EMBOLIA PULMONAR

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1681© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
HALLAZGOS MÁS RECIENTES SOBRE 
LA EMBOLIA PULMONAR, 1681
FISIOPATOLOGÍA MOLECULAR, 1682
DINÁMICA CARDIOPULMONAR, 1682
CLASIFICACIÓN DE LA EMBOLIA 
PULMONAR, 1683
Embolia pulmonar masiva, 1683
Embolia pulmonar submasiva, 1683
Embolia pulmonar de bajo riesgo, 1684
Infarto pulmonar, 1684
Embolia paradójica, 1684
Embolia pulmonar no trombótica, 1684
CLASIFICACIÓN DE LA TROMBOSIS 
VENOSA PROFUNDA, 1684
Trombosis venosa profunda de las extremidades 
inferiores, y relación entre la trombosis 
venosa profunda y la embolia pulmonar, 
1684
Trombosis venosa profunda 
de las extremidades superiores, 1684
Síndrome postrombótico e insuficiencia venosa 
crónica, 1685
Trombosis venosa superficial, 1685
EPIDEMIOLOGÍA, 1685
Consideraciones generales, 1685
Factores de riesgo clínico, 1685
Estado de hipercoagulabilidad, 1686
DIAGNÓSTICO, 1686
Presentación clínica, 1686
Diagnóstico diferencial, 1687
Métodos de diagnóstico no radiológicos, 1687
Pruebas de imagen, 1687
Estrategia global: un abordaje de diagnóstico 
integrado, 1689
Apoyo informatizado a la decisión 
de diagnóstico, 1689
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE 
PARA LA EMBOLIA PULMONAR 
AGUDA, 1689
Estratificación del riesgo, 1689
Anticoagulación parenteral, 1690
Trombocitopenia inducida por heparina, 1690
Anticoagulación con warfarina, 1691
Nuevos anticoagulantes orales, 1691
Tratamiento de las complicaciones 
hemorrágicas por anticoagulantes, 1691
DURACIÓN ÓPTIMA DEL TRATAMIENTO 
ANTICOAGULANTE Y SELECCIÓN 
DEL ANTICOAGULANTE ÓPTIMO, 1692
Riesgo de tromboembolia venosa recidivante 
después de la suspensión 
de la anticoagulación, 1692
Cómo determinar la duración óptima 
del tratamiento, 1692
Ácido acetilsalicílico para la anticoagulación 
de duración prolongada, 1693
Selección del anticoagulante oral óptimo 
para la anticoagulación de duración 
prolongada, 1693
TRATAMIENTO AVANZADO 
(AÑADIDO A LA ANTICOAGULACIÓN) 
EN LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA, 
1693
Embolia pulmonar masiva, 1693
Hipertensión pulmonar tromboembólica 
crónica, 1694
Intervenciones sobre la trombosis venosa 
profunda, 1695
Apoyo emocional, 1695
PREVENCIÓN, 1695
Justificación de la profilaxis 
intrahospitalaria, 1695
Factores de riesgo intrahospitalario 
de tromboembolia venosa 
y hemorragia, 1695
Profilaxis mecánica en pacientes 
con enfermedades médicas, 1696
Avances en la profilaxis de la tromboembolia 
venosa en cirugía mayor ortopédica, 1696
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1696
BIBLIOGRAFÍA, 1696
84 Embolia pulmonar
SAMUEL Z. GOLDHABER
HALLAZGOS MÁS RECIENTES SOBRE 
LA EMBOLIA PULMONAR
La embolia pulmonar (EP) y la trombosis venosa profunda (TVP) juntas 
constituyen una de las «tres grandes» enfermedades cardiovasculares; las 
otras dos son el infarto de miocardio (IM) y el accidente cerebrovascular. 
La tromboembolia venosa (TEV) abarca la EP y la TVP. Los cálculos de 
la incidencia global de TEV varían entre el 1,2 y el 2,7 por 1.000 cada 
año.1 Hay estacionalidad en los ingresos hospitalarios por EP. El mayor 
número de ingresos ocurre en invierno y el menor número, en verano.2
En EE. UU., la EP causa más de 100.000 fallecimientos cada año. La 
mayoría de los fallecimientos en pacientes ingresados en el hospital 
con EP son el resultado de insuficiencia cardíaca derecha debida a 
la EP inicial o recidivante a pesar de la anticoagulación. La EP tiene 
aproximadamente una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 4% 
en adultos de 65 años o mayores en EE. UU. Sin embargo, la tasa de 
reingresos a los 30 días es del 15% y la tasa de mortalidad a los 6 
meses aumenta hasta el 20% en esta población.3 Existe un aumento 
de la mortalidad intrahospitalaria y menor frecuencia de recepción de 
trombólisis en los pacientes que viven en códigos postales con menor 
nivel socioeconómico comparados con los pacientes que residen en 
códigos postales con un nivel socioeconómico más elevado.4
Las principales complicaciones a largo plazo de la TEV son TEV 
recidivante, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)5 y 
síndrome postrombótico (también llamado insuficiencia venosa crónica) 
de las extremidades inferiores.6 Los pacientes con síndrome postrombótico 
presentan peor salud física y mental y peor calidad de vida a largo plazo 
comparados con los del grupo de control.7 El coste de los pacientes con 
TEV recién diagnosticados para el sistema de salud de EE. UU. es de 7.000 
a 10.000 millones de dólares anuales.8 El coste calculado de la TEV para la 
Unión Europea oscila entre los 1.500 y los 13.200 millones de euros anuales.9
En un registro europeo de EP, la tasa de mortalidad a los 30 días 
fue del 5%.10 Durante un período de 13 años en Europa, el uso de 
tratamiento trombolítico aumentó del 0,7 al 1% y las intervenciones de 
embolectomía quirúrgica se duplicaron desde el 0,3 al 0,6%. EE. UU. y 
Europa comparten tendencias comunes durante la última década: 
1) aumento de la incidencia de EP; 2) disminución de la duración de los 
ingresos hospitalarios, y 3) disminución de la tasa de motalidad.11 La 
edad avanzada12 y la TVP13 simultáneas se asocian con una mayor tasa 
de mortalidad a los 30 días.
Los pacientes con tumores malignos corren cuatro veces más riesgo de 
TEV comparados con la población general.14 Cuando se produce TEV no 
provocada, existe mayor probabilidad de que posteriormente se detecte 
un tumor maligno oculto, especialmente durante los primeros 6 meses 
después del diagnóstico de TEV.15 La edad, la TEV previa y el tabaquismo 
pueden ayudar a predecir la presencia de un tumor maligno oculto en 
pacientes con un primer episodio no provocado de TEV.16 Sin embargo, 
sigue siendo controvertido si pautar tomografías computarizadas (TC) 
abdominopélvicas como intento de diagnóstico de tumores malignos 
ocultos en pacientes con un primer episodio no provocado de TEV.17 
La TEV también es una enfermedad de la salud de la mujer. La EP es 
la principal causa de mortalidad materna en EE. UU. En general, el 
embarazo aumenta el riesgo de TEV en cinco veces,18 y este riesgo persiste 
durante al menos 12 semanas durante el período posparto.19
Cada vez se reconoce más que la TEV y la aterotrombosis tienen 
similitudes en su epidemiología y fisiopatología. La inflamación, con 
su estado protrombótico subyacente, es un factor fundamental en la 
fisiopatología de la EP y vincula la TEV con la trombosis arterial.20 Esta 
constatación ha descubierto una amplia gama de factores de riesgo no 
convencionales de EP relacionados con la inflamación. Por ejemplo, 
los pacientes con el estado inflamatorio de sepsis grave y shock séptico 
tienen una alta incidencia de TEV a pesar del uso de tromboprofilaxis. 
En un estudio prospectivo multicéntrico de estos pacientes en la 
unidad de cuidados intensivos (UCI), la tasa de TEV fue del 37% y se 
asoció con mayor duración de la estancia y con una tendencia hacia 
mayores tasas de mortalidad por EP.21 La enfermedad renal crónica 
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también se relaciona con la TEV,22 probablemente porque la alteración 
de la función renal aumenta el estrés oxidativo y la inflamación. Otros 
factores de riesgo de TEV basados en la inflamación son la enfermedad 
inflamatoria intestinal, la artritis reumatoide, la psoriasis, las neumonías, 
las infecciones urinarias, la gripe, la diabetes mellitus y otros factores 
posiblemente desencadenantes como la transfusión de sangre de 
factores estimulantes de la eritropoyetina.
El riesgo de episodios cardiovasculares arteriales posteriores se duplica 
en pacientes con TEV en comparacióncon los del grupo de control.23 En 
1.023 pacientes australianos ingresados en el hospital inicialmente por 
TEP, la tasa de mortalidad acumulada fue del 32% a los 5 años, y el 40% 
de los fallecimientos fueron atribuidos a causas cardiovasculares. La tasa de 
mortalidad después del alta fue 2,5 veces mayor que en una población 
de la misma edad y sexo.24 En un estudio observacional danés con una 
media de seguimiento de 16 años, 1.853 participantes sufrieron IM y 699 
fueron diagnosticados de TEV. El IM se asoció con un aumento del riesgo 
del 72% de EP.25 La insuficiencia cardíaca y la enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica (EPOC) también aumentan de manera intensa el 
riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con TEV.
La EP deteriora la calidad de vida.7 En los adultos jóvenes diagnostica-
dos de TEV está duplicada la prescripción de psicofármacos comparados 
con los del grupo de control pareado por edad y sexo. Los fármacos pres-
critos con mayor frecuencia fueron los antidepresivos (53%), seguidos 
por los sedantes (22%), los ansiolíticos (20%) y los antipsicóticos (5%).26 
La EP y la TVP aumentan con la edad, pero también afectan a lactantes, 
niños y adolescentes.27 La recidiva después de la finalización de un 
ciclo de anticoagulación durante un tiempo limitado ocurre a menudo, 
especialmente cuando el episodio inicial no fue desencadenado por una 
intervención quirúrgica, un traumatismo o el tratamiento con estrógenos. 
