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276 © 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Hemorragia digestiva Thomas J. Savides y Dennis M. Jensen 20 ÍNDICE DEL CAPÍTULO VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Pruebas analíticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Determinación clínica de la localización de la hemorragia . . 279 Hospitalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Reanimación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Tratamiento médico inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Endoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Hemostasia endoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Pruebas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Factores de riesgo y estratificación del riesgo . . . . . . . . . . . 283 Gastroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Úlcera péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Otras causas no varicosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Factores de riesgo y estratificación del riesgo . . . . . . . . . . . 299 Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Enfoque diagnóstico y terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Causas y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 HEMORRAGIA DIGESTIVA FRANCA DE ORIGEN OSCURO . . . . 305 Causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Pruebas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO Y ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Sangre oculta en heces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Anemia por deficiencia de hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 En EE. UU., se estima que la tasa anual de hospitalización por cualquier tipo de hemorragia digestiva es de 350 ingresos hospitala- rios/100.000 habitantes, con más de 1.000.000 de hospitalizaciones cada año1. Alrededor del 50% de los ingresos por hemorragia diges- tiva corresponden a hemorragias digestivas altas (HDA) (del esófago, el estómago y el duodeno), el 40% se deben a hemorragias digestivas bajas (HDB) (del colon y el anorrecto) y el 10% son hemorragias de origen oscuro (del intestino delgado). La hemorragia digestiva grave se define como hemorragia digestiva demostrada (hematemesis, melena, hematoquecia o lavado nasogástrico positivo) acompañada de shock o hipotensión ortostática, disminución del valor del hematocrito de no menos del 6% (o un descenso de la concentración de hemoglobina de no menos de 2 g/dl) o transfusión de, por lo menos, 2 unidades de concentrados de eritrocitos. La mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva grave son hospitalizados para reanimación y tratamiento. La hemorragia franca implica signos visibles de pérdida de sangre del tubo digestivo. La hematemesis se define como vómito de sangre, que indica hemorragia del esófago, el estómago o el duodeno. Consiste en vómito de sangre roja brillante, que indica sangrado reciente o en curso, y material oscuro (vómito en posos de café), que hace pensar que el sangrado se detuvo hace algún tiempo. La melena se define como heces negras alquitranosas y se debe a la degradación de la sangre a hematina u otros hemocromos por las bacterias intestinales. Puede implicar hemorragia originada de una fuente localizada en el tubo digestivo alto, el intestino delgado o el colon proximal, y, por lo general, aparece cuando ingresan de 50 a 100 ml de sangre o más en el tubo digestivo (en general, la porción alta del tubo), con eliminación de heces características varias horas después del episodio hemorrágico2,3. Hematoquecia se refiere a sangre roja brillante por el recto y sugiere hemorragia colónica o anorrectal, o hemorragia digestiva activa alta o del intestino delgado. Hemorragia digestiva oculta se refiere a hemorragia subaguda que no es visible des- de el punto de vista clínico. La hemorragia digestiva de origen oscuro se origina en un sitio que no es evidente tras la evaluación endoscópica mediante gastroduodenoscopia (endoscopia alta) y colonoscopia, y posiblemente con enteroscopia de pulsión. La figura 20.1 muestra un algoritmo para el tratamiento inicial de la hemorragia digestiva alta aguda grave. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA Anamnesis La valoración inicial del paciente con hemorragia digestiva aguda com- prende el interrogatorio sobre antecedentes personales, el registro de las constantes vitales, la exploración física, incluido el examen rectal, y el lavado nasogástrico. Se debe indagar sobre factores de riesgo y antecedentes que ayuden a identificar posibilidades diagnósticas de la fuente hemorrágica (tabla 20.1). Exploración física En la evaluación inicial, la exploración física se debe centrar en las constantes vitales del paciente, con atención a signos de hipovolemia, como hipotensión, taquicardia y ortostatismo. Se debe examinar el abdomen para detectar cicatrices quirúrgicas, dolor en la palpación y masas. Los signos de hepatopatía crónica son telangiectasias arac- niformes, eritema palmar, ginecomastia, ascitis, esplenomegalia, cabeza de medusa y contractura de Dupuytren. Se deben inspeccionar la piel, los labios y la mucosa bucal en busca de telangiectasias, que hacen pensar en telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) o enfermedad de Osler-Weber-Rendu. La existencia de telangiectasias subungueales y cambios característicos de la piel de los dedos pueden indicar la esclerodermia (esclerosis sistémica), la cual se asocia con el síndrome de ectasias vasculares antrales (GAVE) o con telangiectasias gastrointestinales. Las lesiones labiales pigmentadas pueden indicar síndrome de Peutz-Jeghers. Las lesiones cutáneas purpúricas pueden apuntar a púrpura de Henoch-Schönlein. La acantosis nigricans puede señalar patología maligna de base, en especial cáncer gástrico. Se deben observar las heces del paciente para identificar melena o materia fecal de color granate o rojo; de todos modos, la des- cripción subjetiva del color de las heces varía mucho entre pacientes y médicos4. La colocación de una sonda nasogástrica (NG) u orogástrica para aspirar y caracterizar visualmente el contenido gástrico puede resultar útil para determinar la presenciao la ausencia de grandes volúmenes de sangre roja, material en posos de café o líquido no sanguinolento; es particularmente útil en pacientes con melenas en ausencia de hematemesis. En cambio, la investigación de sangre oculta en un aspirado de sonda NG no es útil, porque el traumatismo causado por esta sonda puede inducir suficiente sangrado, aunque es- caso, para determinar un resultado falso positivo. Los pacientes que presentan vómitos en posos de café o vómitos sanguinolentos frescos no requieren la colocación de una sonda NG con fines diagnós- ticos, pero pueden necesitar una sonda NG para ayudar a eliminar la sangre gástrica a fin de posibilitar una mejor visión endoscópica y de minimizar el riesgo de aspiración. Pruebas analíticas Se debe enviar sangre del paciente con hemorragia digestiva aguda para pruebas convencionales de hematología, química, bioquímica Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. CAPÍTULO 20 Hemorragia digestiva 277 20 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . Fig. 20.1 Algoritmo para el tratamiento inicial de una hemorragia gastrointestinal alta grave. Algunos pasos se pueden realizar de forma simultánea o en orden variable y en el servicio de urgencias, lo que depende de la situación clínica. TABLA 20.1 Presunta fuente de hemorragia digestiva en función de los antecedentes de un paciente Presunta fuente de hemorragia Antecedentes del paciente Nasofaringe Antecedentes de radiación nasofaríngea Epistaxis recurrente Tumor maligno nasofaríngeo previo Pulmones Hemoptisis Ulceración esofágica Alto consumo de alcohol Colocación traumática de sonda NG Enfermedad por reflujo gastroesofágico Ingestión de píldoras Odinofagia Pirosis Cáncer de esófago Disfagia Historia de esófago de Barrett Pérdida de peso Desgarro de Mallory-Weiss Alto consumo agudo de alcohol Vómitos Lesiones de Cameron Hernia hiatal de gran tamaño Varices esofágicas o gástricas, o gastropatía portal hipertensiva Cirrosis Hepatopatía crónica Obesidad mórbida Angiodisplasia gástrica Esclerodermia Estenosis aórtica Nefropatía crónica Úlcera péptica Antecedentes de úlcera gastroduodenal Infección por Helicobacter pylori Malestar epigástrico Uso frecuente de ácido acetilsalicílico o de otro AINE (Continúa) Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales278 hepática y coagulación, y tipificación y compatibilización para concen- trados de eritrocitos. Los valores del hematocrito o de la hemoglobina, inmediatamente después del inicio de la hemorragia pueden no reflejar con exactitud la pérdida de sangre, porque el equilibrio entre el espacio vascular y el líquido extravascular necesita más de 24-72 h y sobreviene hemodilución por la administración intravenosa de solución salina5. Un volumen corpuscular medio (VCM) menor de 2,3 l indica pérdida cró- nica de sangre del tubo digestivo y deficiencia de hierro, que se puede confirmar por el hallazgo de hierro bajo en sangre, alta capacidad total de