BLEULE~1

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32 Q Fundamentos de la clínica Bleuler 
 
 Demencia precoz, o el grupo de las esquizofrenias 
 (Fragmentos seleccionados por la cátedra) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prefacio del autor 
 
 
Nuestro conocimiento del grupo de enfermeda- 
des que estableció Kraepelin bajo el nombre de 
Dementia Praecox es demasiado reciente para 
autorizar una descripción completa. En su con- 
junto, es todavía demasiado fluido, incompleto y 
provisorio. Dado que sería bastante tedioso 
mencionar todas las reservas que implica este 
hecho, espero estar justificado al suponer que 
el lector lo tendrá presente. 
Una dificultad adicional se suscita respecto a 
los capítulos sobre psicopatología, y ella es el es- 
tado embrionario de la psicología contemporánea. 
Ni siquiera poseemos la terminología necesaria para 
los nuevos conceptos psicológicos. Todos los tér- 
minos que empleamos pueden tener diversos sig- 
nificados. Quien no se tome el trabajo de seguir 
con atención el pensamiento del autor, llegará 
pronto a entender un término determinado en un 
sentido distinto del que el autor le dio, y obtendrá 
así una imagen errónea del tema. Si a pesar de 
estas dificultades intento aclarar algunas relacio- 
nes y conceptos psicológicos, no lo hago mera- 
mente porque cada hecho nuevo sea de valor en 
sí mismo, sino principalmente porque parece que, 
en la presente situación de nuestro conocimiento, 
puede conseguirse de este modo una nueva com- 
prensión de la naturaleza de las psicosis. 
Por consiguiente, los diversos aspectos de 
esta enfermedad recibirán una consideración bas- 
tante desigual. Los principios que todo psiquia- 
tra entiende claramente serán simplemente enun- 
ciados, mientras que los puntos menos familia- 
res tendrán su introducción, discusión y ejemplifi- 
cación. Por tanto, en esta obra tuve que sacrificar 
los fines estéticos a los prácticos. Asimismo, difícil- 
mente podrán evitarse las repeticiones, puesto que, 
dada la complejidad de la psique humana, pro- 
cesos semejantes se presentan en los contextos 
más diversos. 
La idea de la dementia praecox deriva en su 
totalidad de Kraepelin. A él le debemos también, 
casi exclusivamente, el agrupamiento y descrip- 
ción de los distintos síntomas. Sería demasiado 
fatigoso reconocer nuestra deuda hacia él en cada 
uno de los casos, de modo que espero que esta 
observación suplirá todas las omisiones subsiguien- 
tes. Un aspecto importante del intento de perfec- 
cionar y ampliar los conceptos de la psicopatolo- 
gía es precisamente la aplicación de las ideas de 
Freud a la dementia praecox. Estoy seguro de que 
todo lector se da cuenta de cuán grande es nues- 
tra deuda respecto a este autor, sin necesidad de 
que yo mencione su nombre en todos los puntos 
apropiados de la exposición. Deseo agradecer tam- 
bién a mis compañeros de trabajo de Burgholzli, 
de quienes mencionaré solamente a Riklin, 
Abraham, y en especial a Jung. Sería imposible 
establecer con precisión quién proporcionó tal o 
cual idea u observación. 
Me pareció de escaso valor pasar revista a toda 
la literatura, dado que ello sería casi imposible, 
pues tendría que incluirse prácticamente a toda la 
literatura psiquiátrica; en alguna medida, casi to- 
das las obras sistemáticas sobre psiquiatría han 
tocado lo que hemos llegado a considerar como 
el problema de la dementia praecox. Sólo las pu- 
blicaciones más recientes tienen algún valor; mu- 
chas de ellas son interesantes solamente en cuan- 
to revelan cuán erróneamente puede ser interpre- 
tado un concepto excelente. 
En mi opinión, sería una desconsideración 
hacia el lector citar las prioridades para cada uno 
 
 
 
de los puntos de menor importancia; he procedi- 
do de acuerdo con ella. 
Esta obra se completó en el verano de 1908, pero 
publicaciones posteriores ofrecieron oportu- 
nidades para efectuar correcciones y agregados. 
Los números entre paréntesis se refieren a 
la bibliografía que proporcionamos en el 
apéndice. 
 
 
 
Introducción general 
ANTECEDENTES HISTÓRICOS 
 
 
La observación de que una enfermedad agu- da 
puede tener por resultado un daño permanen- te 
del órgano afectado ha tenido en la psiquiatría 
una importancia mucho mayor que en cualquier 
otro campo de la medicina. Nuestras instituciones 
de salud mental han estado siempre llenas con las 
víctimas de las denominadas enfermedades “se- 
cundarias”. De modo que se ha convertido en una 
cuestión vital la de saber cuáles de las formas agu- 
das de la enfermedad culminan en estados incura- 
bles y cuáles no. Hasta el presente, todas las for- 
mas agudas descritas de las “psicosis simples” 
podían terminar en la recuperación o bien condu- 
cir a formas ‘secundarias’. Kraepelin consiguió, fi- 
nalmente, aislar un cierto número de síntomas pre- 
sentes en afecciones con prognosis muy pobres, y 
ausentes en otros grupos de enfermedades. Las 
psicosis caracterizadas por la presencia de esos 
síntomas fueron reunidas bajo el término Dementia 
Praecox. Sin embargo, siempre hubo algunos ca- 
sos que aunque exhibían estos síntomas parecían 
llegar a la recuperación. No obstante, se ha adqui- 
rido el conocimiento de que cierto grupo de sín- 
tomas indica una tendencia al deterioro (demen- 
cia). Por otro lado, otras afecciones agudas donde 
faltaban estos síntomas no parecían culminar nun- 
ca en daños secundarios. Éstas fueron reunidas 
bajo el término de psicosis maníaco depresivas. 
Desde un punto de vista práctico y teórico, esta 
clasificación ofreció una gran ventaja, dado que 
proporcionó una base para hacer predicciones, 
en un gran número de casos, respecto a los ata- 
ques agudos y al estado terminal. 
Por la presencia del complejo de síntomas así 
seleccionado y definido, se caracteriza como una 
unidad al amplio grupo de la dementia praecox. 
Muchos se oponen todavía a la concepción de Krae- 
pelin; algunos son desconcertados por las múltiples 
manifestaciones clínicas externas que presenta 
esta enfermedad, otros no pueden contentarse 
con el concepto de una afección que parecía 
estar definida originariamente por el curso que 
le es peculiar, pero que incluye casos con des- 
enlaces tanto buenos como malos. Sin embargo, 
un examen más atento demuestra que, en realidad, 
todos estos casos tienen mucho en común, que ellos 
son claramente distinguibles de otros tipos de enfer- 
medad mental. Esto constituye ciertamente un gran 
progreso en relación a los anteriores intentos de 
definir este grupo patológico. Aunque no siempre 
esta afección tiene por resultado un completo dete- 
rioro, cada uno de los casos revela empero, ante 
una indagación más acuciosa, algunos importantes 
síntomas residuales que son comunes a todos. De 
modo que, además de una idéntica sintomatología, 
encontramos también los mismos resultados fina- 
les, no cuantitativa sino cualitativamente, es decir, 
en términos de la dirección en que se desarrolla la 
enfermedad. Otras psicosis no muestran ni la mis- 
ma sintomatología ni el mismo desenlace. A la in- 
versa, todas las psicosis a las que se consideró 
hasta ahora como secundarias exhiben el mismo 
complejo general de síntomas. Por lo tanto, en el 
presente estado de nuestro conocimiento, la deli- 
mitación de este grupo patológico, no sólo es per- 
misible, sino que se impone como obligatoria. 
Además, se ha establecido que todas aque- llas 
formas de deterioración que comienzan lenta e 
insidiosamente, sin ninguna fase aguda osten- 
sible, tienen los mismos síntomas, y no pueden 
ser distinguidas en ningún momento de los lla- 
mados tipos “secundarios”. De modo que debe- 
mos incluir en esta enfermedad a todos aquellos 
tipos conocidos por una amplia variedad de nom- 
bres, tales como ”deterioración primaria”, “para- 
noia deteriorante”, etc. 
 
 
 
