Kraepelin, E , La psicosis irreversibles

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150 Q Demencia precoz, o el grupo de las esquizofrenias 
 
 
 Kraepelin 
 
 Las psicosis irreversibles (Demencia precoz) 
 
 
 
 
Presentación por Paul Bercherie 
Capítulo I. “El cuadro general de la enfermedad” y capítulo IV “Diagnóstico diferencial”, por Emil 
Kraepelin. 
 
Notas aclaratorias 
—Ésta es una traducción de la revista Analytica-Cahiers du recherche du Champ freudien Nº 49. 
—Los capítulos de Kraepelin son una traducción del alemán al francés, luego hemos realizado la traducción del 
francés al castellano. 
—Con números se encontrarán notas que figuraban en la misma edición francesa. 
—Con letras se encontrarán notas de nuestra propia traducción, al terminar la ficha. 
 
 
 
 
Presentación 
 
Éste es un debate clínico capital que nos resti- 
tuye esta nueva serie de Analytica1 consagrado a 
los grandes conceptos de la clínica psiquiátrica clá- 
sica en el campo de las psicosis. Este debate opuso 
en los primeros años del siglo XX, a las dos gran- 
des escuelas que fundaron la clínica: la escuela fran- 
cesa y la alemana, desembocando en una simple 
coordinación de la nosología alemana con el efí- 
mero concepto kraepeliniano de parafrenia y en 
una verdadera síntesis en la clínica francesa. 
La gran guerra interrumpió luego, de manera 
duradera, el diálogo de ambas escuelas, en tanto 
que la propagación universal de las concepciones 
alemanas, facilitada por la difusión del pensamiento 
freudiano, que en parte los vehiculizaban2, iban 
 
 
 
 
1. Esta serie abarcará otros dos volúmenes: los Edificios del deli- 
rio y la Invención del autismo. Cf. los números anteriormente 
consagrados a las parafrenias (Nº 19, 1980) y a los Clásicos de la 
paranoia (Nº 30, 1982); se encontrará allí una presentación más 
detallada de la evolución histórica de los conceptos clíni- cos que 
aquí nos motivan. Cf. también mis Fundamentos de la clínica. 
Historia y estructura del saber psiquiátrico, Navarin, 
1980; que constituyen el telón de fondo del conjunto de este 
programa de reimpresiones. 
2. Esto, en tanto que por varios aspectos, las concepciones fran- 
cesas hubiesen podido convenirle más a Freud, si las hubiera 
conocido. Cf. P. Bercherie: “Constitución de concepto freudia- no 
de la psicosis”, en Quarto, Nº 4, 1982, pp. 25 a 34. 
 
 
a cerrar definitivamente un debate interrumpido 
sin duda demasiado pronto. Es probable, por otra 
parte, que no quedara gran cosa de todo esto, a 
pesar de la larga resistencia de la escuela france- 
sa, sin la insistencia de Jacques Lacan al referirse 
al último de los grandes nombres de la clínica fran- 
cesa, G. G. de Clérambault (cf. el siguiente volu- 
men Los edificios del delirio), y a su intervención 
crucial en este debate. 
Todo comienza, por lo tanto, con Kraepelin y 
la introducción, en la sexta edición (1899) de su 
tratado, del concepto de demencia precoz3 –la fu- 
tura esquizofrenia–. Este concepto capitaliza el es- 
fuerzo más específico de la escuela alemana, una 
de cuyas singularidades es el análisis clínico y 
psicopatológico de los estados terminales de las 
psicosis crónicas, la escuela francesa se centró 
más bien, sobre el llamado período de estado 
(cf. igualmente el siguiente volumen). 
Tal orientación, encuentra su fuente en el pen- 
samiento de W. Griesinger, el fundador de la es- 
cuela clínica alemana, y en su concepción de la 
locura como un gran ciclo (la “psicosis única”) 
 
 
 
3. Este texto célebre, que por otra parte fue tan debatido en 
Francia, es aquí traducido y publicado por primera vez en 
francés. 
 
 
 
donde cada especie sindrómica representa una 
etapa en la desagregación progresiva del espíritu 
que constituye la enfermedad mental. Permanece- 
rá así por esta doctrina en la clínica alemana 
ulterior prekraepeliniana, el concepto de fases se- 
cundarias de terminación de las psicosis agudas 
(manía, melancolía, accesos [bouffées] (a) deliran- 
tes y confusionales), donde la tempestad emocio- 
nal de la entrada en la locura se ha atenuado, de- 
jando tras ella una personalidad deformada, débil o 
disociada. Ésta es la paranoia secundaria, donde la 
apatía y la desagregación subjetiva hacen entretan- 
to a un delirio “pálido, descolorido” (Kraepelin), 
preludio a la ineluctable demencia secundaria ter- 
minal [siguiendo] (b) concepciones de autores ale- 
manes de la segunda mitad del siglo XIX, en parti- 
cular Krafft-Ebing, el más influyente entre ellos. 
La herencia de Griesinger se invistió, por 
otra parte, en el pensamiento de un clínico ge- 
nial, tan oscuro y marginal como creativo, 
Kahlbaum, quien propone a partir de 1863 un 
bosquejo nosológico de gran originalidad del que 
procede la mayoría de los conceptos nosológicos 
kraepelinianos. Él intenta en efecto una diferen- 
ciación de las psicosis en función de su desarro- 
llo diacrónico (siguiendo el programa clínico y 
nosológico enunciado por J. P. Falret diez años 
antes, que tardará medio siglo para plasmarse en 
las dos escuelas clínicas), pero sobre todo por su 
terminación (influencia de Griesinger). De esta 
manera opone las formas cuya evolución cíclica 
es ineluctablemente desagregativa (modelo de 
la “psicosis única”: desarrollará así en particular la 
catatonia y la hebefrenia), aquéllas que evolucio- 
nan sin regla particular pero dejan en su decurso 
un psiquismo intacto (en particular la ciclotimia); y 
las formas estables cuya evolución cuantitativa 
del modo de inicio resume las capacidades 
diacrónicas (al modo de un delirio crónico primiti- 
vo no desagregativo que bautiza paranoia). 
Hasta Kraepelin, la clínica alemana perma- nece 
sin embargo débilmente estructurada, en tanto 
que la enseñanza demasiado compleja de 
Kahlbaum tenía poca audiencia. Las primeras edi- 
ciones del tratado de Kraepelin eran respecto a 
esto bastante poco originales. Sólo es a partir de 
la cuarta edición (1893) que aparece una clase 
de “procesos psíquicos degenerativos” , 
rebautizados “procesos demenciales” en la quin- 
ta (1896), donde Kraepelin reagrupa la hebefrenia 
y la catatonia de Kahlbaum, con una forma deli- 
rante particularmente florida e incoherente, rá- 
pidamente discordante (el delirio influye poco 
sobre el comportamiento del paciente y se acom- 
paña de una subexcitación y de una rica pro- 
ducción neológica) y desembocando bastante 
rápido en un debilitamiento psíquico disociativo 
por otra parte, poca profundo –la bautiza “de- 
mencia paranoide”. En contrapartida, los esta- 
dos “secundarios” desaparecen de la nueva cla- 
sificación, completamente absorbidos por la 
constitución del nuevo grupo. 
En la misma época (1896), Kraepelin divide la 
gran clase de los delirios crónicos sistematizados 
(paranoia) en formas no alucinatorias (“combina- 
torias” –los franceses dirán: “interpretativas”) y a- 
lucinatorias (paranoias fantásticas). En 1899, en 
su sexta edición, franquea el paso y decide re- 
agrupar “procesos demenciales” y “paranoias fan- 
tásticas” creando el cuadro único de la demen- 
cia precoz. Correlativamente el concepto de pa- 
ranoia encuentra su acepción moderna y no cu- 
bre más que los delirios crónicos no alucinato- 
rios (cf. Analytica Nº 30), en tanto que la locura 
maníaco-depresiva absorbe todas las formas no 
disociativas de psicosis agudas, que manifiestan 
luego en su decurso una restitución ad integrum 
de la personalidad anterior. Esta configuración 
nosológica va a dar la vuelta al mundo y quedar 
como base del trabajo del conjunto de los traba- 
jos clínicos y psicopatológicos (psicoanalíticos 
en particular) ulteriormente consagrados a las 
psicosis –salvo en Francia, veremos el porqué 
en el siguiente volumen. 
El concepto kraepeliniano de demencia pre- 
coz está constituido alrededor de la distinción en- 
tre, por una parte, un síndrome basal caracteriza- 
do por el doblegamientoafectivo, la indiferencia, 
la apatía, la ausencia de iniciativa voluntaria, la 
desorganización del pensamiento y de la psico- 
motricidad, y por otra parte de síntomas acceso- 
rios variados (depresión, excitación, ideas deliran- 
tes, alucinaciones, síndrome catatónico, etc.) que 
especifican las formas clínicas de la afección. El 
síndrome basal define esta “demencia” muy parti- 
cular que constituye la esencia de la afección 
 
