Hepatitis-A-Baguda-crónicaC-aguda-cronica-D-Y-E

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MEDICINA
TROPICAL
Cárdenas Vega Beksy
Martínez Castillo Jheferson
Silva Alvino Leydi
Usquiano Rosco Brandon
Villacorta Villanueva Almendra
HEPATITIS
1
HEPATITIS VIRALES
HEPATITIS A
Estructura 
VHA es un miembro del género Hepatovirus de la familia Picornaviridae
Capside desnuda icosaedrica de 27 nm
ARN monocatenario 
Aspectos epidemiológicos
	TRANSMISION 	 vía fecal-oral (ya sea por contacto de persona a persona o por consumo de alimentos o agua contaminados)
	Periodo de incubación 	28 días en promedio (rango de 15 a 50 días)
	Prevalencia/población de riesgo	Mayormente en niños, y afecta a los individuos cuyas poblaciones son muy pobladas y con poca higiene personal
	Cronicidad 	NO 
	Distribución y brotes	A nivel mundial, se estima que se producen 1,4 millones de casos cada año
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad sintomática 70% adultos
Síntomas son poco frecuentes en niños <6 a.
Manifestaciones típicas  :
náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, malestar y dolor abdominal 
comienzan
Orina oscura (bilirrubinuria)
 Heces pálidas (sin pigmento de bilirrubina). 
Luego de 1 sem:
Seguidos de ictericia y prurito (40 a 70 %). 
Los primeros signos y síntomas generalmente disminuyen cuando aparece la ictericia, y la ictericia generalmente alcanza su punto máximo en dos semanas
son contagiosos durante el período de incubación y permanecen así durante aproximadamente una semana después de que aparece la ictericia 
Michelle Lai, MD, MPH,Sanjiv Chopra, MD, MACP. Infección por el virus de la hepatitis A en adultos: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico.UpToDate.
DIAGNÓSTICO
Autolimitada y el tto consiste en cuidados de apoyo.
PROTECCIÓN ANTES DE LA EXPOSICIÓN
-  vacunación, Ig y atención a las prácticas
TRATAMIENTO
Personas de 2 a 18 a que no tengan vacuna contra VHA , 
6 a 11 m que viajan internacionalmente
Viajen o trabajen en países
Uso drogas ilegales inyectables o no inyectables
Enf. hepática crónica
Infección por VHB ,VHC, cirrosis, enf. del hígado graso, enf hepática OH,≥ 1 año con VIH
VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS A: POSOLOGIA Y CALENDARIO
PROTECCIÓN TRAS LA EXPOSICIÓN
- Personas que han compartido drogas ilícitas
-Para los centros que brindan atención a niños en el contexto de brote.
-Establecimientos con manipulador de alimentos diagnosticado con VHB
Sanjiv Chopra, MD, MACP, Michelle Lai, MD, MPH. Infección por el virus de la hepatitis A: tratamiento y prevención.UpToDate.
HepA: hepatitis A; IG: inmunoglobulina; VHA: virus de la hepatitis A.
* La vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola no debe administrarse durante al menos 2 semanas antes y 6 meses después de la administración de IG.
¶ No se requiere una segunda dosis de la vacuna HepA para la profilaxis posterior a la exposición; sin embargo, para la inmunidad a largo plazo, la serie de vacunación debe completarse con una segunda dosis al menos 6 meses después de la primera dosis.
Δ La evaluación de riesgos del proveedor debe determinar la necesidad de administración de IG. Si la evaluación de riesgo del proveedor determina que tanto la vacuna como el IG están justificados, la vacuna HepA y el IG deben administrarse simultáneamente en un sitio anatómico diferente (por ejemplo, extremidades separadas).
◊La vacuna y el IG deben administrarse simultáneamente en un sitio anatómico diferente (p. Ej., Extremidades separadas).
§ Reacción alérgica potencialmente mortal a una dosis anterior de la vacuna HepA o alergia a cualquier componente de la vacuna.
¥ Se debe considerar el uso de IG antes de viajar para personas con factores de riesgo especiales de infección por VHA o enfermedad grave por infección por VHA.
