al 15% cuando se administró glucosa118. Este monosacárido, y otros 
oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables 
(FODMAP, fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides 
and polyols), presentes en concentraciones altas en algunas frutas (p. ej., 
manzanas, cerezas, repollo, melocotones), ejercen efectos fermenta-
tivos y osmóticos. Los estudios de RM confirman que los FODMAP 
distienden el intestino delgado al aumentar el contenido de agua en 
su interior119.
Un porcentaje de pacientes con SII sin marcadores genéticos, 
serológicos o mucosos de enfermedad celiaca mejora su sintomato-
logía después de retirar el gluten de la dieta y a menudo se etiquetan 
como pacientes con sensibilidad al gluten de origen no celiaco. Sin 
embargo, los estudios de RM demuestran pocas diferencias del pan, 
con o sin gluten, sobre el contenido de agua del intestino delgado 
en personas sanas120, de manera que cabe la posibilidad de que el 
gluten induzca síntomas en personas con SII por otras vías. En un 
ensayo controlado en el que se distribuyeron aleatoriamente a 45 pa-
cientes con SII-D para recibir una dieta sin gluten o una dieta 
normal, la permeabilidad de la mucosa del intestino delgado era 
mayor en los que recibían una dieta normal con gluten121. Además, 
los niveles de ARNm que codifican proteínas de las uniones estre-
chas, como la zona occludens 1, la claudina 1 y la ocludina, estaban 
notablemente disminuidos en las biopsias mucosas de pacientes 
alimentados con gluten, lo que sugiere que el gluten puede alterar 
la función de barrera epitelial.
Microflora intestinal anormal
La existencia de SII después de infecciones ha impulsado el estudio 
del papel potencial de las alteraciones de la microflora intestinal como 
una posible etiología de este cuadro. En un estudio, la microflora 
fecal de los pacientes con SII después de una infección difiere nota-
blemente de la de pacientes con SII y de los controles sanos, con una 
menor diversidad tanto de la microflora de la mucosa como la de las 
heces122. En otro estudio hay una clara separación entre los pacientes 
con SII después de una infección y los controles sanos basada en el 
grado de disbiosis microbiana123. Otros investigadores mencionan 
alteraciones de la microflora intestinal, incluso en personas con SII 
sin una infección entérica previa124,125.
Otro mecanismo propuesto como explicación de la sintomatología 
en algunos individuos con SII, y en particular el meteorismo, es el 
SBID (v. cap. 105). En un estudio se demuestra una prevalencia de 
un supuesto SBID de casi un 80% al usar la prueba de aliento de 
hidrógeno para lactulosa126, aunque estos resultados no han podido 
ser replicados por otros autores127. En otro estudio con aspiración 
directa y cultivo de secreciones yeyunales, que constituye la estrategia 
de referencia para el diagnóstico de SBID, no se apreció un aumento 
de la prevalencia en SII comparado con los controles sanos128. Un 
metaanálisis demuestra que las tasas de SBID estudiadas con numerosas 
pruebas diferentes, como la prueba de aliento para lactulosa positiva 
como marcador sustitutivo de un SBID, no difieren entre los pacientes 
con SII y los controles129. Aparte, la elevación anormal del hidrógeno 
observada durante la prueba del aliento en un subgrupo de pacientes 
con SII puede deberse a un tránsito orocecal acelerado130. No obs-
tante, la teoría de que el SBID puede ser responsable de los síntomas 
en el SII ha impulsado a realizar ECA de antibióticos no absorbibles, 
como la rifaximina131,132.
La infección crónica puede ser una causa infrecuente de síntomas 
de SII en algunos casos, si bien aún está por establecer su verdadera 
contribución. La espiroquetosis colónica (con Brachyspira aalborgi y 
Brachyspira pilosicoli) se ha asociado a SII-D y eosinofilia colónica133 
y debe examinarse cuidadosamente en las biopsias colónicas134. Otras 
infecciones tienen una relevancia incierta, pero en un metaanálisis, 
la infección por Blastocystis prácticamente duplicaba las probabilidades 
de SII135.
Fig. 122.6 Muestra de biopsia de la mucosa rectal de un paciente con 
SII-D. Obsérvese que los mastocitos (reacción de esterasa de cloro-
acetato) están muy cerca de los nervios (inmunotinción S100). (Imagen 
por cortesía de los Dres. Suresh Ladva y Marjorie Walker, Newcastle, 
NSW, Australia.)
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Metabolismo anormal de los ácidos biliares
Las encuestas transversales demuestran que algunos pacientes que 
cumplen criterios para SII-D presentan signos de diarrea idiopática 
por ácidos biliares después de una gammagrafía de retención con ácido 
23-seleno-25-homotaurocólico (SeHCAT)136. Los niveles fecales 
totales de ácidos biliares son más altos en los pacientes con SII-D y 
más bajos en los que padecen SII-E, si se comparan con los controles 
sanos137,138. Sin embargo, sigue sin saberse si representa una causa de 
SII o si es una consecuencia de este síndrome, y quizás el tránsito rápi-
do asociado al SII puede conducir a un agotamiento de ácidos biliares.