 
(por oposición a las demencias verdaderamente or- 
gánicas, las funciones intelectuales de base-memo- 
ria, orientación, razonamiento –están en realidad in- 
tactas) y de la cual la emergencia y la dominación 
progresiva resumen de hecho la evolución de las 
diversas formas clínicas. Afecta esencialmente la es- 
fera afectiva y volitiva, corazón y soporte de la per- 
sonalidad, que ella, por lo tanto, desagrega. Todo el 
esfuerzo de Kraepelin conduce, de esta manera, a la 
posibilidad de un diagnóstico que anticipe sobre la 
evolución ineluctable de la demencia precoz, detec- 
tando los primeros signos del síndrome basal en 
medio de la masa de síntomas secundarios que ini- 
cialmente y con frecuencia lo enmascaran. 
Remarquemos que el análisis clínico propues- to 
por Kraepelin se aplica perfectamente al grupo 
inicial de 1893 –es finalmente lo que reconstitui- 
rán los clínicos franceses– pero que su extensión 
a las “paranoias fantásticas” (alias “segunda forma 
paranoide de la demencia precoz”) se asientan 
sobre dos argumentos más debatibles: 
—la semejanza de los estados terminales, lo mis- 
mo que la evolución de los delirios crónicos 
alucinatorios, se despliega con frecuencia du- 
rante décadas y no desemboca siempre en la 
“demencia vesánica” de los autores franceses; 
 
—la asimilación, sobre la base de un análisis psi- 
cológico, del delirio de influencia de las psico- 
sis alucinatorias, en la que los sujetos se quejan 
que se acciona sobre su pensamiento y su vo- 
luntad, con la disociación y los automatismos 
motores hebefrénico-catatónicos. 
 
Los clínicos franceses rechazarán estos dos 
argumentos, metodológicamente inaceptables des- 
de el punto de vista de los principios de una noso- 
logía clínica rigurosa, cualquiera que pudiera ser, 
por otra parte, su interés desde un punto de vista 
psicopatológico. Retengamos de todas maneras que 
el concepto de demencia precoz permanece hete- 
rogéneo en Kraepelin y que más allá de la genia- 
lidad que constituye su introducción (lo que nadie 
pondrá en duda) encubrirá un hiato que cada es- 
cuela se esforzará por colmar después, siguiendo 
su propio ingenio. 
 
 
 
 
 
Capítulo I Emil Kraepelin 
EL CUADRO GENERAL DE LA ENFERMEDAD 
 
 
Nos está permitido, por el momento, bajo el 
término de demencia precoz una serie de cuadros 
clínicos que tienen la particularidad común de 
culminar en estados de debilitamiento psíquico ca- 
racterísticos. Parece, sin embargo, que este peno- 
so término no es sistemático, pero su frecuencia 
es tan grande que estamos obligados, por ahora, a 
quedarnos con esta definición. De hecho, otros tér- 
minos, tales como la demenzia primitiva de los ita- 
lianos o la expresión dementia simplex preconiza- 
da por Rieger, quizá puedan ser más apropiados. 
Las observaciones clínicas y anatomopatoló- 
gicas reunidas hasta aquí, no permiten dudar de 
que se trata, por regla general, de lesiones cortica- 
les que, en el mejor de los casos, sólo son parcial- 
mente reversibles. Sin embargo, en el momento 
actual, es necesario continuar considerando con 
prudencia la idea según la cual la evolución de la 
enfermedad es la misma en todos los casos. 
Desde un punto de vista clínico, el manteni- 
miento de una distinción, en el interior de la demencia 
precoz, entre tres grupos principales, se concibe 
perfectamente, en tanto que existen entre estos 
grupos numerosas formas de pasajes que hace que 
no haya una verdadera discontinuidad. Designa- 
remos estas diferentes formas con los términos 
de hebefrenia, catatonia y demencia paranoide. 
La primera se confunde de hecho con la entidad 
que he descripto hasta aquí con el nombre de de- 
mencia precoz, la segunda con la catatonia de Kahl- 
baum, mientras que la tercera comprende no sólo 
la clásica demencia paranoide, sino también los 
cuadros clínicos, ligados antes a la paranoia, pero 
que evolucionan rápidamente hacia un profundo 
debilitamiento psíquico. Todo el campo de la 
demencia precoz recubre, en realidad, las entida- 
des mórbidas que se describían en otras oportuni- 
dades bajo el nombre de “procesos demenciales”; 
insisto mucho para modificar esta denominación 
puesto que la parálisis general, la demencia senil y 
otras evoluciones mórbidas podían ser consideradas 
como perteneciendo a estos “procesos demenciales”. 
 
 
 
Hay una diversidad muy grande en los estados 
clínicos observables en el cuadro de la demencia 
precoz, si bien una observación superficial corre 
el riesgo de desconocer el parentesco que las 
liga. En todos los casos encontramos sin embargo 
trastornos fundamentales bien específicos, que 
pueden ser no muy marcados y que son en gene- 
ral más nítidos en el final de la evolución, cuando 
las modificaciones durables y características de la 
vida psíquica engendradas por la demencia pre- 
coz no están más enmascaradas por los signos 
secundarios que acompañan a la enfermedad. 
 
 
TRASTORNOS PSICO-SENSORIALES 
 
 
En general, la aprehensión misma de las per- 
cepciones exteriores no está gravemente altera- 
da en la demencia precoz. Los enfermos com- 
prenden muy bien lo que pasa alrededor de ellos, 
frecuentemente mucho mejor de lo que su acti- 
tud podría dejar suponer. Es con asombro que 
uno ve enfermos totalmente atontados percibien- 
do con precisión toda clase de detalles de su 
entorno: dar el nombre de sus “compañeros de 
miseria”, señalar todos los cambios en la perma- 
nencia del médico. En consecuencia, su orienta- 
ción está casi siempre conservada. 
Por regla general, saben dónde se encuentran, 
reconocen las personas presentes, y pueden dar la 
fecha del día. Sólo en los estados de estupor y de 
angustia intensa, la orientación puede estar más 
nítidamente alterada, pero es necesario decir que 
estos enfermos conservan de una manera totalmente 
característica una perfecta conciencia, incluso du- 
rante el curso de un acceso de agitación intensa. 
Además, puede ocurrir que el sentido de la orienta- 
ción esté desordenado a causa de las ideas deliran- 
tes. En estos casos se equivocan, citan lugares que 
(se adjudican) han visitado, personas que (se atri- 
buyen) haber visto, falsas fechas, no porque sean 
incapaces de comprender o reflexionar, sino por- 
que las ideas delirantes son más poderosas que las 
señales otorgadas por la percepción. Evidentemen- 
te, no siempre es posible extraer indicaciones úti- 
les, ya que los enfermos sólo dan respecto a este 
tema datos falsos o incluso no dan ninguno. 
Los datos otorgados por los sentidos están con 
frecuencia gravemente perturbados en nuestros 
enfermos a causa de la aparición de falsas percep- 
ciones. Notablemente éstas jamás faltan durante 
los accesos agudos o subagudos sobrevenidos en 
el curso de la enfermedad. De tanto en tanto, ellas 
están ahí a todo lo largo de la enfermedad; más 
frecuentemente tienden a desaparecer progresiva- 
mente para sólo reaparecer de una manera remar- 
cada en ciertas fases de la evolución terminal. Las 
ilusiones auditivas son las más frecuentes, en se- 
guida vienen los falsos reconocimientos y las ilu- 
siones cenestésicas con sensaciones de corrientes 
internas, de contactos y de influencia. Estas ilusio- 
nes (¿o falsas percepciones?) tienen en general, al 
principio de la enfermedad, una tonalidad desagra- 
dable e inquietan mucho a los enfermos. Más tar- 
de, son percibidas de manera bien diferente, si se 
hace abstracciónde las fases de excitación inter- 
currentes. Algunos enfermos viven estas ilusiones 
como producciones artificiales, o una especie de 
puesta en escena que se desarrolla delante de ellos 
y de la que incluso ríen con gusto; otros no le 
prestan atención y no hablan de ellas más que 
seguramente de manera parsimoniosa, si uno los 
interroga con insistencia sobre el contenido de sus 
ilusiones. Lo más frecuente es que éstas no posean 
ningún sentido ni coherencia. Es así cómo un en- 
fermo, que era por otra parte enteramente sensato 
y razonable, escuchaba frases sin parar, como las 
que siguen, y que dan cuenta del poder que estas 
representaciones pueden ejercer (sobre el enfermo): 
“Porque siempre podemos esperar otros pensamien- 
tos que vengan a invadirnos, porque nosotros mis- 
mos queremos saber y querer lo que debería dejar 
torturar esta cabeza de cochino hasta la muerte. 
No, nosotros mismos no somos más tan bestias y 
no nos ocupamos más de estas cabezas, incluso si 
debemos dejarnos de impedir que nos cocinen. 
Porque nos volvemos entonces completamente lo- 
cos y nos dejamos hacer como boludos”. 
 