Hasta ahora, han fracasado completamente 
todos los intentos de clasificara estos casos en 
subdivisiones o grupos según sus cuadros clíni- 
cos externos. 
Bajo el término demencia precoz o esquizofre- 
nia incluimos entonces a un grupo de enfermeda- 
des que pueden distinguirse claramente de todos 
los otros tipos patológicos en el sistema de Kraepe- 
lin. Aquéllas tienen muchos síntomas comunes y 
prognosis semejantes. Sin embargo, sus cuadros 
clínicos pueden ser extraordinariamente diversos. 
Quizás este concepto tenga meramente un valor 
temporario, en la medida en que más adelante ten- 
ga que ser reducido (en el mismo sentido en que 
los descubrimientos de la bacteriología hicieron 
necesaria la subdivisión de las neumonías en térmi- 
nos de los diversos agentes etiológicos). No obs- 
tante, creemos que se ha obtenido un progreso aún 
mayor que el efectuado con el descubrimiento de 
la etiología de la paresia general. También este úl- 
timo síndrome fue oscurecido durante mucho tiem- 
po por muchos otros conjuntos de síntomas. Pen- 
samos que el problema de la demencia precoz afecta 
mucho más profundamente a todo el cuerpo de la 
sistemática de todas las psicosis, que en su época 
el problema de la paresia general. Aquellos hechos, 
que todavía siguen siendo oscuros, no involucran 
ya a la parte principal de los casos de demencia 
precoz, sino a los excepcionales y difíciles, como la 
psicosis febril, que hasta ahora ha resistido al estu- 
dio más atento. Por primera vez, tenemos defini- 
ciones que nos permiten conseguir alguna com- 
prensión común. Además, sabemos en qué sectores 
nuestro conocimiento y medios de investigación 
actuales no nos permiten trazar líneas claras. 
El desarrollo del concepto de la demencia pre- 
coz constituye una parte considerable de toda la 
evolución de la psiquiatría teórica. Ésta puede di- 
fícilmente ser descrita sin aquél. Por lo tanto, no 
es posible intentar una exposición completa de la 
génesis del concepto de la demencia precoz. La 
cuna de la idea fue la quinta edición de la Psi- 
quiatría de Kraepelin (1896). 
Por supuesto, se sabía desde hace largo tiem- po 
que algunas psicosis agudas experimentan 
mejorías, mientras que otras tienden a convertirse 
en crónicas. También se había observado y cono- 
cido durante mucho tiempo que los más simples 
casos de deterioración pueden llegar a tal estado 
sin exhibir síntomas agudos. Ya Esquirol había 
separado la idiotez “adquirida o accidental” de la 
hereditaria o congénita. Él notó el comportamiento 
estereotipado de algunos de sus pacientes. Ade- 
más, desde hace tiempo se sabe que tales proce- 
sos de deterioración afectan principalmente a per- 
sonas jóvenes. Fue por esta razón que Morel acu- 
ñó el nombre de démence précoce (demencia 
precoz). Sin embargo, no pudo descubrirse nin- 
gún denominador único en el caso de los abiga- 
rrados cuadros clínicos de los procesos deterio- 
rantes. Un gran obstáculo para este fin fue la in- 
genua creencia (muy extendida hacia la mitad 
del último siglo) de que las psicosis, o más bien 
la psicosis, debe tener un curso muy definido, 
que según se suponía ordinariamente, comienza 
con un estado melancólico. 
Esta noción vició también a las teorías de Kahl- 
baum, que en otros aspectos significaron un pro- 
greso esencial. Naturalmente, varias mentes saga- 
ces, aun antes que él, sabían ya que los viejos 
nombres, tales como melancolía, insania, manía, 
delirios, designaban meramente a cuadros de sín- 
tomas. Sin embargo, no se podía aislar a verdade- 
ros procesos patológicos; por consiguiente, se tra- 
taba a las entidades sintomatológicas como si e- 
llas correspondieran a enfermedades reales. Kahl- 
baum fue el primero que realizó un esfuerzo con- 
ciente por clasificar procesos patológicos a partir 
de este conjunto de síntomas. 
En 1863, en su Agrupamiento de las enfer- 
medades psíquicas, llamó la atención sobre el com- 
plejo de síntomas catatónicos, pero recién en el 
año siguiente describió la enfermedad con mayor 
precisión, bajo este nombre, y por fin la estableció 
definitivamente en su monografía de 1871. Según 
él, la catatonia atraviesa los estados de melancolía, 
manía, estupor, confusión y, finalmente, demencia 
(análoga a lo que él denominó vesania típica). Cual- 
quiera de estas diversas etapas puede faltar, y la 
curación puede conseguirse en cualquiera de ellas 
menos la última. El autor caracterizó a la enferme- 
dad (correspondiente a la paresia general) mediante 
un grupo de síntomas corporales que ahora consi- 
deramos como manifestaciones catatónicas. 
Desde ese período, la catatonia, en cuanto pro- ceso 
patológico, nunca desapareció de la literatura 
 
 
 
aunque a menudo se la atacó vigorosamente. Sólo 
unos pocos autores aceptaron el concepto de 
catatonia como un “proceso patológico”; la ma- 
yoría de los psiquiatras alemanes lo rechazaron, 
principalmente debido a la muy obvia razón de 
que el curso típico, tal como fuera postulado por 
Kahlbaum, era la excepción y no la regla, y ade- 
más porque el concepto no parecía estar sufi- 
cientemente delimitado en ninguna dirección. 
En 1871, Hecker, siguiendo una sugestión de 
Kahlbaum, describió a la hebefrenia, que éste 
incluyó entonces en su grupo catatónico, y lue- 
go amplió a todo el grupo para incluir al heboide, 
que no es más que una forma moderada de la 
hebefrenia que se manifiesta principalmente en 
cambios de carácter. En una fecha temprana, Schule 
pudo describir a la catatonia como “una hebefre- 
nia en conjunción con neurosis de tensión”. 
En contraste con Kahlbaum, muchos autores 
pusieron a las psicosis deteriorantes (demencia- 
les) en una relación más estrecha con las de- 
generaciones, tanto familiares como individuales. 
Con anterioridad, Morel había planteado el pro- 
blema de la importancia causal de la herencia. Se 
creyó entonces que un cerebro defectuoso esta- 
ba especialmente predispuesto a esta enferme- 
dad (catatonia). 
Algo después que la catatonia y la hebefre- 
nia, la deterioración simple (que a menudo había 
sido diagnosticada en la práctica, pero rara vez 
descrita) fue estudiada más cuidadosamente por 
Pick (573) en 1891, y especialmente por Sommer 
(725). Fue este último quien, tres años después, 
ofreció una excelente descripción, no sólo del 
síndrome clínico catatónico sino también de las 
diversas demencias primarias, en las que incluyó a 
la hebefrenia. De tal modo amplió el concepto 
adecuadamente, puesto que incluyó a los síndro- 
mes paranoides deteriorantes en el concepto de 
“demencia primaria”. Sin embargo, en su clasifi- 
cación final todavía separa a la catatonia de estos 
tipos de deterioración. 
Las ideas y la clasificación de Kahlbaum en- 
contraron escaso apoyo fuera de Alemania. Aun 
Ségas y ChasIin, quienes habían sido los primeros 
en interesarse profundamente por el problema de 
la catatonia, llegaron a la conclusión de que era 
un complejo de síntomas, y no una enfermedad 
propiamente dicha. En Inglaterra sólo más tarde 
se concedió atención al tema. 
En 1896, Kraepelin incluyó a las “psicosis de- 
teriorantes” en un grupo de enfermedades que, 
según creyó, eran esencialmente trastornos meta- 
bólicos. Al principio, aplicó el término demencia 
precoz (que adoptó nuevamente) solamente a las 
hebefrenias, y a los que otros autores habían de- 
nominado los síndromes “demenciales” (deterioran- 
tes) primarios. Llamó catatonia primaria a todas 
las formas con síntomas catatónicos predominan- 
tes, mientras que bajo el nombre de dementia pa- 
ranoides describió a una forma no muy frecuente, 
con una rápida erupción de alucinaciones e ideas 
delirantes confusas, comportamiento exterior re- 
lativamente intacto, y una temprana detención de 
todo el proceso. Tres años más tarde incluyó a 
todo el grupo deteriorante bajo el término de de- 
mencia precoz. La catatonia retuvo su significado 
usual; aquello a lo que se denominó anteriormentedemencia precoz fue ahora incluido, principalmen- 
te, en la hebefrenia, mientras que –y éste fue el 
paso más importante– incluyó, en cuanto forma 
paranoide de la demencia precoz, a la anteriormente 
denominada paranoia alucinante o fantástica. 
Desde ese momento, el alcance del concepto de 
demencia precoz ha seguido siendo esencial- 
mente el mismo. Se registró un solo desarrollo ulte- 
rior. Kraepelin se retiró un tanto de su anterior posi- 
ción, en la que había acentuado muy fuertemente que 
el curso de la enfermedad siempre termina en dete- 
rioración. Ahora consideró que también pertenecen 
al grupo de la demencia precoz los muchos casos 
que, por lo menos para todos los fines prácticos, 
pueden ser curados permanentemente o detenidos 
durante períodos muy largos1. 
Durante un largo tiempo, la discusión psiquiá- 
trica giró en torno a síntomas más bien que alre- 
dedor del concepto de Kraepelin; en la actuali- 
dad, empero, parece existir una tendencia a des- 
cuidar estos síntomas catatónicos en favor del es- 
tudio y discusión de los trastornos de la asocia- 
ción y de la afectividad. 
Paralelamente a la elaboración del concepto de 
demencia precoz, fueron definidas otras enti- 
dades patológicas, en particular la psicosis manía- 
co-depresiva. De este modo, se otorgó a la de- 
mencia precoz un relieve nítido; y sus límites ya 
 
 
 
no fueron trazados unilateralmente desde aden- 
tro, sino también sólidamente desde el exterior. 
 
 
EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD 
 
 
Desgraciadamente, no podemos eludir el in- 
cómodo deber de acuñar un nuevo nombre para 
esta enfermedad. Pues el actual es demasiado in- 
apropiado. Sólo designa a la enfermedad, y no al 
enfermo; además, es imposible derivar de éI un 
adjetivo que denote las características de la afec- 
ción, aunque un colega exasperado ha utilizado 
“síntoma precoz”. Sin un término nuevo, una obra 
concienzuda sobre diagnóstico diferencial sería 
dificil de escribir, y aún más difícil de leer. 
Pero hay una razón mucho más importante y 
práctica por la que me parece inevitable proponer 
una nueva designación al lado de la antigua. Esta 
última es producto de una época en la cual, no 
sólo el concepto de demencia, sino también el de 
precocidad, eran aplicados a todos los casos que 
se tenían a mano. Pero se adecua difícilmente a 
nuestras ideas contemporáneas sobre el alcance 
de esta entidad patológica. Actualmente incluimos 
a pacientes a los que no llamaríamos “dementes” 
ni tampoco víctimas de una deterioración tempra- 
na, exclusivamente. 
Teniendo en cuenta el hecho de que Krae- 
pelin describió de un modo clásico exactamen- 
te lo que quería decir con el término, podría- 
mos considerar irrelevante al significado origi- 
nal de dementia praecox. Después de todo, ha- 
blamos actualmente de “melancolía” sin que nos 
perturben las antiguas ideas sobre la “bilis ne- 
gra”. No hay que atribuir a la ciencia de la psi- 
quiatría el que no sea éste el caso. Por su mis- 
mo nombre, la “psicosis periódica” de Kraepe- 
lin ha cerrado muchas puertas que estaban abier- 
tas al término “locura maníaco-depresiva”, pues 
hubo psiquiatras que bajo ninguna circunstan- 
cia podían ser inducidos a designar como “pe- 
riódica” a una enfermedad que en ciertas condi- 
ciones sólo se manifiesta con unos pocos ata- 
ques, o quizás inclusive con sólo un ataque ais- 
lado, en el curso de toda una vida. 
En cuanto a la designación “demencia precoz”, 
las cosas están todavía peor. Difícilmente haya un 
solo psiquiatra que no haya escuchado el argumento 
de que todo el concepto de demencia precoz debe 
ser falso, puesto que hay muchos catatónicos y 
otros tipos que, desde el punto de vista de los 
síntomas, deberían ser incluidos en la demencia 
precoz de Kraepelin, y que no llegan a una dete- 
rioración completa. Asimismo, parecería que se 
pone fin a toda la cuestión con la demostración 
de que en un caso particular el deterioro no apa- 
rece precozmente, sino más tarde. También se 
identifica a menudo al concepto de la demencia 
precoz con el de una determinada forma de psi- 
cosis de las personas jóvenes; y dado que puede 
demostrarse muy fácilmente que hay muchas otras 
enfermedades características de la pubertad, se 
considera incorrecta la inclusión de todas ellas 
en un solo concepto. Esta situación se encuentra 
en su peor forma en Inglaterra, donde (en la 
medida en que estoy familiarizado con las discu- 
siones del problema allí) la gran mayoría de los 
psiquiatras parece haberse aferrado al sentido li- 
teral del término, demencia precoz, y haber ig- 
norado, o no comprendido, el concepto básico 
de esta entidad patológica. 
De modo que no nos queda ninguna alterna- 
tiva excepto la de dar un nuevo nombre a la en- 
fermedad, menos apto para ser malentendido. 
Tengo plena conciencia de las desventajas del 
nombre propuesto, pero no conozco ninguno 
mejor. Es realmente casi imposible encontrar un 
nombre perfecto para un concepto que todavía se 
está desarrollando y alterando. Llamo a la demen- 
cia precoz “esquizofrenia” porque (como espero 
demostrarlo) el desdoblamiento de las distintas 
funciones psíquicas es una de sus características 
más importantes. Por razones de conveniencia uti- 
lizo la palabra en el singular, aunque es evidente 
que el grupo incluye a varias enfermedades. 
Ideas semejantes pueden haber conducido a 
las sugestiones que hicieran Zweig y Gross 
(278). Zweig llamó a la enfermedad dementia 
dessecans ; Gross la denominó dementia 
sejunctiva. Pero como ya hemos dicho, el tér- 
mino “demencia” es totalmente inapropiado.2 
En cuanto al término dementia sejunctiva, debe 
observarse que el concepto de sejunción, tal 
como lo utilizó Wernicke, no está definido con 
la suficiente precisión como para caracterizar 
adecuadamente a la enfermedad. Además, otros 
 
