HEPATOPATÍAS AGUDAS

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HEPATOPATIAS AGUDAS
INFLAMACIÓN AGUDA
transaminitis, necrosis hepatocelular 
Hepatotropos: 
NO Hepatotropos: 
A
C
B
D
E
CMV , VEB , ADENOVIRUS , COXSACKIE
E
T
I
O
L
O
G
I
A
Medicamentos : 
Paracetamol, isoniacida , tetracilinas,
Bacterianas: 
Leptospirosis, salmonelosis , leptospirosis
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/4-hepatopatia_aguda.pdf
Enf. hep metabólicas o autoinmunes: 
galactosemia, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, síndrome de Reye.
TGO Y TGP
BILIRRUBINA
ARN /ADN VIRAL
ANTIGENOS: IgG E IgM
ASPECTOS CLÍNICOS
INCUBACIÓN
PRÓDROMOS
ESTADO
CONVALECENCIA
HEPATITIS A
HEPATITIS E
HEPATITIS D
HEPATITIS B
VIRUS
Familia: hepadnavirus
ADN bicatenario
DNA polimerasa
Proteínas sintetizan genes : S,C, P y X
Período de incubación: 60-180 d
TRANSMISIÓN Y FACTORES DE RIESGO
Parenteral
Sexual
Vertical
Personal de salud
Drogas EV
Hemodialisados
Promiscuidad sexual
RN de madre de VHB +
Transplante de órgano
HISTORIA NATURAL
SEROLOGÍA
1-2 sem AgHBs
SEROLOGÍA
1
2
3
4
5
6
HEPATITIS C
VIRUS
Principal causa de hepatitis postransfusional
<
TRANSMISIÓN
Parenteral
Sexual
Vertical
<
HISTORIA NATURAL
SEROLOGÍA
Anti-HVC (Ig G)
PCR ARN VHC
-
curado
+
Infectado
< 6 meses
agudo
>6 meses
crónico
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Hospitalización raras veces es necesaria en hepatitis vírica aguda de curso normal. 
REPOSO EN CAMA recomendado en el período de máxima astenia, pero luego es innecesario.
DIETA. En la fase inicial, cuando la anorexia, las náuseas y los vómitos pueden plantear dificultades para la alimentación; los zumos de frutas azucarados y las bebidas gaseosas suelen ser mejor tolerados que los alimentos sólidos. Pcte debe regular la composición de la dieta y evitar los alimentos que no tolere.
ABSTINENCIA DE ALCOHOL, por lo menos 6 meses después de la curación clínica de la enfermedad. 
En la fase inicial de la enfermedad podrán administrarse HIPNÓTICOS de eliminación rápida del tipo fenobarbital, en caso de insomnio ocasionado por el reposo y la inactividad diurna; ANTIEMÉTICOS del tipo de las ortopramidas, si las náuseas y los vómitos impiden una alimentación oral, así como LAXANTES SUAVES (supositorios de glicerina o enemas de agua caliente), si el estreñimiento constituye un problema. 
No es absolutamente indispensable que las mujeres que toman contraceptivos orales interrumpan la medicación si adquieren una hepatitis, aunque su administración implica la posibilidad de que aumente la intensidad de la ictericia.
TRATAMIENTO VHA
HEPATITIS B
Como regla general, tratamos a pacientes con un curso severo o prolongado (p. Ej., Aquellos que desarrollan una coagulopatía [índice internacional normalizado (INR)> 1.5], aquellos con síntomas persistentes o ictericia marcada [bilirrubina> 3 mg / dL] para más de cuatro semanas después de la presentación). 
INFECCIÓN AGUDA
Para aquellos que requieren tratamiento, tenofovir o entecavir son opciones aceptables administradas como monoterapia.
El tratamiento puede suspenderse después de la confirmación de que el paciente ha eliminado HBsAg (dos pruebas consecutivas con cuatro semanas de diferencia).
El trasplante de hígado es la única opción terapéutica para pacientes sin suficiente regeneración de hepatocitos.
European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017; 67:370.
Insuficiencia hepatica aguda
HEPATITIS C (no cirrótico)
Ghany MG, Morgan TR, AASLD‐IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases–Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Hepatology. febrero de 2020;71(2):686-721.
HEPATITIS C
Ghany MG, Morgan TR, AASLD‐IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases–Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Hepatology. febrero de 2020;71(2):686-721.
TRATAMIENTO VHD
Coinfección (VHD y VHB) condiciona una hepatitis aguda
Sobreinfecciónhepatitis aguda severa o exacerbación de hepatitis B crónica.