 
TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN 
 
 
La consciencia del enfermo está, en muchos de 
los casos, perfectamente conservada. Sólo está 
trastornada en el curso de los estados de excita- 
ción o de estupor, al punto que, incluso en estos 
casos, esté tan poco alterada que no se la ve en 
una primera mirada. 
 
 
 
Por el contrario, la atención está habitual- 
mente perturbada durante estas fases. Incluso si 
se logra que uno pueda, por un pequeño instan- 
te, llamar la atención del enfermo, se observa 
tan sólo que presenta una gran distractibilidad 
que vuelve imposible su mantenimiento bajo esas 
circunstancias. Lo que les falta antes que nada a 
los enfermos en estos casos, es el interés, el 
anhelo o las motivaciones internas para dirigir su 
atención sobre los hechos del entorno. Incluso si 
percibe perfectamente lo que sucede a su alre- 
dedor, no se engancha, no busca aprehenderlo 
ni comprenderlo. En los estados de estupor pro- 
fundo o de estupidez avanzada, puede incluso 
tornarse completamente imposible despertar, de 
cualquier manera que sea, la atención del enfer- 
mo. A la inversa, se observa algunas veces, mien- 
tras que el estupor se esfuma, cierta curiosidad 
que surge en el enfermo; observa furtivamente 
lo que sucede en la habitación, sigue al médico 
de lejos, echa una mirada por las puertas entre- 
abiertas pero se da vuelta si se lo llama, mira 
para otra parte si uno quiere mostrarle algo. Pa- 
rece que aquí es el negativismo que frena la 
atención que acababa de despertarse. 
La memoria de los enfermos está relativamen- te 
poco trastornada. Son capaces a condición de 
desearlo, de entregar datos exactos y circunstan- 
ciales del pasado; muy frecuentemente saben bien 
con cierta aproximación, desde hace cuánto tiem- 
po están en el asilo. Los conocimientos que han 
adquirido en la escuela quedan a veces grabados 
en su memoria con una asombrosa tenacidad an- 
tes de que sobrevengan los estados de demencia 
(Blödsinn) avanzados. Es así como recuerdo a un 
joven granjero que tenía una expresión perfecta- 
mente estúpida, pero que era capaz de indicarme 
en el mapa cualquier pueblito, sin la menor hesi- 
tación; otro asombraba a todos por su cultura his- 
tórica; otros resolvían aún con facilidad difíciles 
ejercicios de cálculo. Del mismo modo, las capa- 
cidades de observación están frecuentemente bien 
conservadas. A pesar de todo, en el transcurso de 
las fases de estupor profundo, no es raro constatar 
que los enfermos sólo conservan un recuerdo muy 
vago de ciertos períodos de sus vidas; por otro 
lado, es habitualmente muy fácil obtener que los 
enfermos, incluso muy pasivos, retengan algunas 
cifras o ciertos nombres que son capaces, aún 
después de varios días o semanas, de recordarlos 
correctamente. En estos casos, desde ya, uno sólo 
obtiene frecuentemente al principio respuestas 
inexactas debido al negativismo, pero por las inte- 
rrogaciones insistentes se torna evidente que el 
enfermo registró muy bien la consigna pedida. 
El curso del pensamiento termina siempre, más 
o menos rápidamente, por estar alterado. Incluso 
si hacemos abstracción de la confusión que existe 
durante los accesos de agitación o de estupor –si 
bien en esos momentos es imposible hacerse una 
idea exacta de su vida interior– es una regla que 
cierta incoherencia del pensamiento se instale pro- 
gresivamente, como ya lo hemos señalado, en otra 
parte, detalladamente. En casos menos graves, esta 
incoherencia aparece simplemente bajo la forma 
de una gran distracción o de una gran versatilidad 
del pensamiento, la atención del enfermo se em- 
bota entonces rápidamente y retorna enseguida sin 
razón hacia cualquier parte; o aún por la intrusión 
de ciertos giros de frases inútiles o de pensamien- 
tos inadaptados; contrariamente, en los casos más 
graves, se desarrolla un profundo desorden del len- 
guaje con una pérdida completa de toda lógica in- 
terna y la formación de neologismos. Hay que ad- 
mitir aquí sin embargo que la marcha misma del 
pensamiento esté muy probablemente mucho me- 
nos afectada como para que no lo parezca, ya que 
los enfermos, si las circunstancias se prestan a ello, 
son capaces no sólo de una muy buena aprehen- 
sión sino aun de una elaboración de ella y de 
comportamientos quasi adaptados. Por otra par- 
te, encontramos casi siempre en el interior del 
pensamiento de los enfermos índices de estereo- 
tipia, fijaciones sobre ciertas representaciones que 
pueden además dominar todos los pensamientos 
de los enfermos al punto que los mismos pobres 
giros reaparecen frecuentemente durante sema- 
nas e Incluso meses. La constatación de un gusto 
pronunciado por las rimas, la asociación de pala- 
bras por asonancias absurdas, el juego de pala- 
bras groseras, es igualmente frecuente. 
Más tarde las capacidades del juicio quedan, sin 
excepción, gravemente perturbadas. En tanto 
que se trata de utilizar vías convencionales, toma- 
das por la experiencia, se muestran cómodos, pero si 
deben elaborar mentalmente nuevas experiencias, 
 
 
 
quedan totalmente desfallecientes. Así, ya no 
comprenden más muy bien lo que se desarrolla 
a su alrededor, ni se inquietan por la situación 
en curso ni reflexionan sobre ella, no tienen 
ninguna idea de las consecuencias previsibles 
y no las produce ninguna objeción. Por este 
hecho, frecuentemente no tienen más que una 
opinión bastante inexacta de su propia situa- 
ción y de su estado. Aunque tengan, con bas- 
tante frecuencia, cierta consciencia de las mo- 
dificaciones mórbidas que padecen, les falta en 
general la posibilidad de comprender más en 
profundidad la gravedad de sus trastornos y la 
importancia de sus efectos, comprender, en re- 
lación a ello todo lo que concierna a su futuro. 
 