fijación de hierro (CTFH) y bajas concentraciones de ferritina. Un VCM bajo y un resultado negativo de la prueba de sangre oculta en las heces plantea la posibilidad de enfermedad celiaca. Un VCM alto (>3 l) hace pensar en hepatopatía crónica o deficiencia de ácido fólico o vitamina B12. Puede haber una cifra de leucocitos elevada en más de la mitad de los pacientes con hemorragia digestiva alta, lo que se ha asociado con mayor gravedad de la hemorragia6. Una cifra baja de plaquetas puede contribuir a la gravedad de la hemorragia e indica hepatopatía crónica o un trastorno hematológico. En pacientes con hemorragia digestiva alta, la concentración de nitrógeno ureico en sangre suele aumentar en mayor grado que la concentración sérica de creatinina, debido a la mayor absorción intestinal de urea tras la degradación de las proteínas sanguíneas por bacterias intestinales7. El tiempo de protrombina (TP) y el INR permiten valorar si un paciente presenta alteración de la vía extrínseca de coagulación. Los valores pueden estar elevados en la hepatopatía crónica o en caso de trata- miento con warfarina. TABLA 20.1 Presunta fuente de hemorragia digestiva en función de los antecedentes de un paciente (cont.) Presunta fuente de hemorragia Antecedentes del paciente Cáncer gástrico Pérdida de peso Saciedad precoz Fístula aortoentérica primaria Hemorragia aguda grave previa sin causa reconocida y aneurisma de aorta abdominal no operado Fístula aortoentérica secundaria Reparación quirúrgica previa de un aneurisma de aorta abdominal con injerto sintético Ampolla de Vater Esfinterotomía endoscópica reciente Conductos biliares Biopsia hepática, colangiografía o TIPS recientes Conductos pancreáticos Pancreatitis Pancreatografía reciente Pseudoquiste Tumores malignos del intestino delgado Antecedentes de cáncer metastásico intraabdominal Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis Hemorragia gastrointestinal recurrente sin causa reconocida Obstrucción intermitente del intestino delgado Pérdida de peso Divertículo de Meckel Hemorragia gastrointestinal sin causa reconocida en paciente menor de 40 años Ulceraciones del intestino delgado o el colon Enfermedad inflamatoria intestinal Uso de ácido acetilsalicílico u otro AINE Telangiectasias del intestino delgado Epistaxis frecuentes Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu) Angiodisplasia del intestino delgado Anemia por deficiencia de hierro Edad >60 años Hemorragia gastrointestinal crónica Diverticulosis colónica Hematoquecia sin dolor abdominal Antecedentes de diverticulosis Neoplasia colónica Antecedentes personales o familiares de neoplasia colónica Cambio del ritmo intestinal Hemorragia crónica Pérdida de peso Colitis isquémica Enfermedad cardiovascular Hematoquecia con o sin dolor abdominal Colitis ulcerosa Antecedentes de colitis ulcerosa Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal Diarrea sanguinolenta Enfermedad de Crohn Antecedentes de enfermedad de Crohn Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal Malestar abdominal crónico Fisura anal Estreñimiento grave Hematoquecia con dolor anal Hemorroides Goteo de sangre con la defecación Hematoquecia con deposiciones normales Úlcera pospolipectomía Colonoscopia reciente con polipectomía Uso de fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios Angiectasias colónicas o del intestino delgado Edad >70 años Enfermedad cardiovascular Hemorragia gastrointestinal crónica/anemia por deficiencia de hierro Hemorragia gastrointestinal recurrente de gravedad variable Ulceración anastomótica Anastomosis quirúrgica intestinal previa Enteritis o rectitis por radiación Antecedentes de radioterapia abdominal Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. CAPÍTULO 20 Hemorragia digestiva 279 20 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . Determinación clínica de la localización de la hemorragia La presentación con hematemesis, vómitos en posos de café o lavado nasogástrico (NG) con aspiración de un gran volumen de sangre o vómito en posos de café indica una fuente digestiva alta de sangrado. Un pequeño volumende material en posos de café o de líquido rosado puede representar traumatismo de la mucosa por la sonda NG más que sangrado activo de origen digestivo alto. Un aspirado NG claro (no sanguinolento) no indica necesariamente sangrado de una fuente digestiva más distal, porque por lo menos el 16% de los pacientes con lesiones hemorrágicas digestivas altas tienen aspirado NG claro8. La existencia de bilis en el aspirado NG hace improbable que haya una hemorragia digestiva alta aguda, pero se puede observar en caso de una fuente digestiva alta que presenta sangrado intermitente. Por lo general, la melena indica una fuente digestiva alta, pero puede aparecer cuando hay hemorragia del intestino delgado o del colon proximal. La hematoquecia suele implicar una fuente colónica o anorrectal de hemorragia, a menos que el paciente esté hipotenso, lo que podría indicar una hemorragia digestiva alta grave y brusca con tránsito rápido de sangre por el tubo digestivo4,9. Se pueden observar heces de color rojo oscuro en caso de una fuente digestiva alta de sangrado activo o una fuente de intestino delgado o colon proximal. Hospitalización Los pacientes con hemorragia digestiva grave requieren hospitali- zación, mientras que los que solo presentan hemorragia aguda leve (hematoquecia autolimitada o melena infrecuente) y están hemodiná- micamente estables (sin sospecha de hipovolemia) tienen resultados normales de las pruebas en sangre y en quienes se puede confiar que regresarán al hospital si vuelven a aparecer los síntomas pueden ser candidatos a endoscopia ambulatoria semiurgente en lugar de hos- pitalización directa10,11. Los pacientes deben ser hospitalizados si presentan grandes volúmenes de sangre roja en la sonda NG o por el recto, constantes vitales inestables o han tenido pérdida de sangre aguda que puede agravar otras enfermedades médicas de base. Los pacientes que han presentado una hemorragia digestiva aguda, pero muestran estabilidad hemodinámica, pueden ser ingresados en una cama monitorizada (unidad de cuidados intermedios) o en una sala común según su estado clínico. La endoscopia urgente practicada en el departamento de urgencias en pacientes con presunta hemorragia digestiva alta puede ayudar a determinar la ubicación óptima en el hospital12,13. Reanimación Se deben iniciar esfuerzos de reanimación al mismo tiempo que la valoración inicial en el departamento de urgencias y continuarlos durante la hospitalización del paciente. Se debe colocar, por lo menos, un catéter intravenoso de gran calibre (14 o 16 G) y se deben colo- car dos cuando el paciente tiene hemorragia en curso. Se infunde solución fisiológica tan rápido como sea necesario para mantener la presión arterial sistólica del paciente por encima de 100 mmHg y el pulso por debajo de 100/min. Se debe transfundir a los pacientes con concentrados de hematíes, plaquetas y plasma fresco congelado según sea necesario para mantener la concentración de hemoglobina por encima de 7 g/dl, la cifra de plaquetas por encima de 50.000/mm3 y el tiempo de protrombina por debajo de 15 s, respectivamente. En un estudio de gran envergadura realizado en Barcelona, se aleatorizó a pacientes con hemorragia digestiva alta grave a recibir transfusiones cuando la concentración de hemoglobina era inferior a 7 g/dl o cuando esta era inferior a 9 g/dl14. La primera estrategia de trans- fusión («restrictiva») se asoció con una tasa de supervivencia más alta y una tasa más baja de sangrado recurrente en pacientes con hemorragia por úlcera péptica o en aquellos con cirrosis de clase A o B de Child-Pugh, pero se observó una tasa menor de supervivencia y una tasa mayor de recidiva hemorrágica en quienes tenían cirrosis de clase C de Child-Pugh (v. cap. 92). Las decisiones acerca de la oportunidad de la transfusión se deben individualizar en función del estado clínico y las enfermedades concomitantes del paciente, y la rapidez de la pérdida de sangre. Se debe consultar lo antes posible a un endoscopista para agilizar la valoración del paciente y determinar el momento óptimo de la endos- copia. En los hospitales con un programa de trasplante hepático, tam- bién se debe notificar al servicio de hepatología si se sabe que el paciente tiene una cirrosis y es un posible candidato a trasplante (v. cap. 97). Se deben controlar con frecuencia las constantes vitales del paciente según sea apropiado para el nivel de hospitalización. Se deben obtener valores de hematocrito y hemoglobina determinados por el laboratorio (no valores obtenidos por punción digital, que son menos fiables) cada 4-8 h hasta que los valores sea estables. A los pacientes con hemorragia activa se les debe colocar una sonda urinaria permanente para con- trolar la diuresis. Corresponde considerar la intubación endotraqueal en pacientes con hematemesis activa en curso o con alteración del sensorio para prevenir la neumonía por aspiración. Los pacientes que tienen 60 años o más, presentan dolor torácico o antecedentes de cardiopatía deben ser evaluados de infarto de miocardio con electrocardiogra- fía y determinaciones seriadas