 
 
autores3 definen a la sejunción en términos to- 
davía más vagos, de modo que su adopción sólo 
tendría por resultado discusiones estériles. 
Paris ha propuesto el término psychose 
catatonique dégénérative. No podemos aceptar 
tal designación, pues, a este respecto, rechazamos 
la idea de degeneración, y no consideramos esen- 
ciales a los síntomas catatónicos. Términos tales 
como “demencia paratónica progresiva” , 
“paratonia progresiva” (Bernstein), o amblythymia, 
amblynoia simplex et catatonica. [Evensen (211)], 
son completamente unilaterales. La designación 
de “locura adolescente” (Conaghey) es inadecua- 
da desde todo punto de vista. Wolff ha propues- 
to recientemente “disfrenia”. Pero este término 
ya ha sido empleado en otro sentido; tiene ade- 
más un significado tan amplio, que la tentación 
de interpretarlo mal es demasiado grande. 
 
 
LA DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD 
 
 
Con el término “demencia precoz” o “esqui- 
zofrenia” designarnos a un grupo de psicosis cuyo 
curso es a veces crónico, y a veces está marcado 
por ataques intermitentes, y que puede detenerse o 
retroceder en cualquier etapa, pero que no per- 
mite una completa restitutio ad integrum. La en- 
fermedad se caracteriza por un tipo específico de 
alteración del pensamiento, los sentimientos, y la 
relación con el mundo exterior, que en ninguna 
otra parte aparece bajo esta forma particular. 
En todos los casos nos vemos frente a un 
desdoblamiento más o menos nítido de las fun- 
ciones psíquicas. Si la enfermedad es pronuncia- 
da, la personalidad pierde su unidad; en diferen- 
tes momentos, diferentes complejos psíquicos 
parecen representarla. La integración de los dife- 
rentes complejos e impulsos es insuficiente, o 
inclusive falta por completo. Los complejos psí- 
quicos no se combinan en un conglomerado de 
esfuerzos con un resultado unificado, como su- 
cede en la persona sana; antes bien, un conjunto 
de complejos domina a la personalidad durante 
un tiempo, mientras que otros grupos deideas e 
impulsos son “segregados” y parecen parcial o 
totalmente impotentes. A menudo, las ideas son 
elaboradas sólo parcialmente, y se pone en rela- 
ción de una manera ilógica a fragmentos de ideas 
para constituir una nueva idea. Los conceptos 
dejan de ser completos, parecen prescindir de 
uno o más de sus componentes esenciales; en 
realidad, en algunos casos sólo están representa- 
dos por unas pocas nociones truncadas. 
De ese modo, el proceso de asociación ope- 
ra a menudo con meros fragmentos de ideas y 
conceptos. Esto tiene por resultado asociaciones 
que individuos normales considerarán incorrec- 
tas, extrañas y totalmente imprevisibles. Con fre- 
cuencia el proceso del pensar se detiene en me- 
dio de un pensamiento; o en el intento de pasar 
a otra idea, cesa súbitamente por completo, al 
menos en cuanto es conciente (obstrucción). En 
lugar de continuar el pensamiento, afloran nue- 
vas ideas que ni el paciente ni el observador pue- 
den relacionar de ningún modo con la anterior 
corriente de pensamiento. 
No se pueden demostrar trastornos primarios de 
la percepción, la orientación, o la memoria. En los 
casos más graves, parecen faltar completamente las 
expresiones emocionales y afectivas. En los 
casos más leves, podemos notar solamente que el 
grado de intensidad de las reacciones emociona- 
les no guarda proporción con los diversos aconte- 
cimientos que han provocado esas reacciones. De 
hecho, la intensidad de las reacciones afectivas 
puede variar desde una completa carencia de ex- 
presión emocional hasta respuestas afectivas 
extraordinariamente exageradas en relación con 
diferentes complejos de pensamientos. La afecti- 
vidad también puede manifestarse como cualitativa- 
mente anormal; esto es, como inadecuada respec- 
ta a los procesos intelectuales involucrados. 
Además de los frecuentemente expuestos sig- nos 
de “deterioración”, en la mayoría de los casos 
hospitalizados están presentes muchos otros sínto- 
mas. Descubrimos alucinaciones, ideas delirantes, 
confusión, estupor, manía y fluctuaciones afectivas 
melancólicas, y síntomas catatónicos. Muchos de 
estos síntomas y conjuntos de síntomas accesorios, 
exhiben un carácter esquizofrénico específico, de 
modo que su presencia puede ser de utilidad para 
diagnosticar la enfermedad. Fuera del hospital, hay 
esquizofrénicos en quienes los síntomas accesorios 
son menos evidentes, o faltan por completo. 
En la actualidad, dividimos a la demencia pre- 
coz, provisoriamente, en cuatro subgrupos: 
 
 
 
1. Paranoide. Las alucinaciones o ideas deliran- 
tes ocupan continuamente el primer plano del 
cuadro clínico. 
 
2. Catatonia. Los síntomas catatónicos dominan 
continuamente, o durante períodos de tiempo 
muy largos. 
 
3. Hebefrenia. Aparecen síntomas accesorios, pero 
no dominan el cuadro clínico continuamente. 
 
4. Esquizofrenia simple. A través de todo su curso 
sólo pueden descubrirse los síntomas básicos 
específicos. 
 
 
Capítulo I 
LOS SÍNTOMAS FUNDAMENTALES 
 
Los síntomas fundamentales consisten en 
trastornos de la asociación y la afectividad, la 
predilección por la fantasía en oposición a la 
realidad, y la inclinación a divorciarse de la rea- 
lidad (autismo). 
Además, podemos añadir la ausencia de esos 
síntomas que juegan un papel tan grande en otras 
afecciones, tales como los trastornos primarios de 
la percepción, la orientación, la memoria, etc. 
 
A. Las funciones simples 
 
1. Las funciones simples alteradas 
 
a) Asociación 
 
En esta enfermedad, las asociaciones pierden su 
continuidad. De los miles de hilos asociativos que 
guían nuestro pensamiento, esta afección pa- rece 
interrumpir, muy fortuitamente, a veces algu- no 
aislado, a veces todo un grupo, y algunas ve- ces 
inclusive largos segmentos de ellos. De tal 
modo, el pensamiento se hace ilógico y a menu- 
do extravagante. Además las asociaciones tien- 
den a efectuarse siguiendo nuevas líneas, de las 
cuales conocemos hasta ahora éstas: dos ideas, 
que se encuentran casualmente, se combinan en 
un pensamiento, cuya forma lógica es determi- 
nada por circunstancias incidentales. Tienen im- 
portancia desusada las asociaciones por el soni- 
do, así como las asociaciones indirectas. Dos o 
más ideas son condensadas en una sola. La ten- 
dencia al estereotipo produce la inclinación a 
aferrarse a una idea a la que el paciente retorna 
una y otra vez. Generalmente, hay una marcada 
escasez de ideas, hasta llegar al monoideísmo. Con 
frecuencia, alguna idea domina la cadena de pen- 
samientos bajo la forma de obstrucción, “ponien- 
do nombres” (naming) o ecopraxia. En los diver- 
sos tipos de esquizofrenia, la propensión a dis- 
traerse no se presenta de una manera uniforme. 
Un alto grado de trastornos asociativos tienen por 
resultado, generalmente, estados de confusión. 
En cuanto al elemento tiempo en las asocia- 
ciones, tenemos conocimiento de dos perturba- 
ciones peculiares de la esquizofrenia, la prisa en 
el pensar, esto es, un flujo de ideas incrementado 
patológicamente, y la especialmente característica 
obstrucción (blocking = obstrucción, inhibición). 
En este punto, podemos resumir la exposi- 
ción como sigue: 
En el proceso normal del pensar, las numero- sas 
imágenes presentes y latentes se combinan para 
determinar cada asociación. En la esquizofrenia, 
en cambio, pueden volverse ineficaces imágenes 
aisladas o combinaciones enteras, de una manera 
aparentemente fortuita. En lugar de ellas, el pen- 
samiento opera con ideas y conceptos que no tie- 
nen relación, o tienen una relación insuficiente, 
con la idea principal, y que por lo tanto deberían 
quedar excluidos del proceso mental. El resultado 
es que el pensar se vuelve confuso, extravagante, 
incorrecto, quebrado. Algunas veces, faltan todos 
los hilos asociativos, y la cadena de pensamientos 
se interrumpe totalmente; después de una tal “obs- 
trucción” pueden aparecer ideas que no tienen 
ninguna relación reconocible con las precedentes. 
Sin embargo, sólo en los estados de estupor 
encontramos un cese completo del pensar. Es más 
común que las nuevas ideas surjan de inmediato o 
después de un corto intervalo, aun si los hilos 
asociativos se han roto. 
El surgimiento de una idea sin relación al- 
guna con la anterior cadena de pensamientos, o 
sin ningún estímulo externo, es tan extraño a la 
psicología normal (pese a lo que dice Swoboda), 
que nos vemos obligados a buscar aun en las ideas 
del paciente que en apariencia están traídas por 
los cabellos, una senda originada en un concep- 
to anterior o en un estímulo exterior. De esta 
manera, en algunos casos, si bien no en todos, 
 