 
IDEAS DELIRANTES 
 
 
Ideas delirantes, durables o transitorias, se 
desarrollan con extrema frecuencia sobre este te- 
rreno. En los primeros momentos de la enferme- 
dad, presentan en general una tonalidad depresi- 
va con temas hipocondríacos, de culpabilidad y 
de persecución. Un poco más tarde, se agregan 
ideas de grandeza, cuando no vienen a instalarse 
completamente en el frente de la escena. Por re- 
gla general, todas estas ideas delirantes quedan 
rápidamente teñidas de incoherencia, tienen un 
aspecto quijotesco que resulta aparentemente del 
desarrollo precoz de un debilitamiento psíquico. 
Por otra parte, estas ideas, lejos de permanecer 
inquebrantables, se modifican, por el contrario, 
muy rápidamente en su contenido por el abando- 
no de ciertos temas, en provecho de otros nuevos. 
Es así que los enfermos traen, casi cada día, nue- 
vos elementos delirantes, a pesar de la existencia 
de algunas grandes ideas directrices, incluso sedejan llevar de buena gana, por sugestión, hacia 
la invención de cualquier otra nueva idea deliran- 
te. En la mayor parte de los casos, el delirio, que 
era muy extravagante al principio, se desdibuja 
progresivamente hasta finalmente desaparecer. En 
el mejor de los casos ciertas ideas delirantes se 
mantienen, sin extenderse más, durante un mo- 
mento, o bien no reaparecen más que por mo- 
mentos, o aun desaparecen totalmente y de ma- 
nera definitiva. Sólo es en algunas de nuestras ob- 
servaciones, que ligamos a las formas paranoides, 
cuando las ideas delirantes se han mantenido 
durante un período bastante largo –pero aquí tam- 
bién, han terminado por volverse más y más in- 
coherentes y deshilvanadas. 
 
APATÍA EMOCIONAL 
 
 
Es al nivel de la afectividad de los enfermos 
que uno constata perturbaciones intensas e im- 
pactantes. Al inicio de la enfermedad, es extrema- 
damente frecuente ver desarrollarse estados de 
tristeza, de ansiedad, acompañados a veces de 
una viva agitación. Los estados de euforia, las 
risas locas inmotivadas y prolongadas son más 
raras. Hay que dar aquí mucha más importancia 
a la instalación, que se hace sin excepción, de 
un deterioro más o menos acentuado de la afec- 
tividad que a estos estados transitorios, porque 
ella constituye finalmente lo esencial del desa- 
rrollo de la enfermedad. El desinterés por el en- 
torno que hemos descripto más arriba, ya debe 
ser considerado como una consecuencia de este 
desorden fundamental en la medida en que las 
motivaciones afectivas son un motor para llamar 
la atención sobre cualquier cosa y en tanto están 
alimentadas por las sensaciones y los sentimien- 
tos. La indiferencia característica del enfermo en 
sus relaciones afectivas, el embotamiento de in- 
terés respecto a sus amigos, su familia, pero tam- 
bién respecto de sus posibilidades de expresión 
están aún vivas, los enfermos ya no experimen- 
tan más, interiormente, ni una verdadera alegría 
ni una verdadera tristeza; no expresan más ni 
anhelos ni penas sino que, al contrario, parecen 
poder pasar días enteros sin participar realmente 
de la vida, para terminar completamente sumer- 
gidos en una oscura apatía o en una euforia sin 
sentido *(Gegendstands lose heiterkeit). Igualmen- 
te, uno tiene la impresión de que se vuelven 
cada día más insensibles a los malos tratos cor- 
porales: es así como soportan posiciones total- 
mente incómodas, pinchaduras de agujas, lasti- 
maduras, sin el menor sufrimiento aparente. Es 
bastante frecuente que sólo la alimentación pa- 
reciera conservar para ellos un cierto atractivo. 
Es así que se puede observar a algunos enfer- 
mos recibir a sus parientes que vienen a visitar- 
los, sin el mínimo saludo, o el mínimo índice de 
 
 
 
cualquier emoción, pero tirarse sobre sus bolsi- 
llos o sobre sus bolsos para registrarlos y encontrar 
preferentemente algún alimento que tragan con 
rapidez y se lo comen con glotonería hasta la 
última migaja. Esta total indiferencia respecto de 
los hechos exteriores se mantiene, incluso en los 
cuadros terminales, como una de las característi- 
cas principales de esta entidad clínica. A veces, 
sin embargo, se le agrega cierta irritabilidad 
(Reizbarkeit: capacidad de ser estimulado) que en 
general sólo aparece por momentos y raramente 
persiste de manera durable. 
 
Trastornos de la voluntad 
 
 
Es en estrecha relación con los desórdenes 
profundos de la afectividad que se despliegan tras- 
tornos importantes del comportamiento y las ac- 
ciones, trastornos que dan al conjunto del cuadro 
clínico un sello bien particular. Es una disminu- 
ción de los impulsos voluntarios (Willensantriebe: 
lo que arrastra a la voluntad) que aquí parece ser 
el desorden fundamental, como se lo puede ver 
en los estados terminales, donde la voluntad es 
inexistente, pero su alcance es ya desde el princi- 
pio manifiesto. Los enfermos han perdido todo 
deseo de ocuparse o de tener actividades, quedan 
sentados durante horas en el mismo lugar, descui- 
dando sus obligaciones, aunque estén aún proba- 
blemente en condiciones de trabajar de manera 
adaptada, con la condición de que se les suminis- 
tre estimulaciones exteriores. 
Paralelamente a esta incapacidad de acciones 
autónomas pueden aparecer, de manera durable o 
transitoria, impulsos a actuar, (Bewegungs drang) 
que, en algunos casos, llegan hasta una intensa agi- 
tación maníaca (Tobsucht). Pero en este caso, no se 
trata, come ya lo mostramos antes, de un brote de 
impulsos voluntarios, sino de una simple excita- 
ción motora; estos movimientos no apuntan a la 
realización de verdaderos objetivos, sino a la ex- 
teriorización desordenada de una tensión interna. 
Por otra parte, esta excitabilidad habitualmente 
se acompaña con una ligera modificación de im- 
pulsos a actuar durante el comportamiento gene- 
ral. Es así cómo súbitamente vemos que nuestros 
enfermos se dedican a romper vidrios, pasar las 
piernas del otro lado de las rejas que están en las 
ventanas, dar vuelta mesas y sillas, lastimarse, 
realizar tentativas graves de suicidio. Todos estos 
comportamientos aberrantes se desarrollan habitual- 
mente de manera muy violenta y extremada- 
mente rápida, a partir del momento en que sur- 
gen los impulsos que los provocan. Por lo tanto 
los enfermos no tienen, en ese momento, razo- 
nes más o menos comprensibles para proceder 
de esa manera, actúan impulsivamente, sin pre- 
disponerse en lo más mínimo sobre el motivo 
que los empuja, incluso si, retroactivamente, 
buscaran explicar sus actos de manera racional. 
Esta incapacidad para controlar la emergencia de 
tales impulsos, no se encuentra sólo durante las 
fases de excitación, sino también muy a menu- do 
en las fases de estupor de la demencia precoz. 
Por otra parte, estas fases, están dominadas por la 
obstrucción de la voluntad (Willensperrung); cada 
impulso causado por ésta, se encuentra al mismo 
tiempo aniquilada por una fuerza (Antrieb) con- 
traria. Así es como aparece uno de los signos im- 
portantes de esta patología, es decir, el negativis- 
mo, al que se lo encuentra muy a menudo, aun- 
que bajo diferentes configuraciones posibles. Re- 
torna en ellos esa resistencia inflexible contra toda 
modificación de la situación, contra toda admi- 
nistración alimentaria, todo esfuerzo por vestirse, 
incluso aún toda clase de actitudes tales como: 
quedarse con los ojos cerrados, girar la cabeza, 
evitar toda conversación, retener el excremento, 
el orín y la saliva, acurrucarse bajo las mantas, o 
desdeñar la cama, quedarse mudo, responder de 
manera absurda, interrumpir bruscamente un mo- 
vimiento o una acción ya comenzada, mantenerse 
inaccesibles a todas las invitaciones y todas las 
intervenciones. Las influencias externas nada pue- 
den hacer sobre este negativismo, cuya extensión 
e intensidad son, por otra parte, muy variables; 
por el contrario, puede suceder que impulsos in- 
ternos (Innere Antriebe) logren quebrantarla, a tal 
punto que enfermos, hasta ese momento perfec- 
tamente apáticos, se dedican a realizar cualquier 
acción insensata, además con mucha energía y 
rapidez, hasta que eventualmente se dejan su- 
mergir nuevamente en su estado anterior. 
Sin embargo, es necesario decir que en ge- 
neral, cuando estos impulsos lograron emerger una 
vez, ya no desaparecen tan pronto; al contrario, 
 