La TEV impone un coste psicológico para los pacientes, que se preguntan 
si sufrirán un episodio recidivante y se preocuparán por la posible carga 
para sus familias, la disminución de la calidad de vida y la reducción de 
la esperanza de vida.
Los avances en las estrategias diagnósticas, terapéuticas y profilácticas, 
junto con nuevas perspectivas sobre la fisiopatología de la TEV, han 
surgido a un ritmo sin precedentes. Las herramientas de decisión clínicas 
y electrónicas facilitan la detección temprana de la TEV y mejoran las 
estrategias de prevención. Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) 
como el dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán permiten 
el tratamiento de la EP y la TVP con menos complicaciones hemorrágicas 
que con warfarina. La dosificación fija, la ausencia de interacciones 
fármaco-alimentos, el mínimo número de interacciones farmacológicas y 
la ausencia de pruebas de valores de coagulación sanguínea simplifican el 
tratamiento con los NACO y mejoran la seguridad de la anticoagulación.28
Con el reconocimiento de la función crucial de las plaquetas 
activadas en la patogenia de la TEV, las dosis bajas de ácido ace-
tilsalicílico proporcionan opciones profilácticas y terapéuticas 
adicionales. Para los pacientes que necesitan tratamiento avanzado más 
allá de la anticoagulación aislada, las herramientas invasivas como la 
trombólisis facilitada por ecografía a través de un catéter con dosis bajas 
de activador del plasminógeno tisular son prometedoras con respecto a 
menores tasas de complicaciones hemorrágicas que las asociadas con la 
trombólisis tradicional con dosis altas administradas por vía sistémica. 
La trombólisis sistémica con dosis reducidas de activador del plas-
minógeno tisular también está ganando terreno en el arsenal terapéutico 
avanzado debido a su baja tasa de hemorragias importantes.29
Nuestro conocimiento de la genética de la TEV se está expandiendo 
rápidamente.30 Hasta la fecha, se ha demostrado que al menos 17 genes 
albergan variaciones genéticas asociadas con el riesgo de TEV. Los 
polimorfismos frecuentes son responsables solamente de alrededor del 5% 
de la herencia de la TEV. La aplicación translacional de nuestros avances 
en genética sigue siendo difícil de alcanzar (v. también capítulo 6).
FISIOPATOLOGÍA MOLECULAR
La TEV y la aterotrombosis tienen factores de riesgo y fisiopatología 
entrelazados. La dicotomía entre la EP como una enfermedad 
de «coágulo rojo» y la aterotrombosis como una enfermedad de 
«coágulo blanco» ya no es sostenible. La TEV es parte de un síndrome 
pancardiovascular que incluye la enfermedad arterial coronaria, la 
enfermedad arterial periférica y la enfermedad cerebrovascular. La 
tríada de Virchow de estasis, hipercoagulabilidad y lesión endotelial 
a menudo activan la cascada fisiopatológica que conduce a TEV. La 
inflamación no está incluida en la tríada de Virchow, pero es un factor 
precipitante clave. La infección y su inflamación asociada conducen 
al reclutamiento de plaquetas –uno de los primeros pasos necesarios 
para el inicio del trombo–. Las plaquetas activadas liberan polifosfatos, 
micropartículas procoagulantes y mediadores proinflamatorios. Estas 
plaquetas activadas se unen a neutrófilos y los estimulan para que 
liberen su material nuclear y formen redes extracelulares en forma de 
banda que contienen ADN, histonas y constituyentes de gránulos de 
neutrófilos. Estas redes se denominan trampas extracelulares de neu-
trófilos (NET, neutrophil extracellular traps) y constan de ADN extruido 
de los leucocitos. Las NET son protrombóticas y procoagulantes. Las 
histonas estimulan la agregación plaquetaria y potencian la síntesis 
de trombina dependiente de plaquetas. A medida que los trombos 
venosos comienzan a organizarse, los neutrófilos se infiltran en las NET. 
A medida que los trombos maduran, las NET proporcionan el andamio 
que une los eritrocitos y favorece la agregación plaquetaria adicional.31
Los trombos venosos contienen fibrina, eritrocitos, plaquetas y neu-
trófilos (fig. 84-1). Estos trombos surgen en un entorno de estasis, baja 
tensión de oxígeno, estrés oxidativo, aumento de la expresión de productos 
genéticos proinflamatorios y de la capacidad reguladora de las células 
endoteliales dañadas. La inflamación resultante de la infección, la trans-
fusión o el factor estimulante de la eritropoyesis32 activa una cascada de 
reacciones bioquímicas en el endotelio venoso que potencia la trombosis.33
La alta tasa de recidiva de la TEV en ausencia de anticoagulación res-
palda la hipótesis de que la trombosis venosa puede persistir como un estado 
inflamatorio subclínico, quizás crónico, que se vuelve clínicamente aparente 
de forma intermitente, cuando las plaquetas activadas liberan sus gránulos 
y mediadores proinflamatorios presintetizados. El estudio Justification for 
the Use of Statin in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin 
(JUPITER) encontró una reducción del 43% en la TEV con síntomas en una 
cohorte inicialmente sana de 17.802 pacientes con elevación asintomática 
de las concentraciones iniciales de proteína C reactiva de alta sensibilidad 
(CRPas) tratados con rosuvastatina 20 mg/día.34 El principal mecanismo de 
acción planteado fue el efecto antiinflamatorio de la rosuvastatina, probado 
por su reducción de las concentraciones de CRPas.
DINÁMICA CARDIOPULMONAR
La EP puede provocar una respuesta cardiopulmonar compleja que inclu-
ye el aumento de la resistencia vascular pulmonar debido a obstrucción 
vascular, sustancias neurohumorales o barorreceptores de la arteria 
pulmonar; la alteración del intercambio gaseoso causada por el aumento 
del espacio muerto alveolar debido a obstrucción vascular e hipoxemia 
FIGURA 84-1 Microfotografías de una EP mortal analizada en la autopsia. Izquier­
da. Preparación con tinción convencional de hematoxilina-eosina (H-E). Derecha. Se 
utilizaron dos tinciones especiales en esta preparación: una tinción CD11b para leucocitos 
polimorfonucleares (PMN, monocitos polimorfonucleares) (marrón claro) y una tinción 
CD42b para plaquetas (azul). La tinción especial muestra que esta tromboembolia 
mortal está compuesta principalmente de plaquetas (azul). (Por cortesía de Alexander 
S. Savchenko, PhD, y Denisa D. Wagner, PhD.)
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por hipoventilación alveolar y derivación de derecha a izquierda, así como 
la alteración de la transferencia de monóxido de carbono causada por 
la pérdida de la superficie de intercambio gaseoso; la hiperventilación 
alveolar causada por estimulación refleja de receptores irritantes; el 
aumento de la resistencia de las vías respiratorias debido a broncocons-
tricción y la disminución de la distensibilidad pulmonar debida a edema 
pulmonar, hemorragia pulmonar y pérdida del surfactante.
El grado de obstrucción vascular pulmonar, la presencia de 
enfermedad cardiopulmonar subyacente y la respuesta neurohumoral 
determinan si se produce la disfunción del ventrículo derecho. A medida 
que aumenta la obstrucción, se incrementa la presión arterial pulmonar. 
Los aumentos adicionales de la resistencia vascular pulmonar y la 
hipertensión pulmonar son el resultado de la secreción de compuestos 
vasoconstrictores como serotonina, vasoconstricción de la arteria 
pulmonar refleja e hipoxemia. El ventrículo derecho sobrecargado libera 
biomarcadores cardíacos como el propéptido natriurético de tipo B 
(pro-BNP), el péptido natriurético cerebral (BNP) y la troponina, y todos 
ellos predicen una mayor probabilidad de desenlaces clínicos adversos.
El aumento súbito de la presión arterial pulmonar aumenta brus-
camente la poscarga del ventrículo derecho, con la consiguiente 
elevación de la sobrecarga de la pared ventricular derecha seguida de 
dilatación y disfunción del ventrículo derecho (fig. 84-2). A medida 
que el ventrículo derecho se dilata, el tabique interventricular se des-
plaza hacia la izquierda, lo que lleva a un llenado insuficiente y a 
disminución de la distensibilidad diastólica del ventrículo izquierdo. 
Con el obstáculo al llenado del ventrículo izquierdo, el gasto cardíaco 
sistémico y la presión arterial sistólica disminuyen, lo que afecta a 
la perfusión coronaria y provoca isquemia miocárdica. La tensión 
elevada de la pared del ventrículo derecho después de una EP masiva 
reduce el flujo de la arteria coronaria derecha y aumenta la demanda de 
oxígeno del miocardio del ventrículo derecho, lo que causa isquemia. La 
perpetuación de este ciclo puede provocar infarto ventricular derecho, 
colapso circulatorio y el fallecimiento.
CLASIFICACIÓN DE LA EMBOLIA PULMONAR
La clasificación de la EP aguda (tabla 84-1) puede ayudar en la 
elaboración del pronóstico y del tratamiento clínico. La EP masiva cons-
tituye el 5-10% de los casos. La EP submasiva es más frecuente y ocurre 
en aproximadamente el 20-25% de los pacientes. La EP de bajo riesgo 
constituye la mayoría de los casos de EP, aproximadamente el 65-70%.
Embolia pulmonar masiva
Los pacientes con EP masiva pueden desarrollar 
shock cardiógeno y fracaso multiorgánico. La 
insuficiencia renal, la disfunción hepática y las 
alteraciones mentales ocurren con frecuencia. 
LA EP masiva conlleva una alta tasa de mortali-
dad. La trombosis es extensa y afecta al menos a 
la mitad de los vasos arteriales pulmonares. De 
forma característica, el coágulo está presente 
en ambos lados, a veces como una EP en «silla 
de montar» en la arteria pulmonar principal. 
