Infarto agudo de miocardio sin lesiones

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Infarto agudo de miocardio sin lesiones
coronarias obstructivas
(MINOCA)
CASO CLÍNICO
Mujer de 60 años, con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica de 26 años de evolución, tratada con 40 mg diarios de telmisartán. Trombosis mesentérica siete años antes, que requirió laparotomía exploradora con resección de 85 cm de intestino. Hipotiroidismo de dos años de diagnóstico tratado con terapia hormonal. Sin otros datos sugestivos de alteración cardiovascular. Inició con cefalea y descontrol hipertensivo (224/117 mm Hg) posterior a un evento emocional (presenció agresión física contra su hijo), inicialmente manejado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Se agregó en forma súbita dolor precordial opresivo intenso, asociado a descarga neurovegetativa y presión arterial de 180/110 mm Hg, cuadro que cedió parcialmente con la administración de nitroglicerina sublingual. El electrocardiograma mostró elevación del segmento ST en la cara anterior extensa y lateral alta, con cambios recíprocos en las derivaciones inferiores, así como bloqueo del fascículo anterior. Por este motivo fue referida de su hospital general de zona. Al ingreso aún con dolor precordial ligero y descontrol hipertensivo de 180/110 mm Hg. Se inició tratamiento antiisquémico y antihipertensivo óptimo, con lo cual cedieron los síntomas. A la exploración física sin datos relevantes.
Estudios paraclínicos 
Los estudios de laboratorio mostraron anemia microcítica hipocrómica con hemoglobina de 10.5 g/dl. La elevación enzimática fue pobre, debido a que el nivel máximo de creatinfosfocinasa total fue de 224 U/l y de la fraccción MB de 33 U/l, para troponina I fue de 1.98 ng/ml a las 24 horas del inicio del cuadro. Las pruebas de función tiroidea mostraron hipotiroidismo (T3 libre 1.3 ng/l, T3 0.9 mcg/l, T4 libre 0.8 ng/l, T4 8.8 mcg/l, TSH 7.0 mcUI/ml). Los restantes estudios permanecieron en niveles normales. Se midieron niveles de catecolaminas hasta los cuatro días, con resultados normales (adrenalina 8 pg/ml, noradrenalina 294 pg/ml, dopamina 20 pg/ml, catecolaminas totales 322 pg/ml). El ecocardiograma bidimensional mostró fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) de 35 %, así como discinesia apical e hipercontractilidad de las bases, sin pérdida del grosor del miocardio.
Cateterismo cardiaco 
Por considerarse un infarto anteroseptal, sin onda Q, y gran territorio en riesgo sin terapia de reperfusión, se realizó cateterismo cardiaco con la intención de intervención coronaria percutánea, en la cual se identificó tronco coronario izquierdo sin lesiones, la descendente anterior de tipo 3, con una placa unión del tercio proximal angiográficamente no significativa, pero por ultrasonido se identificó una placa circunferencial en segmento medio, heterogénea, con disrupción del endotelio y estenosis de 54 %, que involucra la segunda diagonal, así como flujo lento. La circunfleja no dominante, sin lesiones significativas, la coronaria derecha dominante, sin obstrucciones. En el ventriculograma se observó un ventrículo izquierdo con discinesia apical, acinesia septum anterior, las bases hipercontráctiles; se calculó FEVI de 35 %. Ante estos hallazgos se realizó intervención coronaria percutánea con stent directo convencional de 4.0 × 20 mm al tercio medio y proximal de la arteria descendente anterior exitoso
DEFINICIÓN 
Síndrome clínico caracterizado por:
Presencia de una IMA 
Arterias coronarias no obstructivas definidas por angiografía como sin estenosis coronaria ≥50% en ninguna arteria potencial relacionada con los infartos.
Ninguna causa clínicamente específica para la presentación aguda
Etiología 
	1. Trastornos coronarios	Espasmo coronario
		Interrupción de la placa
		Disfunción microvascular
		Disección espontánea de arterias coronarias
		Trombo coronario/embolus
	2. Trastornos miocárdicos	Miocarditis
		Cardiopatía hipertensa
		Miocardiopatía takotsubo
		Otras miopías (por ejemplo, taquicardiomyopatía o uso de cardiotoxinas/agentes quimioterapéuticos)
	3. Trastornos no cardíacos	Golpe
		Sepsis
		Embolia pulmonar
		Síndrome de dificultad respiratoria para adultos
		Insuficiencia renal terminal
Características clínicas y evaluación
La presentación es similar a los pacientes con IMA relacionada a enfermedad coronaria obstructiva.
Puede presentar de elevación ST (STEMI) (aproximadamente 1/3) o no STEMI (aproximadamente 2/3)
Edad media aproximadamente 55 años
El estudio VIRGO también mostró que las mujeres tenían 5 veces más probabilidades de tener MINOCA que los hombres, y que estos pacientes con MINOCA tenían menos factores de riesgo cardíacos tradicionales, pero más a menudo tenían factores de riesgo no convencionales, como el uso (previo) de drogas, síndrome de hipercoagulabilidad, tromboembolismo venoso y trastornos autoinmunes
Infarto agudo de miocardio (AMI)
Angiografía coronaria invasiva (ICA)
Miocardiopatía (CMP)
Ultrasonido intravascular (IVUS)
Tomografía por coherencia óptica (OCT)
Anomalías del movimiento de pared regional (RWMA)
Foramen ovale de permeable (PFO)
Defecto septal auricular (ASD)
Tomografía computarizada (TC)
esonancia magnética (CMR)
Realce tardío de gadolinio (LGE)
Síndrome coronario agudo (ACS)
TRATAMIENTO
	Disección espontánea de arterias coronarias (SCAD) 	No hay directrices con respecto a la gestión médica óptima .
Gestión conservadora.
Terapia antiplaquetaria es controvertida.
Terapia de reducción de lípidos sólo debe recetarse a aquellos pacientes con dislipidemia preexistente.
En pacientes con isquemia continua o inestabilidad hemodinámica, considerar la revascularización coronaria.
	Miocardiopatía Takotsubo	No hay directrices sobre el tratamiento médico óptimo y su duración. 
Terapia betabloqueante puede ser útil para lograr el bloqueo adrenérgico, y otras terapias convencionales de insuficiencia cardíaca podrían considerarse.
Los pacientes se recuperan espontáneamente en varias semanas
	Miocarditis
	Infecciosa: 
IC hemodinámicamente estable: diuréticos, IECAs o ARA2, y Beta-bloqueador
IC hemodinámicamente inestable: pueden requerir inotrópicos intravenosos o apoyo cardiopulmonar mecánico
Autoinmune: Terapia inmunosupresora.
	Otras causas	Tratar enfermedad de fondo y dar soporte necesario
Guidelines for the management of myocardial infarction/injury with non-obstructive coronary arteries (MINOCA): a position paper from the Dutch ACS working group (nih.gov)
Myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis – UpToDate
Rev Urug Cardiol - Artículo de revisión 2020; 35:77-86 doi: 10.29277/cardio.35.1.11
https://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2010/cc102i.pdf