 
 
tienden a reaparecer en un intervalo más o 
menos corto. Así es como se instalan toda clase 
de estereotipias gestuales y actitudes que carac- 
terizan considerablemente el cuadro de la 
catatonia, o más tarde verbigeraciores, y final- 
mente el manierismo –todas manifestaciones que 
no son sino, como lo testimonia su diversidad, 
desviaciones condensadas y mórbidas de gestos 
usuales–. Actos tales como: respirar, hablar, escri- 
bir, mantenerse parado o caminar, vestirseo des- 
vestirse, tender la mano, comer, no se desarrollan 
aquí de manera espontánea, sino al contrario, se 
realizan de una manera bien precisa y 
adhiriéndoseles toda clase de impulsos paralelos. 
A pesar de algunas diferencias individuales, su 
desarrollo es en cada momento idéntico para un 
mismo enfermo y se perpetúan en él durante años, 
incluso decenios, con una enorme tenacidad. Lo 
describiremos con mayor precisión más adelante. 
En la demencia precoz, es necesario insistir 
sobre un signo que le es muy frecuente, es decir, 
la aparición de un automatismo de comando (Befe- 
hlsautomatie), que probablemente haya que 
relacionar con la importante alteración de la volun- 
tad y la desaparición de las motivaciones y de las 
inhibiciones propias del individuo. Los enfermos 
no sólo son dóciles en forma general, sobre todo 
durante la dementificación (Verblödung)1 avanza- 
da, de modo que llegan a constituir una masa que 
se somete perpetuamente al triste empleo del tiem- 
po del asilo, sino que aún individualmente, son 
eminentemente influenciables. Se observa entre 
ellos una cantidad de estados de catalepsia que 
sobrevienen de repente por aquí o por allá, a 
veces hasta el fin de su vida, y a menudo una 
ecolalia y una ecopraxia. Hay que decir que la 
instalación de semejantes perturbaciones es muy 
variable de un enfermo a otro, pero debe de ha- 
ber pocos atacados por la demencia precoz que 
no hayan presentado, en uno u otro momento, la 
evolución mórbida, como uno de sus signos. 
Las capacidades para el trabajo del enfermo 
están, sin excepción, sensiblemente alteradas. A 
cada instante es necesario estimularlos, ya que se 
aferran a la más pequeña dificultad que se les pre- 
senta y no logran adaptarse a ningún cambio de 
las condiciones de trabajo. Uno de mis enfermos 
que, mientras que se estaba detrás de él, escribía 
fácilmente, rápido, y también durante todo el 
tiempo que uno lo deseara, se mostraba por el 
contrario, totalmente incapaz de arrancar salvo 
bajo orden y, a pesar de toda la instrucción que 
había recibido, corregía entonces sin reflexio- 
nar todo lo que se le ponía bajo su pluma. Otros 
son capaces de tomar con mucha meticulosidad 
una profesión que habían ejercido en otro mo- 
mento, pero en seguida rechazaban que se les 
propusieran nuevas tareas. En este cuadro, ellos 
acceden a ocupaciones particulares o bizarras (c), 
a la realización de trabajos manuales o de dibu- 
jos en el seno de los cuales se distingue, al lado 
de trazos que evidencian cierta habilidad técni- 
ca, la pérdida del sentido estético y la tendencia 
a producciones fuera de lo común. De la misma 
manera, se observa en aquéllos que tienen un 
don por la música, una caída del sentido artístico 
que se manifiesta a través de sus producciones 
inexpresivas, deformadas o fantasiosas. 
 
Trastornos somáticos 
 
Hay que referir aquí, además de los trastornos 
psíquicos creados por la enfermedad, una serie de 
signos mórbidos que pueden tocar al cuerpo y 
cuyas relaciones exactas con el trastorno funda- 
mental no están aún totalmente esclarecidas. An- 
tes que nada, es necesario señalar aquí los ata- 
ques (Anfälle) que ya han sido muy bien descritos 
por Kahlbaum y Jensen. Se trata en la mayoría de 
los casos de síncopes o de convulsiones epilepti- 
formes que son aisladas en algunos enfermos, y 
más frecuentes en otros. Las convulsiones que sólo 
conciernen a algunos grupos musculares (la cara, 
el brazo) son más raros, lo mismo que las crisis de 
tetania o incluso los accesos apoplectiformes se- 
guidos de una parálisis duradera. Por mi parte, 
tuve efectivamente la oportunidad de observar un 
colapso severo acompañado de convulsiones del 
hemicuerpo izquierdo y de la hemifaz derecha. 
No es raro que tal acceso constituya el primer sig- 
no del inicio de la enfermedad. También vi una 
vez un estudiante bastante erudito, que desde su 
infancia se había mostrado muy dotado, perderse 
bruscamente en un profundo coma del que sólo 
muy raramente salía. Fuera de una discreta des- 
igualdad pupilar, de una parálisis facial y de una 
 
 
 
gran híper-reflexibilidad ósteo-tendinosa, no te- 
nía ningún signo de daño cerebral y sin embargo, 
mientras que lo examinaba algunas semanas más 
tarde, presentó el cuadro completo del debilita- 
miento mental (Schwachsinn) descrito más arri- 
ba, que por otra parte persiste aún hoy. 
Además, todos estos ataques son casi dos ve- ces 
más frecuentes en las mujeres que en los hom- 
bres. De acuerdo con mis estadísticas, se los en- 
cuentra en alrededor del 18% de los casos. Hay 
que agregar sin embargo que, en toda una serie 
de estos enfermos, los calambres y convulsiones 
ya habían aparecido durante la infancia y cierta- 
mente permanece difícil saber si se los puede li- 
gar a trastornos psíquicos. 
En fin, se observó muy frecuentemente tam- bién 
en este cuadro calambres y parálisis de tipo 
histérico, afonías, contracturas localizadas, 
embotamientos súbitos, etc. En muchos segui- 
mientos encontramos movimientos anormales 
incesantes de tipo coreicos para los cuales ele- 
gí el término de “ataxia atetósica” que las ca- 
racteriza, creo, bastante bien. En dos casos, se 
pudo poner en evidencia, en el curso de un 
estado de embotamiento apático, reales trastor- 
nos de la serie afásica. Los enfermos eran inca- 
paces de reconocer y denominar los objetos que 
uno les presentaba, aunque fuesen capaces de 
hablar y que, aparentemente, se entregaban al 
mayor trabajo posible para suministrar las res- 
puestas a las preguntas presentadas. Retoman- 
do el examen, no obtuvimos más que errores 
en la denominación. El trastorno había desapa- 
recido, por otra parte, algunas horas después. 
Generalmente, los reflejos ósteo-tendinosos son, 
de manera muy significativa, exagerados; 
igualmente es frecuente encontrar una argumen- 
tación de la excitabilidad muscular y nerviosa. 
Habitualmente las pupilas están claramente dila- 
tadas, en particular en el curso de los estados de 
agitación; se observa a veces desigualdades pu- 
pilares bastante marcadas pero variables, así 
como un desorden bulbar. Se encuentra también, 
en medio de los fenómenos muy esparcidos, tras- 
tornos vaso-motores, una cianosis, edemas circuns- 
criptos, un dermografismo con todos los grados 
posibles; en algunos casos, se observa una trans- 
piración excesiva. En numerosos casos, la se- 
creción salivar parece aumentar. Es así que pude 
recoger en uno de mis enfermos 375 cm3 de 
saliva en el espacio de seis horas. La actividad 
cardíaca está sometida a grandes variaciones, 
unas veces amenguada, otras relativamente ace- 
lerada, lo más habitual es débil e irregular. La 
temperatura del cuerpo es frecuentemente algo 
baja; una vez la vi descender a 33,8º C. En las 
mujeres las menstruaciones son habitualmente 
inexistentes o muy irregulares. 
Pude observar con mucha frecuencia un au- 
mento difuso del volumen de la tiroides, aumento 
que –en ciertos casos– por otra parte desapareció 
sin más razón que la instalación de la enfermedad, 
o aun se modificó de manera espectacular en el 
curso de la evolución de la afección. Algunos casos 
presentaban una exoftalmia y un temblor. Para fi- 
nalizar, debo agregar que constatamos en muchos 
seguimientos una espesura mixedematosa de la piel, 
en particular la de la cara, en los otros miembros de 
la familia. Desgraciadamente, estos datos no pue- 
den ser explotados más allá de la medida del he- 
cho de la frecuencia de las manifestaciones de cre- 
tinismo en nuestro país. Estados anémicos son igual- 
mente frecuentes. Hemos encontrado glucosuria en 
un solo caso, y, en otro, una poliuria. 
El sueño de los enfermos está profundamente 
trastornado a todo lo largo de la evolución de la 
enfermedad, incluso mientras están aparentemente 
calmos. La alimentación puede ir de la anorexiatotal hasta la más grande bulimia. El peso marca en 
general un rápido doblegamiento, a menudo muy 
neto, que puede llegar a un enflaquecimiento ex- 
tremo, incluso si los aportes alimentarios son am- 
pliamente suficientes. Más tarde, se constata, al 
contrario un aumento de peso extremadamente 
rápido, aunque nuestros enfermos presentan rápi- 
damente un aspecto agravado y entumecido. 
 
