47 - Rosenstein, Demencias

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DEMENCIAS 
 
M. Rosenstein (clase dictada en 1997) 
Ampliacióny actualización: M.M. Zicavo (2012) 
Revisión y redacción: T. San Miguel, M. B. Frete 
 
 
1- Introducción 
 
La demencia en su forma presenil y senil se empezó a delimitar respecto de 
otros padecimientos psiquiátricos a fines del siglo pasado, aunque ya en 1816 
Esquirol había diferenciado la demencia de la idiocia, o sea el déficit intelectual 
adquirido del congénito. 
Define este cuadro como un debilitamiento general de las facultades cerebrales 
con supresión de la atención voluntaria. La divide en la demencia senil, en la que 
el tratamiento puede como máximo estabilizar el proceso, y la demencia 
crónica, muy raramente curable. 
En 1896, Kraepelin al estudiar cerebros de pacientes con demencia, encontró 
que algunos presentaban infartos que atribuyó a procesos vasculares y otros 
sólo tenían atrofia de la corteza cerebral (demencia de tipo degenerativo 
llamada Alzheimer, definida en 1907). 
Actualmente, el DSM plantea que la demencia es un síndrome caracterizado por 
el deterioro de las funciones cognitivas y requiere para su diagnóstico que los 
síntomas supongan un deterioro significativo del funcionamiento ocupacional y 
social e implique un declive considerable del nivel funcional previo. 
 
Epidemiología: 
La epidemiología descriptiva de las demencias es el estudio de la distribución y 
frecuencia del padecimiento en la población. Los casos nuevos que aparecen en 
la población en riesgo de padecerla para un tiempo y lugar determinado 
constituyen la incidencia, mientras que la prevalencia se refiere a los casos 
existentes para variables como: población en riesgo, lugar y tiempo 
determinados. En la descripción de los casos nuevos o ya existentes de 
demencia para un lugar y tiempo determinados, se puede caracterizar a los 
sujetos por distintas variables como edad, sexo, ocupación, nivel económico o 
distintos periodos; además, con los indicadores obtenidos se logra hacer 
comparaciones con otras poblaciones y países. 
Estadísticamente, el 5% de los individuos mayores de 65 años y el 20% de los 
mayores de 80 presentan patología demencial. En términos generales, se puede 
decir que la EA es la principal forma de demencia con una frecuencia de 50 a 
70% del total de las demencias, seguida de la demencia vascular, con 30-60%. El 
10-20% restante lo ocupan las demencias mixtas (DV+EA, 5.10%), las demencias 
frontotemporales (3-6%) y otras formas de demencia (1- 3%). De entre los 
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pacientes con demencia, un 50 o 60 % sufren de una demencia de tipo 
Alzheimer, la más frecuente de las demencias. El segundo tipo más frecuente es 
la demencia vascular, es decir causada por enfermedades cerebro vasculares. 
A partir de la década del 80 debido a la irrupción del virus del sida (HIV) es 
frecuente observar cuadros demenciales en sujetos jóvenes, debido a que 
dicho virus ataca en forma directa el cerebro produciendo el denominado 
complejo demencia –sida. 
Por ser un síndrome bastante general, la demencia puede deberse a 
distintas causas, y el establecimiento de la causa concreta en un paciente 
específico implica una exploración clínica minuciosa. 
 
