CASO CLÍNICO INSUFICIENCIA CARDIACA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
E.A MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO
INSUFICIENCIA CARDIACA 
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 32 años refiere que 1 ½ mes antes de la entrevista presentó episodios de disnea tras recorrer 1 ½ cuadra, la cual cede con el reposo. 1 mes antes de la entrevista, la sintomatología empeora con episodios de disnea que lo limitan funcionalmente. Manifiesta el uso de vehículos como mototaxi para movilizarse.
15 días antes de la entrevista se añade disnea paroxística nocturna y dolor en mesogastrio tipo opresivo, que irradia a la región precordial izquierda, EVA 6/10. Acude al centro de salud San Jacinto, donde le diagnostican Gastritis y le indican tratamiento (paciente manifiesta no recordar la medicación).
1 semana antes de la entrevista se agrega hemoptisis que empeora al acostarse, además manifiesta uso de almohadas para dormir e insomnio.
5 días antes de la entrevista persiste sintomatología y empeora la hemoptisis y disnea. Acude al centro de salud San Jacinto, donde le diagnostican probable Hepatitis A.
3 días antes de la entrevista se añade edemas en rostro y pies ++/+++.
1 dia antes de la entrevista acude a la clínica Primavera, lo diagnostican con cálculos renales por TC y evidencian cardiomegalia en Radiografía de Torax. Se le indica revisión en el servicio de Cardiología. No acude por falta de recursos económicos.
A las 8:30 pm, paciente manifiesta que presentó disnea en reposo, edema, hemoptisis 100-150 ml tras accesos de tos y dolor precordial 7/10 EVA, no irradiado, no calma ni empeora con nada. Acude al servicio de emergencia del Hospital III Essalud – Chimbote.
Fecha de entrevista: 18/02/20
Tipo de entrevista: Directa
Examen físico
PA: 100/60 mmHg
FC: 78 lpm
FR: 26 rpm
T°: 36.6 °C
SatO2: 94
FiO2: 32
Despierto, LOTEP, con cánula binasal 
Ap. Respiratorio: Crepitantes en base de ACP
Ap. Cardiovascular: RCRR, no soplos, no cianosis, IY (+)
Abdomen: B/D, RHA normales, dolor a la palpación profunda en epigastrio y matidez en hemiabdomen izquierdo
Piel y mucosas húmedas
Neurológico: despierto, no focalización ni signos meníngeos
MMII: edemas ++/++++
TROPONINA CUANTITATIVA 0.13g/l (0.01-0.02)
TRANSAMINASA TGO 108 U/L ( 0.00 – 40.0)
TRANSAMINASA TGP 451 U/L (0.00-41.0)
CREATINA QUINASA 16 U/L (0.00-25.0)
HEMATOCRITO 40.4 % ( 42.00-48.00
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA
Disfunción sistólica ventricular severa, disfunción diastólica tipo III del ventrículo izquierdo , dilatación severa de cavidades, trombos en porción apical de cavidades ventricular izquierda.
Regurgitación mitral leve 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
INSUFICIENCIA CARDIACA
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MIOCARDIOPATÍA DILATADA
PROBLEMAS DE SALUD 
Disnea de esfuerzo
Disnea paroxística nocturna
Dolor en mesogastrio tipo opresivo, que irradia a la región precordial izquierda
Edemas en rostro y pies ++/+++.
Tos
Hemoptisis
Uso de almohadas para dormir 
Crepitantes en base de ACP
IY (+) 
Cardiomegalia
Troponinas elevadas
TGP, TGO elevados
Plan terapéutico
1. Dieta blanda hiposódica 
2. Reposo en cama cabecera 30°
3. O2 por cánula binasal de 2 a 5 litros x min. Si saturación O2< 90%
4. Vía salinizada Cloruro de sodio 9% 1000 cc. 
5. Furosemida 20 mg. Ampolla vía endovenoso cada 8 horas ( suspender si PA< 90/60)
6. Nitroglicerina 0.5 mg. 1 tableta vía sublingual
7. Enalapril 10 mg. : ½ tableta vía oral 8 am. y ¼ tableta vía oral 8 pm.
8. Carvedilol 12,5 mg. : ½ tableta vía oral 8 am. y ¼ tableta vía oral 8 pm.
9. Enoxaparina 60 mg. Ampolla vía subcutáneo cada 12 horas
10. Warfarina 5 mg. : ½ tableta vía oral cada 24 horas
11. Ranitidina 50 mg. Ampolla vía endovenoso cada 12 horas
12. Control de funciones vitales – balance hídrico cada 8 horas
13. Control de Glucosa, urea, creatinina. Se solicita Radiografía de tórax anteroposterior , electrocardiograma, troponinas, electrolitos séricos.