Factores psicológicos
Los pacientes con SII son más propensos a referir un mayor número 
de incidentes estresantes diarios y durante toda la vida que aquellos 
con patologías crónicas o que los controles sanos y pueden ser más 
susceptibles a alteraciones funcionales GI por estrés139. El estrés en 
voluntarios sanos modifica las respuestas de la secreción intestinal y 
de la permeabilidad140. Por tanto, un estrés mantenido puede tener 
relevancia en el inicio y la persistencia del SII. Los pacientes con este 
síndrome suelen referir con más frecuencia antecedentes de abusos 
sexuales, físicos o emocionales que los que no lo padecen141. No se ha 
demostrado que los abusos alteren la sensación rectal142, pero pueden 
modular las respuestas centrales al dolor143. Algunos cuadros psiquiá-
tricos, como la depresión, la ansiedad y la somatización, coexisten a 
menudo con el SII144,145. Los sesgos de la consulta pueden explicar la 
mayor tasa de comorbilidades psicológicas y psiquiátricas observadas 
en pacientes con SII comparados con los controles146, pero otros datos 
sugieren que esta asociación es real147,148.
Estas observaciones han conducido a que algunos autores consi-
deren al SII como un trastorno cerebro-intestino, de manera que el 
cerebro induce los síntomas GI y no colónicos observados en los que 
lo sufren (v. fig. 122.4). Sus mecanismos se comentan más adelante.Sin embargo, las comorbilidades psicológicas apreciadas en el SII, en 
lugar de ser un problema primario, pueden aparecer secundariamente 
a la disfunción intestinal. Hay pruebas que sugieren que, en cerca del 
50% de las personas con trastornos psicológicos, primero surgen los 
síntomas GI y más tarde aparece un trastorno nuevo del estado de 
ánimo149,150, lo cual sugiere un trastorno intestino-cerebro en un sub-
grupo de estos pacientes. Las pruebas que lo avalan implican a la infla-
mación intestinal, la repuesta de las citocinas151 y la microflora intes-
tinal152 como desencadenantes de las alteraciones intestino-cerebro. La 
activación del sistema inmunitario del intestino, con elevación de los 
valores de TNF-α, se ha relacionado con la ansiedad y la depresión151, 
mientras que el bloqueo del TNF-α puede antagonizar estos cambios 
cerebrales153, lo que sugiere que los trastornos del estado de ánimo en 
el SII pueden deberse a una inflamación intestinal en algunos casos.
Desregulación del SNC
Como ya se ha comentado, las personas que experimentan incidentes 
vitales adversos a edades tempranas154, como traumatismos o abusos, 
tienen más probabilidades de desarrollar SII, y los trastornos del esta-
do de ánimo son más frecuentes en los que padecen este síndrome 
(v. fig. 122.4)144,145. Esto ha impulsado la idea de que el SII sea un 
trastorno del intestino desencadenado por anomalías cerebrales. Los 
investigadores han demostrado una reducción de la retroalimentación 
inhibidora sobre la red de activación emocional155, lo cual tiene impor-
tancia para el control autónomo de la función GI y para una mayor 
actividad después de estímulos viscerales156. Algunas personas mues-
tran un procesamiento central aberrante de la información sensitiva157. 
La magnitud de dichos cambios se correlaciona con la duración y la 
gravedad de los síntomas158,159, lo que sugiere cambios cerebrales 
estructurales en respuesta a dichos estímulos. También hay una mayor 
implicación de regiones del cerebro dedicadas a las respuestas de 
atención y de conducta ante la llegada y la anticipación de dichos 
estímulos160-162 y una mayor consciencia o atención hacia ellos, con 
una actividad menor en áreas corticales que deben inhibir o regular a 
la baja dicha respuesta156.
En otro estudio en el que se reclutó a pacientes con SII con niveles 
de ansiedad y depresión comparables a los de los controles sanos, 
los niveles de actividad de la corteza prefrontal dorsolateral estaban 
alterados durante las tareas de selección de comportamiento en los 
afectados por un SII. Esto sugiere que, incluso cuando no hay indicios 
de ansiedad o depresión, los pacientes con SII presentan una disfunción 
del SNC que puede volverles más vulnerables a factores estresan-
tes163. Finalmente, los incidentes adversos a edades tempranas pueden 
modelar la conectividad del estado de reposo del adulto en la red de 
relevancia/control ejecutivo, una red cerebral que se ha implicado en 
la fisiopatología de la amplificación del dolor central164.
