CASO CLÍNICO TIROIDES

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CASO CLÍNICO 
PATOLOGÍA DE LA TIROIDES
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
FILIACION:
Nombres y Apellidos: L.S.
Edad: 45 años.
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Ocupación: Ama casa
Procedencia: Lima
Lugar y fecha de nacimiento: Lima – 05/04/1970
HISTORIA CLÍNICA
MOTIVO DE CONSULTA: Falta de menstruación y Aumento de peso.
T.E: 1 año F.I.: Brusco C: Progresivo
Refiere la paciente que en el último año presenta cambios en su ciclo menstrual caracterizados por oligomenorrea e hipomenorrea, pasando de ser ciclos de 4/28 a ciclos de 3/40 o 3/45 días, a estos cambios la paciente los atribuía a posible inicio de su menopausia, pero actualmente presenta amenorrea de 3 (tres) meses de evolución.
También en el último año presenta aumento de peso, aproximadamente 12 kg, sin aumento del apetito ni cambios en la ingesta habitual.
Además presenta astenia y somnolencia durante el transcurso del día que le dificultad cumplir con sus tareas cotidianas. Reconoce haber aumentado sus horas de sueño de 7 hs diarias, sin siesta, a 9 hs nocturnas y 3 hs de siesta, no siendo el sueño reparador.
La paciente manifiesta que consultó en el servicio de Ginecología el día 31 de Agosto y fue derivada a nuestro servicio de endocrinologia para su estudio y tratamiento.
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la infancia
Varicela sin complicaciones (4 años)
Enfermedades prolongadas y crónicas
Hipermetropía (usa anteojos desde los 18 años)
Internaciones y cirugías
Apendicitis: 17 años (sin complicaciones)
Traumatismos y accidentes
Fractura radial epifisaria de antebrazo izquierdo (10 años) (accidente automovilístico)
Tabaco: no
 Alcohol: 1L semanal
Drogas: Marihuana desde 18-21 años, esporádicamente
Medicamentos: anticonceptivos orales
Alergia: Penicilina
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Menarca: 14 años
Ritmo menstrual: cada 28 días por 3-4 días
Fecha de ultima menstruación: 5 de Junio de 2015
Embarazos: 2 - Eutócicos
Hijos: sanos, de 9 y 7 años de edad
Abortos: ninguno
HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: 
Temperatura: 36.5°C
Pulso: 55 pul/min
Frecuencia respiratoria: 10 RPM
Presión arterial: 145/80 mmHg
DATOS POSITIVOS:
Piel pálida, fría y seca. Cabello frágil, fino y quebradizo. Alopecia difusa.
TCS: aumentado y generalizado. Mixedema facial y pretibial. 
Cuello: Glándula tiroides aumentada de tamaño, no dolorosa (Bocio grado 2) a nivel del lóbulo derecho se palpa nódulo de aproximadamente 2 cm de diámetro, no doloroso, de consistencia aumentada, no movil.
Aparato digestivo: constipación 2 deposiciones semanales, materia fecal de consistencia aumentada y escasa; sin particularidades en color ni olor de dos meses de evolución.
Sistema nervioso: somnolencia, bradipsiquia de 3 meses de evolución. Reflejos profundos: Disminuidos
Ginecológico: disminución de libido
SOMA: dolor muscular y artralgia en ambas manos, la paciente no recuerda la fecha de inicio. Intensidad 7/10, de carácter sordo, sin irradiación. En reposo, que exacerba al realizar grandes esfuerzos.
Tono y tropismo muscular: Disminuido
Talla: 1,60 m.
Peso actual: 70kg.
Peso habitual: 58kg.
Peso ideal: 57,5kg.
IMC: 27.3 (sobrepeso)
HISTORIA CLÍNICA
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Perfil lipídico:
Colesterol total: 220mg/dL (VN: menor a 200)
LDL: 140mg/dL (VN: menor a 100)
HDL: 45 mg/dL (VN: mayor a 40)
TAG: 140mg/dL (VN: menor a 150
Control hormonal:
TSH: 7mlU/L (VN: 0,4 a 4 mlU/L)
T4: 3 microgramos/dL(VN: 5 a 12 microgramos/dL)
T3: 0,5 ng/dL (VN: 0,8 a 1,7 ng/dL)
Anticuerpos
Anticuerpos anti-tiroglobulina: 14
Anticuerpos anti-tiroperoxidasa: 13
Anticuerpos anti-receptor TSH: No determinado
EXÁMENES DE IMAGEN:
Ecografía tiroidea y Ecodoppler: Se observa masa solida de aproximadamente 2cm en porción superior de lóbulo derecho, con aumentogeneralizado de la glándula
HISTORIA CLÍNICA
PROBLEMAS DE SALUD:
Constipación
Bocio grado 2
Astenia
Sobrepeso
Bradicardia
Alteraciones menstruales
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
Sindrome Hipotiroideo.
Ovario Poliquisitico
HISTORIA CLÍNICA
EPICRISIS
La paciente ingresa el 17/09/15 por amenorrea, sobrepeso, se realizan estudios de laboratorio con perfil hormonal de Tiroides y ecografía. Recibe tratamiento con Levotiroxina 100 cg VO con buena tolerancia
Diag Anatómico: Tiroides
Diag Funcional: Hipotiroidismo
Diag Etiológico: Autoinmune
Esquema de tratamiento para el futuro: Levotiroxina 100 cg/dia. Control ecográfico del Nódulo tiroideo