único fármaco aprobado 
interferón alfa (IFNa) en su forma estándar o pegilada (Peg-IFNa)
V. SC semanales, x 48 semanas
dosis de 180 μg una vez a la semana
Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas.SEIMC
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d
HH Patel, M.Pharm. Hepatitis D Diagnosis and treatment. https://www.news-medical.net/health/Hepatitis-D-Diagnosis-and-Treatment-(Spanish).aspx
Recent advances in managing hepatitis D. 2017 Aug 30. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5580405/
PROFILAXIS ANTE VHD
principal medida profiláctica
VACUNACIÓN FRENTE VHB
profilaxis pasiva con Ig anti-HBV no previene completamente reinfeccion por VHD en pacientes trasplantados
Pactes infectados crónicamente por VHB no existe ninguna forma de inmunoprofilaxis frente a VHD, solo evitar exposiciones
- individuos susceptibles
PROFILAXIS ANTE VHE
Medidas higiénicas generales
control sanitario de agua y alimentos
TRATAMIENTO VHE
TTO DE SOPORTE, ya que es AUTOLIMITADA
Sola o combinada con Peg-IFN ha demostrado REDUCIR LA CARGA VIRAL de VHE y proporcionar una SUPRESION VIROLOGICA MANTENIDA
Administración de Ig pre o post-exposición es muy dudosa
El manejo del VHE depende del estado inmunológico del paciente y del estadio de la enfermedad
Si desarrollan INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTETRASPLANTE DE HÍGADO
Terapia antiviral en inmunodeprimidos con VHE agudo no establecida. 
 - 600-800 mg/dia x 12 sem
- Ha demostrado ser eficaz y segura
- no usarse en gestantes (teratógeno)
sin embargo; 
RIBAVIRINA
vacunas recombinantes(CHINA) han demostrado su eficacia contra el VHE
Kenneth E Sherman, MD, PhD. Hepatitis E virus infection.  Oct 22, 2019. https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-e-virus-infection
Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas.SEIMC
Hepatitis E. OMS.https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e#:~:text=Es%20una%20enfermedad%20que%20afecta,est%C3%A1%20disponible%20en%20otros%20pa%C3%ADses.
HEPATOTOXICIDAD POR FARMACOS
Mecanismos patogénicos de la hepatotoxicidad
Los fármacos que generan lesión hepática pueden actuar como: 
1.Hepatotoxicidad intrínseca: suelen causar lesión a través de sus metabolitos tóxicos, que pueden ser radicales libres, moléculas electrofilicas u oxígeno activo. Puede originar un mecanismo directo o indirecto
La hepatotoxicidad directa implica una alteración de la membrana celular y de las organelas a través de la peroxidación de lípidos de membrana, causando la necrosis hepatocitaria. El daño es usualmente citolítco. EJM: amanita phalloides, paracetamol, clorpromacina.
Las hepatotoxinas que producen daño por un mecanismo indirecto ocasionan distorción de moléculas esenciales o el bloqueo selectivo de vías metabólicas fundamentales para la integridad celular. El daño hepático puede ser citotóxico (necrosis o esteatosis) o colestásico. 
2.Hepatotoxicidad idiosincrática: producen lesión hepática de forma impredecible no ligada a la dosis. Afecta tan solo a una pequeña proporción de pacientes tratados y puede estar mediada por idiosincrasia inmunológica o metabólica. La inmunológica depende de un periodo de hipersensibilidad tras una exposición fija una a de 5 semanas.EJM metildoa, isoniazida, halotano, eritromicina, cotrimoxazol, fenitoina
Existen 3 clasificaciones principales de HIF que e produce como consecuencia de hepatoxicidad tanto intrínseca como idiosincráticas
Lesión Hepatocelular que consiste en la lesión de hepatocitos
Lesión Colestasica que es la lesión del sistema biliar ode los hepatocitos con colestasis intrahepatica resultante
Lesión hepatocelular y colestasica mixta que se refiere a la lesión tanto de hepatocitos como del sistema biliar
La presentación aguda puede ser silente clínicamente. Cuando se aprecian síntomas, estos son inespecíficos y consisten en nauseas/vomitos, malesrtar general, astenia,ictericia , prurito y deolor abdominal
En el cuadro agudo, la mahyoria de los pacientes se recuoeran tras la interrupción del fármaco responsable
TAMBIEN SE PUEDE OBSERVAR FIEBRE Y EXANTEMA ASOCIADOS A REACCIONES DE HIPERSENSIBLIDAD
Presunción clínica
Relación temporal de la lesión hepática on el consumo de fármacos
Resolución de la lesión hepática después de la interrupción del fármaco sospechoso
Alteraciones bioquímicas:
Lesión Hepatocelular: Elevación de AST Y ALT a mas el doble del limite superior de la normalidad
Lesión Colestasica: elevación de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina conjugada mas del doble del limite superior de la normalidad
Lesión Mixta: se producen aumentos de todas las alteraciones bioquímicas anteriores hasta mas del doble del limite superior de la normalidad
Manifestaciones Clinicas
Criterios Diagnósticos
Pruebas Diagnósticas
Hepatotoxicidad por Paracetamol
La dosis total ingerida de acetaminofén es el factor más importante que determina el desarrollo y la gravedad de la hepatotoxicidad. 