La disnea generalmente es el síntoma más 
prominente; el dolor torácico es infrecuente; la 
cianosis transitoria es común, y la hipotensión 
arterial sistémica que necesita soporte de pre-
sión ocurre con frecuencia. El exceso de bolos 
de líquidos puede empeorar la insuficiencia 
cardíaca derecha, lo que dificulta el tratamien-
to. Estos pacientes pueden necesitar esfuerzos 
heroicos para permitir la supervivencia, como 
la oxigenación por membrana extracorpórea.35
Embolia pulmonar 
submasiva
Los pacientes con EP submasiva presentan una 
presión arterial sistémica normal al inicio. Las 
directrices sobre EP de la European Society 
of Cardiology actualmente subdividen la 
EP submasiva en entidades de alto y bajo 
riesgo.36 Los pacientes con EP submasiva de 
FIGURA 84-2 Fisiopatología de la disfunción ventricular derecha y sus efectos nocivos sobre la disminución de 
la presión arterial sistémica, disminución de la perfusión coronaria y el deterioro de la función ventricular. AP, arteria 
pulmonar; VD, ventrículo/ventricular derecho; VI, ventrículo/ventricular izquierdo.
TABLA 84-1 Clasificación de la embolia pulmonar (EP) aguda
caTEGorÍa 
(frEcuEncia) prEsEnTaciÓn TraTamiEnTo
EP masiva (5-10%) Presión arterial sistólica < 90 mmHg o mala perfusión tisular 
o fracaso multiorgánico más trombosis extensa, como EP en «silla 
de montar» o trombo en la arteria pulmonar principal izquierda 
o derecha
Anticoagulación (habitualmente con altas dosis de HNF), más 
tratamiento avanzado: trombólisis sistémica, tratamiento 
farmacomecánico dirigido por catéter, embolectomía quirúrgica 
y/o filtro en vena cava inferior (VCI)
EP submasiva, riesgo 
alto (15%)
Hemodinámicamente estable, pero con disfunción o dilatación 
del VD moderada o grave, junto con elevación de biomarcadores 
que indican microinfartos del VD y/o sobrecarga de presión 
del VD
Anticoagulación hasta la toma de decisiones con respecto 
a la implementación de tratamiento avanzado; existe controversia 
en este grupo. En la trombólisis sistémica debe sopesarse 
la reducción de la tasa de mortalidad y de colapso cardiovascular 
frente al aumento de la tasa de ACV hemorrágico
EP submasiva, riesgo 
bajo (5-10%)
Hemodinámicamente estable, pero con disfunción del VD 
o elevación de biomarcadores, pero no con ambos
Anticoagulación seguida por «observación y espera». Se realiza 
un tratamiento avanzado si existe deterioro clínico
EP moderada a 
pequeña (70%)
Hemodinámica normal, y tamaño y función del VD normales Anticoagulación, y considérese un breve ingreso hospitalario 
o un tratamiento completamente domiciliario
ACV, accidente cerebrovascular; HNF, heparina no fraccionada; VD, ventrículo derecho.
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alto riesgo presentan inicialmente hipocinesia ventricular derecha y 
biomarcadores cardíacos elevados, como troponina, pro-BNP o BNP. 
Aquellos con EP submasiva de bajo riesgo presentan inicialmente dis-
función del ventrículo derecho o biomarcadores cardíacos elevados, 
pero no ambos. Por lo general, un tercio o más del lecho vascular de la 
arteria pulmonar está obstruido en los pacientes con EP submasiva. La 
aparición súbita de hipertensión arterial pulmonar moderada (fig. 84-3) 
y la dilatación del ventrículo derecho ocurren con frecuencia. Si los 
pacientes no tienen antecedentes de enfermedad cardiopulmonar, 
pueden parecer clínicamente en buen estado, pero esta impresión 
inicial puede ser engañosa. Corren riesgo de recidiva de la EP, incluso 
con la anticoagulación adecuada. La mayoría sobreviven, pero algunos 
pacientes se deteriorarán clínicamente y necesitarán una intensificación 
del tratamiento con soporte de presión o trombólisis.37
Embolia pulmonar de bajo riesgo
Los pacientes con EP de bajo riesgo no muestran marcadores de un 
pronóstico adverso. Presentan inicialmente presión arterial sistémica 
normal, sin liberación de biomarcadores cardíacos y función ventricular 
derecha normal. A menudo se demuestra que poseen una EP anatómi-
camente pequeña y parecen clínicamente estables. La anticoagulación 
adecuada generalmente conduce a un resultado clínico excelente. 
Pueden ser buenos candidatos para el tratamiento domiciliario.38
Infarto pulmonar
Elinfarto pulmonar se caracteriza por dolor torácico pleurítico que puede 
ser incesante o puede crecer y menguar. La hemoptisis acompaña a la 
pleuritis ocasionalmente. El émbolo se aloja de forma característica en el 
árbol pulmonar arterial periférico, cerca de la pleura (fig. 84-4). El infarto 
tisular generalmente ocurre de 3 a 7 días después de la embolia. Entre los 
signos y síntomas a menudo se encuentran fiebre, leucocitosis, velocidad 
de sedimentación globular elevada y pruebas radiológicas de infarto.
Embolia paradójica
La embolia paradójica puede manifestarse como un accidente cere-
brovascular súbito, que puede diagnosticarse erróneamente como 
«criptógeno». La causa es una TVP que produce embolias al sistema 
arterial, generalmente a través de un foramen oval persistente. La TVP 
puede ser pequeña y romperse por completo desde una vena diminuta 
de la pierna, sin dejar pruebas residuales de trombosis que puedan 
obtenerse en la ecografía venosa.39
Embolia pulmonar no trombótica
Las fuentes de embolia diferentes del trombo son poco frecuentes. Entre 
ellas están la grasa, los tumores, el aire y el líquido amniótico. La embolia 
grasa ocurre con mayor frecuencia después de un traumatismo cerrado 
complicado por fracturas de huesos largos.40 La embolia aérea puede 
ocurrir durante la colocación o extracción de un catéter venoso central. 
La embolia del líquido amniótico puede ser mortal y se caracteriza por 
insuficiencia respiratoria, shock cardiógeno y coagulación intravas-
cular diseminada. Los adictos a drogas por vía intravenosa a veces se 
autoinyectan pelo, talco y algodón como contaminantes de la droga; 
estos pacientes también son susceptibles a la EP séptica, que puede 
causar endocarditis de la válvula tricúspide o pulmonar.
CLASIFICACIÓN DE LA TROMBOSIS VENOSA 
PROFUNDA
Trombosis venosa profunda 
de las extremidades inferiores, y relación 
entre la trombosis venosa profunda 
y la embolia pulmonar
Los pacientes presentan síntomas iniciales de TVP con una incidencia 
aproximadamente del doble con respecto a los síntomas de EP. La TVP 
de las extremidades inferiores tiene una incidencia aproximadamente 
10 veces mayor que la TVP de las extremidades superiores. Cuanto más 
proximal es el trombo dentro de las venas profundas de las extremidades 
inferiores, más probable es que se produzca su embolia y cause una 
EP aguda. Cuando los trombos venosos se separan de sus sitios de 
formación, viajan a través del sistema venoso hacia la vena cava. Pasan 
por la aurícula derecha y el ventrículo derecho y luego ingresan en la 
circulación arterial pulmonar. Un émbolo extremadamente grande 
puede alojarse en la bifurcación de la arteria pulmonar, formando un 
émbolo en silla de montar (fig. 84-5). En numerosos pacientes con 
EP extensa se carece de pruebas ecográficas de TVP, probablemente 
porque ya se ha producido la embolia del coágulo hacia los pulmones.
Trombosis venosa profunda 
de las extremidades superiores
La TVP de las extremidades superiores es una entidad clínica cada vez 
más importante debido a la colocación más frecuente de marcapasos y 
desfibriladores automáticos implantables, así como a un uso más frecuente 
de catéteres permanentes crónicos para quimioterapia y nutrición. La 
probabilidad de TVP de las extremidades superiores aumenta a medida 
que aumenta el tamaño del catéter central insertado de forma periférica.41
Una iniciativa hospitalaria para utilizar catéteres de diámetro más 
pequeño y minimizar el número de luces puede reducir notablemente 
la frecuencia de TVP asociada al catéter.42 Los pacientes con TVP en las 
extremidades superiores corren riesgo de EP, síndrome de la vena cava 
superior y pérdida del acceso vascular. En un estudio de 3.790 pacientes 
que portaban catéteres centrales insertados por vía periférica durante el 
ingreso hospitalario, el uso de este catéter central triplicó la probabilidad 
de TVP en las extremidades superiores y aumentó en aproximadamente 
un 50% la probabilidad de TVP en las extremidades inferiores.43
FIGURA 84-3 Trazado de ecocardiografía Doppler obtenido en un paciente con 
EP submasiva. La presión en la arteria pulmonar calculada es de 54 mmHg, con una 
contribución adicional a la presión auricular derecha, lo que provoca hipertensión 
pulmonar aguda moderada o grave.
FIGURA 84-4 Imagen de tomografía computarizada (TC) de tórax que muestra un 
infarto pulmonar del lado derecho extenso, en forma de cuña (contorno).
