VENTILACIÓN MECÁNICA

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PRINCIPIOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA 
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
PACIENTE mujer de 18 años con antecedentes de asma bronquial hace ±5 años, en tratamiento con salbutamol ocasional, y sin hospitalizaciones previas.  En los últimos tres meses ocupaba salbutamol a diario por tos y obstrucción bronquial, sin consultar médico.
Su cuadro actual es de 7 días de tos y aumento progresivo de la disnea, hasta hacerse de reposo.  En su consulta a Urgencia se constata vigil, polipneica hasta 32 por minuto, saturando ±90% ambiental,  taquicárdica 110 por minuto, afebril, con un murmullo pulmonar disminuído y algunas sibilancias asiladas.  Se realiza un set de nebulizaciones con broncodilatadores y se administra corticoides endovenosos y oxígeno, posterior a lo cual persiste muy polipneica hasta 34 por minuto, por lo que se mantiene con O2, nebulizaciones y se administra 2 ampollas de sulfato de magnesio. Después de 90 min, se controló gases arteriales y dado su regular evolución clínica se ingresó a UCI.
La gasometría mostró:
PaO2 75 mmHg, FiO2:30% (Pa:FiO2 250)
pH 7.30, PaCO2 44
CASO CLÍNICO
Estos gases son bastante ominosos dado que muestran acidosis, y una PaCO2 “falsamente normal”, dado que para su polipnea la paciente debería tener un CO2 bajo.   Después de una hora en UCI, manteniéndose con nebulizaciones continuas y una nueva dosis de hidrocortisona,  ya presenta una polipnea de 40 por minuto, con respiración paradojal por lo que se decide intubar y conectar a ventilación mecánica. 
La paciente se intubó en secuencia rápida con ketamina, fentanil, y vecuronio.
Pese a optimizar todas las terapias broncodilatadoras antes descritas, incluyendo broncodilatadores continuos, corticoides en dosis altas, bolos de ketamina, sedación profunda y bloqueo neuromuscular, la paciente persiste con obstrucción bronquial severa con pH 7.20 y PaCO2 de 65, por lo que se decide conectar a una máquina de anestesia para administración de gases halogenados, en este caso sevoflurano.
 Luego del uso de sevorane, nuestra paciente presenta en pocos minutos una importante broncodilatación, objetivables en las curvas del VM, por lo que se mantuvo por 12 horas, seguido de bloqueo NM y terapia broncodilatadora máxima.
Posteriormente, en el estudio etiológico se objetiva una IgM (+) para Mycoplasma pneumoniae, que explica la severidad del cuadro obstructivo.  La paciente permaneció 7 días en ventilación mecánica protectora con un proceso de destete marcado por un delirio hiperactivo, pero con buena evoilución posterior, siendo dado de alta el día 15 de su hospitlización.
PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA 
La ventilación mecánica se utiliza para ayudar a sustituir a la respiración espontánea.
La indicación principal para instituir la VM es la insuficiencia respiratoria.
INDICACIONES 
Insuficiencia respiratoria aguada con hipoxemia (65%)
Insuficiencia ventilatoria con hipercapnea 
Coma(15%)
Exacerbaciones del EPOC(13%)
Enfermedades Neuromusculares(5%)
OBJETIVOS PRIMARIOS VM
Disminuir el trabajo respiratorio, con lo que se evita la fatiga de los músculos respiratorio, y revertir la hipoxemia y acidosis respiratoria progresiva que pone en peligro la vida.
TIPOS 
INVASIVA 
NO INVASIVA 
VM.NO INVASIVA 
INDICACIONES GENERALES
Pacientes con enfermedades agudas o crónicas con hipoxemia leve a moderada, con dificultad respiratoria leve.
El criterio para la utilización de la terapia de bajo flujo es principalmente que el usuario se muestre consiente y colaborador
PUNTAS NASALES
Pacientes con necesidades de oxígeno a bajas concentraciones 
Enfermedad aguda o crónica con hipoxemia y dificultad respiratoria leve. 