 
2- Definición 
 
Según la definición del psiquiatra argentino Carlos Pereyra: “Es el déficit 
definitivo de causa orgánica, absolutamente irreversible y progresivo que 
afecta al psiquismo de una manera global, pero incide particularmente 
sobre los procesos intelectuales provocando una decadencia y una merma 
manifiesta de los grados anteriormente alcanzados”. 
Este concepto implica pues la presencia de lesiones cerebrales corticales 
que producen alteraciones en las funciones cognitivas y su operatividad 
(en forma progresiva, crónica e irreversible). 
Dichas funciones comprenden: la memoria, la orientación, el cálculo, la 
capacidad de aprendizaje, el lenguaje, el juicio, las praxias y las gnosias. 
Kaplan define el cuadro de la siguiente manera: “La demencia es la pérdida 
de las funciones cognitivas e intelectuales de forma lo suficientemente 
grave como para interferir en el funcionamiento ocupacional o social del 
paciente”. 
“Es un síndrome caracterizado por deterioro múltiple de funciones 
cognitivas sin alteración de la conciencia” 
Respecto de la evolución plantea, en oposición a Pereyra, que puede ser 
reversible. 
Dice: “Desde el punto de vista clínico, lo esencial en la demencia es la 
identificación sindrómica y el manejo clínico de la causa. El trastorno 
puede ser progresivo o estable, permanente o reversible. La reversibilidad 
potencial de la demencia depende de la patología subyacente a la que va 
asociada y de la disponibilidad y aplicación de un tratamiento efectivo. En 
el 15% de los casos, las enfermedades son reversibles si el tratamiento se 
inicia a tiempo, antes de que se produzca un daño irrecuperable”. 
Ejemplos de estas son: hidrocefalia normotensiva (triada clásica de 
demencia-ataxia-incontinencia urinaria. Se ve afectado el sistema de 
reabsorción de LCR ya sea de origen idiopático o secundario a infecciones); 
trastornos metabólicos; pelagra (déficit de vit. B3); déficit de B12; 
hipotiroidismo; DEPRESION 
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3- Características clínicas 
 
El déficit esencial es la pérdida de la memoria a corto y largo plazo. 
El juicio y pensamiento abstracto están también afectados con frecuencia 
y hay, a menudo, otros signos de alteraciones corticales superiores, como 
afasia (trastornos del lenguaje), apraxia (incapacidad para llevar a cabo 
actividades motoras a pesar de que la comprensión y la función motora 
están intactas), agnosia (fallo en el reconocimiento de objetos a pesar de 
que la función sensorial se halla intacta) así como cambios notables en la 
personalidad (alteración o acentuación de los rasgos premórbidos). 
 
 
4- Clasificación anatomoclínica de las demencias 
 
1-Degenerativas: Presenil (hasta los 60 años): Alzheimer; Pick 
 Senil 
2-Vascular multiinfártica 
3-Mixta degenerativa y vascular 
4-Infecciosa: HIV 
 Parálisis General Progresiva 
5-Tóxica: Alcohólica 
6-Por enfermedades neurológicas: Corea de Huntington 
 
 
5- Diagnóstico 
 
El diagnóstico se realiza a través de tres elementos: 
-anamnesis: se confecciona mediante una exhaustiva entrevista con el 
paciente, su familia y/o cuidador, ubicando factores de riesgo, 
antecedentes de la enfermedad, desarrollo social del paciente previo a la 
aparición de los primeros síntomas, adquisiciones cognitivas anteriores a 
la enfermedad. 
-semiología: examen semiológico que ubique signos y síntomas principales 
de la enfermedad, evaluando memoria, orientación, pensamiento, 
sensopercepción, gnosias y praxias. 
-estudios complementarios: examen físico que incluya una exploración 
neurológica completa, intentando hallar el correlato anatómico (lesiones 
cerebrales) de la clínica que presenta el paciente a través de estudios de 
neuroimágenes (RNM, TAC ambas con y sin contraste); laboratorio 
completo (niveles de hierro, serologías para enfermedades de transmisión 
sexual, perfil tiroideo), evaluación de signos vitales y examen del estado 
mental a través de tests. Puede ser útil en el consultorio la realización de 
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MMSE (Mini mental state examination). A pesar de tener baja 
especificidad pero alta sensibilidad, dará un panorama acerca del 
deterioro cognitivo que puede presentar el paciente. Otros test que 
pueden realizarse en el consultorio son la escala de depresión geriátrica o 
Yesavage, Test del reloj (funcionamiento del lóbulo frontal), Test de 
Boston (evaluación de la gnosia). 
 