Factores genéticos
La evidencia limitada, pero creciente, apunta al menos a un pequeño 
componente hereditario del SII. Este síndrome se agrupa en familias77, 
y los parientes de una persona con SII tienen casi el triple de posibi-
lidades de referir síntomas compatibles con SII que los parientes de 
su cónyuge165. No está claro si es el resultado de una susceptibilidad 
genética, de un entorno infantil compartido o de una conducta de 
enfermedad aprendida, aunque estudios en gemelos demuestran que 
hay una mayor concordancia del SII en gemelos monocigóticos que en 
dicigóticos166,167.
Se han realizado estudios de varios genes candidatos168-171, pero 
los resultados son contradictorios y aún se debate su relevancia clínica. 
La mayoría de los estudios de asociación de genoma completo en el 
SII han sido relativamente pequeños y el más grande solamente estaba 
compuesto por 5.500 personas172, y un metaanálisis no pudo aclarar el 
papel de la mayoría de estos genes173. Una mutación del canal de Na+ 
Na(v)1.5 codificado por el SCN5A, el cual se asocia a un síndrome 
de QT prolongado congénito, parece ser una posible excepción a 
esto. En un estudio piloto en el SII174, se detectó en un paciente una 
mutación con cambio de sentido del SCN5A que daba lugar a un 
canal no funcional, sin identificarse en el ADN de 1.500 controles 
sanos. Un estudio de asociación de genoma completo demuestra que 
esta mutación está presente en 1 de cada 50 personas con SII175, y 
particularmente en aquellos con SII-E. Esta es la primera mutación en 
relacionarse directamente con el SII, demostrando que determinados 
genes pueden ser responsables directos de los síntomas en algunos 
individuos.
DIAGNÓSTICO
En los pacientes que presentan síntomas de tipo SII y que refieren 
también características de alarma (o «señales de alerta») está jus-
tificado un estudio inmediato. Entre las características de alarma des-
tacan los episodios de sangrado GI o de pérdida de peso inexplicada, 
vómitos inexplicados, disfagia progresiva, EII, enfermedad celiaca, 
datos de anemia, antecedentes familiares de neoplasias malignas y 
síntomas nuevos de aparición a edades avanzadas (cuadro 122.2). Sin 
embargo, las características de alarma tradicionales tienen poca utilidad 
diagnóstica176, y a menudo las mencionan los pacientes con SII177. Su 
incorporación a los criterios de Roma III aumenta la especificidad 
por encima del 95%, si bien mantienen un valor predictivo positivo 
modesto11. Los síntomas nocturnos también son frecuentes en el SII, 
y en otro estudio que los combinaba con los criterios de Roma III no 
se apreciaba una mejoría en la capacidad para discriminar el SII de 
una enfermedad orgánica13. No obstante, la mayoría de los médicos 
estudia a fondo a los pacientes que se despiertan en mitad de la noche 
por dolor o a aquellos con diarrea nocturna. Aunque no se necesita una 
colonoscopia negativa para diagnosticar un SII, cualquier paciente de 
50 años o más debe someterse a una colonoscopia, en caso de que no 
se la haya realizado previamente, para descartar otras enfermedades, y 
en particular, un cáncer de colon y una colitis microscópica178. Aunque 
las personas de edad avanzada pueden desarrollar SII34, el riesgo de 
enfermedad orgánica aumenta con la edad.
Las revisiones sistemáticas y los ECA han evaluado el rendimiento 
de las pruebas diagnósticas en el SII179,180. Los resultados sugieren que 
los pacientes con SII no tienen más riesgo que los controles sin SII 
para desarrollar la mayoría de las enfermedades orgánicas. En un ECA 
que compara una estrategia de diagnóstico positivo para el SII con un 
panel estandarizado de pruebas, como serología, análisis de heces y 
sigmoidoscopia flexible, no se identifican casos de enfermedad celiaca, 
EII o cáncer colorrectal, y no se aprecian diferencias en la CdV, los 
síntomas o la satisfacción del paciente entre las dos ramas del estudio; 
los costes también son más altos en aquellos asignados aleatoriamente 
a investigación180. Por tanto, las pruebas estandarizadas rutinarias son 
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caras y tienen el riesgo de reforzar una conducta enfermiza anormal. 
También existe el riesgo de desvelar hallazgos que son irrelevantes para 
el diagnóstico, pero que pueden impulsar a la realización de pruebas 
más caras y de mayor riesgo.
La elevación de la proteína C reactiva, aunque es inespecífica, 
puede indicar la presencia de una enfermedad de Crohn no diagnos-
ticada, aunque solamente en una minoría de casos. En un metaanálisis 
se aprecia una probabilidad de EII del 1% o menos en personas con 
síntomas sugestivos de SII cuando el valor de la proteína C reactivaes 
de 0,5 mg/dl o inferior, o con un valor de calprotectina fecal de 40 µg/g 
o menor181. El examen del intestino delgado, bien radiológicamente o 
a través de una cápsula endoscópica, tiene un rendimiento bajo en el 
contexto de los síntomas típicos del SII sin características de alarma182. 
