CASOS CLÍNICOS

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CASOS CLÍNICOS 
(CORONADO DE LA CRUZ, ALTES APOLINARIO, ACUÑA RAFAEL)
1. CASO CLÍNICO 1: 
El paciente presentó un cuadro oclusivo por lo que fue sometido a una cirugía derivativa abdominal en la que se realizó una colostomía transversa pailativa. En la misma cirugía también se descartó la trombosis venosa profunda como causa del edema de la extremidad inferior izquierda. En la analítica de control destaca un aclaramiento de creatinina de 41.6 mg/dl/m2.
Tres semanas después de la operación aparece dolor lumbar que no cede con su analgesia habitual:
· Fentalino 25 ug/hora transcutáneo.
· Metamizol: 1-2 capsulas cada 8 horas
· Paracetamol: 650 mg/8 horas si precisa.
2. CASO CLÍNICO 2
Varón de 55 años refiere dolor en la zona lumbar irradiado a la zona anterior abdominal, durante dos meses de evolución. Lo describe como tipo opresiva relacionado ocasionalmente parestesia, que aumenta su intensidad desde la semana pasada.
ANTECEDENTES PERSONAS: PATÓLOGICOS: Cirrosis hepática child B secundaria a alcoholismo, varices esofágicas. Insuficiencia renal crónica estadio III
QUIRÚRGICA: Bandas en varices esofágicas.
TRATAMIENTO: Espironolacton, alipurino, hepamerz 1 sobre diario, tramadol 50mg c/6h, paracetamol 500 mg c/8h.
3. CASO CLÍNICO 3
Ingresa paciente a Unidad de cuidados paliativos por dolor y rectorragia.
Refiere que el dolor es muy intenso de características mixtas, neuropáticas y viscerales, en zona perineal y hemiabdomen inferior, impidiendo la sedestación.
Se inició tratamiento con opioides como fentanilo transdérmico, gabapentina y corticoides.
4. CASO CLÍNICO 4
Paciente de 34 años refiere cefalea holocraneal intensa que le provoca “desvanecimiento” y posteriormente pérdida de conocimiento. Inicia los síntomas desde hace un mes luego de parto por cesárea, se le recetaron AINES para la disminución de su dolor pero al no presentar mejoría se le receta:
Tratamiento: Codeína 1 comprimido cada 6 horas. Si no se obtiene el efecto analgésico deseado puede incrementarse la dosis a 2 comprimidos por toma, hasta un máximo de 6 comprimidos en 24 horas.
5. CASO CLÍNICO 5
Paciente varón de 66 años, diagnosticado de invasión vesical por un Carcinoma urotelial infiltrante que invadía la vesícula seminal izquierda y la próstata (T4) con extensa invasión linfática tumoral y perineural. Recibió 6 ciclos de quimioterapia sin embargo se produce progresión de la enfermedad. En el TAC de control se observa adenopatía retrocrural de 10 mm, imagen pseudonodular a nivel presacro compatible con recidiva tumoral y múltiples adenopatías retroperitoneales preaórticas e interaortocavas.
TRATAMIENTO
Fentanilo 25 mcg/ hora, se practica una rotación a Morfina vo. cada 4 horas (Dosis/día 75 mg) asociando Dexametasona 4mg/24h y Furosemida 40 mg/24h, el paciente presenta escasa mejoría. Al persistir el dolor se procede a escalada analgésica (Morfina 20 mg/4 h vo.)
A las 24 horas el paciente refirió empeoramiento del dolor y gran sensación de inquietud. La esposa del paciente cuenta que ha tenido movimientos involuntarios en brazos y piernas como sacudidas. Entonces considerando la posibilidad de neurotoxicidad opioide en un paciente afecto de insuficiencia renal y con progresiva escalada analgésica se pasa de Morfina a Metadona en dosis de 8 mg/8 vo. Morfina oral / metadona = 1:5 y 120 mg/día de morfina = 24 mg/día de metadona Las 24 horas de iniciada la Metadona el control del dolor en sedestación fue completo, el paciente toleraba el decúbito y podía caminar, por lo que se decide disminuir dosis de Metadona a 6 mg/ 8 vo.
6. CASO CLÍNICO 6
Paciente de 56 años diagnosticado de cáncer de pulmón que acude a consulta por cervicalgia de dos meses de evolución, los últimos días se acompaña de braquialgia bilateral de predominio izquierdo. Aporta una radiografía de columna cervical, realizada en urgencias, que muestra rectificación de la curvatura fisiológica. Destaca adelgazamiento y afectación del estado general. El dolor no ha mejorado con paracetamol 1gr/8h.