‡ 0,1 ml / kg para viajes de hasta 1 mes; 0,2 ml / kg para viajes de hasta 2 meses, 0,2 ml / kg cada 2 meses para viajes de ≥2 meses de duración.
† Esta dosis no debe contarse en la serie de 2 dosis de rutina, que debe iniciarse a los 12 meses de edad.
** Para personas que no hayan sido vacunadas previamente con la vacuna HepA, administre la dosis tan pronto como se considere viajar y complete la serie según el programa de rutina si se necesita la siguiente dosis antes del viaje.
¶¶ Puede administrarse según la evaluación de riesgos del proveedor
IG*
VIRUS HEPATITIS B
GENERALIDADES
Hepadnavirus>> ADN bicatenario circular
Gen S: codifica el HBsAg>>unión a receptores de hepatocitos
Gen C: "Core": HBcAg, "precore": HbeAg
Gen P: codifica la DNA polimerasa, replicación de ADN del virus
Gen X: codifica proteína X, transactivar genes virales y celulares>>hepatocarcinoma
EPIDEMIOLOGÍA
2000 millones de personas>>infección pasada o presente por VHB
257 millones>>portadores crónicos
Prevalencia general de HBsAg es del 3,5 por ciento
Transmisión: percutánea, sexual, perinatal (durante el parto-riesgo de transmisión 90%-suele cronificar, de elección parto vaginal)
Incubación: 60-180 días
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
Antígenos
HBsAg (antígeno de superficie o Australia): aparece a las 4 semanas de la exposición. Indica presencia actual del virus
El HBsAg suele desaparecer 1-2 meses antes de la aparición de los anticuerpos anti-HBs lo que implica la existencia de un periodo ventana.
En este periodo ventana el HBsAg-antiHBs negativos, antiHbc positivos
HBsAg>6 meses: hepatitis crónica por VHB
AgHBc. Antígeno core del VHB. Solo detectable en los hepatocitos.
AgHBe: antígeno "e" del VHB. Su presencia, si persiste más allá de la fase aguda, es sugestiva de cronicidad con capacidad replicativa del VHB.
Anticuerpos
Anti-HBc. anticuerpos frente al antígeno core del VHB. Su positividad indica contacto con el virus. (1-2ss después del AgHBs)
IgM anti-HBc>> infección aguda (primeros 6m)
IgG anti-HBc>>infección pasada
Anti-HBe: anticuerpo frente al antígeno "e" del VHB. Marcador de seroconversión y disminución de la infectividad en portadores.
Anti HBs. Anticuerpos frente al antígeno de superficie de VHB. Se desarrolla tras la vacunación o hepatitis pasada. Persiste tras la curación de la infección por VHB e indica inmunidad contra éste.
ADN-VHB 
Primer y principal indicador de infección apareciendo entre 2 y 4 ss antes que el HBsAg. Es indicativo de replicación viral. Se correlaciona con el grado de lesión hepática, con la evolución a cirrosis y a hepatocarcinoma. 
Cepas mutantes
Mutante precore
Mutación impide expresión del AgHBe en el suero
AgHBe negativo y ADN-VHB positivo
Mutante de escape
Mutación en la región que codifica la síntesis de AgHBs, escapan a la acción neutralizante de los anticuerpos
AgHBs positivo y AcHBs positivo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
70%Hepatitis subclínica o anictérica
30%hepatitis ictérica
Insuficiencia hepática fulminante>> 0.1-0.5%
Periodo de incubación: 1-4meses
Periodo prodrómico
Síntomas constitucionales: anorexia, naúseas, ictericia y malestar en el CSD
Síntomas e ictericia desaparecen después de 1-3 meses
Pruebas de laboratorio fase aguda
Elevación de ALT>AST valores 1000-2000 U/L
Pacientes recuperados>>normalización de transaminasas 1-4 meses
TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte.
Medidas adecuadas para prevenir infecciones en expuestos.
Hospitalizar: coagulopatía, ictericia profunda o encefalopatía.