 
 
puede ser posible demostrar los eslabones re- 
lacionantes. E inclusive conseguiremos seña- 
lar, en un número suficiente de casos, varias 
de las principales direcciones a lo largo de las 
cuales se produce el descarrilamiento de los 
pensamientos. 
Aún cuando sólo se interrumpe una parte de los 
hilos asociativos, comienzan a operar en lugar de 
las indicaciones lógicas otras influencias, que en 
circunstancias normales no son perceptibles. En 
cuanto sabemos, ellas son en su mayor parte las 
mismas que determinan la aparición de nuevas 
conexiones después de una ruptura total en el curso 
de los pensamientos; relaciones con ideas que han 
surgido accidentaImente, condensaciones, asocia- 
ciones por el sonido, asociaciones intermedias, y 
persistencia de ideas (estereotipia). Todas estas 
conexiones mentales no son extrañas tampoco a 
la psique normal. Pero en ésta se presentan sólo 
de modo excepcional e incidental, mientras que 
en la esquizofrenia están exageradas hasta pare- 
cer una caricatura, y a menudo dominan realmen- 
te el proceso del pensamiento. 
Con mayor frecuencia, podemos observar 
cómo dos ideas que no tienen entre sí ninguna 
relación intrínseca, y que preocupanal paciente 
simultáneamente, son simplemente asociadas. La 
forma lógica de la conexión dependerá de las cir- 
cunstancias concomitantes. Si se le hace al paciente 
una pregunta, responde con cualquier idea que 
pueda tener en ese momento. Si busca una razón, 
las ideas son relacionadas causalmente. Si tiene 
una autoconciencia exagerada patológicamente, o 
si se siente menospreciado, referirá las nuevas 
ideas directamente a sí mismo, de acuerdo con la 
valencia afectiva de esos complejos. 
Además, las asociaciones por el sonido son 
muy frecuentes. Head - bed (cabeza - cama); frog 
- bog (rana - pantano) sad - mad - bad (triste - 
loco - malo) beaten - betrayed- beloved - bedecked 
(golpeado - traicionado - amado - adornado). Ta- 
les conexiones asociativas son comparables cier- 
tamente a las asociaciones por el sonido de la fuga 
de ideas. Sin embargo, asociaciones como head - 
bed serían muy extrañas en un maníaco; mientras 
que betrayed - beloved o diamond - dynamo (dia- 
mante - dínamo) serían muy raras. La semejanza 
sonora no sería suficiente. Encontramos muchas 
asociaciones todavía más desusadas, como: woman 
- room - boom (mujer - cuarto - estampido); sea - 
sow (mar - marrana) ; read - violin (leer - violín) ; 
needle - nose (aguja - nariz) . En read - violin, la 
persona sana difícilmente encontrará un sonido 
común. El sonido “i” de read es muy distinto del 
de “violín”, que es más corto. Conexiones asocia- 
tivas como buy a pair of shoes (compra un par de 
zapatos), y beat the war drums (toca los tambores 
de guerra) difícilmente sean atribuidas, por quien 
esté familiarizado sólo con las asociaciones de la 
persona normal y del maníaco, a la mera asonan- 
cia entre buy y beat. Pese a ello, centenares de 
esas combinaciones asociativas han demostrado 
sin dejar lugar a dudas que la identidad o aun la 
semejanza de un solo sonido, basta para fijar la 
dirección de la asociación. De tal modo, la aso- 
ciación por el sonido ostenta con frecuencia el 
sello esquizofrénico de lo extravagante. 
Una catatónica escucha algo que se dice 
acerca de un mercado de pescado. Comienza a 
repetir, “Sí, yo también soy un tiburón (shark- 
fish). De modo que emplea una asociación por 
el sonido totalmente peculiar o imposible; im- 
posible, al menos, para todo ser humano en 
estado de vigilia, excepto un esquizofrénico. 
Se utiliza la asociación fish - market - shark-fish 
para expresar la idea de que ella es una perso- 
na muy mala; ella ignora, empero, que su iden- 
tificación es completamente imposible. 
Otros ejemplos de asociación por el sonido en 
los libremente fluyentes procesos mentales de los 
pacientes, son: una paciente hebefrénica que es 
capaz de trabajar y se desempeña bastante bien, 
inclusive fuera del hospital, fue regañada por su 
médico a raíz del desorden de su habitación. Res- 
pondió: “No quiero dinero italiano”. Cuando se le 
preguntó qué quería decir, expresó: “Un sou es una 
moneda italiana o francesa. Yo no soy Suberli (un 
empleado del hospital, que difícilmente podía ser 
asociado con la idea de ‘conservar el orden’), y 
además, Madame Suter ha muerto”. 
De una importancia casi igual a la de las aso- 
ciaciones por el sonido, son las simples conti- 
nuaciones y complementaciones de frases coti- 
dianas, que el esquizofrénico puede usar de una 
manera totalmente inadecuada. Una paciente que es- 
taba hablando de un paseo con su familia, comenzó 
 
 
 
enumerando los miembros de ésta, “Padre, Hijo”, 
agregando “y el Espíritu Santo”. Luego añadió “la 
Santa Virgen”, manifestando así que sus pensa- 
mientos se habían desviado más aún en dirección 
de la frase bíblica. 
Las condensaciones, es decir, las contrac- 
ciones de muchas ideas en una, no son en prin- 
cipio diferentes de las vinculaciones asociati- 
vas accidentales. 
Vemos a este proceso en acción en otro 
ejemplo ya mencionado de “el Señor es la Nave 
del Desierto”. Allí, dos conceptos completamente 
diferentes, correspondientes a dos complejos de 
ideas distintos, se fundieron en un pensamien- 
to. Un catatónico asocia a la palabra “vela”, “vela 
a vapor”, combinando las dos ideas de “buque a 
vapor” y “buque de vela”. En la construcción de 
ideas delirantes y símbolos, la condensación es 
un componente primordial, la causa de muchas 
palabras-percha (portemanteau words): sadsome 
por sad (triste) y lonesome (solitario), o, para 
usar un ejemplo alemán, trauram por traurig (tris- 
te) y grausam (cruel). 
Con no poca frecuencia, la tendencia a la 
estereotipia es una causa ulterior del descarrila- 
miento de la actividad asociativa del paciente. 
Los pacientes son aprisionados por un círculo 
de ideas al cual quedan fijados, por determina- 
das palabras, determinadas estructuras de la ora- 
ción, o en todo caso, retornan a ellas una y otra 
vez sin necesidad lógica alguna. En el curso de 
experimentos sobre la comprensión, Busch des- 
cubrió que en algunos casos, numerosas aser- 
ciones falsas evocaban la repetición de los estí- 
mulos anteriores. 
Las estereotipias pueden fijarse durante largos 
períodos. En unos pocos casos, observamos que se 
daba la misma respuesta proporcionada en una pri- 
mera ocasión, a un 40 % de las palabras estímulo, 
después de cuatro semanas. Una paciente reaccio- 
nó ante la palabra “así” con la incomprensible 
afirmación: “es un canal”; se descubrió después que 
en un día anterior había dado la misma frase como 
respuesta a “mar”. La misma paciente asoció: count 
(contar) - “quiere decir comer”, y luego country 
(país) - “quiere decir comer mucho”. Tenemos 
nuevamente aquí la misma fijación en la asonan- 
cia de las palabras. 
En la seudo fuga de ideas del esquizofrénico 
confuso agudo, el constante retorno a lo que se ha 
dicho antes es un hecho común. La tendencia a la 
estereotipia, combinada con la carencia de propó- 
sito del pensamiento, conduce, por una parte, al 
“Klabedenken” (pensamiento adhesivo, pegajoso), 
a cierto tipo de persistencia, y por otra parte, a un 
empobrecimiento general del pensar. En tal caso 
los pacientes hablan siempre del mismo tema (mo- 
noideísmo), y son incapaces de interesarse por 
ninguna otra cosa4. 
Puede deberse a la carencia de propósito y a 
la estereotipia de las ideas el que el paciente sea 
realmente incapaz de proseguir un pensamiento 
hasta su conclusión; una insensata compulsión a 
asociar puede reemplazar el pensamiento pro- 
piamente dicho. Así, un hebefrénico no podía 
apartarse de los conceptos de “amor” y “tenor”; 
y durante un largo tiempo perseveró espontá- 
neamente en la asociación de cadenas como las 
siguientes: “amor, robo, regalo, dama, tener, 
amor, robo, regalo, dama, amor, robo, retirado, 
retirado, retirado, tener...”. 
De esta manera los pacientes se embrollan 
en largas enumeraciones que manifiestan clara- 
mente el carácter esquizofrénico de sus trastor- 
nos asociativos. 
 
 
EL CURSO DE LAS ASOCIACIONES 
 
 
No sabemos casi nada acerca de las relacio- nes 
temporales de los procesos asociativos es- 
quizofrénicos. Es posible que no haya en ellos 
nada característico. Naturalmente, en los estados 
maníacos ocasionales comprobamos un flujo “ace- 
lerado” en el sentido de una fuga de ideas, y en los 
estados depresivos, un retardamiento. Debemos 
suponer, además, que las asociaciones son amino- 
radas en ciertos estados de estupor que pueden ser 
considerados manifestaciones de una exacerbación 
de los procesos cerebrales esquizofrénicos. En to- 
dos esos casos no se trata de estados permanentes 
sino de episodios o complicaciones. 
La simple “premura en el pensar” puede durar 
años, aunque apenas se la puede observar en los 
casos completamente deteriorados. Muchos pacien- 
tes se quejan de que tienen que pensar demasia- 
do, de que las ideas se persiguen en sus cabezas. 
 