 
6- Funciones que permiten delimitar la semiología de la enfermedad 
 
 *Lenguaje: la alteración más frecuente es la afasia amnésica, el 
paciente olvida términos del vocabulario, aquellos de menor uso corriente, 
motivando la aparición de circunloquios.Al progresar el cuadro, se 
observan trastornos en la expresión oral y escrita. 
 *Memoria: debe ser evaluada tanto la memoria reciente como la 
remota. En estos pacientes la remota suele estar conservada (hechos 
antiguos), siendo la reciente la más alterad. Donde aparece la falla 
mnésica (laguna) el paciente demente rellena con fabulación, de tipo 
paranoide y de perjuicio, en un intento de dar respuesta a la pérdida de 
objetos, lugares y fechas. 
 *Sensopercepción: son frecuentes en estos pacientes los falsos 
reconocimientos, las ilusiones y las alucinaciones visuales a predominio de 
zoopsias o microzoopsias. 
 *Praxias: es la facultad de cumplir ciertos movimientos adoptados 
para un fin determinado. En estos pacientes, la praxia constructiva es la 
primera en desaparecer: hay defecto en la reproducción del espacio 
tridimensional y luego bidimensional. 
 *Gnosias: es la capacidad de reconocer. Lo primero en aparecer en 
estos pacientes es la agnosia visual (dificultad para reconocer objetos e 
imágenes). Luego vendrán la agnosia auditiva y táctil. 
 
 
7- Semiología de las tres formas más frecuentes 
 
Alzheimer: es una demencia degenerativa, causada por la atrofia difusa de 
la corteza cerebral, con pérdida neuronal y sináptica. Tiene un inicio 
insidioso, solapado frecuentemente presentando la forma de un síndrome 
depresivo o paranoide. 
La evolución es rápida, instalándose en pocos meses un cuadro de 
desintegración psicomotriz, produciendo un deterioro y dependencia cada 
vez mayor hasta la muerte. 
Vascular: producidas por alteraciones en los vasos sanguíneos, son en 
cambio de inicio más brusco, secundarias a un accidente cerebrovascular. 
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Su evolución es más lenta y evoluciona irregularmente dependiendo de la 
repetición o no de los accidentes cerebrovasculares. 
Criterios diagnósticos: deterioro de la memoria y deterioro cognoscitivo 
(afasia, apraxia, agnosia o funcionamiento ejecutivo anormal). Declive 
funcional gradual y continuado, deterioro en el funcionamiento social o 
laboral. 
Estos síntomas generales (con distinta prevalencia entre un cuadro 
demencial y otro) corresponden a ambas demencias pero para que haya 
un diagnóstico de demencia vascular es preciso que exista evidencia de 
causa vascular. Por otro lado existe una entidad de características mixtas 
en la cual el paciente presenta síntomas clásicos de los dos tipos 
anteriormente mencionados y además se comprueba la presencia de 
trastornos vasculares en el encéfalo. 
HIV: de instalación brutal y agudísima, pudiendo ser la primera 
manifestación de la enfermedad. El deterioro cognitivo puede estar 
causado por la acción directa del virus sobre el cerebro, por gérmenes 
patógenos oportunistas y por la acción de los fármacos antirretrovirales en 
el sistema nervioso central. 
Para su diagnóstico es preciso demostrar a través de la historia, la 
exploración física o los hallazgos de laboratorio que la alteración es un 
efecto fisiopatológico directo de una enfermedad médica. 
Las manifestaciones más tempranas de esta entidad están relacionadas 
con déficit en las funciones cognitivas. Son frecuentes las alteraciones en 
la sensopercepción (alucinaciones auditivas y visuales) y alteraciones en el 
contenido del pensamiento (ideas delirantes). Esta florida clínica, sobre 
todo por ser frecuente en sujetos de 20 a 35 años debe ser diferenciada de 
la esquizofrenia. 
 
 
8- Diagnóstico Diferencial 
 
Depresión: Con frecuencia los cuadros depresivos en gerontes se 
presentan técnicamente como demencias. Estos pacientes presentan 
como características fundamentales alteraciones mnésicas. A diferencia de 
los dementes propiamente dichos, en los depresivos no se ven afectados 
el resto de las funciones superiores. 
Tampoco presentan relleno fabulatorio y ante la laguna mnésica presentan 
tristeza, angustia y autoreproche. Destaquemos también, apoyándonos en 
la definición de Pereyra, que a diferencia de las depresiones, la demencia 
afecta todas las funciones, particularmente el intelecto y es de causa 
orgánica. 
Por lo general, los pacientes con disfunciones cognitivas relacionadas con 
la depresión muestran síntomas depresivos relevantes, son más 
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concientes de sus síntomas que los pacientes dementes y suelen tener 
historia de episodios depresivos. 
 