Oxigenoterapia a largo plazo (oxigenoterapia domiciliaria). 
Recuperación post anestésica
Lo normal es que administremos de 2 - 5 litros por  minuto
VENTAJAS 
 Es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en la mayoría de los pacientes.
 Permite el libre movimiento del paciente y la alimentación vía oral mientras se administra oxígeno. 
DESVENTAJAS 
 Imposible determinar la FiO2 administrada
 El flujo rápido de oxígeno ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales 
Existe el riesgo de obstrucción de los orificios de suministro y obstrucción de fosas nasales. 
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia y dificultad leve a moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. 
No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2. 
El flujo empleado oscila entre 6-10 l/ min
VENTAJAS 
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxígeno (FiO2 40 a 60%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. 
 Pose orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando parcialmente la mezcla del oxígeno con el aire ambiente. 
DESVENTAJAS 
Poco confortable 
 Mal tolerado por los lactantes 
 E niño puede quitársela fácilmente 
No permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el flujo de oxígeno es menor de 5L/min 
MASCARILLA FACIAL SIMPLE
VENTAJAS 
Administra altas concentraciones de oxigeno (FiO2: 40 a 100%) 
Se utiliza principalmente en traslados o situaciones de urgencia 
Útil en la administración de gases anestésicos
MASCARILLA DE OXÍGENO CON RESERVORIO
INDICACIONES
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica 
Pacientes con hipoxemia y dificultad moderada durante el transporte 
No debe utilizarse con flujos menores de 5 L/min
• Poco confortable 
• Mal tolerado por los lactantes 
• El niño puede quitársela fácilmente 
• No permite la alimentación oral 
• Reinhalación de CO2 si el flujo de oxigeno es menor de 5 L/MIN
INCONVENIENTES
Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. 
Proporcionando niveles de FiO2 entre 24-60%, con independencia del patrón ventilatorio del paciente. 
MASCARILLA VENTURI
Desde fuente de oxigeno se envía el gas
 Se une a la fuente con la mascarilla 
O2 llega por jet de flujo alto y orificio estrecho
 Ejerce presión negativa
VENTAJAS
Con un flujo de 3 lpm la FiO2 administrada es del 24% con flujos de 15lpm la FiO2 administrada es del 50%
Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma mas exacta, manteniendo fracciones inspiradas de oxigeno constantes y predecibles 
Es posible controlar la temperatura y humedad del gas
Consiste en la aplicación de una presión positiva constante en la vía aérea superior.
Un aparato genera constantemente una presión positiva que, a través de una tubuladura, se transmite a una máscara habitualmente nasal y, de ahí, a la vía aérea superior provocando su estabilización y un incremento de su área.
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS (CPAP)
Incremento en el volumen y sección desde la zona nasofaríngea a la orofaringea.
Disminución del espesor de las paredes laterales de la faringe 
Cambios estructurales en los tejidos blandos 
Disminución de actividad del musculo geniogloso 
PRINCIPIOS BÁSICOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA CPAP 
• Insuficiencia Respiratoria Aguda
 • Agudización de EPOC 
• Asma 
• Facilitar el destete y evitar reintubacion 
• Edema pulmonar cardiogénico 
• Neumonia 
• Fallo respiratorio postoperatorio 
• Inmunodeprimidos 
• Orden de no intubar Pacientes que en vigilia, en supino y respirando aire ambiente presenten una SatO2 entre 88-94%
EFICACIA DE LA CPAP
Disminuye el numero de apneas 
• Mejora la saturación de oxigeno 
• Reduce tensión arterial 
• Reduce la probabilidad de recurrencia de fibrilación auricular 
• Disminuye arritmias 
• Conjuntivitis 
• Lesiones Cutáneas 
• Sequedad Bucal 
• Congestión Nasal 
• Epistaxis 
• Rinorrea 
EFECTOS SECUANDARIOS 
• En condiciones normales de ventilación mecánica, en cada ciclo respiratorio la presión en la vía aérea alcanza un valor cero al final de la espiración igualándosela presión alveolar con la presión atmosférica.