 
 
Ellos mismos hablan de un “desbordamiento delos pensamientos” (porque no pueden retener nada 
en sus mentes), de “urgencia en el pensar”, de 
“acumulación de pensamientos”, porque parecen 
ocurrírseles demasiadas cosas a un mismo tiem- 
po. Muchas veces, la información acerca de este 
“pensar demasiado” le produce al observador la 
impresión de que el paciente está pensando me- 
nos, y no más, en contraste con la sensación subje- 
tiva descrita por el paciente. Sin embargo, es cier- 
to que en muchos pacientes hay un ímpetu idea- 
cional patológico. Entonces los pacientes tienen 
la sensación de verse forzados a pensar. Con 
mucha frecuencia dirán que alguien los está obli- 
gando a pensar de esa manera Se quejan de una 
sensación de agotamiento subsiguiente. Cuando 
los sentimientos de compulsión están ausentes, 
el paciente cree estar cumpliendo una gran ta- 
rea. Superficialmente, esta premura del pensar 
parece contrastar abiertamente con la 
“obstrucción”9 o el detenimiento del pensar. Po- 
demos observar con frecuencia que ambos fenó- 
menos aparecen juntos. Uno de nuestros pacien- 
tes instruidos dibujó una línea, en uno de cuyos 
lados había una “presión compulsiva” de muchas 
ideas, y en el otro “simplemente nada”. 
El contenido de esos pensamientos apre- 
miantes es esencialmente el mismo que en cual- 
quier otro tipo de pensar esquizofrénico. Un teó- 
logo pasó toda una noche riéndose suavemente 
para su coleto a raíz de los juegos de palabras 
que se Ie ocurrían constantemente mientras pen- 
saba: “Soy un ingenioso, un ondino, un 
Nietzsche” (em Witz-ein Nix-ein Nietzsche). 
Debemos una de las mejores descripciones de 
este fenómeno a un inteligente paciente de Ford 
(229). En la exposición del mismo paciente, 
podemos observar también cómo lo impresionó 
el retorno constante de las mismas ideas ante- 
riores. “En mi mente se sucedía como el inter- 
minable movimiento de un reloj, una compulsi- 
va, torturante e ininterrumpida secuencia de 
ideas. Naturalmente, no estaban nítidamente de- 
finidas ni claramente desarrolladas. Las ideas se 
unían en una notable y extravagante serie de 
asociaciones, aunque siempre había cierta vin- 
culación inherente entre eslabón y eslabón. En 
conjunto había suficiente coherencia o sistema, 
de modo que siempre podía distinguir el lado 
luminoso y el sombrío de las cosas, personas, 
acciones, o palabras escuchadas que desperta- 
ban mi interés. ¡Que ideas, qué imágenes no ha- 
brán dado vueltas en mi cabeza! Qué divertidas 
¡ 
asociaciones de ideas obtenía!¡Siempre parecía 
volver una y otra vez a ciertos conceptos, a cier- 
tas imágenes, que ahora, sin embargo, apenas 
puedo recordar, por ejemplo, el Derecho Divi- 
no de Francia, Barbera, Rohan. Me parecían cons- 
tituir escalones en esa vertiginosa sucesión de 
pensamientos; y profería en alta voz, rápidamen- 
te, como una contraseña, la idea que mi infati- 
gable pensamiento acababa de alcanzar. Tam- 
bién usaba este artificio para no perder la ila- 
ción, y para conservar un cierto control sobre el 
abrumador, enloquecedor e impetuoso flujo de 
pensamientos. Esto era particularmente necesa- 
rio en ciertos momentos de mi vida cotidiana, 
como al entrar en una habitación, o cuando se 
abría la puerta, o al ir a comer, cuando encon- 
traba a alguien en el salón, etc.” 
El elemento formal más extraordinario de los 
procesos de pensamiento esquizofrénicos es la 
denominada “obstrucción” (bIocking = obstrucción, 
bloqueo). A menudo, parece que la actividad aso- 
ciativa hiciera un alto brusco y completo. Cuando 
se la reanuda nuevamente, surgen ideas que tie- 
nen escasa o ninguna relación con las que antes 
se habían presentado. 
Conversando con un paciente, no se nota nada 
anormal en el aspecto temporal de su secuencia 
de ideas. Proposición y contra-proposición, pre- 
gunta y respuesta, se suceden como en cualquier 
conversación normal. Pero repentinamente, en la 
mitad de una frase, o al pasar a una nueva idea, el 
paciente se detiene y no puede continuar. A me- 
nudo puede superar el obstáculo repitiendo el in- 
tento. Otras veces, sólo lo consigue desviando sus 
pensamientos en una nueva dirección. Frecuente- 
mente, no puede superarse la obstrucción durante 
un largo intervalo; en tales casos puede extender- 
se sobre toda la psique, y el paciente se queda en 
silencio sin moverse, y casi sin pensamientos. 
El concepto de la obstrucción se lo debemos 
a Kraepelin. Es de importancia fundamental en la 
sintomatología y diagnóstico de la esquizofrenia. 
Lo encontramos asimismo en la esfera motriz, en 
 
 
 
las acciones, en los recuerdos, e inclusive en el 
campo de las percepciones. La obstrucción es 
esencialmente diferente de la inhibición, que es 
un síntoma concomitante habitual de las depre- 
siones afectivas pronunciadas de todo tipo. El 
pensar y actuar inhibidos proceden lentamente y 
con dificultad, acompañados por un anormal dis- 
pendio de energía psiquíca. Esta energía psíqui- 
ca parece comportarse como un fluido viscoso 
en un sistema de tubos, que empero son siempre 
manifiestos. Pero en la “obstrucción”, el libre flu- 
jo del fluido se detiene bruscamente porque en 
alguna parte se cerró una llave de paso. Pode- 
mos también comparar el mecanismo psíquico a 
un reloj. Entonces, la inhibición corresponde a 
un grado de fricción en los movimientos muy au- 
mentado, mientras que la obstrucción correspon- 
de a una súbita detención de todo el mecanismo 
del reloj. Con frecuencia se puede demostrar fá- 
cilmente esta diferencia en la esfera motriz. A un 
paciente que hasta el momento ha efectuado 
pocos movimientos, y éstos muy lenta y débil- 
mente, y que apenas ha dicho una palabra es- 
pontáneamente, se Ie ordena que haga girar rá- 
pidamente las manos una en torno de la otra, o 
que cuente rápido de uno a diez. El paciente in- 
hibido, a pesar de los mayores esfuerzos, moverá 
las manos o contará lentamente; el paciente “obs- 
truido” comenzará repentinamente a contar tan 
bien como una persona normal, y a mover sus 
manos, una vez superada la obstrucción. 
Los mismos pacientes perciben la “obstruc- ción” 
de la secuencia de pensamientos, y suelen 
describirla bajo diversos nombres. En su mayo- 
ría, pero no siempre, encuentran que es un esta- 
do muy desagradable. Una inteligente catatónica 
tenía que permanecer sentada y quieta durante 
horas “para volver a encontrar sus pensamien- 
tos”. Otro paciente no podía decir nada de ello, 
excepto: “A veces hablar y otras no”. Otro pa- 
ciente siente como si “desapareciera” (Abraham). 
Otro se queja de “obstáculos para pensar”, o de 
“una tensión en su cabeza, como si se la tiraran”. 
Otro describe la obstrucción “como si alguien le 
arrojara encima un saco de goma”. Una campesi- 
na la expresa como “si empujaran algo contra su 
cara y pecho, es como si apretaran mi boca con 
fuerza, como si alguien dijera ¡cierra la boca!”, En 
este último ejemplo, hay también una obstruc- 
ción de la función motriz de hablar, que un pa- 
ciente de Rust describió con las palabras “como 
si sus poderes de hablar le fueran retirados”. Es 
muy común que se atribuya la obstrucción a una 
influencia extraña. Así, cuando se le pidió a uno 
de nuestros pacientes que cantara, repentinamente 
no pudo continuar. Las “voces” le dijeron: “ves, 
de nuevo te olvidaste”. Pero estas “voces” eran 
los mismos agentes que, según el paciente, pro- 
vocaban la pérdida de su memoria. 
 
b) Afectividad 
 
 
En las formas francas de la esquizofrenia, la 
“deterioración emocional” ocupa el primer plano 
del cuadro clínico. Se sabe desde los primeros años 
de la psiquiatría moderna que una psicosis “aguda 
curable” se convierte en crónica cuando comien- 
zan a desaparecer las emociones. En las últimas 
etapas, muchos esquizofrénicos dejan de mani- 
festar afecto alguno durante años y aun decenios 
enteros. Se sientan por ahí, en las institucionesdonde están confinados, con rostros inexpresivos, 
encorvados, la imagen de la indiferencia. Permi- 
ten que se los vista y se los desvista como si 
fueran autómatas, que se los lleve desde su lugar 
habitual de inactividad hasta el salón comedor, y 
luego de vuelta nuevamente, sin manifestar sig- 
no alguno de satisfacción o desagrado. Ni siquie- 
ra parecen reaccionar ante los daños que les in- 
fligen otros pacientes. 
Aun en las formas menos graves de la enfer- 
medad, la indiferencia parece ser el signo exte- 
rior de su condición; una indiferencia ante todas 
las cosas, ante los amigos y conocidos, la voca- 
ción y los esparcimientos, los deberes y los dere- 
chos, la buena y la mala fortuna. “No me importa 
lo más mínimo, sea de un modo o de otro”, dijo 
un paciente de Binswanger. Generalmente este 
defecto se manifiesta del modo más sorprenden- 
te en relación con los intereses más vitales del 
paciente, requiera o no su comprensión un pro- 
ceso mental complicado. Ya al comienzo de su 
enfermedad, una madre puede mostrarse indife- 
rente ante el bienestar y el infortunio de sus hi- 
jos; sin embargo, no sólo puede emplear las pa- 
labras que usaría una madre con sentimientos 
 