Debe considerarse en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades
Como regla general, se pueden beneficiar de antivirales
Curso grave (coagulopatía INR>1,5) o prolongado (síntomas persistentes o ictericia maracada bilirrubina>10mg/dl >4semanas)
Hepatitis B fulminante, evitar reinfección después del trasplante de hígado, inmunodeprimidos, coinfecciones VHC y VHD, enfermedad hepática, ancianos.
No utilizar interferón>>necroinflamación hepática
Entecavir, tenofovir, lamivudina, adefovir o telvibudina
HEPATITIS B CRONICA
Ocurre en menor caso (5-10%) de todos los casos con VHB
 Una elevación persistente de la ALT sérica durante más de seis meses indica una progresión a hepatitis crónica.
La tasa de progresión de la hepatitis B aguda a crónica en personas inmunocompetentes está determinada principalmente por la edad de infección. 
90 % parauna infección adquirida perinatalmente 
del 20 al 50% para las infecciones entre 1 y 5 años 
< 5 %para una infección adquirida en adultos
Enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado causada por una infección persistente por el virus de la hepatitis B. 
Epidemiologia 
MANIFESTACIONES CLINICAS
las manifestaciones van desde un estado de portador asintomático hasta hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular
El examen físico puede ser normal o puede haber estigmas de enfermedad hepática crónica
Las pruebas de laboratorio pueden ser normales, pero la mayoría de los pacientes tienen una elevación leve a moderada de la AST y ALT séricas. 
Durante las exacerbaciones, la concentración sérica de ALT puede llegar a ser 50 veces superior al límite superior de la normalidad, y pueden observarse concentraciones de alfafetoproteína (AFP) de hasta 1000 ng / ml
Se sospecha una progresión a cirrosis cuando hay evidencia de hiperesplenismo (disminución del recuento de glóbulos blancos y plaquetas) o alteración de la función hepática sintética (hipoalbuminemia, tiempo de protrombina prolongado, hiperbilirrubinemia).
DX
HBsAg por más de seis meses luego del contacto con el virus
MANEJO 
Biopsia de hígado
La > de los px no necesitarán una biopsia de hígado. Sin embargo,puede ser útil en:
- Px c/ elevado ALT de forma persistente pero ADN del VHB bajo de forma para excluir otras causas de enf. hepática.
- Px que no cumplen con los criterios para el tratamiento pero tienen riesgo de tener una enfermedad hepática avanzada. Estos incluyen px que tienen niveles de ALT normales o leve elevados (<2 LSN), una carga viral del VHB persistentemente elevada (p. Ej.,> 6 meses) y uno de los siguientes factores de riesgo :
- Edad> 40 años.
- Antecedentes familiares CHC.
INDICACIONES PARA TERAPIA ANTIVIRAL
 La decisión de iniciar el tratamiento se basa principalmente en la presencia o ausencia de cirrosis, el nivel de ALT y el nivel de ADN del VHB
Los pacientes que se considera que no son candidatos a tratamiento en el momento de la presentación, y aquellos que deciden posponer el tratamiento, deben someterse a un seguimiento de las pruebas bioquímicas hepáticas, el ADN del VHB y el estado del HBeAg, ya que la enfermedad hepática y / o la replicación del VHB pueden activarse más tarde. La frecuencia de seguimiento se describe en la tabla
Las indicaciones de la terapia antiviral son generalmente las mismas que para las px que no están embarazadas. Sin embargo, las mujeres con cargas virales altas (> 2 x 10 5 UI / ml) debe iniciar la terapia en el 3er trimestre, incluso si los niveles de aminotransferasas son normales, para prevenir la transmisión a su hijo. 
Mujeres embarazadas
 todos los pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC) deben tratarse con un análogo de nucleósido (p. Ej., Tenofovir o entecavir ). El tto con análogos de nucleósidos puede reducir el riesgo de recurrencia y mejorar el pronóstico del CHC relacionado con el VHB después de la terapia curativa. 
Pacientes con carcinoma hepatocelular 
HEPATITIS C AGUDA
VIRUS DE LA HEPATITIS C (RNA):
FAMILIA: Flaviviridae
GENERO: Hepacivirus 
TAMAÑO: 50-80 nm
ESTRUCTURA: 
Envuelta
Nucleocápside/Core
7 Genotipos y mas de 80 subtipos.
ARN de 9.4 kb, lineal, monocatenario.