de troponina. También se debe valorar la realización de una radiografía de tórax. Tratamiento médico inicial La administración de un IBP es útil para reducir las tasas de hemo- rragia recurrente en pacientes con úlcera gastroduodenal (v. más ade- lante). La iniciación de un IBP en el servicio de urgencias o en la UCI antes de que se practique la endoscopia en pacientes con hemorragia digestiva alta grave se ha convertido en una práctica frecuente, pero aún es controvertida15. Varios estudios clínicos y metaanálisis han mostrado que la infusión de un IBP en alta dosis antes de la endos- copia acelera la resolución de los estigmas endoscópicos de reciente hemostasia de las úlceras (v. más adelante) y reduce la necesidad de tratamiento endoscópico, pero no mejora los resultados clínicos principales16-19. Los pacientes con una firme sospecha de hipertensión portal y hemorragia varicosa deben recibir de manera provisional octreotida intravenosa (bolo seguido de infusión [v. más adelante y cap. 92]), lo que puede reducir el riesgo de hemorragia recurrente a una tasa similar a la observada después del tratamiento endoscópico (fig. 20.2; v. fig. 20.1)20,21. Endoscopia La endoscopia digestiva identificará el sitio de sangrado y permitirá la hemostasia terapéutica en la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva22. Hay discusión sobre cuándo debe realizarse la endoscopia en pacientes con hemorragia digestiva alta grave. El consenso es que en los pacientes con comorbilidades graves (ASA 3 o 4) (v. cap. 42), el periodo óptimo para realizar la endoscopia con la menor mortalidad es después de que el paciente se ha recuperado hemodinámicamente, pero dentro de las primeras 12-20 horas de la presentación del cuadro clínico. La endoscopia de urgencia realizada antes o después de este intervalo está asociada con altas tasas de mortalidad. En pacientes hemodinámicamente estables (ASA 1 o 2), la realización de la gastros- copia en las primeras 24 horas está asociada con menor mortalidad. La endoscopia se debe practicar solo cuando no implica riesgos hacerlo y cuando la información obtenida del estudio incidirá en la atención del paciente. Lo ideal es que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, con una frecuencia cardiaca inferior a 100/min y una presión arterial sistólica superior a 100 mmHg. La insuficiencia respiratoria, la alteración del sensorio o la hematemesis en curso indican la necesidad de intubación endotraqueal antes de la gastroscopia de urgencia para estabilizar al paciente y proteger las vías respiratorias. La reanimación médica apropiada no solo permitirá una endoscopia más segura, sino que también garantizará una mejor exploración diagnóstica para detec- tar lesiones, como varices que dependen del volumen, y posibilitará una hemostasia más eficaz debido a la correcciónde la coagulopatía (figs. 20.3 y 20.4; v. figs. 20.1 y 20.2). En los pacientes con hemorragia activa (es decir, lavado NG san- guinolento de alto volumen o hematoquecia en curso), se debe realizar gastroscopia urgente poco después de la reanimación médica. Por lo general, lo mejor es practicar la endoscopia de urgencia después de que el paciente haya llegado a una cama de la UCI y no en el servicio de urgencias, dado que es más fácil acceder a los recursos (personal, medicaciones y espacio) en la UCI. A los pacientes en quienes se Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales280 Fig. 20.3 Algoritmo para el tratamiento de la hematoquecia grave. *La enteroscopia profunda incluye la enteros- copia de doble balón, la enteroscopia de un balón y la enteroscopia espiral. Fig. 20.2 Algoritmo para el tratamiento médico y endoscópico de la hemorragia grave por úlcera péptica des- pués de la estabilización hemodinámica. VVNS, vaso visible no sangrante. presume cirrosis o una fístula aortoentérica o que vuelven a sangrar en el hospital se les debe realizar una endoscopia de urgencia, tan pronto como se les reanime hemodinámicamente. En los pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de hemorragia en curso, se puede practicar endoscopia de urgencia (dentro de las 24 h) a menudo en la unidad de endoscopia digestiva en lugar de en la UCI. Se debe evitar la endoscopia en mitad de la noche, excepto en los pacientes con hemorragias más graves o de alto riesgo, porque de noche a veces no se dispone de enfermeras de endoscopia con una buena formación, equipo endoscópico óptimo ni respaldo angiográfico. En el caso raro de hemorragia masiva e hipotensión resistente al tratamiento, se pue- de practicar la endoscopia en el quirófano, con acceso inmediato al tratamiento quirúrgico si es necesario. En los pacientes con hemorragia digestiva alta grave, puede ayu- dar la realización de un lavado gástrico con una sonda orogástrica gruesa (34 Fr) para evacuar sangre y coágulos del estómago a fin de prevenir la aspiración y permitir la visualización endoscópica ade- cuada (v. también cap. 42). Los sistemas de lavado especiales pueden ayudar a extraer sangre con rapidez. La administración intravenosa de un procinético gástrico (p. ej., eritromicina, metoclopramida) de 30 a 90 min antes de la gastroscopia para inducir contracción gástrica y propulsar la sangre del estómago al intestino delgado ayuda a la visualización endoscópica y disminuye la necesidad de una segunda endoscopia, pero no reduce la necesidad de transfusión, la duración de la hospitalización ni la necesidad de cirugía23-25. Se deben utilizar endoscopios terapéuticos de canal único o de dos canales con canales Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. CAPÍTULO 20 Hemorragia digestiva 281 20 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . de aspiración de diámetro grande para permitir la rápida eliminación de sangre fresca del tubo digestivo durante la endoscopia. Además, es útil utilizar una bomba de agua para irrigar las lesiones diana a través de un canal accesorio y para diluir la sangre y permitir aspirarla, lo que facilita la visualización. No es útil recurrir al lavado con solución salina helada para controlar la hemorragia digestiva y puede alterar la coagulación y causar hipotermia. El lavado gástrico con agua corriente tibia es tan seguro como el lavado con solución salina estéril y mucho menos costoso. Un capuchón plástico transparente colocado en el extremo del endoscopio puede ayudar a visualizar sitios hemo- rrágicos por detrás de pliegues mucosos, facilitar la colocación de clips endoscópicos al modificar el ángulo de enfoque del endoscopio (v. más adelante), evitar que el endoscopio quede cubierto o dentro de secreciones mucosas «brillantes» en los ángulos y extraer coágu- los de sangre26. En pacientes con hematoquecia grave y presunta hemorragia colónica activa, se puede practicar colonoscopia de urgencia después de una purga rápida (v. cap. 41 y figs. 20.3 y 20.4)27,28. Los pacientes deben recibir de 6 a 8 l de purga de polietilenglicol por vía oral o a través de una sonda NG durante 4-6 h, hasta que el efluente rectal esté limpio de heces, sangre y coágulos. En algunos pacientes se puede requerir otra purga de PEG, sobre todo en los que tienen hemorragia activa, estreñimiento grave o inicio de la hematoquecia en el hospital. La metoclopramida, 10 mg por vía intravenosa antes de la purga y repetirla cada 4-6 h puede facilitar el vaciamiento gás- trico y reducir las náuseas. En pacientes con hematoquecia activa en curso, se debe practicar colonoscopia de urgencia en un plazo de 12-14 h, pero solo después de limpiar el colon. A los pacientes con hematoquecia leve o moderada autolimitada se les debe realizar colonoscopia dentro de las 24 h del ingreso después de una pur- ga colónica. Asimismo, se debe considerar una preparación intestinal urgente con PEG en los pacientes con heces de color rojo oscuro en los que hay incertidumbre previa a la prueba acerca del origen del sangrado. La colonoscopia inmediatamente después de la enteros- copia por pulsión (v. más adelante) mientras el paciente aún está sedado agilizará su atención si la enteroscopia por pulsión no permite llegar a un diagnóstico (fig. 20.5). La endoscopia de intestino delgado con cápsula [v. más adelante]) es útil en pacientes con hemorragia digestiva franca que tienen resultados normales de la enteroscopia por pulsión y la colonoscopia, y en quienes se presume que la hemorragia se origina en el intestino delgado29. La endoscopia con cápsula tiene la ventaja de visualizar directamente el intestino delgado para identificar posibles fuentes de hemorragia activa. Las desventajas son que el estudio necesita 8 h para finalizar, más el tiempo adicional para descargar y revisar las imágenes, no permite la hemostasia terapéutica y puede ser difícil de practicar en pacientes hos- pitalizados debido a la limitada disponibilidad de personal capacitado para colocar la cápsula fuera del horario laboral. Puede estar indicado un estudio endoscópico de seguimiento, como enteroscopio con balón único o doble balón, o ileoscopia retrógrada, para el diagnóstico y el tratamiento definitivos si se detecta un sitio hemorrágico focalizado en la endoscopia con cápsula. Hasta el 1% de los pacientes pueden presentar complicaciones rela- cionadas con la endoscopia de urgencia y la hemostasia endoscópica, lo que depende del tipo de endoscopia y el tratamiento realizados30,31. Las complicaciones más frecuentes son neumonía por aspiración, Fig. 20.4 Algoritmo para el tratamiento de la hematoquecia grave modificado según los antecedentes del paciente. *La enteroscopia profunda comprende la enteroscopia con doble balón, la enteroscopia con balón único y la enteroscopia espiral. Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales282 hemorragia inducida, reacción medicamentosa adversa, hipotensión, hipoxia y perforación del tubo digestivo (v. cap. 42). Hemostasia endoscópica Las sondas de contacto térmicas han sido el pilarde la hemostasia endoscópica desde la década de 1970. Estas sondas se presentan en diámetros de 7 y 10 Fr, y en longitudes que se pueden adaptar a panendoscopios, enteroscopios o colonoscopios. Las sondas de contacto pueden taponar físicamente un vaso sanguíneo para detener la hemorragia e interrumpir el flujo sanguíneo de base; luego, se aplica energía térmica para sellar el vaso subyacente (coagulación coaptiva). La sonda utilizada con mayor frecuencia es una sonda de electrocoagulación multipolar (MPEC), denominada también sonda de electrocoagulación bipolar, con la que se genera calor mediante corriente que fluye entre electrodos entrelazados en el extremo de la sonda. En estudios en animales, se ha observado que la coagulación óptima tiene lugar con regulaciones de baja potencia (12-16 W) aplicadas durante un periodo moderado (8-10 s), con presión moderada sobre el sitio hemorrágico32. Las sondas de calor suministran una cantidad predeterminada de julios de energía, que no varía con la resistencia tisular y puede coagular de manera eficaz arterias de hasta 2 mm de diámetro, un diámetro considerablemente mayor que el de la mayoría de las ramas secundarias o terciarias de las arterias (en general, 1 mm) halladas en úlceras pépticas sangrantes humanas resecadas33,34. El principal riesgo de utilizar una sonda térmica es la perforación en caso de aplicación excesiva de coagulación o presión, sobre todo en lesiones agudas o no fibróticas. Asimismo, las sondas térmicas pueden causar un daño por coagulación que puede agrandar y profundizar las lesiones, y puede inducir sangrado diferido en pacientes con coagulo- patía. La coagulación con plasma de argón es un tratamiento térmico sin contacto (v. más adelante). La escleroterapia se realiza la mayoría de las veces con una aguja e inyección submucosa de adrenalina, diluida hasta una concentración de 1:10.000 o 1:20.000, en el interior o alrededor del sitio hemorrágico o los estigmas de hemorragia (v. más adelante). Las ventajas de esta técnica son su amplia disponibilidad, el coste relativamente bajo, la seguridad en pacientes con una coagulopatía y el riesgo más bajo de perforación (y ausencia de daño por quemadura térmica). Sin embargo, la inyección de adrenalina no es tan eficaz para la hemostasia definitiva como la coagulación térmica, la colocación de clips hemostáticos (hemoclips [v. más adelante]) o el tratamiento combinado35,36. La escleroterapia también se puede realizar con un esclerosante, como etanolamina o alcohol, pero estos agentes se asocian con mayor daño tisular y otros riesgos. Los hemoclips (o clips) endoscópicos se conocen desde 1974 y se han popularizado siguiendo los avances técnicos37. Los hemoclips sirven para aplicar presión mecánica a un sitio hemorrágico. Los hemo- clips de primera generación no podían detener la hemorragia de vasos de más de 1 mm de diámetro38, pero los hemoclips posteriores han sido más grandes y resistentes, y han tenido un mecanismo de prensión y liberación que mejora el despliegue y la hemostasia endoscópica. Los hemoclips tienen especial utilidad en pacientes con desnutrición o coagulopatía39, pero también pueden ser difíciles de desplegar según la localización del sitio hemorrágico, el grado de fibrosis de la lesión de base y las limitaciones del acceso endoscópico. Nuevos hemoclips más grandes, que se colocan sobre el extremo distal del endoscopio atrapan más tejido, se adhieren mejor a úlceras fibróticas y pueden controlar mejor las hemorragias graves de úlceras que las técnicas hemostáticas convencionales40. En la ligadura con bandas se aspira tejido mucoso (con tejido submucoso o no) hacia un capuchón colocado sobre el extremo del endoscopio y se desliza una banda de goma desde el capuchón y sobre la lesión para comprimir su base. Esta técnica se utiliza mucho en el Fig. 20.5 Algoritmo para el tratamiento de una hemorragia digestiva franca, grave, de origen oscuro. *La enteros- copia profunda comprende enteroscopia con doble balón, enteroscopia con balón único y enteroscopia espiral. Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. CAPÍTULO 20 Hemorragia digestiva 283 20 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . tratamiento de las varices esofágicas (v. cap. 92) y en ocasiones puede emplearse en otras lesiones hemorrágicas. Es relativamente fácil de practicar, pero se debe aspirar suficiente mucosa hacia el capuchón para que la ligadura sea exitosa. Según el fabricante, algunos dispositivos de ligadura con bandas solo se pueden adaptar a endoscopios diagnósticos y es necesario cambiar de un endoscopio terapéutico, más grueso, a uno más delgado. El espray hemostático es un polvo inorgánico con capacidad de coagulación, que puede crear una barrera mecánica que se adhiere y cubre una lesión hemorrágica41-44. La técnica puede ser usada para control temporal de las hemorragias de úlceras pépticas, tumores y lesiones hemorrágicas difusas y otras lesiones; sin embargo, para pacientes con hemorragia grave no varicosa (como úlceras, lesiones de Dieulafoy [v. más adelante] o varices (esofágicas o gástricas), una posterior hemostasia definitiva es habitualmente requerida con una re- petida endoscopia, angiografía o cirugía41-43. Pruebas de imagen Se puede recurrir a la angiografía para diagnosticar y tratar una hemo- rragia grave, en especial cuando no se puede determinar la causa mediante endoscopia alta ni baja. Generalmente, la angiografía es diagnóstica de extravasación hacia la luz intestinal solo cuando la velocidad de sangrado arterial es de no menos de 0,5 ml/min45. La sensibilidad de la angiografía mesentérica es del 30 al 50% (con tasas de sensibilidad más altas para la hemorragia digestiva activa que para la hemorragia oculta aguda o crónica recurrente), y la especificidad es del 100%46. La angiografía permite la infusión intraarterial terapéutica de vasopresina o la embolización transcatéter para lograr hemostasia si se detecta hemorragia activa, sin necesidad de limpieza intestinal. La tasa de complicaciones importantes, como formación de hematoma, trombosis de la arteria femoral, reacciones al material de contraste, lesión renal aguda, isquemia intestinal y ataques isquémicos transitorios es del 3%47. Además, la arteriografía no identifica habitualmente la causa específica de la hemorragia, solo su localización. En ocasiones, las pruebas de imagen con radionúclidos son útiles en pacientes con hemorragia digestiva sin causa conocida, aunque actual- mente se utilizan con menor frecuencia debido al uso generalizado de la endoscopia y a la falta de acceso a servicios de medicina nuclear para urgencias, en particular de noche y los fines de semana. Las pruebas de imagen con radionúclidos se pueden realizar con relativa rapidez y pueden ayudar a localizar la zona general de hemorragia y, así, guiar la endoscopia, la angiografía o la cirugía posteriores. La técnica consiste en la de una sustancia radiomarcada en el torrente sanguíneo del paciente, seguida de gammagrafía seriada para detectar colecciones focales de material radiomarcado. Se ha comunicado que las pruebas de imagen con radionúclidos detectan sangrado a una velocidad de 0,04 ml/min48. Los hematíes son marcados generalmente con pertec- netato de tecnecio porque permanecen en la circulación hasta 24 h y, en consecuencia, se puede repetir la gammagrafía en pacientes con sangrado activo o intermitente49. La tasa global de una gammagrafía con hematíes marcados para el diagnóstico de una hematoquecia es bajo (<30%) y hasta el 25% de las gammagrafías sugieren un sitio de sangrado que resulta ser incorrec- to50-52. La tasa de gammagrafíaspositivas verdaderas es más alta cuando la hemorragia es activa y está asociada con inestabilidad hemodinámica que cuando la hemorragia es menos grave53. La razón más frecuente de un resultado falso positivo es el tránsito rápido de sangre luminal, por lo que se detecta sangre marcada en el colon aunque se haya originado en una localización más proximal del tubo digestivo. Se recomienda prudencia al utilizar los resultados de gammagrafías diferidas para localizar y designar lesiones para la resección quirúrgica54. La gammagrafía con pertecnetato de tecnecio permite identificar mucosa gástrica ectópica en un divertículo de Meckel. Este diagnóstico debe tenerse en cuenta en un paciente pediátrico o un adulto joven con hemorragia digestiva sin causa reconocida. Se ha comunicado que el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la