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Síndrome postrombótico e insuficiencia 
venosa crónica
La disfunción de las válvulas del sistema venoso profundo a menudo 
es provocada por daños debidos a la TVP. La obstrucción de las venas 
profundas puede limitar la salida de sangre, lo que provoca un aumento 
de la presión venosa con la contracción del músculo de las extremidades 
inferiores. La hemodinámica anómala en las grandes venas de las 
extremidades inferiores se transmite a la microcirculación, causando 
microangiopatía venosa.6 Los pacientes con TVP que desarrollan sín-
drome postrombótico poseen mayores concentraciones de marcadores 
inflamatorios en comparación con aquellos que no lo desarrollan.44 Entre 
los signos físicos pueden estar varices, pigmentación anómala del maléo-
lo medial y úlceras en la piel (fig. 84-6). El síndrome postrombótico tiene 
un alto impacto económico45 debido al tiempo laboral perdido y al coste 
del diagnóstico y tratamiento médicos. La enfermedad venosa crónica se 
asocia con una calidad de vida reducida como consecuencia del dolor, 
la disminución de la función física y la disminución de la movilidad. Las 
medias de compresión vascular (por debajo de la rodilla, 30-40 mmHg) 
no impiden el desarrollo del síndrome postrombótico después de una 
TVP proximal aguda.46 Sin embargo, en los pacientes con insuficiencia 
venosa, las medias de compresión vascular son un pilar del tratamiento, 
mejoran la hemodinámica venosa, reducen el edema, alivian el malestar 
en la pantorrilla y minimizan la decoloración de la piel.
Trombosis venosa superficial
En un amplio estudio poblacional danés de casos y controles, el ries-
go de TEV fue del 3,4% en los 3 meses posteriores al diagnóstico de 
trombosis venosa superficial. El riesgo de TEV se mantuvo quintuplicado 
durante más de 5 años después de la trombosis venosa superficial 
inicial.47 El uso a corto plazo de fondaparinux (2,5 mg una vez al día 
durante 45 días) es el mejor tratamiento anticoagulante validado.48
EPIDEMIOLOGÍA
Consideraciones generales
La incidencia de TEV en América del Norte y Europa es de aproximada-
mente 1,5 casos por 1.000 personas-año. Alrededor de dos tercios de los 
casos son TVP, y el resto son EP con o sin TVP. La incidencia aumenta 
con la edad tanto en hombres como en mujeres. Aproximadamente 
la mitad de los casos de TEV ocurren sin traumatismo, intervención 
quirúrgica, inmovilización o tumores malignos previos. Los factores 
de riesgo cardiovascular están asociados con la TEV. Un metaanálisis 
de datos de 63.552 pacientes con TEV con grupo de control encontró 
que el riesgo relativo de TEV era de 2,3 para la obesidad, 1,5 para la 
hipertensión, 1,4 para la diabetes mellitus, 1,2 para el tabaquismo y 1,2 
para la hipercolesterolemia.49 La superposición entre factores de riesgo 
de trombosis venosa y arterial significa que los facultativos pueden 
asesorar a los pacientes sobre los pasos para reducir el riesgo de TEV y 
enfermedad coronaria simultáneamente.
Factores de riesgo clínico
Los factores de riesgo de TEV en la comunidad son la edad avanzada, 
la fragilidad y la inmovilidad; lapresencia de tumores malignos o 
insuficiencia venosa; TEV previa, o lesión traumática. Las mujeres 
embarazadas también presentan riesgo. De los pacientes con TEV del 
Worcester Venous Thromboembolism Study, el 23% se habían sometido 
a intervención quirúrgica y el 36% habían sido ingresados en el hospital 
en los últimos 3 meses. Entre esos pacientes, menos de la mitad habían 
recibido profilaxis anticoagulante.50
La obesidad aumenta el riesgo de TEV. En un estudio de más de 1 millón 
de mujeres con una edad media de 56 años en el Reino Unido, el riesgo 
de TEV aumentó con el aumento del índice de masa corporal (IMC). Las 
mujeres con un IMC de 35 kg/m2 o mayor, por ejemplo, tenían de tres a 
cuatro veces más probabilidades de desarrollar TEV que las mujeres con 
un IMC entre 22 y 25 kg/m2.51 Un registro español de TEV llamado Registro 
Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) inscribió a 18.023 
pacientes con EP. Los pacientes inmovilizados tenían un riesgo mayor del 
doble de EP mortal. De los pacientes de RIETE fallecidos por EP, el 43% 
tenían antecedentes de inmovilización reciente durante 4 días o más.52
Algunos factores de riesgo de TEV no son fácilmente modificables 
(tabla 84-2). A medida que los pacientes con TEV y tumores malignos 
sobreviven más tiempo debido a los avances en el tratamiento oncoló-
gico, la frecuencia de TEV aumenta, porque los pacientes con tumores 
malignos tienen una mayor incidencia de TEV (v. capítulo 81). La TEV 
asociada a la quimioterapia contra tumores malignos es común. El 
aumento del riesgo de TEV se asocia con tumores sólidos, especialmente 
adenocarcinomas de páncreas, estómago, pulmón, esófago, próstata 
y colon. Menos conocido es que el riesgo de TEV también aumenta 
en los pacientes con «tumores líquidos», como los trastornos mielo-
proliferativos, linfoma y leucemia.
El embarazo, la anticoncepción hormonal y el tratamiento hormonal 
de la posmenopausia contribuyen al aumento del riesgo. El uso de com-
FIGURA 84-5 Muestra quirúrgica de una mujer de 41 años de edad con hipertensión 
mal controlada que sufrió una hemorragia intracerebral y que 6 días después se complicó 
por una EP aguda. La embolectomía urgente percutánea no tuvo éxito, y la paciente 
sufrió una parada cardíaca. En la autopsia se descubrió un émbolo en silla de montar 
extendido desde la raíz de la arteria pulmonar hasta los pulmones izquierdo y derecho.
FIGURA 84-6 Úlcera venosa del maléolo medial izquierdo debida a síndrome pos-
trombótico en un hombre de 57 años de edad con antecedentes de TVP iliofemoral 
izquierda y tabaquismo importante. Obsérvense el eritema y el engrosamiento de la piel 
de la pantorrilla inferior izquierda. (Por cortesía de Suresh Vedantham, MD.)
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primidos anticonceptivos de progesterona aislada no se asocia con mayor 
riesgo de TEV. El transporte aéreo de larga distancia es uno de los factores 
de riesgo adquiridos estudiados con mayor frecuencia, aunque el riesgo 
asociado de EP mortal es menor de uno por millón. Sin embargo, cuando 
ocurre el fallecimiento, es drástico y especialmente trágico porque la 
víctima a menudo es una persona joven por lo demás sana.
Estado de hipercoagulabilidad
Las dos causas genéticas identificadas con mayor frecuencia de trombo-
filia son el factor V de Leiden y la mutación del gen de la protrombina (v. 
capítulo 93). Normalmente, se puede añadir una cantidad específica de 
proteína C activada al plasma para prolongar el tiempo de tromboplastina 
parcial activado (TTPa). Los pacientes con «resistencia a la PC» presentan 
una prolongación TTPa atenuada y están predispuestos al desarrollo de 
EP y TVP. Una mutación de un solo punto, designado como factor V de 
Leiden, en el gen del factor V causa una resistencia a la PC. El factor V 
de Leiden triplica el riesgo de TEV y se asocia con la pérdida recidivante de 
los embarazos, probablemente como consecuencia de la trombosis de la 
vena placentaria. El uso de anticonceptivos orales que contienen estró-
geno en pacientes con factor V de Leiden aumenta el riesgo de TEV al 
menos en 10 veces. Una mutación de un punto único en la región 3’ no 
traducida del gen de la protrombina (transición de G a A en la posición 
del nucleótido 20210) aumenta las concentraciones de la protrombina. 
La mutación del gen de la protrombina duplica el riesgo de TEV.
El síndrome antifosfolipídico, la trombofilia adquirida más frecuente, 
puede causar trombosis venosa o arterial, trombocitopenia, pérdida fetal 
recidivante o encefalopatía isquémica aguda. La presencia de autoanticuer-
pos específicos es un componente esencial del diagnóstico. Es necesaria la 
persistencia de al menos 12 semanas de uno de los siguientes anticuerpos 
antifosfolipídicos: anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM, anti-β2-glucopro-
teína I, antiprotrombina o anticoagulante lúpico. La presencia del síndrome 
antifosfolipídico confiere mayor susceptibilidad a la trombosis venosa o 
arterial recidivante si se interrumpe la anticoagulación.53
La obtención de los antecedentes familiares sigue siendo el método 
más rápido y rentable para identificar una predisposición a la trombosis 
venosa. El estudio con análisis de sangre para detectar causas conocidas 
de hipercoagulabilidad puede ser engañoso. La coagulopatía por 
consumo causada por la trombosis venosa, por ejemplo, puede diagnos-
ticarse erróneamente como deficiencia de antitrombina, de proteína C o 
de proteína S. La administración de heparina puede reducir las concen-
traciones de antitrombina. El uso de warfarina generalmente causa una 
deficiencia leve de proteína C y de proteína S. Los anticonceptivos orales 
y el embarazo también disminuyen las concentraciones de proteína S.
DIAGNÓSTICO
La EP se parece mucho a otras enfermedades, como el asma, la 
neumonía, la pleuritis, el síndrome coronario agudo y la insuficiencia 
cardíaca congestiva. La EP a menudo ocurre de forma simultánea con 
otras enfermedades, especialmente con neumonías e insuficiencia 
cardíaca, lo que confunde el diagnóstico. El abordaje más útil es una 
evaluación clínica de la probabilidad, basada en la presentación de 
síntomas y signos, junto con pruebas de diagnóstico juiciosas. Cuando 
la EP no se encuentra entre los diagnósticos más probables, un análisis 
de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA) con dímero D plasmático 
normal generalmente puede descartar esta afección. Cuando se sos-
pecha la presencia de EP, no es necesario obtener un ELISA de dímero 
D, y se puede proceder directamente a la TC torácica.54 Aunque el límite 
superior tradicional normal de una prueba de detección sistemática 
del dímero D es de 500 ng/ml, el límite superior de la normalidad debe 
aumentarse en los pacientes mayores de 50 años. En estos pacientes 
de edad avanzada, el valor de corte del dímero D ajustado por edad se 
define como la edad multiplicada por 10.55
Presentación clínica
La EP provoca síntomas y signos inespecíficos. Por tanto, la sospecha 
clínica de EP tiene una importancia capital para orientar las pruebas 
de diagnóstico. La disnea es el síntoma más frecuente y la taquipnea 
el signo más frecuente (tabla 84-3). La disnea grave, el síncope o la 
cianosis predicen una EP grave que pone en peligro la vida, en la cual 
el paciente a menudo carece de dolor torácico. Paradójicamente, el 
dolor pleurítico grave a menudo conlleva que la embolia es pequeña, 
no pone en peligro la vida y se localiza en el sistema arterial pulmonar 
distal, cerca del revestimiento pleural.