Trasplante de órganos.
 La transmisión perinatal.
Hemodiálisis.
TRANSMISIÓN
Jordan J Feld. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por el virus de la hepatitis C en adultos – UpToDate. 2020.
FISIOPATOLOGÍA
Periodo de incubación: 6 – 12 semanas.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes con infección aguda por VHC son asintomáticos.
suele durar de 2 a 12 semanas.
La insuficiencia hepática fulminante es muy rara, más común en pacientes con infección crónica subyacente HVB.
La eliminación espontánea de HVB, también es más común en personas con infección subyacente actual o pasada por HVB.
Jordan J Feld. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por el virus de la hepatitis C en adultos – UpToDate. 2020.
Síntomas suelen aparecer de 2 a 26 semanas después de la exposición al VHC, con un inicio medio de 7 a 8 semanas.
Síntomas:
Ictericia.
Orina oscura y heces blancas (39 por ciento).
Náuseas (34 por ciento). 
Dolor abdominal (predominantemente dolor en el cuadrante superior derecho). 
Fatiga, fiebre leve y escalofríos, pérdida de apetito, prurito, dolores musculares, alteraciones del estado de ánimo, dolor articular, dispepsia y confusión.
SINTOMÁTICOS
Los niveles de AMINOTRANSFERASAS a menudo superan de 10 a 20 veces el límite superior de lo normal en pacientes con VHC agudo.
VARIABLES
 Antes del inicio de los síntomas clínicos y, antes de que sean detectables los anticuerpos anti-VHC.
La normalización no significa necesariamente que la infección haya desaparecido.
Los pacientes pueden tener niveles elevados de BILIRRUBINA TOTAL. 
HALLAZGOS DE LABORATORIO
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA HEPATITIS C
Jordan J Feld. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por el virus de la hepatitis C en adultos – UpToDate. 2020.
DIAGNÓSTICO
PACIENTES CON HEPATITIS AGUDA
ARN del VHC mediante PCR
Pruebas de anticuerpos anti-VHC
Lesión por pinchazo de aguja, uso reciente de drogas inyectables.
Jordan J Feld. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por el virus de la hepatitis C en adultos – UpToDate. 2020.
INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS SEROLÓGICAS Y VIROLÓGICAS
PACIENTES CON EXPOSICIÓN DISCRETA AL VHC
TRATAMIENTO
Ghany MG, Morgan TR, AAASLD-IDSA Hepatitis C Guidelance panel. Hepatits C guidance 2019 Update. American Association for the study of Liver diseases-Infectius Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Hepatology. Febrero 2020.
ALGORITMOS SIMPLIFICADOS DE TRATAMIENTO PARA EL VHC PARA ADULTOS SIN CIRROSIS
Ghany MG, Morgan TR, AAASLD-IDSA Hepatitis C Guidance panel. Hepatits C Guidance 2019 Update. American Association for the study of Liver diseases-Infectius Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Hepatology. Febrero 2020.
La respuesta virológica al tratamiento se evalúa controlando la carga viral a las 12 semanas después del cese del tratamiento. Los pacientes que logran un aclaramiento viral espontáneo o una respuesta virológica sostenida después del tratamiento deben ser conscientes de que siguen en riesgo de reinfección si se exponen nuevamente al VHC. 