La prueba de hidrógeno espirado para identificar una intolerancia a 
la lactosa o un SBID no puede justificarse sistemáticamente por los 
motivos esgrimidos anteriormente116,129,130. La malabsorción de sales 
biliares, detectada mediante gammagrafía SeHCAT, se ha propuesto 
como explicación de los síntomas de SII-D en algunos pacientes, 
aunque hasta hace relativamente poco tiempo, muchos de los estudios 
sobre esta suposición eran retrospectivos136. Sin embargo, un estudio 
prospectivo del 2015 de 108 pacientes con criterios de Roma III confir-
mó que casi el 25% presentaba una retención de SeHCAT anormal183. 
La colonoscopia con muestras de biopsia debe plantearse en los casos 
de diarrea persistente, ya que una colitis microscópica puede imitar los 
síntomas del SII-D184, aunque el rendimiento de la biopsia colónica 
es solamente del 1,5% en una encuesta transversal178. Otros factores 
predictivos potentes de colitis microscópica en pacientes con diarrea 
en otro estudio son la presencia simultánea de una enfermedad auto-
inmunitaria, una edad superior a 50 años y la introducción reciente de un 
fármaco nuevo185. En los pacientes con SII y estreñimiento crónico se 
debe considerar la defecación obstructiva (disinergia del suelo pélvico), 
ya que este cuadro responde a una terapia de biorretroalimentación186.
Las directrices para el manejo de la enfermedad celiaca recomien-
dan el cribado de las personas con síntomas de tipo SII mediante prue-
bas serológicas187. Un metaanálisis demostró que la prevalencia de la 
enfermedad celiaca confirmada mediante biopsia es significativamente 
más alta en todos los subtipos de SII, comparado con los controles sin 
SII188. Sin embargo, no hay un incremento de la prevalencia entre 
los estudios procedentes de EE. UU., y en un estudio poblacional a 
gran escala en el condado de Olmsted, la prevalencia de SII entre la 
población con una serología celiaca positiva fue menor que entre los 
individuos con serología negativa189. Por tanto, actualmente sigue 
sin estar clara la utilidad del cribado para la enfermedad celiaca en 
pacientes con SII en EE. UU.
Las pruebas objetivas para identificar positivamente el SII están 
investigándose activamente mediante la utilización de compuestos séri-
cos (p. ej., anticuerpos frente a productos bacterianos)190 o compuestos 
orgánicos volátiles en las heces o el aliento191,192, aunque aún no se 
ha establecido su utilidad diagnóstica. Se ha mencionado una firma 
microbiana distinta entre los pacientes con síntomas de SII graves193, 
pero se precisa su confirmación por otros autores.
En resumen, el diagnóstico del SII puede establecerse mediante la 
anamnesis (prestando una atención particular a la presencia o ausencia 
de criterios de Roma) en ausencia de cualquiera de las señales de 
alarma. En este contexto, el paciente que responde a una tanda de 
tratamiento empírico para SII no necesita someterse a más pruebas 
diagnósticas, aparte de la serología celiaca (fig. 122.7). En los que no 
responden, hay que ampliar el estudio en función de los síntomas 
predominantes.
TRATAMIENTO
Educación y apoyo
El SII suele ser un trastorno de por vida, y la clave para proporcionar 
la mejor asistencia clínica radica en establecer una relación estrecha 
entre el médico y el paciente194. Los pacientes con SII suelen percibir 
que sus médicos tienen una opinión sumamente negativa del tras-
torno y esta percepción les impide prestar la mejor asistencia195,196. 
Fig. 122.7 Algoritmo diagnóstico para pacientes con un posible SII. 
CRP, proteína C reactiva. (Adaptado de Ford AC, Lacy BE, Talley NJ. 
Irritable bowel syndrome. N Eng J Med 2017; 376:2566-78.)
CUADRO 122 .2 Signos de alarma a favor 
de una enfermedad orgánica sobre un SII
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes de viajes a lugares endémicos para enfermedades 
parasitarias.
Antecedentes familiares de cáncer de colon, EII o enfermedad celiaca.
Diarrea crónica.
Disfagia progresiva.
Fiebre.
Inicio después de los 50 años.
Pérdida de peso.
Sangre en las heces.
Síntomas de inicio reciente.
Síntomas nocturnos (despiertan al paciente del sueño).
Vómitos recurrentes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Artritis (activa).
Dermatitis herpetiforme o pioderma gangrenoso.
Masa abdominal.
Sangre evidente o masa en el examen rectal.
Signos de anemia.
Signos de disfunción tiroidea.
Signos de malabsorción intestinal.
Signos de obstrucción intestinal.
Adaptado de Olden KW. Diagnosis of irritable bowel syndrome. 
Gastroenterology 2002; 122:1701-14.