La EP debe sospecharse en pacientes hipotensos que presentanpruebas 
de: 1) trombosis venosa o factores de riesgo predisponentes de TEV; 
2) cor pulmonale agudo (insuficiencia ventricular derecha aguda), con 
características como distensión venosa yugular, galope S3 del lado derecho, 
palpitación ventricular derecha, taquicardia o taquipnea, especialmente 
si 3) existen signos ecocardiográficos de dilatación ventricular derecha e 
hipocinesia o pruebas electrocardiográficas de cor pulmonale agudo que 
TABLA 84-2 Factores de riesgo mayores de tromboembolia 
venosa que no son fácilmente modificables
Edad avanzada
Enfermedad arterial, incluidas la enfermedad coronaria y carotídea
Antecedentes personales o familiares de tromboembolia venosa
Intervención quirúrgica reciente, traumatismo o inmovilidad, incluido 
un accidente cerebrovascular
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Infección aguda
Transfusión sanguínea
Factor estimulante de la eritropoyetina
Inflamación crónica (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal)
Enfermedad renal crónica
Contaminación ambiental
Viaje aéreo de larga distancia
Gestación, anticonceptivos orales o tratamiento hormonal sustitutivo 
de la posmenopausia
Cables de marcapasos, desfibrilador automático implantable o catéter 
venoso central permanente
Estados de hipercoagulabilidad
Factor V de Leiden que provoca resistencia a la proteína C activada
Mutación del gen de la protrombina 20210
Deficiencia de antitrombina
Deficiencia de proteína C
Deficiencia de proteína S
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos (adquirido, no heredado)
TABLA 84-3 Síntomas y signos más frecuentes de embolia 
pulmonar
Síntomas
Disnea inexplicada
Dolor torácico, especialmente pleurítico o «posicional»
Ansiedad
Tos
Signos
Taquipnea
Taquicardia
Febrícula
Desplazamiento paraesternal izquierdo
Distensión venosa yugular
Soplo de insuficiencia tricuspídea
P2 acentuado
Hemoptisis
Edema en las extremidades inferiores, eritema, dolor
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se manifiesta por un patrón S1Q3T3 de nueva aparición (fig. 84-7), bloqueo 
de rama derecha de nueva aparición o isquemia ventricular derecha con 
inversión inferior de la onda T, o inversión de la onda T en las derivaciones 
V1 a V4. Las reglas de decisión clínica pueden clasificar a los pacientes en 
grupos con alta probabilidad clínica de EP o sin ella, usando un conjunto 
de siete preguntas de evaluación a la cabecera del paciente conocidas 
como criterios de Wells (tabla 84-4).
Diagnóstico diferencial
La EP tiene un amplio diagnóstico diferencial, que cubre un amplio 
espectro de afecciones, desde algunas posiblemente mortales, como 
el IM agudo, hasta estados de ansiedad (tabla 84-5). Las enfermedades 
coexistentes deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, si la neumonía o 
la insuficiencia cardíaca no responden al tratamiento adecuado, se 
debe considerar la posibilidad de una EP coexistente. La hipertensión 
pulmonar idiopática puede manifestarse con exacerbaciones repentinas 
que se parecen a la EP aguda.
Métodos de diagnóstico no radiológicos
Análisis de dímero D plasmático
El análisis de dímero D plasmático, una prueba de detección sistemática 
sanguínea, está basado en el siguiente principio: la mayor parte de los 
pacientes con EP tienen fibrinólisis endógena continua que no es lo sufi-
cientemente eficaz como para prevenir la EP, pero descompone parte del 
coágulo de fibrina en dímeros D. Aunque las concentraciones plasmáticas 
elevadas de dímeros D son sensibles para el diagnóstico de EP, no son 
específicas. Incluso en ausencia de EP, las concentraciones están elevadas 
durante al menos 1 semana después de una intervención quirúrgica y 
también permanecen anómalamente elevadas en pacientes con IM, sepsis, 
tumores o casi cualquier otra enfermedad sistémica. Por tanto, el análisis de 
dímero-D en plasma es ideal para el cribado de pacientes ambulatorios o 
en urgencias con sospecha de EP pero sin una enfermedad sistémica aguda 
coexistente. En general, esta prueba no es útil para la detección sistemática 
de pacientes ingresados en hospitales con enfermedades agudas, ya que 
generalmente presentan concentraciones elevadas de dímero D. Además 
de ser una prueba de detección sistemática de la EP, el dímero D elevado 
se correlaciona de forma independiente con mayores tasas de mortalidad 
y posterior TEV en una amplia variedad de estados de enfermedad.56
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) ayuda a excluir el IM agudo y la pericarditis 
aguda. Esta prueba puede llevar al médico hacia el diagnóstico de EP en 
pacientes con manifestaciones electrocardiográficas de sobrecarga cardíaca 
del lado derecho. El signo más famoso de sobrecarga del corazón derecho 
es S1Q3T3, pero he encontrado que el signo más frecuente es la inversión de la 
onda T en las derivaciones V1 a V4. Debe tenerse en cuenta que la sobrecarga 
del lado derecho del corazón no es específica de la EP y puede observarse 
en pacientes con asma, EPOC o hipertensión pulmonar idiopática. En 
pacientes con EP masiva, el ECG puede no ser especialmente llamativo y 
puede representar taquicardia sinusal o anomalías leves del segmento ST y 
de la onda T, o incluso tener una apariencia completamente normal.
Pruebas de imagen
Radiografía de tórax
Una apariencia radiográfica casi normal en el contexto de una afectación 
respiratoria grave es altamente indicativa de EP masiva. Las anomalías 
radiográficas importantes del tórax son poco comunes. La oligohemia 
focal (signo de Westermark) indica una oclusión embólica central 
masiva. Una densidad periférica en forma de cuña sobre el diafragma 
FIGURA 84-7 Electrocardiograma (ECG) de un hombre de 33 años que presentó una embolia de la arteria pulmonar principal izquierda en la exploración mediante TC de 
tórax. Estaba hemodinámicamente estable, con función del ventrículo izquierdo normal en la ecocardiografía. Las concentraciones de troponina y BNP fueron normales. Se le trató 
con anticoagulación solamente. El trazado inicial del ECG muestra S1Q3T3 (derivaciones I y III) con una onda S en la derivación I, onda Q en la derivación III y onda T invertida en la 
derivación III, y un bloqueo incompleto de rama derecha, con ondas T de amplitud disminuida o invertidas en las derivaciones V1 a V4.
TABLA 84-4 Criterios de Wells clásicos para la valoración 
de la probabilidad clínica de embolia pulmonar
criTErio punTuaciÓn*
Síntomas o signos de TVP 3
Un diagnóstico alternativo es menos probable que la EP 3
Frecuencia cardíaca > 100 latidos/min 1,5
Inmovilización o cirugía hace menos de 4 semanas 1,5
TVP o EP previa 1,5
Hemoptisis 1
Tratado de tumor maligno hace menos de 6 meses 
o metástasis
1
TVP, trombosis venosa profunda.
*Más de 4 puntos de la escala indican alta probabilidad; 4 puntos o menos de la escala 
indican que la probabilidad no es alta.
TABLA 84-5 Diagnóstico diferencial de embolia pulmonar
Ansiedad, pleuritis, costocondritis
Neumonía, bronquitis
Síndrome coronario agudo
Pericarditis
Insuficiencia cardíaca congestiva
Disección aórtica
Hipertensión pulmonar idiopática
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(joroba de Hampton) generalmente indicaun infarto pulmonar (v. 
fig. 84-4). Una sutil anomalía indicativa de EP es la dilatación de la 
arteria pulmonar derecha descendente. La radiografía de tórax también 
puede ayudar a identificar a los pacientes con enfermedades que pare-
cen una EP, como la neumonía lobar y el neumotórax, pero los pacientes 
con estas enfermedades también pueden tener EP simultáneamente.
Gammagrafía pulmonar
La gammagrafía pulmonar de perfusión con radionúclidos (gammagrafía 
del pulmón) utiliza agregados radiomarcados de albúmina o microesferas 
que se alojan en los microvasos pulmonares. Los pacientes con EP extensa a 
menudo tienen múltiples defectos de perfusión. Si se realiza una exploración 
de ventilación en un paciente con EP sin enfermedad pulmonar intrínseca, 
se espera un resultado de estudio de ventilación normal, lo que da como 
resultado una falta de coincidencia entre la ventilación y la perfusión con 
alta probabilidad de EP. Sin embargo, muchos pacientes con gammagrafías 
de baja probabilidad, pero con hallazgos clínicos que señalan fuertemente 
una EP presentan de hecho pruebas de EP mediante angiografía pulmonar 
invasiva. Por tanto, una evaluación de probabilidad clínica ayuda a la 
correcta interpretación de los resultados de la exploración.
La mayoría de las gammagrafías pulmonares no son diagnósticas. 
Una gammagrafía inequívocamente normal o de alta probabilidad es la 
excepción, no la regla. La variabilidad entre los observadores es común, 
incluso entre los expertos. Tres indicaciones principales para obtener 
una gammagrafía de pulmón son la insuficiencia renal, la anafilaxia que 
ocurre como reacción a una sustancia de contraste intravenosa que no 
puede ser suprimida con altas dosis de corticoesteroides y el embarazo 
(menor exposición fetal que la TC).