 
 
Capítulo IV 
 
 
Diagnóstico diferencial 
 
 
Queda aún una cuestión en suspenso: la 
demencia precoz, tal como yo la concibo, ¿es 
una entidad mórbida homogénea? Si se adhiere 
a mi concepción, los casos de demencia precoz 
representan del 14% al 15% de las admisiones a 
los asilos de alienados, de los cuales del 5% al 
6% se reparten entre las formas catatónicas y 
hebefrénicas, los 8% a 10% restante se refieren 
a las formas paranoides. Es muy probable que 
estemos aquí en relación con diferentes moda- 
lidades evolutivas mórbidas que tengan el mis- 
mo punto de partida, constituido por lesiones o 
desórdenes al nivel de ciertas regiones cere- 
brales. A pesar de todo, no estamos aún hoy en 
condiciones de trazar los límites nítidos en el 
interior de estos diversos cuadros clínicos; en 
efecto, siempre existen formas de pasaje entre 
cada uno de estos grupos clínicos. También que- 
remos renunciar totalmente a toda tentación de ir 
más lejos en una diferenciación precisa entre las 
formas hebefrénicas, catatónicas y paranoides. 
Por el contrario es fundamental, más aún sobre 
el plano científico que sobre el clínico, diferen- 
ciar la demencia precoz de otras enfermedades 
mentales con pronóstico relativamente favorable. 
Uno se ve, a veces, llevado a distinguir las 
formas hebefrénicas de evolución lenta de los es- 
tados neurasténicos. Los signos de debilidad men- 
tal, el aspecto insensato de quejas hipocondría- 
cas, la ausencia de la capacidad del juicio, la 
indiferencia con respecto a la actitud tranquiliza- 
dora del médico, la actitud alelada, la ausencia 
de mejoría durante los momentos de alivio y por 
fin, manifestaciones más o menos evidentes de 
automatismos de comando y de negativismo, ad- 
quieren ahora todo su valor. Incluso la existencia 
de alucinaciones sensoriales y de actos impulsi- 
vos aparece a favor de la demencia precoz. 
El diagnóstico entre la demencia precoz y la 
parálisis general puede transformarse en extre- 
madamente difícil cuando los signos somáticos, 
característicos de esta última, faltan en un sujeto 
de mediana edad. Las manifestaciones psíquicas 
pueden asemejarse mucho, en tanto que en la 
parálisis general pueden aparecer toda clase de 
signos catatónicos: accesos de catalepsia, mutis- 
mo (d), verbigeraciones y estereotipias. Hay que 
decir también que todos estos signos no son tan 
marcados ni numerosos en la parálisis general. 
Aquí, el déficit simple (Unfähigkeit) y el aspec- 
to veleidoso son más visibles que el lunatismo 
y la distractividad del catatónico. La declinación 
del espíritu (Geistiger Verfall) es habitualmente 
más rápida y más masiva en el curso de la pará- 
lisis general. Por último, aquí los desórdenes se 
manifiestan, ante todo, en la comprensión, la 
orientación, la memoria y la capacidad de aten- 
ción, mientras que contra toda previsión, en la 
demencia precoz estos elementos quedan pre- 
servados durante mucho tiempo, mientras que el 
embotamiento y la debilidad del juicio aparecen 
más temprano. La instalación de un manierismo 
persistente refleja la eventualidad de una de- 
mencia precoz bastante probable, mientras que 
una disartria,* acompañada de trastornos de los 
reflejos pupilares y de la coordinación de los 
movimientos, está seguramente más bien del 
lado de un diagnóstico de parálisis general. 
Es frecuente confundir los estados de confu- 
sión que aparecen al inicio de la enfermedad con 
los estados de amentia. Pero, en la medida en 
que se acepta distinguir las psicosis de agota- 
miento y las psicosis reaccionales de la demen- 
cia precoz, que es de una naturaleza fundamen- 
talmente diferente, hace necesario dar aquí todo 
su peso a la presencia de un negativismo y de 
estereotipias. En general, el automatismo de co- 
mando (Befehlsautomatie), incluso si no está to- 
talmente ausente, está mucho menos desarrolla- 
do en la amentia propiamente dicha. Los enfer- 
mos igualmente se comportan de manera más 
natural y espontánea, se muestran menos 
lunáticos y bizarros (c) que en la demencia pre- 
coz. Además, la elaboración de las percepciones 
y especialmente la atención y la orientación están 
mucho más comprometidas en la amentia. Por otra 
parte, los enfermos son incapaces, más allá de su 
buena voluntad, de resolver problemas intelec- 
tuales que impliquen varias secuencias lógicas o 
 
 
 
* Dificultad para articular palabras 
 
 
 
concentrarse sobre sus más simples conocimien- 
tos, ya que constantemente pierden el hilo con- 
ductor de sus pensamientos y se dispersan en 
reminiscencias que no guardan ningún lazo en- 
tre ellas; por el contrario, frente a una única pre- 
gunta pueden dar una respuesta inmediata y adap- 
tada. Opuestamente, los enfermos que padecen 
de demencia precoz no dan ninguna respuesta o 
bien dan una respuesta totalmente aberrante, 
mientras que son capaces de sorprendernos con 
una narración coherente, una observación 
apabullante por su exactitud y su lógica, e inclu- 
so de realizar performances intelectuales de alto 
nivel y de mostrarnos hasta qué punto dominan 
ciertas cuestiones de historia o de geografía. Ade- 
más, se constata en el curso de la amentia una 
variabilidad muy marcada del humor, que se 
modifica aparentemente sin razón: bruscamente 
los enfermos, se ponen a llorar y quejarse de una 
manera muy tocante, luego, al momento, se vuel- 
ven excitados y coléricos, antes de echarse nue- 
vamente reír y a cantar alegremente. Contraria- 
mente, lo que en general impacta de golpe en la 
demencia precoz, es la falta evidente de una real 
participación afectiva, tanto como el embotamien- 
to y la indiferencia. Así es como se ve a los enfer- 
mos aquejados de amentia seguir con intensa aten- 
ción todo lo que pasa alrededor de ellos, incluso 
aunque no lo comprendan muy bien, mientras que 
los enfermos aquejados de demencia precoz, sólo 
parecen participar bizarramente muy poco res- 
pecto de lo que sin embargo percibieron y com- 
prendieron perfectamente. Concluyamos recordan- 
do que raramente se encuentra en el origen de la 
demencia precoz un estado de agotamiento, mien- 
tras que éste precede siempre a la amentia. 
A posteriori, debo decir que llegué a con- 
fundir los estados de inicio catatónicos con los 
estados epilépticos. Esta confusión estuvo más 
facilitada cuando un acceso convulsivo apareció 
antes. El diagnóstico diferencial encuentra aún 
otra dificultad cuando se trata de distinguir el 
negativismo de los catatónicos y la reticencia 
ansiosa de los epilépticos. En principio, las per- 
cepciones y la orientación están más perturba- 
das en el curso de las crisis epilépticas que en las 
catatónicas. Además, la existencia de respuestas 
aberrantes a preguntas simples y, paradojalmente, 
realizaciones rápidas y adaptadas, están más neta- 
mente a favor de la catatonia. En la epilepsia, es 
más bien un humor ansioso o eufórico que aparece 
con toda evidencia en primer plano; en la catatonia 
no es tanto impulsivo como dominado por las ideas 
y las impresiones delirantes, que siempre terminan 
por translucirse en el discurso y los actos. Ésta es la 
causa por la que se ve más a menudo cometer a 
los epilépticos actos de violencia y de agresión o 
fuga, mientras que los catatónicos se dedican, más 
bien, a actos aberrantes o extravagantes y asocia- 
dos a estereotipias. Evidentemente, es la anamne- 
sia y luego la evolución ulterior que en general 
permiten esclarecer el diagnóstico. 
Loque muestra un máximo de dificultades es 
la distinción entre el inicio de una demencia pre- 
coz y el primer acceso depresivo de una locura 
maníaco-depresiva. La instalación precoz de aluci- 
naciones múltiples y de ideas delirantes insensatas, 
debe siempre hacer sospechar una catatonia. Es 
característico que el humor del catatónico sea inde- 
pendiente del contenido de sus representaciones 
delirantes; no participa en lo más mínimo de los 
eventos que lo rodean, no saluda a sus prójimos 
cuando lo visitan, no les dirige la palabra, pero es 
capaz de tirarse golosamente sobre todo lo que le 
llevan. Por el contrario, en las depresiones circula- 
res (circuläre Depressione), nunca faltan la ansie- 
dad y una profunda tristeza interior. Además, en 
estos casos, las visitas pueden desencadenar ex- 
plosiones pasionales de una excepcional intensi- 
dad y casi siempre ejercen una influencia conside- 
rable sobre el estado de estos enfermos, frecuente- 
mente en un sentido desfavorable. 
Por fin, es esencial no confundir el negati- 
vismo de los catatónicos con la reticencia ansio- 
sa y la inhibición que se encuentra en la locura 
maníaco-depresiva (manisch-depressive Irresein). 
En el primer caso, toda tentativa de movilización 
física se topa con una resistencia cérea, mientras 
que simples manipulaciones dolorosas e incluso 
de graves amenazas (tales como una aguja en un 
ojo) no conducen a reacciones notables. Final- 
mente, esta resistencia puede por sí misma o 
por intermedio de una solicitación prudente, trans- 
formarse repentinamente en automatismos de co- 
mando (Befehlsautomatie). En el segundo caso, al 
contrario, la resistencia surge desde el momento 
 