 • En determinadas circunstancias patológicas que cursan con disminución de la Capacidad Residual Funcional (CRF) conviene que la presión al final de la espiración se mantenga positiva lo que previene el colapso alveolar aumentando el número de alveolos que intervienen en el proceso de difusión gaseosa alveolo-capilar. 
Es la manera usual de mejorar la oxigenación con la idea de disminuir dosis tóxicas de oxígeno y reclutar tejido pulmonar previamente no funcionante
INDICACIONES
PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION (PEEP ) 
 Aumento de la Capacidad Residual Funcional (CRF) CRF > Volumen de Cierre, reclutando alveolos colapsados y mejorando la ventilación. 
Esto produce mejoría de la complianza pulmonar y disminución del cortocircuito. Este efecto es mas manifiesto en pulmones con V/Q bajo (mal ventilados y bien perfundidos, que no responden a altas Fi02) o Redistribución del agua extravascular. 
Facilita el movimiento del H20 extravascular desde el espacio menos distensible (entre el endotelio y el alveolo) hasta el espacio mas distensible (espacio peribronquial y perihiliar) donde no interfiere con el proceso de difusión gaseosa.
Incremento de la presión intratorácica con disminución del retorno venoso (disminución de la precarga del ventrículo derecho) y aumento de la resistencia vascular pulmonar ( aumento de la postcarga del ventrículo derecho)
Conducir a una reducción del gasto cardiaco e hipotensión. 
BENEFICIOS
INCONVENIENTES 
Se aplica una presión en dos niveles uno inspiratorio, y otro espiratorio siendo la diferencia la presión de soporte. 
Se divide en tres modos: 
Modo S La unidad cicla siguiendo el rimo del paciente Envía una presión positiva solo si el paciente logra activar le trigger. 
Modo ST Si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un lapso de tiempo 
Modo mas usado Modo T El dispositivo cicla en base a la frecuencia respiratoria programada 
INDICACIONES
EPOC estable Enfermedades neurovasculares Síndrome de apnea hipoventilación 
BIPAP (PRESIÓN POSITIVA EN LA VÍA AÉREA DE DOBLE NIVEL
Procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal realizada en situaciones en las que ésta por distintos motivos patológicos no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios.
Insuflación
 • Genera un apresión sobre un volumen de gas 
• Volumen corriente Meseta 
• El gas se mantiene durante un tiempo regulable Deflación
 • Ocurre de forma pasiva 
Gatillo o trigger
Se activa para iniciar el flujo de gas inspirado 
• Presión o flujo 
Límite
Gobierna el flujo de gas y permanece constante
 • Se limita el flujo o la presión
Ciclado
Responsable de terminar la inspiración 
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA 
Meseta
• El gas se mantiene durante un tiempo regulable
Deflación
• Ocurre de forma pasiva
Válvula inspiratoria programada por FR
Final de la inspiración se cierra la válvula insp. Y apertura de la válvula de esp.
Ciclado por tiempo 
Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
Espiración 
Válvula insp. Por presión o por flujo.
Estado mental 
Glasgow menor a 8
Insuficiencia respiratoria grave
Hipoxemia e Hipercapnia
Parada cardiaca
INDICACIONES
El respirador proporciona un volumen corriente que nosotros hemos determinado previamente independiente de los impulsos ventilatorios del paciente.
Se usa tanto en volumen control como en presión control
• Atrofia de músculo respiratorios. 
• Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio para evitar la asincronía respirador-paciente.