Tomografía computarizada de tórax
La TC de tórax ha sustituido a la gammagrafía pulmonar de perfusión con 
radionúclidos como la prueba radiológica inicial en la mayor parte de 
los pacientes con sospecha de EP.57 Las exploraciones de TC multicorte 
pueden obtener rápidamente imágenes de todo el tórax con resolución 
submilimétrica. Se pueden reconstruir imágenes tridimensionales y 
se puede añadir color electrónicamente para mejorar los detalles de 
la localización del trombo. La TC ayuda a determinar la accesibilidad 
quirúrgica o del catéter al trombo. Un comentario de precaución es que 
la TC puede conducir al sobrediagnóstico de EP debido a un artefacto de 
movimiento respiratorio o a un artefacto de endurecimiento del haz.58
La última generación de escáneres puede obtener imágenes del 
trombo en vasos de sexto orden. Estos trombos son tan pequeños que su 
relevancia clínica es incierta (fig. 84-8). La TC de tórax también puede 
detectar otras enfermedades pulmonares que se manifiestan junto con 
la EP o explican una presentación clínica que se parece a la EP. Entre 
estas enfermedades se encuentran neumonías, atelectasias, neumotórax 
y derrame pleural, que puede que no se visualicen bien en la radiografía 
de tórax. La TC de tórax a veces detecta un hallazgo incidental pero 
crucial, como un carcinoma de pulmón pequeño.
Para los pacientes con EP, la TC sirve como una prueba de pronóstico 
y de diagnóstico. Muestra una vista de las cuatro cámaras cardíacas e 
imágenes de las arterias pulmonares. La evaluación cuidadosa de la TC 
puede detectar signos de disfunción ventricular derecha mediante el 
análisis de: 1) la relación del diámetro ventricular derecho e izquierdo 
(fig. 84-9); 2) la relación del volumen ventricular derecho e izquierdo; 
3) la flexión del tabique interventricular, y 4) el reflujo del medio de contraste 
hacia la vena cava inferior.59 La dilatación del ventrículo derecho en la TC 
se correlaciona con la disfunción del ventrículo derecho y augura un curso 
hospitalario complicado a menudo marcado por el deterioro clínico. La 
relación de la dimensión ventricular derecha a izquierda de 0,9 o mayor en 
una TC de tórax no es normal, indica una dilatación del ventrículo derecho y 
se correlaciona con la disfunción ventricular derecha en la ecocardiografía.
Ecocardiografía
Alrededor de la mitad de los pacientes no seleccionados con EP aguda 
tienen hallazgos ecocardiográficos normales, por lo que esta modalidad 
no se recomienda como una prueba de diagnóstico habitual de la EP. La 
ecocardiografía es, sin embargo, una técnica rápida, práctica y sensible 
para la detección de sobrecarga ventricular derecha en pacientes con 
EP establecida. La hipocinesia ventricular derecha moderada o grave, la 
hipertensión pulmonar persistente, el foramen oval persistente y el trombo 
de flotación libre en la aurícula derecha o el ventrículo derecho están 
asociados con un alto riesgo de mortalidad y tromboembolia recidivante.60 
La ecocardiografía también puede ayudar a identificar enfermedades que 
pueden parecer una EP, como IM y enfermedad pericárdica.
Ecografía venosa
El principal criterio de diagnóstico de TVP en la ecografía es la pérdida de 
compresibilidad de la vena (fig. 84-10). Normalmente, la vena se colapsa 
por completo cuando se aplica una suave presión sobre la piel que la recubre. 
La TVP de las extremidades superiores puede ser más difícil de diagnos-
ticar que la TVP de las extremidades inferiores porque la clavícula puede 
obstaculizar los intentos de compresión de la vena subclavia. Al menos 
la mitad de los pacientes con EP no tienen pruebas de imágenes de TVP, 
probablemente porque la TVP se embolizó en las arterias pulmonares. Por 
tanto, si el grado de sospecha clínica de EP es moderado o alto, los pacientes 
sin evidencia de TVP deben someterse a una exploración adicional de EP.
Resonancia magnética
La angiografía por resonancia magnética (ARM) potenciada con 
gadolinio es mucho menos sensible que la TC para la detección de 
EP, pero a diferencia de la TC de tórax o de la angiografía pulmonar 
FIGURA 84-8 Embolia pulmonar periférica pequeña en el lóbulo inferior izquierdo 
(flecha). (Por cortesía de U. Joseph Schoepf, MD.)
FIGURA 84-9 Ventrículo derecho dilatado en la TC de tórax en un paciente con EP. 
Normalmente, la relación entre los diámetros de los ventrículos derecho (VD) e izquierdo (VI) 
es menor de 0,9. Este paciente tenía un diámetro del VD de 47 mm y un diámetro del VI de 
31 mm. El cociente entre los diámetros del VD/VI de 1,5 está elevado de forma anómala.
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basada en catéter, la ARM no necesita radiación ionizante ni inyección 
de una sustancia de contraste yodado. La ARM pulmonar también 
puede evaluar el tamaño y la función del ventrículo derecho. La ARM 
tridimensional se puede realizar durante una sola retención de la res-
piración y puede proporcionar una alta resolución desde la arteria 
pulmonar principal hasta las ramas segmentarias de la arteria pulmonar. 
La ARM tiene una sensibilidad limitada para la detección de EP distales 
y no se puede utilizar como una prueba aislada para la exclusión de EP.61
Angiografía pulmonar
La angiografía pulmonar invasiva era antes el estándar de referencia 
para el diagnóstico de la EP, pero ahora se realiza de forma infrecuente 
como una prueba de diagnóstico. El uso de esta modalidad es habitual, 
sin embargo, para planificar intervenciones como el tratamiento 
farmacomecánico percutáneo. El trombo nuevo generalmente tiene 
un borde cóncavo. El trombo crónico conduce a defectos en forma 
de banda llamados velos, además de irregularidades de la íntima y 
estrechamiento abrupto u oclusión de los vasos lobulares.
Flebografía con contraste
Aunque la flebografía con contraste fue una vez elestándar de referencia 
para el diagnóstico de la TVP, este estudio ahora se obtiene de forma 
infrecuente con fines de diagnóstico. La venografía es el primer paso, sin 
embargo, para la evaluación de pacientes con TVP femoral o iliofemoral 
amplia que serán sometidos a tratamiento farmacomecánico invasivo 
dirigido por catéter.
Estrategia global: un abordaje 
de diagnóstico integrado
La sospecha de EP puede estudiarse con una amplia gama de pruebas 
de diagnóstico. El primer paso en una estrategia de diagnóstico inte-
grada (fig. 84-11) es una anamnesis y una exploración física dirigidas 
para evaluar la probabilidad clínica de EP aguda. El hallazgo de una 
probabilidad clínica que no es alta es seguido por la prueba del dímero 
D; un análisis de dímero D normal generalmente descarta la EP. Si el 
dímero D está elevado, la TC de tórax generalmente proporciona el 
diagnóstico definitivo o la exclusión de EP.
Apoyo informatizado a la decisión 
de diagnóstico
Es esencial controlar la tecnología arrolladora y ralentizar el uso excesivo 
de las exploraciones de TC. Se presta muy poca atención a la obten-
ción de los antecedentes, la exploración física, los sistemas de puntuación 
de probabilidad clínica y el cribado con dímero-D. La dependencia 
indebida de la tecnología radiológica avanzada tiene consecuencias 
adversas además del aumento del coste, como la exposición innecesaria 
a la radiación y a las sustancias de contraste intravenoso, con posibles 
complicaciones de disfunción renal o anafilaxia. El apoyo informático 
a las decisiones en el momento de ordenar la realización de TC de 
tórax puede reducir las técnicas de imagen injustificadas y aumentar la 
proporción de resultados de la prueba positivos para la EP.62
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE 
PARA LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA
Estratificación del riesgo
La EP se manifiesta con un amplio espectro de intensidad, que varía 
desde leve hasta grave. Por tanto, la estratificación del riesgo rápida y 
precisa tiene una importancia primordial. Los pacientes de bajo riesgo 
tienen un pronóstico excelente solo con anticoagulación (v. también 
capítulo 93). Los pacientes de alto riesgo pueden necesitar soporte 
hemodinámico y respiratorio intensivo con vasopresores, ventilación 
mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea.63 Además de 
la anticoagulación, entre las opciones de tratamiento avanzado64 están 
la trombólisis sistémica, el tratamiento farmacomecánico dirigido por 
catéter, la colocación de un filtro en la vena cava o la embolectomía qui-
rúrgica65 (fig. 84-12). Los tres componentes clave para la estratificación 
del riesgo son: 1) evaluación clínica; 2) evaluación del tamaño y función del 
ventrículo derecho, y 3) análisis de biomarcadores cardíacos para 
determinar si hay microinfartos del ventrículo derecho.
La evaluación clínica es sencilla si el paciente parece y se siente bien 
y no hay pruebas de disfunción del ventrículo derecho. El Pulmonary 
Embolism Severity Index (PESI) identifica 11 características sobre los 
hallazgos demográficos, en los antecedentes y clínicos que pueden 
ponderarse y calificarse para la identificación de pacientes de bajo y 
alto riesgo66 (tabla 84-6).
Los facultativos deben intentar la detección de disfunción del 
ventrículo derecho en la exploración física mediante la búsqueda de 
dilatación de las venas yugulares, un soplo sistólico de insuficiencia 
tricúspide o un P2 acentuado. La evaluación clínica debe integrar los 
resultados de la electrocardiografía que puedan mostrar un patrón de 
sobrecarga ventricular derecha (bloqueo de rama derecha, S1Q3T3, 
ondas T negativas en las derivaciones V1 a V4), TC de tórax, ecocardio-
grafía y biomarcadores cardíacos de lesión ventricular derecha.
FIGURA 84-10 TVP que involucra la vena femoral común derecha (VFC D) vista en la 
exploración ecográfica venosa. La vena femoral común (VFC) no comprime y está dilatada. 