exactitud global de una así conocida como gammagrafía para Meckel son supe- riores al 90% en los pacientes jóvenes55,56. En cambio, en los pacientes mayores de 25 años, las gammagrafías para Meckel son mucho menos sensibles (<50%)57. En los pacientes con cirugía e injerto previos de un aneurisma de aorta abdominal, la TC con contraste intravenoso puede detec- tar inflamación entre el injerto y el duodeno, y hacer pensar en fis- tulización hacia el duodeno58. En determinados pacientes, la TC abdominal también puede detectar una masa, por ejemplo, un tumor intraabdominal, o anomalías del intestino delgado, que pueden indicar una causa de hemorragia. Los avances en la tecnología de TC y RM han posibilitado la enterografía y la angiografía por TC y RM, con resultados promisorios59,60. Cirugía En determinados pacientes con hemorragia digestiva grave en curso, en quienes no se alcanza ningún diagnóstico mediante endoscopia o colonoscopia de urgencia, se recomienda consulta quirúrgica. A los pacientes que presentan hemorragia masiva y no pueden ser esta- bilizados hemodinámicamente se les debe realizar angiografía de urgencia o exploración quirúrgica urgente (sin endoscopia de urgencia previa o con endoscopia de urgencia realizada en el quirófano [v. más adelante]). Los pacientes con hemorragia que no puede ser controlada con endoscopia o angiografía y los que tienen hemorragia digestiva grave, recurrente, de origen oscuro, se pueden beneficiar también de cirugía y enteroscopia intraoperatoria (v. más adelante). HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Epidemiología De las posibles causas de hemorragia digestiva alta grave, la úlcera péptica es la más frecuente y representa alrededor del 40% de los casos (tabla 20.2)61,62. Pese a los avances del tratamiento médico, la asistencia en la UCI, la endoscopia y la cirugía, la tasa de mortalidad del 5 al 10% por hemorragia digestiva alta grave no se ha modificado desde la década de 19701,61-65, debido, en parte, al aumento de la proporción de pacientes mayores con hemorragia digestiva, que mueren por comorbilidades graves más que por exanguinación, y a un aumento de la cantidad de pacientes con cirrosis y hemorragia varicosa. El sangrado es autolimitado en el 80% de los pacientes con hemo- rragia digestiva alta, aun sin tratamiento específico63,66. Del 20% restante que continúan sangrando o vuelven a sangrar, la tasa de mortalidad es del 30 al 40%8. Los pacientes con alto riesgo de hemorragia persistente o recurrente son los que más se pueden beneficiar del tratamiento médico, endoscópico, angiográfico o quirúrgico en la etapa aguda. Factores de riesgo y estratificación del riesgo Se han desarrollado herramientas de puntuación para tratar de identi- ficar a los pacientes con hemorragia digestiva superior no varicosa con TABLA 20.2 Causas de hemorragia gastrointestinal alta grave en la base de datos del CURE de la UCLA (n = 968) Causa Frecuencia (%) Úlcera péptica 35,2 Variz esofágica o gástrica 21,9 Lesión relacionada con hipertensión portal* 4,6 Esofagitis 4,6 Angiectasia† 4,0 Desgarro de Mallory-Weiss 4,0 Lesión de Dieulafoy 3,2 Tumores del tracto gastrointestinal superior 3,1 Epistaxis 2,2 Erosiones 1,2 Otras 8,8 Sin causa conocida 7,3 *Diferente a varices esofágicas o gástricas. †Angiectasia y telangiectasia. CURE, Centre for Ulcer Research and Education; UCLA, University of California, Los Ángeles. Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales284 máximo riesgo de mortalidad y sangrado recurrente, y para seleccionar a los pacientes según sus prioridades para un nivel de asistencia hos- pitalaria más alto o para endoscopia más urgente. Los sistemas de puntuación previos a la endoscopia para hemorragia no varicosa son la puntuación de Blatchford, la puntuación clínica de Rockall, una puntuación de redes neuronales artificiales y la puntuación AIMS65. La puntuación de Blatchford utiliza variables previas a la endoscopia, como presión arterial, urea, concentración de hemoglobina, frecuencia cardiaca, síncope, melena, hepatopatía e insuficiencia cardiaca, para valorar el riesgo de un paciente de necesitar intervenciones clínicas para controlar el sangrado (p. ej., transfusiones de sangre, tratamiento endoscópico, cirugía)67. La puntuación clínica de Rockall se basa en la edad del paciente, el shock y las enfermedades coexistentes68. El instrumento de redes neuronales artificiales utiliza 21 variables para ayudar a predecir la presencia de estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia (v. más adelante) y la necesidad de tratamiento endos- cópico69. La AIMS65 es una puntuación agregada de cinco variables previas a la endoscopia (albúmina sérica <3 g/dl, INR >1,5, alteración del sensorio, presión arterial sistólica ≤90 mmHg y edad >65); una puntuación AIMS65 menor de 2 se asocia con un riesgo de mortalidad, duración de la hospitalización y coste de la hospitalización más bajos que una puntuación de 2 o más70. El sistema de puntuación posterior a la endoscopia utilizado con mayor frecuencia es la puntuación de Rockall completa (tabla 20.3)68. La puntuación de Rockall completa incluye la puntuación clínica de Rockall (variables previas a la endoscopia: edad del paciente, shock y enfermedades coexistentes) y resultados endoscópicos, incluidos estigmas endoscópicos de sangrado reciente (v. más adelante). La puntuación de Rockall posterior al tratamiento endoscópico se corre- laciona bien con la mortalidad, pero no tan bien con el riesgo de sangrado recurrente71-73. También se pueden utilizar los esquemas de Rockall para estratificación del riesgo a fin de identificar a pacientes con bajo riesgo de mala evolución (es decir, puntuaciones de Rockall de 0 a 2), en quienes se debe considerar alta hospitalaria temprana74. Otros sistemas de puntuación para predecir la evolución de la hemorragia digestiva alta después de la endoscopia son el sistema de puntuación de Baylor y el índice de sangrado del Cedars-Sinai75-78. Por lo general, todos estos sistemas de puntuación son mejores para determinar la mortalidad que el sangrado recurrente79. Gastroscopia Un endoscopio terapéutico facilita la aspiración adecuada de sangre y la utilización de accesorios de calibre grande. Se debe disponer de irrigación dirigida con chorro de agua, con una bomba de pedal a través de un pequeño canal independiente. Antes de la gastroscopia, se debe realizar la reanimación médica hemodinámica de los pacientes (v. anteriormente) y, si la hemorragia activa es grave, hay que valorar la intubación traqueal profiláctica para minimizar el riesgo de aspiración a las vías respiratorias. Una vez introducido el endoscopio, lo primero es buscar sangre en la luz del tubo digestivo. Explorar con rapidez toda la mucosa no sanguinolenta suele ser mejor para documentar queestas zonas no presenten ninguna lesión. Luego, se debe eliminar cualquier líquido que pueda ser aspirado. La irrigación con agua puede facilitar la aspiración de sangre al diluirla. Otras opciones para retirar sangre y coágulos consisten en emplear un endoscopio con un canal de aspiración de calibre muy grande (6 mm) o utilizar un accesorio en un endoscopio terapéutico que aspire directamente a través del puerto de aspiración sorteando el cordón umbilical del instrumento. Si no es posible eliminar coágulos de gran tamaño mediante aspiración, se puede colocar al paciente en decúbito supino o lateral derecho, siempre que el paciente esté intubado para proteger de la aspiración. Elevar la cabecera de la cama también puede ayudar a desplazar un coágulo en dirección distal desde el fondo gástrico. Se debe seguir cualquier sangre fresca o coágulo adherente visualizado para hallar su origen. Si hay demasiada sangre en el estómago para permitir la detección de una lesión sangrante, se debe considerar la administración de otra dosis (o una dosis inicial) de un fármaco procinético (p. ej., eritromicina, metoclopramida), se debe repetir el lavado con una sonda orogástrica de gran calibre o se debe re- petir el examen en las siguientes 24 h si el paciente se ha estabilizado. Si se sospecha hemorragia duodenal, pero no se la detecta con un endos- copio de visión anterógrada, se debe utilizar un duodenoscopio de visión lateral para explorar la pared y la ampolla duodenal. TABLA 20.3 Sistema de puntuación de Rockall para la hemorragia gastrointestinal alta Puntos Variable 0 1 2 3 Edad (años) <60 60-79 ≥80 — Pulso (latidos/min) <100 ≥100 — — Presión arterial sistólica (mmHg) Normal ≥100 <100 — Comorbilidad Ninguna — Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, otra enfermedad importante Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, cáncer metastásico Diagnóstico Desgarro de Mallory-Weiss o ninguna lesión observada Todos los demás diagnósticos benignos Lesión maligna — Estigmas endoscópicos de hemorragia reciente Ningún estigma ni mancha oscura en la base de la úlcera — Sangre en el tubo gastrointestinal alto, coágulo adherente, vaso visible, hemorragia activa — Puntuación total Frecuencia (% del total) Tasa de hemorragia recurrente (%) Tasa de mortalidad (%) 0 4,9 4,9 0 1 9,5 3,4 0 2 11,4 5,3 0,2 3 15,0 11,2 2,9 4 17,9 14,1 5,3 5 15,3 24,1 10,8 6 10,6 32,9 17,3 7 9,0 43,8 27,0 ≥8 6,4 41,8 41,1 Modificado de Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet 1996;347:1138-40. Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. CAPÍTULO 20 Hemorragia digestiva 285 20 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . Úlcera péptica En el pasado, la úlcera péptica, la mayoría de las veces úlcera gástrica o duodenal, era responsable del 50% de las hemorragias digestivas altas y de alrededor de 100.000 hospitalizaciones/año en EE. UU.80,81. Algunos datos han señalado que la incidencia de úlcera péptica sangrante dis- minuyó entre 1993 y 2002, mientras que aumentó la proporción de úlceras causadas por AINE82. Sin embargo, otros datos no hallaron ningún cambio de las tasas globales de úlceras sangrantes entre 1990 y 2000, sino un aumento de la tasa en el subgrupo de pacientes mayores medicados con AINE (fig. 20.6)83. La tasa de mortalidad asociada con hemorragia por úlceras pépticas es del 5 al 10%61,62. Se calcula que los costes de hospitalización relacionados con hemorragia por úlceras pépticas superan los 2.000 millones por año en EE. UU. (v. cap. 53)84. El cuadro 20.1 muestra los factores clínicos y endoscópicos en pacientes con hemorragia por úlcera péptica asociados con mayor morbimortalidad. Patogenia Las úlceras pépticas son causadas, la mayoría de las veces, por una dis- minución de los mecanismos de defensa de la mucosa atribuible a ácido acetilsalicílico u otros AINE, infección por Helicobacter pylori o ambos (v. caps. 51, 52 y 53)85,86. En un estudio multicéntrico de gran envergadura de pacientes con hemorragia grave por úlcera péptica, el 57% de los que presentaban hemorragia por una úlcera gástrica (n = 2.057) tomaban ácido acetilsalicílico u otro AINE, y el 45% estaban infectados por H. pylori, mientras que el 53% de los que tenían una úlcera duodenal sangrante (n = 2.033) tomaban ácido acetilsalicílico u otro AINE, o ambos, y el 50% estaban infectados por H. pylori87. De los pacientes de este estudio con una úlcera péptica sangrante, el 10% no presentaban ninguna causa evidente de la úlcera (negativos para H. pylori, no toma de ácido acetilsalicílico u otro AINE, ausencia de cáncer, ausencia de gastrinoma). La prevalencia de infección por H. pylori es superior al 80% de la población en muchos países en desarrollo y del 20-50% en los países industrializados88. La gastritis por H. pylori afecta con suma frecuencia al antro y predispone a los pacientes a úlceras duodenales, mientras que la gastritis predominante en el cuerpo gástrico se asocia con úlceras gástricas. El riesgo de por vida de úlcera gastroduodenal varía del 3% en EE. UU. al 25% en Japón (v. cap. 52). Los AINE son la medicación utilizada con mayor frecuencia en EE. UU. y el 11% de la población adulta toma AINE diariamente89. Muchos se compran en las farmacias sin necesidad de receta médica87. Los AINE, como el ácido acetilsalicílico, provocan úlcera predominantemente por inhibición de la síntesis de prostaglandinas mediada por COX, lo que alte- ra la protección de la mucosa, más que por causar lesión tópica directa86. En la endoscopia, se detectan úlceras gastroduodenales en el 15-45% de los pacientes que toman AINE con regularidad90,91. Las úlceras gástricas son, aproximadamente, 4 veces más frecuentes que las úlceras duodenales en pacientes que toman AINE92. No obstante, en un estudio numeroso de pacientes con hemorragia digestiva alta y úlceras asociadas con AINE, las úlceras gástricas y duodenales mostraron igual frecuencia (v. cap. 53)87. Histopatología En un estudio de Swain y cols. que marcó un hito, el examen histo- patológico de 27 úlceras gástricas sangrantes resecadas mediante cirugía con vasos visibles por endoscopia reveló una arteria subyacente en el 96% de las muestras33. Alrededor del 50% de los vasos sobresalían por encima de la superficie de la úlcera, mientras que el otro 50% presentaban un coágulo adherente en continuidad con una rotura en la pared de la arteria. Las arterias sangrantes tenían un diámetro medio de 0,7 mm, con un rango de 0,1 a 1,18 mm. Estratificación endoscópica del riesgo En Reino Unido, Asia y en algunos otros países, la clasificación de Forrest se utiliza para categorizar los hallazgos de la evaluación endos- cópica de úlceras pépticas sangrantes de la siguiente manera: sangrado activo a chorro (Forrest IA), sangrado babeante (Forrest IB), protube- rancia pigmentada o vaso visible no sangrante (VVNS [Forrest IIA]), coágulo adherente (Forrest IIB), mancha pigmentada plana (Forrest IIC) y úlcera de base limpia (Forrest III)93. Términos descriptivos son usados en EE. UU. y en otros países. La coincidencia interobservador global entre expertos para clasificar estos estigmas de hemorragia reciente a la clasificación de Forrest solo es de regular a moderada, con escaso acuerdo para el VVNS94,95. La figura 20.7 ilustra los estigmas endoscópicos de hemorragia reciente de una úlcera y la figura 20.8 muestra el riesgo de sangra- do recurrente asociado con cada estigma. Los pacientes con alto riesgo de hemorragia recurrentesin tratamiento tienen sangrado arterial activo (90%), un VVNS (50%) o un coágulo adherente (33%)96,97. Estos pacientes se benefician de hemostasia endoscópica (v. más adelante). Un VVNS identificado por endoscopia que tiene un color translúcido (perlado o blanquecino) presenta un riesgo más alto de volver a sangrar que una protuberancia pigmentada de color oscuro (coágulo), porque es probable que el estigma translúcido represente la pared arterial98,99. La tabla 20.4 presenta un análisis multivariante de factores predictivos de sangrado persistente o recurrente en pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa. Los pacientes con estigmas importantes de hemorragia ulcerosa (hemorragia a chorro, VVNS o coágulo adherente) son los que más se benefician de la hemostasia endoscópica, mientras que los que tienen una úlcera de base limpia, no. Los pacientes con sangrado babeante o manchas planas, y sin otros estigmas (p. ej., un coágulo o un VVNS) se pueden beneficiar de hemostasia endoscópica, pero no de infusión de IBP en dosis altas (v. más adelante). El riesgo de sangrado recurrente de una úlcera péptica disminuye de manera considerable 72 h después del episodio hemorrágico inicial. Esta conclusión se basa en estudios en los que solo se trató endos- cópicamente el sangrado activo, se observaron todos los otros estigmas y se indicó a todos los pacientes un antagonista de los receptores H2 de la histamina por vía intravenosa y suspensión del ácido acetilsalicílico Fig. 20.6 Frecuencia de las principales causas de hemorragia gastrointes- tinal alta grave durante dos periodos en pacientes asistidos en el CURE de la UCLA. (Todas las diferencias entre los dos periodos son estadísticamente significativas; P <0,05). Obsérvese que, en el periodo más reciente, la cantidad global de casos de hemorragia digestiva alta grave y el porcentaje de casos causados por úlcera péptica han disminuido. CURE, Center for Ulcer Research and Education; UCLA, University of California, Los Ángeles. CUADRO 20 .1 Factores predictivos de mal pronóstico después de hemorragia por úlcera péptica Comienzo de la hemorragia en el hospital. Coagulopatía. Edad >60 años. Enfermedad médica comórbida grave. Flujo sanguíneo arterial residual tras tratamiento endoscópico. Hallazgo endoscópico de sangrado arterial o vaso visible. Necesidad de múltiples transfusiones. Sangre fresca en la sonda NG. Shock o hipotensión ortostática. Úlcera en la cara posterior del bulbo duodenal (adyacente a la arteria gastroduodenal). Úlcera gástrica en una porción más alta de la curvatura menor (adya- cente a la arteria gástrica izquierda). Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales286 y otros AINE98-102. Los estudios de evolución natural de VVNS no tratados han revelado que estas lesiones se resuelven en 4 días y los coágulos adherentes tienden a resolverse en 2 días103. Sonda endoscópica Doppler Las sondas endoscópicas Doppler portátiles se pueden introducir a través del canal de trabajo de un endoscopio para aplicarlas en una úlcera y determinar si hay flujo sanguíneo por debajo de un estigma en la base de la úlcera (fig. 20.9)104. Las sondas Doppler se han utilizado para estratificar el riesgo de pacientes con signos de reciente hemos- tasia con alto riesgo de recidiva hemorrágica (hemorragia arterial activa en jet [Forrest FIA], VVNS [Forrest IIA] y coágulo adherido [Forrest IIB]), riesgo intermedio (hemorragia babeante [Forrest IB] y manchas pigmentadas planas [Forrest IIC]) y bajo riesgo (úlcera con base limpia [Forrest III])106,107. La presencia de una señal de flujo sanguíneo se correlaciona con el riesgo de sangrado recurrente antes y después del tratamiento endoscópico. La sonda Doppler también se ha utilizado para mapear la dirección de la arteria por debajo de los estigmas, estratificar el riesgo de sangrado recurrente y confirmar que se ha completado la hemostasia no varicosa y la obliteración del flujo sanguíneo arterial subyacente. Sin embargo, se han comunicado resultados contradictorios respecto al hecho de si el uso de la ecografía Doppler mejora el resultado de la