PACIENTE PASIVO 
(VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA)
Útil en pacientes sin impulso ventilatorio
• paro respiratorio, intoxicación por drogas
depresoras del centro respiratorio,
muerte encefálica, anestesia general,
coma estructural
VENTAJAS 
DESVENTAJAS
VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (VMI)
Alterna respiraciones mandatorias con espontáneas generadas por el paciente.
El ventilador las sincroniza para no interferir con las respiraciones espontáneas.
Controlan todos los aspectos de la respiración, la FR, el tiempo de inspiración y el tiempo de espiración.
TIPOS
Las VM son asincrónicas
con los esfuerzos
inspiratorios del paciente.
Las VM son disparadas por
el paciente.
VENTAJAS 
DESVENTAJAS
Disminuye riesgo de barotrauma.
-Previene la atrofia muscular.
-Permite disminuir la sedación y
facilita el destete.
-Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación.
- Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación.
- Aumento del trabajo respiratorio.
Destete de
la VM.
Soporte
ventilatorio
parcial
Indicaciones.
• El paciente es capaz de disparar una respiración mandatoria al hacer un
esfuerzo inspiratorio
• Respirador aplicará el volumen corriente programado
• Si realiza menos esfuerzos inspiratorios el respirador aplicará la diferencia
PACIENTE ACTIVO
(VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA/ CONTROLADA)
VENTAJAS 
DESVENTAJAS
Reduce la necesidad de sedación
Asegura un soporte ventilatorio en cada respiración
Previene la atrofia de los músculos respiratorio
Permite sincronía respirador-paciente
puede empeorar el atrapamiento aéreo
desarrollar alcalosis respiratoria
desencadenar un trabajo respiratorio excesivo
Todas las
respiraciones son
espontáneas.
Ventilación limitada
por
presión y
ciclada
por flujo.
modifica el
patrón
ventilatorio
espontáneo.
Venciendo con
su esfuerzo
inspiratorio el
nivel de trigger
establecido.
Aumenta el
volumen
circulante y
disminuye la
FR.
La presión
Se mantiene
constante
durante
toda la
inspiración
VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)
VENTAJAS 
DESVENTAJAS
Disminuye el trabajo respiratorio espontáneo y el
trabajo adicional.
El enfermo tiene el control sobre la FR y el volumen, mejorando la sincronía del paciente con el respirador.
Monitorizar estrictamente el vol. corriente porque depende del esfuerzo y de la impedancia del sistema respiratorio.
Tiene contraindicaciones a fármacos depresores del centro respiratorio.
MODALIDADES ALTERNATIVAS 
VENTILACIÓN CONTROLADA A PRESIÓN (PCV)
MODO VENTILATORIO
El modo ventilatorio es la forma en la que el ventilador
conjuga el tipo de ventilación (espontanea o controlada).
Presión
Volumen
Dependerá de la secuencia ventilatoria que necesitemos
( sustitución total o una ventilación parcial)
Independiente de las
cargas resistivas y
elásticas
Variable
control
El ventilador soló puede controlar una variable a
la vez
Sera regida por el ventilador
 para producir la inspiración.
Permanecerá
constante
En esta imodalidad se Ajusta:
• El nivel de presión inspiratoria que se desea utilizar.
• La frecuencia respiratoria y la duración de la inspiración.
• El volumen circulante y el flujo.
Variable independiente:
“presión”.
o Variable dependiente:
“volumen”
VENTAJAS
Control plateau (Pplateau):
Menor riesgo de barotrauma
Distribución
Flujo inspiratorio a demanda
(características elásticas –
resistivas)
INCONVENIENTES
Volumen variado
Asincronía
BIBLIOGRAFÍA 
Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol. II. 19a. Edición. McGraw Hill Editores. 2016
Dr. Alberto Jarillo Quijada . (2012). Oxigenoterapia. 27-02-19, de Guías Clínicas HIM Sitio web:
http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/oxigenotrepia.pdf
Mechanical ventilation of adults in the emergency departament Uptodate. PDF. February 2021