Puede observarse material trombótico dentro de la vena. AFC, arteria femoral común; VSM, vena 
safena mayor. (Por cortesía de Samuel Z. Goldhaber, MD, y Gregory Piazza, MD, MS.)
FIGURA 84-11 Abordaje diagnóstico integrado. RxT, radiografía de tórax [examen].
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IX
Anticoagulación parenteral
Heparina no fraccionada
La anticoagulación es la piedra angular del tratamiento de la EP aguda. 
La heparina no fraccionada (HNF) es un glucosaminoglucano altamente 
sulfatado que es depurado parcialmente, con mayor frecuencia de la 
mucosa intestinal del cerdo. La vida media corta de la HNF tiene ventajas 
en pacientes que pueden necesitar la inserción posterior de un filtro de 
vena cava inferior, trombólisis sistémica, tratamiento farmacomecánico 
dirigido por catéter o embolectomía quirúrgica.
La heparina actúa principalmente mediante la unión a la antitrombi-
na, una proteína que inhibe el factor de la coagulación trombina (factor 
IIa) y los factores Xa, IXa, XIa y XIIa. La heparina posteriormente facilita 
un cambio conformacional de la antitrombina que acelera su actividad 
aproximadamente de 100 a 1.000 veces. Esta acción evita la formación 
adicional de trombos y permite que los mecanismos fibrinolíticos 
endógenos lisen al menos parte del coágulo que ya se ha formado. La 
heparina no disuelve directamente el trombo. Más allá de su actividad 
anticoagulante, la heparina también ejerce efectos pleótropos, como 
propiedades antiinflamatorias67 y vasodilatadoras.68
En los pacientes con riesgo hemorrágico medio, la HNF debe iniciarse 
con un bolo intravenoso de 80 unidades/kg, seguido de una infusión 
continua a 18 unidades/kg/h. El objetivo de TTPa debe ser de entre 1,5 
y 2,5 veces el valor de control. El rango terapéutico comúnmente es 
de 60 a 80 s. La vigilancia continua de infusiones intravenosas de HNF 
mediante análisis anti-Xa (en lugar de TTPa) está ganando popularidad, 
ya que este enfoque mide el efecto de la heparina directamente. Este 
ensayo tiene una utilidad especial en pacientes con una elevación basal 
del TTPa, así como en aquellos con anticoagulante lúpico. El objetivo 
para la dosificación terapéutica es de 0,3 a 0,7 unidades/ml.
Heparina de bajo peso molecular
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) consta de fragmentos de HNF 
que presentan menor unión a proteínas plasmáticas y células endoteliales. 
Por tanto, tiene una mayor biodisponibilidad, con una respuesta a la dosis 
más predecible y una vida media más prolongada comparada con la HNF. 
Estas características permiten la dosificación de la HBPM en función 
del peso sin análisis de laboratorio, ya que no es necesario ajustar la 
dosis en la mayoría de los casos. La HBPM se metaboliza en los riñones, 
y los pacientes con insuficiencia renal necesitan ajuste a la baja de la 
dosificación de HBPM. Si se desea un análisis cuantitativo, se puede 
obtener la concentración de anti-Xa. Sigue siendo controvertido saber si 
el uso de concentraciones de anti-Xa mejora la eficacia y la seguridad.
Está indicada la HBPM como monoterapia sin anticoagulación en 
pacientes con tumores malignos y TEV. En un ensayo aleatorizado, la 
monoterapia con dalteparina redujo aproximadamente la mitad de la tasa 
de TEV recidivante en comparación con warfarina.69 En un ensayo clínico 
posterior de monoterapia con tinzaparina frente a warfarina en pacientes con 
tumores, los pacientes tratados con tinzaparina tuvieron una tasa de hemo-
rragia aproximadamente un 40% menor que los tratados con warfarina.70 
Se está llevando a cabo un ensayo aleatorizado sobre el edoxabán frente a 
HBPM para el tratamiento de la TEV en pacientes con tumores.71Fondaparinux
El fondaparinux es un pentasacárido anticoagulante que inhibe específi-
camente el factor X activado. Se puede considerar como una heparina de 
peso molecular ultrabajo. Las propiedades farmacocinéticas predecibles 
y sostenidas del fondaparinux permiten una inyección subcutánea en 
dosis fija, una vez al día, sin necesidad de monitorización analítica de 
la coagulación o ajuste de dosis. El fondaparinux tiene una vida media 
de 17 h, y su eliminación es prolongada en pacientes con insuficiencia 
renal. El fondaparinux tiene licencia para el tratamiento inicial de la EP 
aguda y la TVP aguda. A menudo se utiliza sin indicación reconocida 
para el tratamiento de la sospecha de trombocitopenia inducida por 
heparina (TIH) o tras su confirmación, ya que no tiene reacción cruzada 
con el anticuerpo inducido por heparina.72
Trombocitopenia inducida por heparina
La TIH es una complicación grave de la heparina mediada por el sistema 
inmunitario.73,84 Ocurre aproximadamente 10 veces más a menudo 
con HNF que con HBPM. Los anticuerpos de tipo inmunoglobulina G 
se unen a un complejo de heparina-factor plaquetario4 para activar 
las plaquetas, lo que provoca la liberación de micropartículas pro-
trombóticas. Las micropartículas favorecen la síntesis excesiva de trom-
bina, que puede dar como resultado una trombosis paradójica a pesar 
de la trombocitopenia. La trombosis generalmente se manifiesta como 
una TVP extensa y con frecuencia bilateral (que a veces afecta a una 
extremidad superior y a una extremidad inferior) o una EP, pero también 
se han descrito casos de IM, accidente cerebrovascular y tipos inusuales 
de trombosis arterial (como la trombosis arterial mesentérica).
La escala de puntuación 4T es una prueba de cribado clínico 
semicuantitativa de TIH.74 Los cuatro componentes son: 1) trom-
bocitopenia; 2) tiempo de disminución del recuento de plaquetas; 
3) trombosis u otras secuelas como necrosis de la piel, y 4) ausencia de 
otra explicación. Debe sospecharse TIH cuando el recuento de plaquetas 
disminuye hasta menos de 100.000 o a menos del 50% respecto al inicial. 
La trombocitopenia suele ser leve, en el rango de 40.000 a 70.000. De 
FIGURA 84-12 Estrategia de tratamiento de la EP aguda basada en la estratificación 
del riesgo.
TABLA 84-6 Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) 
y PESI simplificado: factores predictivos del pronóstico de riesgo
Criterios del PESI*
Edad > 80 años Edad en años
Sexo masculino +10
Antecedentes de tumores malignos +30
Antecedentes de insuficiencia cardíaca +10
Antecedentes de enfermedad pulmonar crónica +10
Frecuencia cardíaca ≥ 110 latidos/min +20
Presión arterial sistólica < 100 mmHg +30
Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min +20
Temperatura < 36 °C +20
Alteración del estado mental +60
Saturación arterial de oxígeno < 90% +20
Criterios del PESI† simplificado
Edad > 80 años +1
Antecedentes de tumores malignos +1
Antecedentes de insuficiencia cardíaca o enfermedad 
pulmonar crónica
+1
Frecuencia cardíaca ≥ 110 latidos/min +1
Presión arterial sistólica < 100 mmHg +1
Saturación arterial de oxígeno < 90% +1
*Clase 1, ≤ 65; clase 2, 66-85; clase 3, 86-105; clase 4, 106-125; clase 5, 126 o más. 
En la puntuación del PESI, las clases 1 y 2 se consideran de bajo riesgo, y las clases 3 
a 5, de alto riesgo.
†Se considera que los pacientes con una puntuación de 0 tienen bajo riesgo de EP, 
y aquellos con una puntuación de 1 o mayor, alto riesgo.
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forma característica, la TIH ocurre después de 5 a 10 días de exposición 
a la heparina, con mayor frecuencia en las UCI de cirugía cardíaca.
El ELISA cuantifica las concentraciones de anticuerpos antifactor 
plaquetario 4 (PF4)/heparina, que se miden en unidades de densidad 
óptica (DO). Cuanto mayor sea el valor de DO, más probable es el diag-
nóstico de TIH con trombosis y de EP aguda.75 El ensayo de liberación 
de serotonina es la prueba analítica estándar de referencia de la TIH. 
Cuando se diagnostica la TIH, debe interrumpirse inmediatamente la 
HNF o la HBPM y los pacientes no deben recibir transfusiones de pla-
quetas. En la TIH con trombosis, se debe usar un inhibidor de trombina 
directo parenteral como argatrobán o bivalirudina. En una iniciativa de 
un solo centro hospitalario para sustituir la HBPM por HNF, los casos de 
TIH disminuyeron un 79% y los gastos hospitalarios relacionados con 
la TIH disminuyeron en más de 250.000 dólares anuales.76
Anticoagulación con warfarina
La warfarina es un antagonista de la vitamina K, aprobado por primera vez 
para su uso clínico en 1954. Evita la activación por γ-carboxilación de los 
factores de coagulación II, VII, IX y X. El efecto anticoagulante completo 
de la warfarina se hace evidente después de 5 a 7 días, incluso aunque el 
tiempo de protrombina, utilizado para controlar el efecto de la warfarina, 
se eleve más rápidamente. Para los pacientes con TEV, el objetivo habitual 
del rango del cociente normalizado internacional (INR) está entre 2 y 3. 
El autocontrol de la INR mejora la satisfacción del paciente y la calidad 
de vida y puede reducir la tasa de episodios de tromboembolia.
Warfarina superpuesta con heparina
El inicio de la warfarina como monoterapia para el tratamiento de la TEV 
aguda sin HNF, HBPM o fondaparinux puede exacerbar paradójicamente 
la hipercoagulabilidad y aumentar la probabilidad de trombosis recidi-
vante. La monoterapia con warfarina disminuye las concentraciones de 
dos anticoagulantes endógenos: las proteínas C y S –lo que aumenta la 
posibilidad de formación de trombos–. La superposición de warfarina 
durante al menos 5 días con un anticoagulante parenteral de efecto inme-
diato contrarresta el efecto procoagulante sin oposición de la warfarina.