hemostasia endoscópica en pacientes con hemorragia aguda por úlcera péptica108,109. Un estudio de análisis de decisión ha observado que la ecografía Doppler es la estrategia de minimización de costes preferida respecto al tratamiento endoscópico convencional solo en pacientes con hemorragia aguda por úlcera pépti- ca110. El Centro de Investigación de las Úlceras y Educación (CURE) y el Grupo de Hemostasia de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA) ha comunicado un estudio controlado aleatorizado en el que la tasa de recidiva de hemorragia estaba reducido considerablemente en el grupo aleatorizado a ecografía Doppler comparado con el aleatorizado a hemostasia guiada con visualización estándar y el tratamiento era seguro y efectivo111. La tasa de recidiva hemorrágica se correlacionaba marcadamente con el flujo sanguíneo arterial residual después de la hemostasia endoscópica. En otro estudio, se compararon pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa tratada con ecografía Doppler por el grupo CURE de la UCLA con controles históricos ajustados; las tasas de recidiva hemorrágica y de cirugía estaban también reducidas de manera importante en los pacientes tratados con control de ecografía Fig. 20.7 Estigmas endoscópicos de hemorragia reciente por úlcera péptica. A, Hemorragia activa a chorros. B, Vaso visible (flecha) con coágulo adherido. C, Coágulo adherido. D, Sangrado babeante leve después del lavado en el centro de la úlcera, sin coágulo ni vaso visible. Fig. 20.8 Tasas de hemorragia recurrente sin tratamiento endoscópico ni administración de un IBP en pacientes con úlceras que muestran varios estigmas de hemorragia reciente en el CURE de la UCLA. CURE, Center for Ulcer Research and Education; UCLA, University of California, Los Ángeles. Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. CAPÍTULO 20 Hemorragia digestiva 287 20 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . Doppler, pero no en los tratados con hemostasia endoscópica guiada con visualización estándar (v. fig. 20.7A)112. Hemostasia endoscópica Hemorragia activa y vasos visibles no sangrantes Numerosos estudios aleatorizados controlados bien realizados, meta- análisis y recomendaciones de consenso han concluido que la hemos- tasia endoscópica con inyección de adrenalina o tratamiento coaptivo con sonda térmica disminuye de manera importante las tasas de san- grado ulceroso recurrente, la cirugía de urgencia y la mortalidad en pacientes con estigmas de alto riesgo, como hemorragia arterial activa y VVNS22,113-116. La figura 20.8 muestra las tasas de hemorragia recu- rrente por úlceras pépticas con varios estigmas endoscópicos. Estas tasas de hemorragia recurrente se basan en estudios realizados antes del uso generalizado de infusiones de IBP en dosis altas y que recu- rrían, predominantemente, a tratamiento de inyección, tratamiento de MPEC o una combinación de tratamiento de inyección y sonda térmica. Por lo general, en las lesiones con el máximo riesgo de san- grado continuo o recurrente, incluidos sangrado activo (riesgo del 90% de sangrado continuo) o VVNS (riesgo del 50% de sangra- do continuo), la hemostasia endoscópica sola reduce la tasa de sangrado recurrente a alrededor del 15-30% (tabla 20.5).La administración i.v. complementaria de un IBP en dosis altas (p. ej., pantoprazol, 80 mg en bolo y 8 mg/h durante 72 h) reduce aún más esta tasa, como se comenta TABLA 20.4 Factores de riesgo independientes de hemorragia gastrointestinal persistente o recurrente Factor de riesgo Rango de cociente de probabilidades de aumento de riesgo Factores clínicos Estado de salud (clase ASA 1 frente a 2-5) 1,94-7,63 Comorbilidades 1,6-7,63 Shock (presión arterial sistólica <100 mmHg) 1,2-3,65 Situación mental errática 3,21 Hemorragia activa 3,14 Edad ≥70 años 2,23 Edad >65 años 1,3 Necesidad de trasfusión No significativo Forma de presentación de la hemorragia Hematemesis 1,2-5,7 Sangre roja en el examen rectal 3,76 Melena 1,6 datos analíticos Hemoglobina inicial <10 g/dl 0,8-2,99 Coagulopatía 1,96 Factores endoscópicos Localización de la úlcera en la pared superior del duodeno 13,9 Localización de la úlcera en la pared posterior del duodeno 9,2 Hemorragia activa 2,5-6,48 Estigma de alto riesgo 1,91-4,81 Tamaño úlcera ≥2 cm 2,29-3,54 Úlcera localizada en la parte alta de la curvatura menor 2,79 Diagnóstico de úlcera gástrica o duodenal 2,7 Úlcera con coágulo 1,72-1,9 ASA, American Society of Anesthesiologists. Datos tomados de Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843-57. Fig. 20.9 A, Sonda endoscópica Doppler y unidad de control. B, Antes y después del tratamiento endoscópico, la detección del flujo sanguíneo arterial subyacente a los estigmas de hemorragia con la sonda endos- cópica Doppler y la valoración de la dirección del flujo sanguíneo en la arteria facilita estratificar el riesgo, la hemostasia endoscópica y la reducción en la tasa de recidiva hemorrágica (si el flujo sanguíneo arterial está obliterado). TABLA 20.5 Estigmas endoscópicos de hemorragia ulcerosa reciente y riesgo de hemorragia recurrente Estigma endoscópico Forrest Frecuencia (%) Riesgo de hemorragia recurrente (%) Riesgo de recidiva hemorrágica tras la hemostasia endoscópica (%)* Hemorragia arteria activa (IA) 12 90 15-30 Vaso visible sin hemorragia (IIA) 22 50 15-30 Coágulo adherente (IIB) 10 33 0-5 Sangrado babeante sin estigmas (IB) 14 10-14† 0-5 Mancha plana (IIC) 10 10-25† 0-5 Úlcera de base limpia (III) 32 3 N/A *La reducción del riesgo de hemorragia es sin la administración de un IBP. †El riesgo depende de si el flujo sanguíneo arterial es detectado antes de la hemostasia endoscópica111,112. N/A, no aplicable. Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales288 en el siguiente apartado. En EE. UU. se comercializan formulaciones i.v. de pantoprazol, lansoprazol y esomeprazol. El tratamiento indicado con mayor frecuencia en todo el mundo para la hemorragia por úlcera es el tratamiento de inyección con adrenalina; es muy accesible, fácil de realizar y económico. El tratamiento con adre- nalina sola parece que es más eficaz cuando se administra en dosis altas (13-20 ml) que en dosis bajas (5-10 ml)117. La inyección de adrenalina determina una quintuplicación de las concentraciones plasmáticas de adrenalina circulante, pero se considera que rara vez causa episodios cardiovasculares clínicamente importantes118. Numerosos estudios y metaanálisis han mostrado que la adición de una modalidad hemos- tática mecánica térmica disminuye todavía más las tasas de sangrado recurrente, cirugía y mortalidad35,119,120. Varios estudios han indica- do que el único beneficio de añadir inyección de adrenalina al tratamiento con sonda térmica se observa en los pacientes con hemorragia activa y que no se detecta ningún beneficio en los pacientes con VVNS121,122. Los clips hemostáticos endoscópicos no se han estudiado tan bien como las técnicas de inyección y sonda térmica, pero son más eficaces que la inyección de adrenalina sola y han mostrado resultados mixtos al ser comparados con el tratamiento con sonda térmica123-126. En un metaanálisis de evolución de la hemorragia ulcerosa, el resultado con la aplicación de hemoclips mostró ser superior al de la inyección de adrenalina sola y comparable con el de la termocoagulación36. Coágulos adheridos Un coágulo adherido se suele definir como un coágulo de sangre sobre una úlcera que es resistente a varios minutos de irrigación enérgica dirigida con chorro de agua. La tasa de hemorragia recurrente de úlceras con un coágulo adherido con tratamiento médico solo es del 8 al 35% y los estudios de mayor envergadura comunican tasas de hemorragia recurrente del 30 al 35%127-130. Estudios aleatorizados controlados han mostrado que el tratamiento endoscópico de un coágulo adherido permite reducir la tasa de hemorragia recurrente a menos del 5% (v. tabla 20.5). En estudios con ecografía Doppler (v. anteriormente), en el coágulo adherente se ha descrito la presencia de flujo arterial en su base en el 69% de los pacientes con úlceras, indicando un riesgo aumentado de recidiva hemorrágica si no se trataba endoscópicamente106,111. Un metaanálisis ha hallado que el tratamiento endoscópico es superior al tratamiento médico para prevenir la hemorragia recurrente de úlceras pépticas con un coágulo adherido, pero no detectó diferencias en la necesidad de cirugía, la duración de la hospitalización, la cantidad de transfusiones ni la tasa de mortalidad131. Estos estudios se llevaron a cabo antes del uso generalizado de IBP, que también disminuyen las tasas de sangrado recurrente (v. anteriormente). Úlceras de base limpia Los pacientes con una úlcera de base limpia en la endoscopia tras la irrigación dirigida tienen una tasa de hemorragia recurrente inferior al 5%. Laine y cols. no observaron ninguna diferencia de evolución entre los pacientes que reanudaron de inmediato la ingesta y los que aguar- daron varios días antes de volver a comer después de una hemorragia digestiva alta132. Longstreth y Feitelberg mostraron que determinados pacientes de bajo riesgo con hemorragias digestivas altas clínicamente leves y úlceras de base limpia pueden recibir el