 
 
normales, sino comprender realmente lo qué es 
bueno o malo para un niño. Cuando la ocasión 
lo exige (por ejemplo, cuando necesita un pre- 
texto para pedir que se Ie permita salir del hos- 
pital), puede discutir sobre el tema con mucha 
competencia. Para tal paciente es indiferente 
que él mismo o su familia vayan a la destruc- 
ción o a la ruina. A menudo el instinto de con- 
servación está reducido a cero. Los pacientes 
ya no se preocupan, sea que estén muriendo 
de inanición o no, que yazgan sobre un montón 
de nieve o sobre un horno al rojo vivo. Durante 
un incendio en el hospital, cierto número de 
pacientes tuvo que ser sacado de la sala ame- 
nazada; ellos mismos no se hubieran movido de 
sus Iugares; se hubieran dejado quemar o as- 
fixiar sin mostrar ninguna respuesta afectiva. Ni 
las enfermedades ni las amenazas de algún mal 
posible perturbarán la paz de muchos esquizo- 
frénicos. Por supuesto, lo que les sucede a los 
demás no les interesa en modo alguno. En una 
sala, un paciente mata a otro; sus compañeros 
de sala no creen necesario Ilamar al asistente. 
Un estudiante casi estranguló a su madre; lue- 
go, no puede comprender por qué se hace tan- 
ta bulla por “unas pocas palabras ásperas”. Un 
paciente escribe a su hogar por primera vez 
después de un mes y medio en la institución; 
pero aparte de algunas frases irrelevantes e 
insignificantes, sólo pregunta cómo está el gato. 
En los casos más leves, esta indiferencia 
puede estar ausente o disimulada. Al comienzo 
de la enfermedad, comprobamos a menudo una 
hipersensibilidad, de modo que los pacientes 
se aíslan conciente y deliberadamente para evi- 
tar todo lo que pueda suscitarles emociones, 
pese a que pueden tener todavía algún interés 
por la vida. Los esquizofrénicos latentes pueden 
parecer casi demasiado lábiles en su afectividad, 
casi sanguíneos. Pero sus emociones carecen de 
profundidad. Además, en una observación más 
atenta de tales casos se verifica que hay una indi- 
ferencia parcial respecto a intereses que anterior- 
mente inquietaban al paciente. Sin embargo, yo 
no diría que esta descripción se aplica también a 
los numerosos esquizofrénicos que nunca son 
examinados por un psiquiatra. Además, hay mu- 
chos esquizofrénicos que, el menos en ciertos 
aspectos, exhiben vivas emociones. Entre ellos 
están los escritores activos, los reformadores del 
mundo, los fanáticos de la salud, los fundadores 
de nuevas religiones. Estas personas son unila- 
terales en su pensamiento, y desconsideradas 
en su conducta. Es muy difícil comprobar si sus 
emociones en cuanto tales son también patoló- 
gicamente unilaterales. 
A menudo observarnos “estados de ánimo 
básicos” significativos, de modo que no puede 
hablarse realmente de una indiferencia omnipre- 
sente en estos pacientes. Ese estado puede ser 
de euforia, tristeza o ansiedad. Vemos las tran- 
siciones desde un estado de euforia a la indife- 
rencia o a una mezcla de ambas, en los muy 
frecuentes estados emocionales de los 
hebefrénicos que manifiestan lo que se deno- 
mina una “indiferencia caIlosa”, o lo que los 
franceses Ilaman je-m’en-fichisme y los ingle- 
ses I don’t give a damn! En tales casos los pa- 
cientes, si no son felices, están por lo menos 
muy satisfechos con ellos mismos y con el 
mundo. Las incidencias desagradables no son 
consideradas como tales. En esas ocasiones sus 
respuestas se hacen muy insolentes. Esta reac- 
ción se ve facilitada por el hecho de que sus 
asociaciones incorrectas les proporcionan un ma- 
terial muy adecuado. También otros estados de 
ánimo se expresan de una manera semejante. 
Durante veinte años una de nuestras pacientes 
fue conocida como “la loca de buen carácter”, 
porque presentaba sus absurdas quejas con ri- 
sas y una gran bonhomía. 
En los estados agudos, puede producirse una 
rápida alteración de la expresión afectiva, aun sin 
que haya un humor básico continuo, dentro de un 
breve período de tiempo, por ejemplo, durante un 
examen clínico. Debido a cualquier asociación for- 
tuita, accidental, el paciente pasará en un segun- 
do de una agitación colérica exageradamonte in- 
tensa, con maldiciones, gritos y saltos, a un estado 
de ánimo exageradamente erótico, dichoso, para 
volver a ponerse triste y lacrimosa minutos des- 
pués. En estos casos, parece transformarse, junto 
con la emoción, la entera personalidad. En con- 
traste con la ya expuesta fijación de ciertos com- 
ponentes de una expresión afectiva anterior, en- 
contramos aquí que las emociones anteriores no 
 
 
 
parecen obrar como lo harían normalmente. Muy 
repentinamente, aparecerá un tono emocional com- 
pletamente nuevo. Este tipo de rápida alte- 
ración y de rigidez emocional distingue fácil- 
mente a estos casos de los orgánicos. 
Por eso es comprensible que Masselon (pág. 
83) cuente entre las peculiaridades emocionales 
de la esquizofrenia no sólo a la displicencia, la 
indiferencia y la irritabilidad, sino también a una 
gran “labilidad afectiva” (movilidad del humor, 
versatilidad, etc.). Aun su irritabilidad parece con- 
trastar de algún modo con la indiferencia, y mu- 
cho más su labilidad, que presupone una sensibi- 
lidad exacerbada de una manera anormal. 
De todo esto debemos extraer la conclusión 
(en oposición a Masselon) de que la labilidad del 
esquizofrénico no es un fenómeno esencial. 
Mucho más notable que los rápidos cambios 
afectivos (por lo menos exteriores) son las varia- 
ciones y desplazamientos no provocados de los 
estados de ánimo; la aparición caprichosa de emo- 
ciones. Hoy un paciente puede aparecer muv in- 
diferente, mañana puede estar irritable o ser acce- 
sible a sentimientos muv diferentes. Pfersdorff (562, 
pág. 18) observó acerca de sus pacientes: “Su es- 
tado afectivo básico era manifiesto sólo cuando 
hablaban, cosa que rara vez hacían espon- 
táneamente”. Como sucede tan a menudo, las 
emociones comienzan a revelarse cuando los pa- 
cientes se ven obIigados a enfrentarse con su me- 
dio ambiente y a reaccionar ante él. Pero con ma- 
yor frecuencia los pacientes se excitan 
afectivamente sólo cuando se los hace pensar en 
determinadas ideas que, antes de la aparición, 
durante las primeras etapas de su enfermedad, 
los preocuparon en sumo grado (complejos). Así, 
una paciente hebefrénica se quedaba sentada en 
una muda euforia erótica, para mostrar emocio- 
nes normales solamente cuando se discutían sus 
relaciones con el esposo. Hasta décadas después 
es posible evocar en estos pacientes el dolor o 
el gozo de una aventura amorosa pretérita, en 
toda su intensidad, cuando conseguimos superar 
la obstrucción siempre presenteen relación con 
estos temas. Las emociones aparecen como si hu- 
bieran sido resguardadas. Todos las matices del 
placer sexual, de la turbación, el dolor o los ce- 
los, pueden surgir con toda vivacidad, cosa que 
nunca encontramos en las personas sanas cuan- 
do se trata de recordar el pasado. Con frecuencia 
se expresan estos recuerdos de tal modo, que 
manifiestan el carácter de las experiencias de tiem- 
pos idos, en notable contraste con la madura edad 
actual del paciente. 
Por lo tanto, no puede haber ninguna duda de que 
la capacidad psíquica de presentar emociones no 
ha desaparecido en la esquizofrenia. De modo 
que no puede causar asombro encontrar que tal o 
cual afecto se conserve bien, inclusive en los casos 
más graves. Pero el carácter específico de la emo- 
ción que encontramos está determinado en gran 
parte por “accidente”. Hay, además, mayor proba- 
bilidad de descubrir ciertas emociones que otras. 
Como ya vimos, con frecuencia pudimos des- 
cubrir impulsos eróticos (en un sentido amplio). 
Muy a menudo, cuando podemos seguir los sueños 
diurnos del paciente, encontramos los sentimientos 
más delicados en el mismo paciente que sólo ma- 
nifiesta violencia y procacidad ante el mundo. 
Inclusive en los casos avanzados, encontra- 
mos, en lugar de interés, su equivalente, curiosi- 
dad. Los pacientes que aparentemente no se inte- 
resaban por nada de lo que sucedía alrededor de 
ellos, siempre se las arreglaban para espiar o es- 
cuchar una conversación a través de una puerta 
abierta, o echar un vistazo a un libro abierto. Ha- 
cen esto aunque parezcan demasiado aletargados 
como para tocar inclusive lo que consideran pe- 
culiar. En los casos hospitalizados durante un lar- 
go tiempo observamos un cierto apego a la insti- 
tución. Los esquizofrénicos que han trabajado en 
un hospital muchos años, sienten por él una espe- 
cie de afecto. Se interesan por la administración 
de la granja y eventualmente hacen alguna contri- 
bución espontánea en ese sentido. Pueden mani- 
festar nostalgia por la institución después de ha- 
ber sido dados de baja. Con la misma frecuencia, 
sin embargo, encontramos que estos laboriosos 
pacientes ejecutan su tarea diaria como verdade- 
ros autómatas, sin que los moleste la Iluvia ni la 
nieve, el calor ni la helada. 
Es en la esfera de la irritabilidad, cólera, y aún 
furia, donde encontramos con mayor frecuen- cia 
que se conservan las emociones. Muchos pa- 
cientes hospitalizados sólo reaccionan de este 
modo. El personal que los asiste corre siempre eI 
 