Pseudodemencias: El uso del término Pseudodemencias comienza a 
generalizarse en 1961, año en que Kilho lo utiliza para designar cuadros de 
alteración cognitiva asociados a trastornos psiquiátricos, principalmente 
depresión y trastornos de conversión. Gana desde entonces especial 
predicamento el concepto de Pseudodemencia depresiva. 
Los trastornos depresivos, en especial en el anciano, aparte de las 
alteraciones del ánimo y manifestaciones somáticas, presentan 
alteraciones cognitivas múltiples, en gran parte determinadas por la falta 
de motivación y la bradipsiquia.(Se llama “bradipsiquia” a la lentitud en las 
reacciones psíquicas o mentales) Dichas alteraciones cognitivas no 
presentarían la suficiente intensidad como para diagnosticar una 
demencia. 
El término pseudodemencia también se utiliza refiriéndose a otras 
enfermedades psiquiátricas que presentan alteraciones cognitivas. Aparte 
de la depresión, otros trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar, 
las alteraciones del ánimo y la Esquizofrenia pueden presentar 
alteraciones cognitivas de variada intensidad. 
El término acuñando por Kilho se refiere a cuadros en los que se 
manifiestan síntomas de demencia pero en los que no habría correlato 
orgánico. 
 
Esquizofrenia: En la 8° edición de su tratado (1909-13), Kraepelin afirma: 
“la desintegración de la personalidad en la demencia precoz se cumple en 
general de tal manera que son especialmente los desórdenes de la 
afectividad y de la voluntad los que dominan el cuadro mórbido”. 
Para realizar el diagnóstico diferencial, debemos agregar a ello la 
característica evolución en brotes, y el deterioro evidenciable en la esfera 
afectiva y volitiva desde el comienzo de la enfermedad y no en las 
funciones cognitivas como en las demencias orgánicas. 
Kraepelin en el mismo tratado afirma: “La inteligencia, la memoria y la 
orientación en la demencia precoz están intactas”. 
Entonces, destacamos que la diferente evolución, las diferentes esferas 
afectadas y la lesión orgánica en el caso de las demencias son los 
elementos cardinales a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial. 
 
Demencia-SIDA: esta demencia presenta características similares a las del 
resto, pero tiene la particularidad de instalarse en forma agudísima, 
violenta, evolucionar en forma vertiginosa y presentarse en sujetos 
jóvenes acompañándose de alucinaciones y delirio. 
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Estas dos últimas características (edad de presentación y trastornos 
psiquiátricos) hacen necesario el diagnóstico diferencial con la 
esquizofrenia. 
Los episodios alucinatorios-delirantes en la demencia por HIV se dan en 
forma repetida, de corta duración y aparecen y desaparecen en transcurso 
de horas. Esta característica asociada a otras alteraciones propias de la 
demencia, como así también la presencia del virus en sangre, facilitan el 
diagnóstico diferencial con la esquizofrenia. 
 
Paranoia: Tomaremos aquí también la noción kraepeliniana: “paranoia es 
el desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una 
evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de 
romper, que se instala con una conservación completa de la claridad y del 
orden del pensamiento, la voluntad y la acción”. 
A diferencia de la paranoia, tal como la concebía Kraepelin, las ideas 
delirantes en la demencia no llegan a formar un sistema, no se conservan 
en el tiempo y no presentan claridad en el orden del pensamiento. 
En la paranoia a diferencia de la demencia no hay afectación delas 
funciones instrumentales superiores ni lesión orgánica. 
 
 
 
Referencias bibliográficas: 
 
Ey, Henri, Tratado de Psiquiatría, 8ª Edición, Masson SA 
Kane, Robert L. y Col, Geriatría Clínica, 4ª Edición, Mc Graw Hill 
Kaplan, H y Sadock, B., Compendio de Psiquiatría, Salvat 
Salvarezza, Leopoldo, Psicogeriatría-teoría y clínica, 2ªedición, Paidos