 
 
en que aparece una amenaza; además, los miem- 
bros que han sido desplazados no vuelven jamás 
exactamente a su posición anterior con la misma 
obstinación invencible. Si uno se aproxima a los 
enfermos de manera amenazante, expresan enér- 
gicamente sus temores, gritan, intentan evitar- 
nos, se resisten por el mismo temor. Por oposi- 
ción, el catatónico estuporoso, en general, sólo 
se mueve muy poco o incluso nada, sobre todo 
si se lo invita a ello. Mientras actúa, no lo hace 
con la lentitud de los maníaco-depresivos, sino 
más bien con una increíble rapidez, mientras que 
los inhibidos (gehemmten) el menor movimiento 
(como levantar el brazo o incluso sólo contar en 
voz alta) sólo pueden efectuarlo muy lentamen- 
te y con una evidente reticencia. Seguramente 
puede suceder que algunos gestos que se les 
encomendó los rechacen totalmente, pero en este 
caso es porque el temor o una fuerte inhibición 
se los ha impedido; pero uno constata normal- 
mente el esbozo de movimientos comandados (ta- 
les como discretos movimientos de los labios o 
sobresaltos de los dedos) especialmente cuando 
la inhibición es vencida progresivamente por pa- 
labras enérgicas. Inversamente en los catatónicos, 
el impulso inicial puede interrumpirse rápidamente, 
ser efectuado al revés, y mientras que se le pro- 
longan los estímulos verbales, transformarse en lo 
contrario. Es cierto que en algunos casos mixtos 
maníacodepresivos pueden faltar los signos fun- 
damentales de la inhibición psico-motriz, lo que 
los vuelve aparentemente muy similares a los es- 
tados de estupor catatónico. En todos los casos, es 
la existencia de un humor alegre, de una atención 
activa en medio de un desorden relativamente 
importante del pensamiento, así como de un com- 
portamiento bien adaptado aunque expansivo en 
el maníaco, lo que debería distinguirse fácilmente 
de la euforia ingenua o la indiferencia del catató- 
nico cuyas acciones son totalmente desordenadas. 
La existencia de trastornos somáticos permi- te, 
en una primera aproximación, eliminar los 
estados de estupor paralítico. Además, las per- 
turbaciones de la conciencia y de las percepcio- 
nes son habitualmente más profundas, y la me- 
moria y la atención están mucho más afectadas. 
Al respecto, las manifestaciones de la serie 
catatónica están, en el conjunto, mucho menos 
acentuadas. Es así como el negativismo aparente 
termina siempre por ceder al cabo de un momen- 
to, y se limita en general a un mutismo (d), a un 
rechazo de responder a lo que se le solicita y a 
rechazar la alimentación. Lo que se podría clasi- 
ficar de actos impulsivos, se resume de hecho 
en algunos movimientos estereotipados aislados, 
y en la parálisis general sólo se encuentran va- 
gos índices de manierismo, respuestas inadaptadas 
y una confusión de lenguaje. 
Del mismo modo, es muy importante diferen- 
ciar los accesos maníacos (maniscche Anfälle) de 
los estados de excitación que pueden sobrevenir 
en el curso de la demencia precoz, y especialmen- 
te de la catatonia. Los maníacos son menos lúcidos 
que los catatónicos, que pueden, incluso en un 
estado de furor intenso, estar muy conscientes de 
lo que los rodea. Al contrario, en el curso de los 
estados de excitación maníaca graves, se encuen- 
tra un desorden considerable de las percepciones, 
del pensamiento y de la orientación. Paradojalmen- 
te, el discurso de los catatónicos está mucho más a 
menudo desprovisto de sentido, incluso cuando la 
excitación es mínima, mientras que los maníacos 
conservan, incluso en caso de agitación extrema, 
un mínimo de coherencia en sus desarrollos del 
pensamiento. A lo que se agrega el hecho que en 
la catatonia los enfermos se apegan a ciertas ex- 
presiones, rozando a veces la verbigeración, 
mientras que en el discurso de los maníacos, 
incluso si es confuso, se puede encontrar cierta 
secuencia lógica. Del mismo modo, las asonan- 
cias extrañas y monomórficas entre ciertas síla- 
bas están a favor de la catatonia. La atención de 
los catatónicos se vuelca muy poco hacia el ex- 
terior, aunque sus posibilidades de aprehensión 
estén conservadas. Inversamente, el maníaco per- 
cibe todo de manera inexacta y fluctuante, pero 
cualquier cosa puede despertar su interés. Se 
dirige espontáneamente al médico al que, por 
otra parte, somete a una andanada de frases, mien- 
tras que el catatónico agitado lo ignora y se con- 
tenta con proseguir sus gesticulaciones impulsi- 
vas, y sólo con considerables esfuerzos uno puede 
obtener de él respuestas más o menos sensatas. 
Por fin, en la manía, el humor es exaltado, ale- 
gre o colérico, mientras que es tonto, pueril, 
turbulento o indiferente en la catatonia. 
 
 
 
