SICA ST ELEVADO

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
SICA ST ELEVADO
CASO CLÍNICO
Varón de 79 años con FRCV (HTA, hipercolesterolemia y exfumador de 15 paquetes/año), con antecedentes de ERC (CrCl45 ml/min) e HBP. Su historia CV inicia en 2006 con IMA inferolateral; se realizó cateterismo urgente: oclusión completa de la A. circunfleja y una extensa lesión en la A. descendente anterior. Se decidió tratar mediante angioplastia primaria e implante de stent farmacoactivo la lesión de la arteria circunfleja y mediante angioplastia y stent farmacoactivo en un 2° tiempo la lesión de la arteria descendente anterior. Función sistólica del VI conservada. Al alta, el tratamiento consistió en AAS 100 mg/día, clopidogrel 75 mg/día, atorvastatina 40 mg/día, atenolol 50 mg/día y enalapril 10 mg/día.
En 2009 el paciente sufrió un episodio de dolor torácico, y en el ECG de urgencias se objetivó elevación del segmento ST inferolateral. Se realizó cateterismo urgente, que objetivó oclusión de la arteria circunfleja en el stent previamente implantado. Se realizó aspiración de material trombótico, angioplastia primaria e implante de stent farmacoactivo. Al alta, el tratamiento consistió en AAS 100 mg/día y clopidogrel 150 mg/día.
En 2010 sufrió un nuevo IMACEST localización inferolateral. En la coronariografía urgente se objetivó trombosis tardía del stent previamente implantado en la circunfleja, y se decidió realizar nueva angioplastia e implante de stent farmacoactivo. Al alta, el tratamiento antitrombótico fue AAS 100 mg/día y prasugrel 5 mg/día.
CASO CLÍNICO
Paciente presenta nuevo episodio de angina, por lo que acudió a urgencias. ECG: elevación del segmento ST de localización inferolateral (Fig 1). Se realizó nueva coronariografía urgente, que objetiva trombosis del stent implantado en la arteria circunfleja. Se trata mediante tromboaspiración y se realiza ecografía intravascular (IVUS) para comprobar la aposición de este stent, que en este caso era normal. Comprobada la normal aposición del stent, se decide realizar angioplastia con balón medicado (Fig 2). El paciente evoluciona satisfactoriamente. Se decide administrar como tratamiento antiagregante AAS 100 mg/día y ticagrelor (carga: 180 mg y mantenimiento 90 mg/12 h).
EPIDEMIOLOGÍA
En todo el mundo la enfermedad coronaria es la causa más frecuente de muerte y su frecuencia está en aumento.
La enfermedad coronaria causa casi 1,8 millones de muertes al año.
La incidencia del IAMCEST muestra un patrón constante en afectar con mayor frecuencia a personas más jóvenes que a las de más edad y más a los varones que a las mujeres
SICA ST elevado
FISIOPATOLOGÍA
Sintomas menos típicos: fatiga, palpitaciones o sincope..
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DOLOR TORÁCICO RETROESTERNAL, OPRESIVO, SE PUEDE IRRADIAR A: CUELLO, MANDÍBULA, INTERESCAPULAR.
DURACIÓN > 30 MINUTOS
NO CEDE AL REPOSO O A LA ADMINISTRACIÓN DE NITRATOS
IMPORTANTE: Ancianos, mujeres y diabéticos: SÍNTOMAS ATÍPICOS: Disnea, síntomas gastrointestinales
Y SIGNOS (EKG DE 12 DERIVACIONES)
La elevación del segmento ST (medida en el punto J), en al menos 2 derivaciones contiguas con: 
Una elevación del segmento ST ≥ 2,5 mm en los varones menores de 40 años, ≥ 2 mm en los de 40 o más o ≥ 1,5 mm en las mujeres en las derivaciones V2-V3 o 
≥ 1 mm en otras derivaciones (en ausencia de HVI o BRI)
LATERAL ALTA: D I, aVL
LATERAL BAJA: V5, V6
ANTERIOR: V3, V4
SEPTAL: V1 V2
EXTENSO: V1-V6
INFERIOR: DII, DIII, aVF
VENTRÍCULO DERECHO: V3R V4R
POSTERIOR: descenso del ST en V1 y V2, elevacion del segmento ST en V7-V9
CRITERIOS EKG
LOCALIZACIÓN
	MS	INICIO DE DETECCIÓN	PICO	DURACIÓN
	TROPONINA I	2-6 hrs	10-24 hrs	6-8 d
	TROPONINA T	2-6 hrs	10-24 hrs	7-14 d
	CK-MB	3-6 hrs	10-24 hrs	2-4 d
1ra en elevarse (2-3 horas), pico 6-12h y 1ra en disminuir (<2 días)
Alta Sensibilidad Baja especificidad
Alto valor predictivo negativo
MARCADORES SÉRICOS
MIOGLOBINA
TRATAMIENTO INICIAL DEL DOLOR, LA DISNEA Y LA ANSIEDAD
PARADA CARDÍACA
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
CATETERISMO PERCUTÁNEO
FARMACOTERAPIA PERIPROCEDIMIENTO
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
FIBRINÓLISIS
12 MESES
EN PACIENTES CON ERC
40-80 mg de atorvastatina y 20-40 mg de rosuvastatina.
metoprolol 15 mg i.v. 
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Borja Ibáñez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J. Antunes, Chiara Bucciarelli-Ducci, Héctor Bueno, Alida L.P. Caforio, Filippo Crea, John A. Goudevenos, Sigrun Halvorsen, Gerhard Hindricks, Adnan Kastrati, Mattie J. Lenzen, Eva Prescott, Marco Roffi, Marco Valgimigli, Christoph Varenhorst, Pascal Vranckx, Petr Widimsk, Jean-Philippe Collet, Steen Dalby Kristensen, Victor Aboyans, Andreas Baumbach, Raffaele Bugiardini, Ioan Mircea Coman, Victoria Delgado, Donna Fitzsimons, Oliver Gaemperli, Anthony H. Gershlick, Stephan Gielen, Veli-Pekka Harjola, Hugo A. Katus, Juhani Knuuti, Philippe Kolh, Christophe Leclercq, Gregory Y.H. Lip, Joao Morais, Aleksandar N. Neskovic, Franz-Josef Neumann, Alexander Niessner, Massimo Francesco Piepoli, Dimitrios J. Richter, Evgeny Shlyakhto, Iain A. Simpson, Gabriel Steg, Christian Juhl Terkelsen, Kristian Thygesen, Stephan Windecker, José Luis Zamorano, Uwe Zeymer, Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Revista Española de Cardiología, Volume 70, Issue 12, 2017, Pages 1082.e1-1082.e61, https://doi.org/10.1016/j.recesp.2017.10.048. 
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Guy Reeder, Harold Kennedy.. Overview of the non-acute management of ST elevation myocardial infarction. Uptodate. Disponible en [Internet]: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-non-acute-management-of-st-elevation-myocardial-infarction?search=IAM%20ST%20ELEVADO&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4