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Una buena relación entre el médico y el paciente se ha asociado a una 
menor utilización de los servicios médicos197.
Es importante descubrir por qué el paciente ha decidido acudir a 
su médico en ese momento concreto. Los motivos pueden ser varia-
dos: nuevos factores de estrés vital, factores agravantes en la dieta o 
cambios de medicación, un mayor temor a padecer una enfermedad 
seria y el desarrollo de una comorbilidad psiquiátrica tratable. Para 
poder tranquilizar de forma óptima a los pacientes, el paso inicial más 
importante es educarles y luego tranquilizarles de forma activa. Los 
pacientes normalmente quieren comprender por qué han aparecido 
sus síntomas; también desean confirmar que sus síntomas son reales. 
Las clases educativas específicas parecen ser intervenciones terapéuticas 
útiles198, y sus beneficios están avalados en ECA199.
Una estrategia asistencial escalonada en función de la gravedad de 
los síntomas presentes supone una guía de utilidad para las terapias 
que se vayan a considerar (tabla 122.1).
Dieta y estilo de vida
El estándar asistencial para el SII ha sido normalmente una dieta rica 
en fibra. Los datos de un metaanálisis de varios ECA señalan que la 
fibra soluble, como la ispágula (muciloide hidrófilo de psyllium; cás-
cara de ispágula), proporciona beneficios globales, con un número de 
pacientes que es necesario tratar (NNT) de 7 (tabla 122.2), pero la 
fibra insoluble no es mejor que el placebo200. El NNT se utiliza para 
valorar la eficacia de una intervención asistencial y es el número de 
pacientes que es necesario tratar para lograr un desenlace beneficioso 
adicional. La fibra no es útil para el dolor, pero puede ser beneficiosa 
para el estreñimiento y a veces puede endurecer las heces sueltas. Los 
suplementos de fibra deben instaurarse a dosis bajas, con incrementos 
muy lentos para intentar disminuir el meteorismo, el gas y el dolor 
que normalmente empeoran con su administración. Si el objetivo se 
fija en un suplemento de 10-15 gramos de fibra en total, la cantidad 
se debe incrementar en 3 gramos cada 1-2 semanas; por ejemplo, una 
cucharada de la mayoría de los suplementos de fibra en polvo contiene 
aproximadamente 6 gramos de fibra; por tanto, se recomienda alcanzar 
la dosis completa en 2-4 semanas.
En general, los ensayos con otras terapias dietéticas se han visto 
obstaculizados por el tamaño pequeño de las muestras, los diseños 
cruzados y la imposibilidad de que los participantes no supieran la 
terapia administrada; se necesitan ECA de mayor calidad sobre las 
intervenciones actualmente disponibles201. No obstante, las dietas de 
exclusión pueden resultar útiles en algunos casos. El reconocimiento 
de que los FODMAP empeoran los síntomas en algunos pacientes con 
SII porsu fermentación y sus efectos osmóticos118 ha conducido a la 
utilización de dietas bajas en FODMAP como maniobra terapéutica 
(v. tabla 122.2). En un ECA cruzado en el que se compara una dieta baja 
en FODMAP con una dieta australiana local normal202, se aprecia una 
reducción global significativa de los síntomas, del meteorismo y de las 
puntuaciones del dolor con la dieta baja en FODMAP. Aunque en los 
ECA con dietas bajas en FODMAP frente a consejos dietéticos con-
vencionales (p. ej., comidas regulares en pequeñas cantidades y evitar 
la fibra insoluble, alimentos grasos y cafeína) no se aprecian diferencias 
significativas entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a la res-
puesta de los síntomas203,204, en un ensayo mejora significativamente el 
dolor abdominal, el meteorismo, la frecuencia y la consistencia de las 
deposiciones, así como la urgencia de defecación con una dieta pobre 
en FODMAP al compararla con una dieta basada en las directrices 
modificadas del National Institute for Health and Care Excellence204. 