alta para volver a su domicilio sin riesgos, con un considerable ahorro de costes10,11. Técnicas de hemostasia endoscópica Los objetivos del tratamiento endoscópico hemostático son controlar la hemorragia activa y prevenir la recidiva hemorrágica. Desde la década de 1980, el enfoque estándar se ha basado en tratar los signos de reciente hemostasia. Sin embargo, algunos investigadores han descrito con el uso de la ecografía Doppler endoscópica el objetivo adicional de obliterar el flujo arterial subyacente, reduciendo así las tasas de recidiva hemorrágica de las úlceras y de otras lesiones no varicosas del tramo digestivo superior106,107,111,112. Hemorragia arterial activa La técnica estándar guiada por la imagen endoscópica aplicada en el grupo CURE de la UCLA en caso de hemorragia ulcerosa activa arteria en jet (Forrest IA) consiste en inyectar alícuotas de 0,5 a 1 ml de adrenalina (1:20.000) a través de una aguja de escleroterapia en los cuatro cuadrantes de la úlcera a 1-2 mm de la localización de la hemo- TABLA 20.6 Parámetros técnicos endoscópicos para el uso de electrocoagulación multipolar en el tratamiento de lesiones hemorrágicas* Úlcera péptica Divertículo de colon con vaso visible Hemorragia activa Vaso visible no sangrante Coágulo adherente Desgarro de Mallory-Weiss Lesión de Dieulafoy Angiectasia gástrica Angiectasia colónica Inyección de adrenalina Sí* No Sí† Quizás Sí No Quizás‡ No Tamaño de la sonda§ Grande Grande Grande Grande o pequeña Grande Grande Grande o pequeña Grande opequeña Presión|| Firme Firme Firme Moderada Firme Leve Leve Leve Regulación de potencia (W)¶ 12-15 12-15 12-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 Duración del pulso (s) 8-10 8-10 8-10 4 8-10 2 2 2 Criterio de valoración Detención del sangrado Vaso plano Mancha plana Detención del sangrado Vaso plano Blanca Vaso plano Blanca *Se debe utilizar adrenalina (1:20.000) inyectada en alícuotas de 1 ml en cada uno de los cuatro cuadrantes para el control inicial de la hemorragia, seguida de coagulación. †Inicialmente, se debe inyectar adrenalina (1:20.000) en alícuotas de 1 ml en cada uno de los cuatro cuadrantes, seguida de resección por partes con asa del coágulo y tratamiento de los estigmas subyacentes. ‡El divertículo colónico con hemorragia activa se puede tratar con adrenalina (1:20.000) inyectada en el cuello o la base. Si se observa un vaso visible en el cuello, se puede tratar con electrocoagulación multipolar. §Una sonda grande es 10 Fr (3,2 mm de diámetro) y colocada a través de un canal endoscópico de 3,8 mm. Una sonda pequeña es 7 Fr (2,4 mm) y colocada a través de un canal endoscópico de 2,8 mm. ||Se refiere a la presión de taponamiento ejercida de frente o tangencialmente a través de la sonda de contacto directamente sobre la lesión. ¶Regulación de potencia usando el generador BICAP II. Las regulaciones de potencia son directrices generales y pueden variar en función del generador utilizado. Estos parámetros del CURE de la UCLA derivan de estudios experimentales y aleatorizados. Las regulaciones de potencia, presión y duración se deben reducir en caso de lesiones hemorrágicas pequeñas, agudas o profundas. CURE, Center for Ulcer Research and Education; UCLA, University of California, Los Ángeles; W, vatios. Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. CAPÍTULO 20 Hemorragia digestiva 289 20 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n a u to ri za ci ó n e s u n d el it o . rragia (tabla 20.6). Cuando se realiza tratamiento combinado, se practica coagulación con una sonda multipolar grande de 10 Fr. Después de la inyección de adrenalina, se coloca la sonda térmica directamente sobre la localización de la hemorragia para taponarla y detenerla, y se aplica coagulación con pulsos largos (10 s) y presión firme con una regulación de potencia baja (12-15 W) (fig. 20.10). Luego, se retira con lentitud la sonda de la úlcera (a veces, con irrigación suave para no traccionar el tejido coagulado) y se repite la coagulación térmica según sea necesario para detener la hemorragia y aplanar cualquier vaso visible subyacente. La inyección de adrenalina se puede repetir si persiste la hemorragia. Con hemostasia endoscópica exitosa, la tasa de hemorragia recurrente se puede reducir al 30% con monoterapia y al 15% con tratamiento combinado (v. tabla 20.5). Alternativamente, la inyección de adrenalina seguida de colocación de hemoclips directamente a través del sitio de sangrado activo también puede ser eficaz. Algunos investigadores reco- miendan colocar los clips antes de la inyección de adrenalina para colo- car el clip directamente sobre el vaso en lugar de sobre una almohadilla submucosa llena de adrenalina. El objetivo inicial usando como guía la ecografía Doppler es localizar la dirección de la arteria. El grupo de hemostasia CURE primero objetiva la base de la úlcera para determinar la dirección y localización de la arteria subyacente, inyectan adrenalina para reducir el flujo arterial y a continuación coagulan o colocan clips hemostáticos encima del punto hemorrágico para detener la hemorragia y a cada lado a lo largo de la arteria para cerrarla y prevenir la recidiva hemorrágica (v. fig. 20.7B). Las tasas de recidiva hemorrágica se reducen aún más usando el tratamiento guiado por ecografía Doppler y con la obliteración del flujo arterial subyacente106,107. Vaso visible no sangrante A diferencia de la hemorragia arterial activa, no se observan diferen- cias considerables de resultados entre el tratamiento térmico solo y el tratamiento térmico y de inyección de adrenalina combinado en el caso de VVNS (Forrest IIA). Utilizamos la misma técnica que la aplicada para detener la hemorragia activa; aplanando los vasos visibles utilizando una sonda grande, con presión firme y baja regulación de potencia (fig. 20.11). La colocación de hemoclips también puede ser eficaz para prevenir la hemorragia recurrente de un VVNS si el clip se coloca a través del VVNS y se administra un IBP en dosis altas por vía intravenosa durante 72 h (fig. 20.12)87,133. Con hemostasia endoscópica exitosa, la tasa de hemorragia recurrente se puede reducir al 30% con inyección sola y al 10-15% con coagulación térmica, hemoclip o tratamiento combinado (v. tabla 20.5). Coágulo adherido Nuestras recomendaciones actuales para la hemostasia estándar guiada por endoscopia de un coágulo adherido en una úlcera (Forrest IIB) son inyectar adrenalina (1:20.000) en incrementos de 1 ml, en cuatro cuadrantes alrededor del pedículo del coágulo y, luego, utilizar un asa fría giratoria para guillotinar por partes el coágulo, sin arrancarlo de su base, hasta que se identifica un estigma subyacente de hemorragia en la base de la úlcera o queda un pedículo del coágulo de 3 mm o menos. La coagulación o la colocación de hemoclips se realiza si se observa hemorragia activa, un vaso visible o un pedículo residual (fig. 20.13). La técnica combinada reduce la tasa de hemorragia recurrente del 35% (con tratamiento médico solo) al 5%. Los coágulos adheridos se Fig. 20.10 Úlcera gástrica con hemorragia activa tratada con una combinación de inyección de adrenalina, electro- coagulación multipolar y colocación de hemoclip. A, Se observa coágulo con sangrado babeante. B, Tras la inyección de adrenalina, el sangrado babeante ha cedido; se observa el borde de la úlcera inferior al coágulo. C, Se aplica electrocoagulación multipolar con una sonda. D, Aspecto de la úlcera después de la electrocoagulación; se observa algo de sangrado babeante en la posición horaria de las 7 en punto, en el borde del cráter. E, Se ha aplicado un solo hemoclip; el sangrado se ha detenido por completo. F, Se ha aplicado un segundo hemoclip. Descargado para Juan Escorcia Gomez (jescorcia@unab.edu.co) en Autonomous University of Bucaramanga de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 05, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. PARTE III Síntomas, signos y problemas biopsicosociales290 consideran un estigma de alto riesgo y se recomienda la administración de un IBP en dosis altas después de la hemostasia endoscópica130,131. Últimamente recomendamos valorar el coágulo cerca de su pedículo con ecografía Doppler antes de la inyección de adrenalina; el 69% tienen flujo arterial subyacente106,111. La ecografía Doppler se repite tras la hemostasia para asegurar la desaparición del fujo arterial y así disminuir el riesgo de recidiva hemorrágica. Sangrado babeante de una úlcera sin otros estigmas La hemorragia menor del borde o la base de una úlcera (sin otros estigmas) que continúa pese a la irrigación con agua y observación (Forrest IIB) sugiere la necesidad de tratamiento endoscópico. La tasa de hemorragia recurrente de úlceras con sangrado babeante persistente tratada médicamente varía del 10 (grupo CURE de la UCLA) al 27% (Hong Kong). La monoterapia con una sonda térmica o la inyección de adrenalina reduce la tasa de hemorragia recurrente a menos del 5%. En pacientes con sangrado babeante, las arterias sangrantes pueden ser de pequeño calibre y la evolución es mejor que en los casos de hemorragia arterial activa106,134. Los pacientes
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