Dosificación y control de la warfarina
La dosificación de la warfarina es a la vez un arte y una ciencia. La 
warfarina tradicionalmente se dosifica usando una «suposición bien 
fundamentada» junto con prueba y error. La mayoría de los médicos 
comienzan con 5 mg/día. Los pacientes debilitados o de edad avanzada 
necesitan una reducción de la dosis. El control de la warfarina requiere 
caminar sobre la cuerda floja –un INR alto predispone a complicaciones 
hemorrágicas y constituye la razón más común de ingreso hospitalario 
urgente por episodios adversos de fármacos en estadounidenses de edad 
avanzada–. Por el contrario, la dosificación por debajo de la terapéutica 
hace que los pacientes sean vulnerables a TEV recidivante. Todos los 
pacientes que toman warfarina deben usar un brazalete o collar de alerta 
médica en caso de que necesiten una reversión rápida del efecto. La 
warfarina puede tener otros efectos secundarios además de la hemorragia, 
como la caída del cabello y el aumento de los grados de calcificación 
arterial.77 Algunos pacientes se quejan de «sensación de frío» y fatiga.
El uso de warfarina está lleno de múltiples interacciones con otros fárma-
cos. La mayoría de los antibióticos aumentan el INR, pero algunos, como la 
rifampicina, disminuyen el INR. Incluso fármacos aparentemente benignos 
como el paracetamol aumentan el INR de una manera dependiente de la 
dosis. Por otro lado, las verduras de hoja verde contienen vitamina K, lo 
que reduce el INR. Los fármacos simultáneos con efectos antiplaquetarios 
pueden aumentar el riesgo de hemorragia sin aumento del INR. Entre estos 
se encuentran suplementos de aceite de pescado, vitamina E y alcohol. 
Las clínicas centralizadas de anticoagulación, atendidas por enfermeras o 
farmacéuticos, han aliviado la carga administrativa deprescripción de la 
warfarina y han facilitado una anticoagulación más segura y eficaz.
Farmacogenómica de la warfarina
Entre los determinantes genéticos de la respuesta a la dosis de warfarina están 
alelos variantes de CYP2C9 –que alteran la hidroxilación de S-warfarina, lo 
que da lugar a necesidades extremadamente bajas de dosis de warfarina– y 
variantes del gen que codifica el complejo de vitamina K epóxido reductasa 1 
(VKORC1). Sin embargo, las pruebas farmacogenéticas tienen una utilidad 
marginal en el mejor de los casos y no se usan en la práctica clínica habitual.
«Tratamiento puente» de warfarina
Cuando los pacientes se someten a intervenciones quirúrgicas o 
técnicas programadas como colonoscopias, la warfarina se interrumpe 
temporalmente. Para asegurar la continuidad de la anticoagulación 
durante el período perioperatorio, se solía prescribir «tratamiento 
puente» con HBPM antes de la intervención quirúrgica mientras se 
eliminaba la actividad de warfarina. Sin embargo, el ensayo clínico 
BRIDGE de pacientes con fibrilación auricular demostró que la sus-
pensión de la anticoagulación no era inferior al puente con HBPM. 
El grupo sin tratamiento puente tuvo una reducción del 59% en las 
complicaciones hemorrágicas mayores.78 Posteriormente, la práctica 
de tratamiento puente sistemática para pacientes con TEV ha caído 
en desuso. Actualmente, con solo unas pocas excepciones, como los 
pacientes con trombofilia extrema o los pacientes que tienen válvulas 
cardíacas mecánicas, renunciamos al tratamiento puente y simplemente 
suspendemos la warfarina en el preoperatorio (generalmente durante 
4 días) y durante el día de la intervención quirúrgica.
Nuevos anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO) (v. 
también capítulo 93) tienen un inicio de acción rápido y proporcionan 
una anticoagulación completa a las pocas horas de la ingestión. Se 
prescriben en dosis fijas sin control analítico de coagulación y tienen 
interacciones farmacológicas mínimas. Estos fármacos tienen una vida 
media corta, por lo que no necesitan tratamiento puente cuando se 
retiran para una prueba diagnóstica invasiva o para una intervención 
quirúrgica. Para el tratamiento de la TEV, no son inferiores a la warfarina 
en cuanto a su eficacia y son superiores en cuanto a su seguridad.79
Evolución de los anticoagulantes orales 
para el tratamiento de la embolia pulmonar 
y la trombosis venosa profunda
Las limitaciones de la warfarina impulsaron el desarrollo de los 
NACO. Cuatro NACO tienen licencia para el tratamiento de la TEV: 
dabigatrán (un inhibidor de la trombina oral),80,81 y tres inhibidores 
del factor Xa:82 rivaroxabán,83,84 apixabán85 y edoxabán86 (tabla 84-7). 
Para el tratamiento prolongado después de un curso inicial de 6 meses 
de anticoagulación, se comparó el dabigatrán con la warfarina y 
con placebo.87 También se llevaron a cabo estudios de tratamiento 
prolongado frente a placebo con rivaroxabán83 y apixabán.88
Directrices del año 2016 del American College 
of Chest Physicians
Las directrices del año 2016 del American College of Chest Physicians 
(ACCP) recomiendan NACO en lugar de warfarina para el tratamiento de 
pacientes con TEV aguda (sin tumores malignos), independientemente de 
si se planifica la anticoagulación a corto plazo (3-6 meses) o si está prevista 
la anticoagulación prolongada sin fecha límite. Las directrices de 2016 se 
basan en los ensayos clínicos fundamentales utilizados para obtener la 
aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para el dabigatrán, 
el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán, y describen las pruebas a favor 
de los NACO frente a la warfarina como «calidad moderada o alta». Las 
directrices añaden: «Fundamentado en el menor sangrado con NACO 
y mayor comodidad para los pacientes y los proveedores de atención 
médica, actualmente indicamos que se utilice un NACO con preferencia 
frente a los antagonistas de la vitamina K para el tratamiento inicial y 
prolongado de la TEV en pacientes sin tumores malignos».89
Tratamiento de las complicaciones 
hemorrágicas por anticoagulantes
Se puede administrar sulfato de protamina para hemorragias posiblemente 
mortales causadas por HNF o HBPM. La hemorragia posiblemente mortal 
causada por warfarina puede tratarse con concentrados de complejo de 
protrombina para lograr una hemostasia inmediata.90 Para el tratamiento 
agudo de la hemorragia en pacientes que toman NACO, la evaluación 
inicial debe centrarse en garantizar la estabilidad hemodinámica, detectar 
la fuente de la hemorragia y calcular el tiempo que ha transcurrido desde 
la última dosis de NACO, y determinar la función renal. Entonces se puede 
estatificar el riesgo de los pacientes. Aquellos con hemorragias menores 
responderán a las medidas hemostáticas locales. Las personas con hemo-
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rragia moderada pueden necesitar un intenso reemplazo de volumen 
y una intervención quirúrgica definitiva. Con una hemorragia grave o 
posiblemente mortal, puede estar justificado el soporte hemodinámico en 
un entorno de cuidados intensivos más sustancias de reemplazo como el 
concentrado de complejo de protrombina.91 El concentrado de complejo 
de protrombina está autorizado para el control de la hemorragia por 
warfarina. Para hemorragias mayores debidas a los NACO, considérese 
el uso de antídotos como el idarucizumab para revertir el dabigatrán92 
o el andexanet para revertir el rivaroxabán, el apixabán o el edoxabán93 
(disponible en ensayos clínicos en curso). La Sociedad Internacional de 
Trombosis y Hemostasia ha emitido directrices sobre cuándo y cómo 
emplear antídotos para los NACO.94 Las principales indicaciones son hemo-
rragia posiblemente mortal o intervención quirúrgica urgente necesaria 
o intervención de técnicas en pacientes con alto riesgo de hemorragia.
DURACIÓN ÓPTIMA DEL TRATAMIENTO 
ANTICOAGULANTE Y SELECCIÓN 
DEL ANTICOAGULANTE ÓPTIMO
Riesgo de tromboembolia venosa recidivante 
después de la suspensión de la anticoagulación
Existe un elevado riesgo de recidiva de la TEV después de la interrupción 
de la anticoagulación. La inflamación cardiovascular puede explicar la 
naturaleza recidivante de la TEV.95 En un estudio de cohortes durante 10 
años de 1.626 pacientes italianos con TEV que recibieron anticoagulación 
completa durante un mínimo de 3 meses, la incidencia acumulada global 
de recidiva fue del 11% a 1 año, del 20% a los 3 años, del 29% a los 5 años 
y del 40% a los 10 años. Los pacientes con TEV idiopática o no provocada 
tienen tasas de recidiva todavía más elevadas: del 15% a 1 año, del 26% 
a los 3 años, del 41% a los 5 años y del 53% a los 10 años.96
Los hombres sufren TEV recidivantes con mayor frecuencia que 
las mujeres. En un metaanálisis de pacientes en múltiples estudios de 
cohortes, las tasas de recidiva de los pacientes con TEV no provocada 
después de la interrupción de la anticoagulación fueron las siguien-
tes: el 10% para los hombres frente al 5% para las mujeres a 1 año; el 
16% para los hombres frente al 8% para las mujeres a los 2 años; el 22% 
para los hombres frente al 9% para las mujeres a los 3 años, y el 43% para 
los hombres frente al 11% para las mujeres a los 5 años.97 El Modelo de 
Predicción de Viena utiliza un nomograma para predecir la probabilidad 
de recidiva. Los componentes clave que aumentan la probabilidad son el 
sexo masculino, los síntomas de EP (en lugar de TVP) en la presentación 
inicial y la magnitud de la elevación cuantitativa del dímero D.98 El 
trombo persistente