Hay algunos aspectos sin resolver al usar a largo plazo dietas pobres 
en FODMAP, entre los que destacan el efecto sobre los síntomas tras 
la reintroducción de alimentos con FODMAP, los cuales son reco-
mendables, así como las consecuencias de los efectos potencialmente 
perjudiciales sobre la microflora de una restricción continuada de los 
TABLA 122.1 Secuencia de tratamiento sugerida para el SII
Síntoma predominante Primer paso Segundo paso
Meteorismo Ajustar la dieta
Tratar el estreñimiento
Probiótico (p. ej., con Bifidobacteria infantis)
Antibiótico no absorbible (p. ej., rifaximina)
ATC, ISRS
Estreñimiento Suplementos de fibra (p. ej., ispágula)
Polietilenglicol
Lubiprostona, linaclotida, plecanatida
Diarrea Loperamida Antagonista de la 5-HT3 (p. ej., alosetrón, ondansetrón)
Dolor abdominal Antiespasmódico, aceite de menta ATC, ISRS, pregabalina
Psicoterapia
5-HT, 5-hidroxitriptamina; ATC, antidepresivo tricíclico; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
TABLA 122.2 Eficacia de tratamientos no farmacológicos seleccionados para el SII
Tratamiento no 
farmacológico
Número de personas 
que es necesario tratar Efectos adversos Comentarios
Hipnoterapia 4 No se han descrito EA en los ECA 
publicados
Varios estudios controlados en diferentes contextos 
y poblaciones apoyan su eficacia a largo plazo
Terapia cognitivo-conductual 3 No se han descrito EA en los ECA 
publicados
Puede prestarse eficazmente mediante internet
Fibra soluble 7 74% (cualquier EA individual) No se han publicado EA serios/de riesgo vital
Dieta baja en FODMAP 4-5 No se han descrito EA Solamente estudios pequeños, algunos de diseño 
cruzado; no están claros los beneficios sobre 
el consejo dietético estándar
Ejercicio 6-7 No se han descrito EA Solamente un ECA; los resultados solamente 
son estadísticamente significativos para prevenir 
un incremento importante de los síntomas
Probióticos 7 Tasa de EA similar a la del placebo Sigue sin estar clara la magnitud de los beneficios 
y las especies y las dosis más eficaces
EA, efectos adversos; ECA, estudios controlados aleatorizados; FODMAP, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables.
Adaptado de Halland M, Talley NJ. New treatments for IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 10:13-23.
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PARTE X Intestino delgado y grueso2018
FODMAP205. Este último punto parece ser reversible en un ECA al 
administrar simultáneamente probióticos206.
La intolerancia al gluten también puede estar implicada, y en un 
ECA realizado en pacientes con SII sin enfermedad celiaca confirmada 
se demuestra que una dieta sin gluten logra un control adecuado de 
los síntomas en el 68% de los casos, frente al 40% en los pacientes 
aleatorizados para recibir placebo (p <0,001)207. Se ha demostrado que 
una dieta con gluten aumenta la permeabilidad del intestino delgado, 
especialmente en pacientes con SII y diarrea con positividad para el 
HLA-DQ2/8121, lo cual puede permitir que las bacterias de la luz 
intestinal activen una respuesta inmunitaria en la mucosa GI. Como 
el trigo contiene concentraciones altas de fructano, un polisacárido, 
parte de la explicación sobre el beneficio de la dieta sin gluten en 
pacientes con SII podría ser una reducción en la ingesta de FOD-
MAP. En un estudio en el que se compara una estrategia combinada 
mediante una dieta pobre en FODMAP y sin gluten con una dieta 
exclusivamente pobre en FODMAP, no se aprecian beneficios aditivos 
de la dieta sin gluten208.
La actividad física puede mejorar el tránsito GI209, por lo que se 
debe fomentar. Se ha demostrado que el ejercicio mejora los síntomas 
en el SII. Los participantes de un estudio asignados para aumentar el 
ejercicio físico mostraron mejorías significativas en las puntuaciones 
globales de la intensidad de los síntomas al compararlas con sus pun-
tuaciones de base, mientras que los que se mantienen en su nivel de 
actividad tienen más probabilidades de experimentar un empeoramien-
to de los síntomas (v. tabla 122.2)210. Las mejorías se mantuvieron a lo 
largo de una mediana de seguimiento de 5 años211.
Medicación
Fármacos anticolinérgicos y antiespasmódicos
Un metaanálisis de ECA llega a la conclusión de que los antiespasmódi-
cos son superiores al placebo para el tratamiento del SII (tabla 122.3), 
con un NNT de 5212. En conjunto, mejoran el dolor abdominal y la 
sintomatología global en los análisis acumulados; sin embargo, la cali-
dad de la mayoría de los ensayos es baja, con resultados heterogéneos 
y sin posibilidad de excluir los sesgos de las publicaciones. Además, 
en EE. UU. solamente se dispone de antiespasmódicos anticolinérgicos. 
Entre los antiespasmódicos no anticolinérgicos con aparente eficacia 
están el otilonio y ciertos antagonistas de los canales de calcio selectivos 
(p. ej., pinaverio)213.
El aceite de menta también es eficaz para la sintomatología glo-
bal y el dolor abdominal, y suele tolerarse bien; el NNT es de 3 
(v. tabla 122.3)212. En EE. UU. existe una formulación nueva diseñada 
para liberarse de forma sostenida en el intestino delgado214. La dosis 
habitual del aceite de menta es de 180-200 mg, 3 veces al día, 
30 minutos antes de las comidas; entre sus efectos adversos destacan 
pirosis, quemazón perianal y nefritis intersticial en raras ocasiones.