Una ingestión aguda de 7.5 a 10 g en adultos o 150 a 200 mg/kg en niños mayores de 6 años (siempre que sea consumido en un periodo de 8 horas) es probable que cause hepatotoxicidad. 
Dosis repetidas de 10 g en 24 horas o 6g en 24-48 horas pueden asociarse también a daño hepático y por lo tanto tales pacientes deben someterse a un período más largo de evaluación. 
La toxicidad por acetaminofén suele dividirse en 4 etapas: 
Fase I: Durante las primeras 24 horas el paciente manifiesta síntomas inespecíficos como malestar general, palidez, letargia, náuseas, vómitos y diaforesis. Algunos se encuentran asintomáticos. En esta etapa, los laboratorios no presentan alteraciones
Fase II: Entre las 24 y 72 horas postingestión, merman los síntomas de la fase I e inicia el dolor en hipocondrio derecho y puede existir hepatomegalia. Comienza la elevación de las transaminasas hepáticas a las 24 horas y todos presentan elevaciones a las 36 horas. Puede elevarse la bilirrubina total y alargarse el tiempo de protrombina.
Fase III: Alrededor de las 72 a 96 horas, las anormalidades en la función hepática llegan al pico máximo. Los síntomas de la fase I reaparecen y asocian ictericia, encefalopatía y diátesis hemorrágica. Ocurre una marcada elevación de las transaminasas pudiendo mostrar valores hasta de 30.000 UI/L además de hiperamonemia, prolongación de PT y del INR. En esta etapa se produce el mayor daño hepático y la mayoria de muertes
Fase IV: Los pacientes que sobreviven hasta este período inician la fase de recuperación clínica que inicia en el día 4 y se completa al 7mo día posterior a la intoxicación. El proceso se puede prolongar por tres semanas o más. Se pueden observar cambios histológicos que varían desde citólisis a necrosis centrolobulillar.
METABOL
I
SMO
TRATAMIENTO HIF:
N-ACETIL-PARA-AMINOFENOL (APAP)
N-ACETIL-PARA-AMINOFENOL (APAP)
N-ACETIL-P-BENZO-QUINONA IMINA (NAPQI)
CISTEÍNA
ÁC. MERCAPTÚRICO
OXIDACIÓN
(CITOCROMO450)
CONJUGACIÓN
GLUTATION
ME
T
A
B
O
L
I
SMO
HASTA AGOTAR STOCK
NORMOGRAMA DE RUMACK –MATHEW
CONCENTRACIONES SÉRICAS PARACETAMOL 
 a las 4hrs post ingesta > 150 ml/kg
DOSIS ESCALONADAS
TRANSAMINASAS en elevaciones agudas
HISTORIA DE CONSUMO DE > 4 gr/día
4TH COFFEE
‹Nº›
26
INTERRUPCIÓN FÁRMACO + MEDIDAS DE SOPORTE 
LAVADO GÁSTRICO O PURGANTES
ANTÍDOTO:
N- ACETILCISTEÍNA
METABOL
I
SMO
ANTÍDOTO: N-ACETILCISTEÍNA (NAC)
VIA ORAL
DOSIS DE CARGA: 140 mg/kg
A CONTINUACIÓN: 
70 mg/kg cada 4 hrs
Hasta un total de 17 dosis
VIA EV
DOSIS DE CARGA: 150 mg/kg x 1 hra
A CONTINUACIÓN: 
14 mg/kg durante 1 hra
Hasta un total de 20 dosis
30 gr (150ml)
1 L
NAC 20%
DEXTROSA 5%
30 mg/ml
TOTAL: 430 mg/ml en 21 hrs
TOTAL: 1330 mg/kg en 72 hrs
8 PRIMERAS HRS: <5-10% HIF SEVERA
SE PUEDE SUSPENDER, SI:
Concentraciones séricas de Paracetamol = 0
INR <2
AST < mitad de su concentración tóxica inicial
MECANISMO DE ACCIÓN:
Proveer cisteína para restablecer las reservas de glutatión, además aumenta la vía de sulfatación y directamente reduce NAPQ1
4TH COFFEE
‹Nº›
27
REFERENCIAS
Hepatitis D. OMS. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d
HH Patel, M.Pharm. Hepatitis D Diagnosis and treatment. https://www.news-medical.net/health/Hepatitis-D-Diagnosis-and-Treatment-(Spanish).aspx
Hepatitis E. OMS.https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e#:~:text=Es%20una%20enfermedad%20que%20afecta,est%C3%A1%20disponible%20en%20otros%20pa%C3%ADses
Kenneth E Sherman, MD, PhD. Hepatitis E virus infection.  Oct 22, 2019. https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-e-virus-infection
Recent advances in managing hepatitis D. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5580405/
Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas. SEIMC