TRATAMIENTO
El paciente presenta un dolor somático y neuropático intenso con repercusión psicológica y familiar. La resonancia magnética evidenció masa cervical con afectación ósea vertebral, de predominio lateral posterior izquierdo con invasión epidural.
El AINE y opioide actuarían en el dolor somático derivado de la afectación ósea. El dolor neuropático suele precisar el uso conjunto de diferentes analgésicos para obtener un control adecuado del dolor. Los opioides suelen lograr un alivio más rápido del dolor, por lo que pueden ser usados durante la "titulación" de la medicación analgésica coadyuvante hasta alcanzar una dosis eficaz, fundamentalmente en el dolor neuropático por cáncer.
7. CASO CLÍNICO 7
Varón de 65 años de edad con antecedentes personales de fumador, Hipertensión Arterial en tratamiento con Amlodipino, y Arteriopatía periférica en tratamiento con AAS, con cáncer de páncreas con tratamiento paliativo. Acude a nuestra consulta refiriendo dolor abdominal continuo e intenso de varios días de evolución irradiado en cinturón y a la espalda. Última deposición 2 días. Al examen físico, se palpa una masa en zona centro umbilical dolorosa, ruidos abdominales normales y no presenta signos de irritación peritoneal.
TRATAMIENTO
Se solicitan Radiografías y/o TAC. Se utiliza Fentanilo, Morfina de liberación rápida para que el paciente, la tome según necesidad (cada 2-4 horas) pues tras ser aplicado un parche el efecto analgésico comienza a las 12-14 horas. Si el paciente presenta un mal control del dolor, se incrementará la dosis previa de Fentanilo transdérmico en un 30-50 %.
Luego de un mes con Fentanilo y morfina, debido a las naúseas por ingerir morgina por via oral, se recta Morfina subcutánea en las agudizaciones del dolor, adiestramos a la familia para su administración a través de una palomilla subcutánea.
8. CASO CLÍNICO 8
Paciente de 74 años refiere que tiene escalofríos, diaforesis, temblores, una fuerte cefalea, náuseas y mareo, además de notar cierta confusión. Refiere que el traumatólogo recetó le recetó Enanplus® del hospital privado. Lo tomó dos veces, cada 12 h. Su medicación pautada por el Sistema Nacional de Salud (SNS) es la siguiente: Enalapril 5 mg 1-0-0, Azilect 1 mg 1-0-0, Ácido risedronico 35 mg 1/semana, Paracetamol 1 g 1-1-1, Atorvastatina 10 mg 0-0-1. De todos los medicamentos toma el Ácido risedrónico y el Azilect. Además, también toma Traumeel®, Zeel®, Armo Lipid Plus y Omega 3, 6 y 9 de Solgar®.
La paciente es derivada a urgencias, al detectar una posible interacción del IMAOB (Azilect, seleginina) con el tramadol. Luego la paciente, acude al hospital y fue diagnosticada de síndrome serotoninérgico. Se le suspende el tratamiento de tramadol y se envía a casa después del tratamiento pertinente.
9. CASO CLÍNICO 09
Paciente de 54 años, al examen físico presenta dolor en el epigastro e hipocondrio derecho, Murphy positivo, en las conjuntivas se observa ictericia, aumento de bilirrubina total, ECG y RX normales. A la ecografía se observa litiasis biliar. Se diagnostica colecistitis aguda.
Tratamiento: Dieta absoluta, sueroterapia, Tramadol 0,5-1 ampolla o 0,5 ampolla de meperidina por via intravenosa. Antieméticos: Metoclopramida 1 ampolla intravenosa y antibioticoterapia: Piperacilina 4,5 g por cada 8h via intravenosa. Metronidazol 1,5 g por 24 h + cefotaxina 1g/8h también por intravenosa y Ertapenem 1g cada 24h por vía intravenosa.
10. .CASO CLINICO 10
Paciente de 87 años acude por dolor en epigastrio que irradia al hipocondrio derecho, refiere náuseas y vómitos, presenta disminución de apetito. Al examen físico presenta ictericia en piel y mucosas. Se diagnostica cólico biliar.
Tratamiento: Dieta absoluta, sueroterapia, metamizol 1 ampolla intravenosa, dexketoprofeno también 1 ampolla por via intravenosa y diclofenaco por via intramuscular una ampolla. Si no cede: Metamizol sódico 1 ampolla en 100 cc. Tramadol 0,5-1 ampolla o 0,5 ampolla de meperidina por via intravenosa. Antieméticos: Metoclopramida 1 ampolla intravenosa.