 
 
riesgo de ser insultado o atacado mientras les pres- 
tan los cuidados ordinarios y de rutina, inclusive 
cuando les Ilevan sus alimentos. Entre tales casos 
extremos, y actualmente raros, y los de irritabili- 
dad común, existen todos los grados de variación. 
Con gran frecuencia se encuentra que el 
único elemento afectivo que se ha conservado, 
además de la irritabilidad del paciente, es el 
amor paternal o maternal. Las madres, en parti- 
cular, a menudo se siguen interesando verda- 
deramente por el bienestar de sus hijos; mien- 
tras que pueden no preocuparse por ninguna 
otra cosa, ni siquiera por su propia salud física. 
Tales pacientes manifestarán una real alegría 
cuando sus hijos las visitan o cuando reciben 
buenas noticias de ellos. Una paciente, enferma 
durante unos treinta años, y que durante un lar- 
go tiempo permaneció en un estado alucinatorio 
avanzado, intentó convencer a su médico, a 
quien creía su yerno, que la enfermedad que la 
afectaba no había sido heredada por su hija. 
Tampoco el sentimiento de simpatía hacia los 
demás está siempre extinguido. A menudo los 
pacientes pueden simpatizar mucho con la situa- 
ción a condición de otros, especialmente en los 
hospitales, donde la mayoría se conocen unos a 
otros bastante bien. Un hebefrénico, cuyo mismo 
lenguaje era pura confusión, sostenía la boquilla 
en la boca de otro paciente, que sufría de atrofia 
muscular y ya no podía sostener el cigarro entre 
sus labios. Hacía esto con una paciencia y una 
infatigabilidad de la que ninguna persona normal 
sería capaz. Sucede en ocasiones que tales sama- 
ritanos esquizofrénicos consiguen dar alimento a 
un paciente resistente, a quien ninguna otra per- 
sona podía alimentar. 
Pocos pacientes muestran inclinación al hu- 
morismo; podría decirse que son más propen- 
sos a producir ellos mismos algún rasgo de hu- 
morismo que a apreciar los de los demás; no 
obstante, las bromas groseras son a menudo 
apreciadas en cierta medida. 
Es verdaderamcnte notable cuán pronto se 
embotan los sentimientos que regulan el intercam- 
bio social entre las personas. El paciente casi no 
ve diferencia entre dirigirse a alguna persona con 
autoridad o a alguna de posición más humilde, a un 
hombre o a una mujer. Con frecuencia no queda 
la menor huella de modestia, aun en pacientes 
que en otros aspectos no están muy afectados. 
Confiesan o relatan toda clase de fechorías, que 
ellos mismos roconocen como tales. Hablan de 
sus experiencias sexuales en los términos más 
bajos. Se masturban abiertamente. Un paciente, 
un inteligente estudiante que concurría a la es- 
cuela superior, Ie escribe a su madre lo siguien- 
te: “Querida madre, ven a verme tan pronto como 
sea posible. Debo saber qué edad tenías la no- 
che en que me engendró mi padre”. 
Vemos que el carácter del esquizofrénico es 
tan variado como el de la persona normal. No 
obstante, la indiferencia, la tendencia al aparta- 
miento, la inaccesibilidad a las influencias, los ca- 
prichos y la irritabilidad, todas estas peculiarida- 
des son características recurrentes que indudable- 
mente dotan a todos los casos avanzados de una 
apariencia externa común. Pese a todas las difi- 
cultades, algunos pueden conservar su carácter 
agradable, e inclusive amable, hasta muy avan- 
zado el curso de la enfermedad. Otros se convier- 
ten en monstruos vengativos, crueles y mendaces, 
inclinados a toda clase de excesos. La enfermedad 
puede transformar a una persona congénitamente 
mala en inofensiva por la pérdida de energía y ac- 
tividad, pero aparentemente no puede mejorarla. 
Los impulsos inferiores, y en relación con ellos, 
el énfasis emotivo en los procesos corporales, pa- 
recen sufrir menos que los afectos “superiores”, 
pero la diferencia no es suficiente como para per- 
mitir la demostración de tal relación en todos los 
casos. Kraepelin describe con cuánta frecuencia 
los pacientes reciben las visitas de sus parientes 
sin una palabra de agradecimiento ni signo algu- 
no de participación emocional, pero en cambio 
arrebatan sus bolsos y cestas para buscar alimen- 
tos que devoran inmediatamente, con voracidad y 
hasta la última migaja. 
En contraste, hay muchos que parecen total- 
mente impermeables al hambre, la sed, la falta de 
sueño o los malos tratamientos de todo tipo. A 
menudo una extrema acumulación de excremen- 
tos en el recto o la vejiga, o bien posiciones incó- 
modas, no son acompañadas por sentimientos 
desagradables. Ni siquiera las estimulaciones acús- 
ticas más fuertes y agudas, ni el efecto de una Iuz 
cegadara, parecen perturbarlos. He visto a muchos 
 
 
 
pacientes mirar continuamente al sol deslum- 
brante con aparente placer. Por qué no se des- 
truyen sus retinas, no lo sé. No he observado 
pupilas especialmente pequeñas en ninguno de 
estos pacientes; sin embargo, no pude exami- 
narlos en momentos críticos. 
Los pacientes esquizofrénicos reaccionan de 
maneras diferentes ante sus trastornos afectivos. 
La mayoría no es conciente de ellos, y considera 
su reacción como normal. Los más inteligentes, 
empero, pueden razonar acerca de ellos con gran 
corrección. Al principio perciben la variedad emo- 
cional como algo penoso, de modo que con faci- 
lidad se los puede confundir con melancólicos. 
Uno de nuestros catatónicosse consideraba 
“insensibilizado”; uno de los pacientes de Jung no 
podía rezar más debido al “endurecimiento de sus 
sentimientos”. Más tarde, tienden a desplazar los 
cambios que se han efectuado en ellos mismos al 
mundo exterior, que debido a tales cambios afec- 
tivos se convierte en algo vacío, huero, extraño. 
A menudo el elemento de extrañeza tiene un 
matiz de pavoroso y hostil. 
 
c) Ambivalencia 
 
 
La tendencia de la psique esquizofrénica a 
otorgar a los psiquismos más diversos un índice 
positivo y otro negativo al mismo tiempo, no 
siempre es muy explícita. No obstante, luego de 
una observación lo suficientemente larga, siempre 
se la encontrará presente, inclusive en los casos 
leves. Es una consecuencia tan inmediata de los 
trastornos esquizofrénicos de la asociación, que su 
completa ausencia parece ser altamente improba- 
ble. Es por esa razón que la incluimos entre los 
síntomas fundamentales. 
El mismo concepto puede estar acompañado 
simultáneamente por sentimientos agradables y 
desagradables (ambivalencia afectiva): el esposo 
ama y odia a su mujer. Sus alucinaciones revelan a 
la madre la “deseada” muerte del hijo a manos del 
esposo no querido. Estalla en interminables sollo- 
zos y lamentos. Sufre la más intensa ansiedad por- 
que cree que van a pegarle un tiro, y sin embargo 
pide constantemente a la asistente que lo haga. Pre- 
tende que afuera de su habitación hay un hombre 
negro. Entonces cae en una espantosa confusión 
de lacrimosos pedidos, quejas y violencia, ro- 
gando que se la retenga en el hospital y se le 
permita reunirse con el hombre negro. Dice: “Tú, 
demonio, tú, ángel, tú, demonio, tú, ángel” (se 
refiere aquí a su amante). 
En la ambivalencia de la voluntad (“Ambi- 
Tendenz”), el paciente quiere y no quiere co- 
mer. Comienza a llevar la cuchara a su boca do- 
cenas de veces, pero nunca completa el acto, o 
hace algún movimiento inútil. Clama que se lo 
deje en libertad y luego se resiste con abundan- 
tes denuestos cuando se le informa que será dado 
de baja de la institución. Solicita trabajo, pero se 
pone furioso cuando se le da algo para hacer, y 
no puede decidirse a ejecutar su tarea. Un pa- 
ciente, durante uno de los primeros ataques de 
su enfermedad, tenía fuertes remordimientos de 
conciencia porque, en su juventud, había incurri- 
do en fellatio con un muchachito. Sin embargo, 
en los años posteriores, intenta persistentemente 
y con cruda violencia cometer el mismo hecho 
con otros pacientes. Las “voces” le indican que 
se ahogue, e inmediatamente, para su sorpresa, 
lo regañan con desprecio por querer ahogarse. 
Se trata de ambivalencia intelectual cuando 
un paciente dice sin transición: “Soy el Dr. H.; no 
soy el Dr. H.”; a bien, “Soy un ser humano como 
usted, porque no soy un ser humano” (Foersterling). 
Con mucha frecuencia escuchamos tales afirma- 
ciones, y muy a menudo sin que se les dé a las 
mismas palabras, en la segunda frase, un significado 
distinto del que tienen en la primera. (Posible- 
mente sea este tipo de oscuridad intelectual la 
que presentaba el paciente de Foersterling). 
Un catatónico con educación filosófica hizo la 
siguiente observación: “Cuando uno expresa un 
pensamiento, siempre ve el pensamiento 
opuesto. Esto se intensifica, y se vuelve tan rápi- 
do que uno no sabe realmente cuál fue el prime- 
ro”. Un paciente menos sofisticado, a quien Ie 
hice notar que en respuesta a una carta muy 
cordial de su esposa él había escrito una carta de 
adiós, dijo: “Hubiera podido perfectamente es- 
cribir otra carta; decir buen día o decir adiós 
(“good day..., good bye”); es lo mismo”. 
Puede demostrarse fácilmente que los pa- 
cientes no notan las contradicciones cuando to- 
man sus respuestas negativas por positivas. Le 
 
 
 
pregunté a un paciente: “¿Escucha voces?” Lo negó 
rotundamente. Yo continué: “¿Qué Ie dicen esas 
voces?” “Oh, toda clase de cosas”. Puede inclusi- 
ve ofrecer un ejemplo de lo que Ie dicen. Más a 
menudo se hace evidente en el lenguaje y com- 
portamiento de los pacientes que piensan simul- 
táneamente una cosa y su inversa, aunque no siem- 
pre aparece con tal claridad como en esta propo- 
sición: “Ella no tenía pañuelo; lo estranguló con 
su pañuelo”. A la misma categoría pertenece la 
expresión de una idea por su opuesta: un pa- 
ciente se queja de que se le ha quitado la llave 
maestra de las salas, mientras que realmente quiere 
que se le dé la llave. En su “lengua especial” de 
Schreber, “recompensa” significa “castigo”, y “ve- 
neno” significa “alimento”, etc. 
Las tres formas de la ambivalencia no se 
distinguen fácilmente entre sí como lo ilustran 
estos ejemplos. La afectividad y la voluntad son 
sólo distintas facetas de una misma función; aun 
las contradicciones intelectuales, a menudo no 
pueden separarse de las afectivas. Una mezcla 
de megalomanía con delirios de persecución e 
inferioridad puede derivar de deseos y temo- 
res, o de la afirmación y negación de la propia 
estatura. El paciente es especialmente podero- 
so, y al mismo tiempo impotente; la persona 
amada o protectora se convierte fácilmente en 
perseguidora sin abandonar su papel anterior. 
Es más excepcional que el enemigo se convier- 
ta en amigo y aliado. Un paciente paranoide 
católico, se unió a la secta de los Viejos Católi- 
cos. Pretendía ser perseguido por el Papa, quien 
no obstante le deseaba regalar millones de dó- 
lares. De un modo semejante, muchos pacien- 
tes se quejan acerca de persecuciones, pero creen 
realmente que ellas contribuyen a su educación, a 
su progreso, y son un paso preliminar para su 
exaltación a un rango o posición social superiores. 
Los siguientes ejemplos muestran una am- 
bivalencia mixta, en una forma algo diferente. 
Una paciente alaba y critica a su esposo, sus 
posesiones y riquezas, y dice muchas otras co- 
sas de una manera negativa y positiva a la vez. 
Es enteramente imposible decir en qué sentido 
las entiende realmente. Un hebefrénico explica 
en tono de enojo, y con marcada emoción, que 
el tiempo que pasó en el hospital no fue muy 
largo, sino más bien demasiado breve. En esto 
tampoco se equivoca, pues poco antes había 
asociado “tiempo” a la palabra “largo”. Es muy 
conocido que pacientes que creen que el mé- 
dico los está envenenando siguen aferrándose 
a éI, y que aquéllos que se muestran muy hos- 
tiles tanto hacia los médicos como hacia los 
asistentes, repentinamente, casi inmediatamente 
después de sus denuestos, vuelcan sus corazo- 
nes agradecidos con la mayor efusividad. 
La ambivalencia manifiesta todas las grada- 
ciones hasta llegar al negativismo, particularmente 
en la forma de “Ambitendenz”. Veremos más ade- 
lante que esto tiene importancia en la estructura 
de las ideas delirantes. 
 