Igualmente hay que aceptar que las gesticu- 
laciones del catatónico no tienen ningún objeti- 
vo, mientras que la imperiosa necesidad de ac- 
ción del maníaco tiene en su conjunto una signi- 
ficación que está en relación con el entorno. En 
el primer caso, los movimientos son monomórfi- 
cos, ya que se repiten indefinidamente de la mis- 
ma manera, en tanto que en la segunda eventua- 
lidad, están en función de las impresiones de 
momento, de las ideas o de los afectos, si bien 
adquieren, sin cesar, nuevas formas. Es por esto 
que la necesidad de gesticulación (Bewegungs- 
Drang) de los catatónicos se limita a un espacio 
restringido, una parte de la cama por ejemplo, 
mientras que el maníaco busca en todas partes 
una ocasión de agitarse: corre en todos los senti- 
dos, interpela a los otros enfermos, persigue al 
médico a cada instante y se esfuerza por poner 
todo al revés. Hay que agregar que en la catatonia, 
los gestos tienen un carácter compulsivo y afecta- 
do, que muestran un marcado manierismo así como 
actos impulsivos, lo que se opone al comporta- 
miento natural, sano y mucho más comprensible 
del maníaco. En otros términos, en la manía las 
percepciones, el pensamiento, la orientación, es- 
tán relativamente más trastornadas que en la 
catatonia, en la cual, al contrario, los afectos, el 
comportamiento y especialmente el lenguaje es- 
tán alterados, a causa del proceso patológico, de 
manera bien específica. 
Los estadosseveros de excitación en el pa- 
ralítico pueden parecer, de muy cerca, ciertos 
estados catatónicos. Más allá de la anamnesis, 
del instante de aparición de la enfermedad y de 
los signos somáticos de la parálisis general, hay 
que dar toda su importancia a la profunda confu- 
sión (Benommenheit) en la que se encuentra el 
paralítico en el curso de semejantes estados. En 
efecto, al revés de lo que pasa con el catatónico, 
la aprehensión, la atención, el pensamiento y la 
orientación están aquí profundamente alterados. 
Algunos accesos de excitación de los catatónicos 
parecen muy cercanos a ciertos estados histéri- 
cos, especialmente cuando se acompañan de di- 
versas contracturas. Para llegar a un diagnóstico 
diferencial, es necesario antes que nada, dar todo 
su valor a la debilidad mental del catatónico, a la 
incoherencia del curso de su pensamiento, a la 
ausencia de sus capacidades de juicio, al carác- 
ter extraño de sus intuiciones y de sus asociacio- 
nes de ideas, a su aspecto atontado así como a la 
monotonía y a la ausencia de objetivos de sus 
actos. A cada uno de estos síntomas se oponen 
punto por punto la astucia y la inteligencia de la 
histérica, su variabilidad de humor y su sensibili- 
dad, su malicia calculada y su obstinación planifi- 
cada. Además, la existencia de ideas delirantes y 
de alucinaciones intensas, facilitarán el diagnósti- 
co de catatonia así como la evolución ulterior. 
Las numerosas formaciones delirantes que apa- 
recen en el curso de la demencia precoz dan lugar 
a menudo al diagnóstico de paranoia. La mayoría 
de los casos, que otros alienistas clasifican así, per- 
tenecen según pienso, a los cuadros clínicos que 
describí más arriba –pienso, ciertamente, en las 
formas paranoides–. Sostengo esta concepción se- 
gún mi experiencia, que muestra que estos estados 
evolucionan siempre, en un período relativamente 
corto, hacia una simple debilidad de espíritu sin 
formaciones delirantes claramente marcadas, o bien 
hacia una confusión en el curso de la cual no se 
puede hablar en lo más mínimo de la existencia de 
un “sistema” ni de una continuidad en el interior de 
las ideas delirantes. En estas fases se encuentran ya 
los hitos que permiten diferenciar la paranoia de la 
demencia precoz. En la paranoia misma, las ideas 
delirantes se desarrollan siempre de manera muy 
progresiva, en el curso de los años, mientras que 
aquí esto se produce a menudo en pocos meses, 
paralelamente a un humor excepcionalmente triste 
o ansioso, o aun –y esto es con frecuencia– brutal- 
mente, por la instalación de múltiples ilusiones sen- 
soriales. De todas maneras, éstas juegan un rol ma- 
yor en la demencia precoz, mientras que están 
enteramente a menudo en un segundo plano en la 
paranoia con relación a las interpretaciones y las 
intuiciones delirantes. La debilidad de espíritu que 
se inmiscuye muy rápidamente, se traduce por el 
aspecto absurdo de las ideas delirantes que en se- 
guida pierden pronto toda verosimilitud. Los enfer- 
mos no muestran para nada ninguna oposición, no 
experimentan ninguna necesidad de hacer corres- 
ponder su delirio con la visión del mundo que 
hasta ese momento tenían, el curso de su pensa- 
miento es confuso e incoherente. En la paranoia, al 
contrario, el delirio se presenta como una explicación 
 
 
 
y una interpretación mórbidas de acontecimien- 
tos reales. Los enfermos sienten las contra- 
dicciones respecto a sus otras experiencias y se 
desprenden de los argumentos contrarios por un 
particular trabajo ideativo. La co-existencia en sí 
mismos de pensamientos patológicos y de pensa- 
mientos sanos, permanece inalterable hasta el fi- 
nal. En la demencia precoz, las ideas delirantes, 
desde luego, desaparecen de múltiples maneras o 
son reemplazadas por otras. En el paranoico el nú- 
cleo del delirio siempre queda igual; simplemente, 
con el curso de los años, otras ideas delirantes pue- 
den llegar a ajustarse en el prolongamiento propio 
de este núcleo, sin contradecirlo y sin que el sujeto 
renuncie a sus concepciones delirantes anteriores. 
El comportamiento exterior, tanto como las 
facultades mentales quedan, por lo común, rápi- 
damente alteradas en la demencia precoz, frecuen- 
temente se instalan tanto manifestaciones de este- 
reotipia como de manierismos, e incluso a veces, 
hacia el final, desórdenes totales del lenguaje, lle- 
gando incluso a neologismos. El paranoico, al con- 
trario, conserva exteriormente el aspecto de un 
sujeto sano, quedando muchas veces, totalmente 
capaz de alcanzar buenas performances en algu- 
nas áreas, incluso aunque siempre tenga un pe- 
queño deterioro de las facultades mentales. Jamás 
presenta signos de catatonia y conserva siempre 
el orden de sus pensamientos y de sus actos. En 
la demencia precoz se encuentran variaciones 
del estado mórbido, aparentemente sin motivos, 
excitaciones ansiosas o eufóricas, estados de es- 
tupor, períodos de remisión total; mientras que 
la paranoia evoluciona siempre de manera uni- 
forme, solamente con discretos cambios en los que 
el tipo y la duración, de hecho están en estrecha 
relación con el delirio, sólo aparece algún relaja- 
miento cuando el tinte pasional de lo vivido se en- 
torpece, pero nunca por un abandono del delirio. 
Los estados terminales de la demencia pre- 
coz se pueden prestar a confusión con la imbe- 
cilidad (Imbecillität). Seguramente, mientras que 
aún se puedan poner en evidencia índices de 
buenas capacidades intelectuales anteriores, de 
las alucinaciones, de las ideas delirantes, de las 
manifestaciones de tipo catatónico, la distinción 
se vuelve fácil. Por el contrario, puede volverse 
difícil mientras no se tenga ningún elemento de 
la anamnesis o bien cuando uno se encuentra 
frente a un simple debilitamiento mental 
(Schawachsinn), o aun frente a cierto grado de 
debilidad mental (gelstige Schwäche) que exista 
desde la infancia y que sólo mostró un agrava- 
miento por el procesó hebefrénico. En el con- 
junto, es la relación que hay entre estos datos 
anteriores y las capacidades intelectuales actua- 
les, que puede ayudarnos en la comprensión 
exacta de cada uno de los casos. Cuando se com- 
prueba que el enfermo había adquirido, anterior- 
mente, conocimientos y capacidades de realiza- 
ción de las que parece actualmente totalmente 
desprovisto, se tratará, por lo tanto, de que un 
proceso mórbido destructor se ha introducido en 
la vida mental. Son, habitualmente, los boletines 
escolares, las redacciones, informes anteriores que 
nos dan ocasión, a posteriori, de poner en evi- 
dencia una regresión, más o menos destacada, 
de las capacidades intelectuales. 
 
Traducción: M. Marotta. 
Equipo de traducción: L. Anesi, N. Bolomo, I. Gómez, M. Marotta 
 
 
 
NOTAS 
1.La traductora eligió aquí traducir por un neologismo el difícil concepto de Verblödung. El traductor del texto de 
Bleuler (cf. tomo 3) eligió otra opción que se explica en una nota. 
 
NOTAS DEL TRADUCTOR 
 
(a) Se mantuvo entre corchetes el término en francés, puesto que se lo utiliza ampliamente aun entre nosotros en la 
jerga psiquiátrica. 
(b) se agregó entre corchetes este término, que no figuraba en el original, para lograr una comprensión más 
adecuada del texto. 
(c) Se mantuvo este término, cuya traducción correcta al cas- tellano es: “Valiente, esforzado, denodado, // 
Generoso, apuesto, galán”. En la expresión psiquiátrica se lo utiliza tal vez por un deslizamiento en su acepción 
francesa que es la de: “raro, curioso, anormal, insólito, singular, etc.”. 
(d) En el original figura mutacisme. Al no haber encontrado la palabra en ninguno de los diccionarios franceses 
consultados, decidimos traducirlo por “mutismo”, según se desprende del contenido del texto.