HEPATITIS C CRÓNICA
CLÍNICA
Síntomas inespecíficos 
Manifestaciones extrahépáticas
Frecuente: Fatiga y alteraciones de sueño	
Otros: Nauseas, diarrea, dolor abdominal, anorexia, mialgia, artralgia, debilidad y pérdida de peso
Neuropsiquiatricos: Depresión y ansiedad
COMPLICACIONES
Enfermedades hematológicas  Crioglobulinemia esencial mixta y linfoma
Enfermedad renal  glomerulonefritis membrano proliferativa
Trastornos autoinmunitarios  tiroiditis y presencia de autoanticuerpos
Afecciones dermatológicas  porfiria cutánea tarda y liquen plano
Diabetes mellitus
LABORATORIO
Aminotransferasas séricas
Niveles virales
Otros: 
HISTORIA NATURAL
PROGRESION DE ENFERMEDAD
FACTORES
HISTOLOGIA HEPÁTICA INICIAL
FACTORES DEL HUÉSPED
COMORBILIDADES
FACTORES DE COMPORTAMIENTO 
Sexo = masculino
Edad = 40 - 55
Raza / etnia = Otras, excepto negra
Vía de adquisición = trasfusión de sangre
Infección por VIH
Infección por VHB
DM y resistencia a la insulina
Obesidad
Deficiencia de vitamina D
Alcohol 
Café
Marihuana
Dislipidemia
POBLACIONES ESPECIALES
Mujeres embarazadas
Huespedes inmunodeprimidos
Glucocorticoides
Quimioterapia citotóxica
Inhibidores de factor de necrosis tumoral
TRATAMIENTO
Problemas psicosociales
Riesgo de trasmisión 
Dieta y comportamientos
ASESORAMIENTO
GENERAL
PIEDRA ANGULAR  ANTIVIRAL
Fatiga = terapia antiviral
Ajuste de dosis de medicamentos = No en función renal normal
Acetaminofén <2g/24hAINES, no en hepatopatía avanzada
Estatinas: es seguro
VACUNACIÓN = HvA, HvB, Antineumococo
Paciente con cirrosis
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Objetivo : Erradicar ARN del VHC, 12 semanas posteriores de terapia
ANTIVIRALES
IFN + RIVABIRINA 
No en gestantes y cardiopatías
x 6 – 1año
HEPATITIS D
“virus de la hepatitis delta”
Genoma de ARN, un único Ag codificado por HDV y una envoltura de lipoproteína dada por VHB
Francesco Negro, MD,Anna SF Lok, MD. Patogenia, epidemiología, historia natural y manifestaciones clínicas de la infección por el virus de la hepatitis D.UpToDate
principal medida profiláctica
VACUNACIÓN FRENTE VHB
profilaxis pasiva con Ig anti-HBV no previene completamente reinfeccion por VHD en pacientes trasplantados
Pactes infectados crónicamente por VHB no existe ninguna forma de inmunoprofilaxis frente a VHD, solo evitar exposiciones
- individuos susceptibles
PROFILAXIS
TRATAMIENTO
Se sugiere el tto para px con ARN del HDV detectable y enfer. hepática activa (niveles elevados [ALT] sérica y / o hepatitis crónica en la biopsia hepática).
Los portadores asintomáticos de HDV con niveles de ALT persistentemente normales no requieren tto, pero deben ser monitoreados para detectar signos de enfermedad activa (c/6meses).
Px con infección crónica por el HDV, 
Interferón alfa pegilado (IFNa) es tto de elección y debe darse por 1 a. Sin embargo, el tto óptimo para el VHD es incierto y los px pueden ser derivados a centros especializados que ofrecen terapias experimentales.
-Criterio de valoración principal del trto es la supresión del ARN del HDV 24 semanas después de completar el tto,y la normalización del nivel de ALT.
Francesco Negro, MD,Anna SF Lok, MD. Tratamiento y prevención de la infección por el virus de la hepatitis D.UpToDate
HEPATITIS E
género Hepevirus 
familia Hepeviridae
PI: 15-60d
Monocatenario(27-34 nm)
alimentos y agua contaminados, transfusiones de sangre y por transmisión de madre a hijo
TRATAMIENTO
Apoyo, ya que la enf. Es leve y autolimitada en px inmunocompetentes.
VHE que desarrollan IHF
Trasplante de hígado
VHE crónica se produce casi exclusivamente en px inmunocomprometidos
- Ribavirina : 600 a 1000 mg al día
ningún ensayo ha evaluado el uso de ribavirina para el tto del VHE crónico, las series de casos han sugerido un beneficio 
no usar en embarazadas, teratógeno
Fracaso del tratamiento:px que no logran una RVS deben seguir realizándose para detectar signos de progresión de la enfermedad hepática. No hay terapia antiviral alternativa con evidencia:interferón-alfa pegilado y sofosbuvir