2. Las funciones simples intactas 
 
 
En contraste con las psicosis orgánicas, com- 
probamos en la esquizofrenia, al menos con nues- 
tros métodos de investigación actuales, que la sen- 
sación, la memoria, la conciencia y la movilidad 
no están afectadas directamente. Un proceso pa- 
tológico muy avanzado puede quizás alterar in- 
clusive esas funciones; pero en los pacientes en 
quienes aparecen tales perturbaciones no pode- 
mos distinguirlas de las alteraciones secundarias 
que a veces se presentan. Las anomalías que veri- 
ficamos en esas esferas son todas secundarias, y 
por ello, fenómenos meramente accidentales. Aun- 
que a veces pueden dominar todo el cuadro clí- 
nico (como, por ejemplo, las alucinaciones), de- 
bemos clasificarlos como síntomas “accesorios”. 
 
B. Las funciones compuestas 
 
 
Las funciones complejas que resultan de las 
operaciones coordinadas de las funciones discuti- 
das anteriormente, tales como la atención, la inte- 
ligencia, la voluntad y la acción, están perturba- 
das, por supuesto, en la medida en que lo estén 
las funcioneselementales (simples) de las que 
dependen. Sólo debemos considerar aquí a la aso- 
ciación y la afectividad. Sin embargo, la esquizo- 
frenia se caracteriza por una peculiar alteración 
de la relación entre la vida interior del paciente y 
el mundo exterior. La vida interior asume una 
preponderancia patológica (autismo). 
 
 
 
a) Relación con la realidad: Autismo 
 
 
Los esquizofrénicos más graves, que no tie- nen 
más contacto con el mundo externo, viven en un 
mundo propio. Se han encerrado en sus de- seos 
y anhelos (que consideran cumplidos), o se 
ocupan de las vicisitudes y tribulaciones de sus 
ideas persecutorias; se han apartado en todo lo 
posible de todo contacto con el mundo exterior. 
A este desapego de la realidad, junto con la 
predominancia, relativa y absoluta, de la vida in- 
terior, lo denominamos autismo19. 
En los casos menos graves, la importancia a- 
fectiva y lógica de la realidad está solo algo de- 
teriorada. Los pacientes son todavía capaces de 
desenvolverse en el mundo externo, pero ni la 
evidencia ni la lógica tienen influencia alguna so- 
bre sus esperanzas e ideas delirantes. Lo que está 
en contradicción con sus complejos, simplemente 
no existe para su pensamiento o sus sentimientos. 
Los anhelos y deseos de muchos pacientes 
giran en torno a su liberación del hospital. Sin 
embargo, permanecen indiferentes cuando ella se 
produce realmente. Uno de nuestros pacientes, que 
tenía un marcado complejo acerca de los niños, 
hizo un intento de asesinar a su esposa porque 
ésta sólo Ie había dado cuatro en diez años. Sin 
embargo se muestra totalmente indiferente res- 
pecto de los mismos niños. Otros pacientes están 
enamorados de alguien. Si esa persona está pre- 
sente, no les causa impresión alguna; si se mue- 
re, no les importa. Un paciente pide constante- 
mente que se Ie dé la llave de la puerta de la 
sala. Cuando finalmente se le entrega, no sabe 
qué hacer con ella y la devuelve casi en seguida. 
Cada día intenta abrir la puerta mil veces. Si se la 
deja sin cerrar, se turba y no sabe qué hacer. En 
cada una de las visitas del médico lo persigue 
continuamente con las palabras: “¡Por favor, doc- 
tor!” Al preguntársele qué desea, manifiesta sor- 
presa y no tiene nada que decir. Una paciente 
pidió ver al médico. Cuando se la citó para la 
entrevista, pudo al menos, después de algunos 
minutos de perplejidad, hacer conocer sus de- 
seos señalando el anillo matrimonial de aquél. 
Durante semanas, una madre apela a todos los 
medios que hay a su disposición para ver a su 
hijo. Cuando se Ie concede el permiso, prefiere 
pedir un vaso de vino. Durante años una mujer 
quiere divorciarse de su esposo. Cuando a la larga 
obtiene el divorcio, se niega a creerlo, y se pone 
furiosa si no se dirigen a ella con el nombre de 
casada. Muchos pacientes se consumen de ansie- 
dad por su muerte inminente, pero no toman la 
menor precaución para su autoconservación y 
quedan totalmente imperturbables frente a un 
peligro real contra su vida. 
No siempre se percibe al autismo con la 
primera observación. Inicialmente, la conducta 
de muchos pacientes no exhibe nada notable. 
Sólo en una observación prolongada se comprue- 
ba en qué medida buscan siempre su propia sen- 
da, y cuán poco permiten a su medio ambiente 
influirlos. Aun los pacientes crónicos graves man- 
tienen un buen contacto con su contorno respecto 
a cuestiones indiferentes, de todos los días. Con- 
versan, participan en los juegos, buscan estímulo, 
pero son siempre selectivos. Se guardan sus com- 
plejos para sí mismos, no dicen nunca una sola 
palabra acerca de ellos y no quieren que se los 
toque de ningún modo desde el exterior. 
Así se hace comprensible la indiferencia de 
los pacientes respecto a lo que podría conside- 
rarse sus más caros intereses. Otros casos tienen 
mucha mayor importancia para ellos. Ya no reac- 
cionan ante las influencias del exterior. Parecen 
estar “atontados” aunque ninguna otra perturba- 
ción inhiba su voluntad o sus acciones. El mun- 
do externo debe parecerles a menudo muy hos- 
til, puesto que tiende a molestarlos en sus fan- 
tasías. No obstante, hay también casos en que 
el aislamiento del mundo exterior es causado 
por razones distintas. Particularmente en el co- 
mienzo de la enfermedad, estos pacientes re- 
huyen concientemente todo contacto con la rea- 
lidad debido a que sus emociones son tan fuer- 
tes que deben evitar todo lo que pueda 
suscitarlas. La apatía frente al mundo externo es 
entonces secundaria, y brota de una sensibili- 
dad hipertrofiada. 
Muchos pacientes manifiestan también el au- 
tismo exterior. (Naturalmente, por lo general esto 
no es intencional.) No sólo no se interesan por 
nada de lo que los rodea, sino que se sientan con 
el rostro continuamente desviado, mirando hacia 
una pared desprovista de adornos; o aíslan sus 
 
 
 
conductos sensoriales tapándose con la pollera o con 
la ropa de cama. En realidad, anteriormente, cuando 
en general se abandonaba a los pacientes a su propia 
iniciativa, se los encontraba a menudo en posiciones 
encorvadas o agachadas, indicando que intentaban 
restringir todo lo posible el área sensorial de su piel. 
La realidad del mundo autista puede también 
parecer más válida que la del mundo real; enton- 
ces los pacientes toman a su mundo fantástico 
por real, y a la realidad por una ilusión. Ya no 
creen en la evidencia de sus propios sentidos. 
Schreber describió a sus asistentes como “indivi- 
duos milagrosos, cambiantes”. El paciente se pue- 
de dar cuenta muy bien de que otras personas 
juzgan las cosas de un modo diferente. También 
sabe que él mismo las ve en esa forma, pero 
para él no es real. “Dicen que usted es el doctor, 
pero yo no lo sé”. O bien “pero usted es en 
realidad el ministro N.”. La realidad es transfor- 
mada en una medida considerable por las ilusio- 
nes, y en gran parte reemplazada por alucina- 
ciones (estados crepusculares, Dämmerzustände). 
En los estados alucinatorios habituales, se atri- 
buye una mayor validez, por lo general, a las ilu- 
siones; no obstante, los pacientes siguen actuan- 
do y orientándose de acuerdo con la realidad. 
Muchos de ellos, empero, ya no actúan de ningún 
modo, ni siquiera de acuerdo con su pensamiento 
autista. Esto puede suceder en el estado de estu- 
por, o bien el mismo autismo puede llegar a tan 
alto grado de intensidad que las acciones de los 
pacientes pierden toda relación con la realidad 
excluida. La persona enferma se ocupa del mun- 
do real tan poco como la persona normal de sus 
sueños. Con frecuencia se presentan simultánea- 
mente ambos trastornos, la inmovilidad del estu- 
por y la exclusión de la realidad. 
 
b) Atención 
 
 
En cuanto fenómeno parcial de la afectividad (74), 
la atención se ve afectada junto con ella por la 
deterioración. En la medida en que existe inte- rés 
–en los casos leves esto sucede ante la mayo- ría 
de los hechos, en las casos graves por lo me- nos 
en la actividad teñida emocionalmente (por 
ejemplo, en la elaboración de planes para la 
fuga)– la atención parece ser normal, al menos 
según nuestros actuales métodos de investigacion. 
En cambio, donde falta la disposición afectiva, 
también estará ausente el impulso a seguir los 
procesos externos e internos, a dirigir la marcha 
de las sensaciones y los pensamientos; esto es, 
no habrá una atención activa. 
 
c) Voluntad 
 
 
La voluntad, en cuanto resultante de los di- 
versos procesos afectivos y asociativos es altera- 
da por supuesto de varios modos, pero sobre 
todo por la postración emocional. Aun los casos 
Ieves entran en colisión frecuentemente con su 
ambiente, en razón de su abulia. Los pacientes 
parecen ser perezosos y negligentes, porque ya 
no se sienten impulsados a hacer nada, sea por 
iniciativa propia o por indicación de otros. Pue- 
den pasar