Laxantes
La eficacia de esta clase de fármacos para el SII-E es incierta. En un 
ECA realizado en pacientes con SII-E, el polietilenglicol, un laxante 
osmótico, aumenta notablemente la frecuencia de las deposiciones, 
aunque sin diferencias en la respuesta en cuanto a efectos sobre el 
dolor abdominal215. Los laxantes estimulantes probablemente son 
más seguros de lo que se cree, aunque a menudo inducen calambres 
o molestias abdominales y no existen ECA de laxantes estimulantes 
en pacientes con SII.
Secretagogos
La lubiprostona actúa sobre los canales de cloruro intestinal, mien-
tras que la linaclotida y la plecanatida actúan sobre los receptores de 
la guanilato ciclasa, estimulando de este modo la secreción de líquido 
intestinal (v. tabla 122.3). La FDA ha aprobado una dosis menor de 
lubiprostona en mujeres con SII-E (8 µg cada 12 horas) que la usada 
para el estreñimiento crónico (24 µg cada 12 horas); sin embargo, el 
beneficio global sobre el placebo en el SII-E es modesto216. La lina-
clotida se ha estudiado a una dosis de 290 µg en una sola dosis diaria 
en dos ensayos de fase III a gran escala en pacientes con SII-E, con un 
NNT de 7 u 8 comparado con el placebo217,218. La plecanatida se ha 
usado en dos ECA a gran escala a una dosis de 3 o 6 mg al día, con un 
NNT entre 8 y 14219. Tanto la linaclotida como la plecanatida están 
aprobadaspor la FDA para el SII-E.
TABLA 122.3 Eficacia de tratamientos farmacológicos seleccionados para el SII
Tratamiento farmacológico
Número de 
personas que es 
necesario tratar
Número aproximado 
de personas que es necesario 
tratar para desarrollar 
efectos perjudiciales o EA Comentarios
SII-E
Activadores del canal del cloruro 
(lubiprostona)
13 N/A Hasta un 25% de casos refiere náuseas; sin EA serios
Los datos a largo plazo refieren menos náuseas 
que previamente
Agonistas de la guanilato ciclasa 
(linaclotida y plecanatida)
7-14 20 La diarrea es el EA más frecuente y aparece en cerca del 5%
Inhibidores selectivos de la 
recaptación de serotonina
4 N/A Ninguno
SII-D
Rifaximina 11 8.971 Ninguno
Antagonistas del receptor 
de la 5-HT3 (p. ej., alosetrón, 
ondansetrón)
8 19 Casos raros publicados de colitis isquémica con alosetrón; 
su administración está restringida actualmente a mujeres 
después de una evaluación del riesgo y una estrategia 
de mitigación
Agonistas del receptor 
opioide (p. ej., eluxadolina, 
loperamida)
7-15 N/A Casos raros publicados de disfunción del esfínter de Oddi 
y de pancreatitis con eluxadolina; no se debe usar en pacientes 
colecistectomizados ni en aquellos con dependencia alcohólica
Antidepresivos tricíclicos 4 9 Los EA más frecuentes son sequedad de boca y somnolencia
Antiespasmódicos 5 17-18 Los EA más frecuentes son sequedad de boca, mareos y visión 
borrosa
No se ha establecido la eficacia de los anticolinérgicos
Aceite de menta 3 N/A La tasa de EA es comparable a la del placebo
EA, efectos adversos; N/A, no aplicable.
Adaptado de Halland M, Talley NJ. New treatments for IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 10:13-23.
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Fármacos que actúan sobre los receptores opioides
Los receptores opioides están distribuidos a lo largo de todo el aparato 
GI, y los fármacos que actúan sobre ellos modulan la percepción del 
dolor y alteran el tránsito intestinal (v. tabla 122.3). En un ECA de 
SII-D se ha demostrado la eficacia de la loperamida, un agonista del 
receptor opioide µ, pero no mejora el dolor abdominal ni el meteoris-
mo212. Es más efectiva cuando se administra de forma profiláctica, en 
lugar de hacerlo cuando ha ocurrido la diarrea; las dosis de loperamida 
oscilan entre 2-16 mg/día y parece que las dosis altas son seguras. La 
eluxadolina es un fármaco novedoso que actúa sobre los receptores 
opioides δ, k y µ. En dos ensayos recientes de fase III, una dosis de 75 
o de 100 mg cada 12 horas es más eficaz que el placebo en el SII-D, 
con tasas de respuesta del 25% en análisis acumulados, frente al 
17% con placebo (p <0,001) y un NNT entre 7 y 15220; sin embargo, 
no se aprecian beneficios sobre el dolor abdominal. Aunque es un fárma-
co aprobado por la FDA para el SII-D, se han mencionado casos de pan-
creatitis y de espasmo del esfínter de Oddi, y los pacientes sometidos 
previamente a una colecistectomía tienen un riesgo más alto. Por 
tanto, la eluxadolina no se recomienda en pacientes con dependencia 
alcohólica o con patologías pancreático-biliares previas.
Antagonistas del receptor de la 5-HT
El alosetrón es un antagonista de la 5-HT3 con eficacia demostrada 
en mujeres con SII-D grave. El NNT es de 8 (v. tabla 122.3)212. El 
fármaco se retiró del mercado estadounidense por sus efectos adversos, 
como colitis isquémica y estreñimiento grave. Posteriormente se rein-
trodujo con un estudio de evaluación del riesgo y una estrategia de 
mitigación en «mujeres con SII-D grave invalidante». La dosis inicial 
usada de 0,5 mg cada 12 horas es menor que la empleada (1 mg cada 
12 horas) en los ensayos fundamentales y genera una menor incidencia de 
efectos secundarios. El ramosetrón y el ondansetrón son antagonistas 
de la 5-HT3 usados para tratar las náuseas o los vómitos durante casi 
30 años, con perfiles de seguridad bien establecidos. Las tasas de res-
puesta en los ECA de ramosetrón fueron del 47-51%, frente al 27-32% 
con placebo (p <0,001)221,222, y está aprobado para el SII-D, tanto en 
mujeres como en varones en Japón. El ondansetrón se ha estudiado 
en un ECA transversal para el SII-D y mejora significativamente la 
frecuencia, la consistencia y la urgencia de las deposiciones, pero no 
el dolor abdominal223.
Antidepresivos
En un metaanálisis de ECA, parece que los antidepresivos tricíclicos 
(ATC) son eficaces en el SII, tanto para la sintomatología global como 
para el dolor abdominal, con un NNT de 4 (v. tabla 122.3)224. Al 
usar un ATC en el SII se recomienda empezar por una dosis baja 
(p. ej., 10-25 mg de desipramina o nortriptilina) y aumentarla en 
10-25 mg semanalmente, fijando como objetivo una dosis inicial de 
50 mg. Muchos pacientes no necesitan una dosis completa del anti-
depresivo, a menos que coexista una depresión. Los ATC suelen causar 
estreñimiento y, por tanto, pueden ser más beneficiosos en el SII-D, 
aunque solamente hay un ensayo en el que se haya comprobado esta 
hipótesis225. Los efectos secundarios son más frecuentes con los ATC 
que con el placebo, con un NNT para causar lesiones de 9224. Los más 
frecuentes son mareos y sequedad de boca.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 
no ocasionan un aumento significativo de efectos secundarios en el 
SII comparado con el placebo, y un metaanálisis de ECA menciona 
un beneficio global de los ISRS, con un NNT de 4 (v. tabla 122.3)224. 
Sin embargo, los resultados interindividuales son contradictorios, y en 
un ensayo realizado en pacientes con SII sin depresión no se aprecia 
ningún beneficio226. Es posible que los ISRS puedan ser más benefi-
ciosos en el SII-E, ya que aceleran el tránsito del intestino delgado, 
pero de nuevo, solamente se ha estudiado para el SII-E en un ensayo227.
No se han realizado ECA sobre los inhibidores de la recaptación 
de la serotonina y la noradrenalina, si bien hay ciertos indicios de 
beneficios en series de casos a pequeña escala228.
Antibióticos
La rifaximina, un antibiótico no absorbible, es mejor que el placebo 
en pacientes sin estreñimiento con SII en dos amplios ensayos tera-
péuticos a corto plazo, tanto para la sintomatología global como para 
el meteorismo132; no obstante, el efecto terapéutico es modesto, con 
un NNT de 11 (v. tabla 122.3). La dosis usada es de 550 mg cada 
8 horas durante 14 días. Aparentemente, los beneficios perduran hasta 
10 semanas tras su administración. El tratamiento de la recurrencia de 
los síntomas con hasta dos ciclos de rifaximina también era más eficaz 
que el placebo en un ECA posterior229, y actualmente es un fármaco 
aprobado para el tratamiento del SII-D.
Probióticos
Se ha sugerido la relevancia de la alteración de la microflora colónica en 
la patogenia del SII, lo que ha impulsado un gran interés por el uso de 
probióticos para intentar modificar de forma natural las comunidades 
de microorganismos comensales. En un metaanálisis se menciona que 
el NNT con probióticos es de 7230, si bien hay una heterogeneidad 
considerable entre los estudios, con cepas y especies diferentes, de 
modo que resulta difícil asegurar cuál de ellos puede aportar algún 
beneficio concreto, si es que lo tienen (v. tabla 122.2).
Fármacos que actúan sobre los receptores del dolor
En un ensayo con una dosis de pregabalina de 225 mg cada 12 horas 
en el SII no se mencionan diferencias en el alivio adecuado de los 
síntomas a las 12 semanas cuando se compara con placebo (46% frente 
al 35%, p = 0,35), pero las puntuaciones del dolor disminuyen signifi-
cativamente (28,5 frente al 42,2, p = 0,008); parece que la pregabalina