LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 
Enfermedad sistémica inflamatoria crónica, de naturaleza autoinmune y de etiología desconocida, en la que ocurre daño celular y tisular por autoanticuerpos y citocinas ,con diversas manifestaciones clínicas e inmunológicas.
Prevalencia de 51/100 000
Más frecuente en mujeres que en varones (9:1).
El porcentaje de hombres afectados aumenta con la edad 
Aparece principalmente en edad reproductiva (65% de los pacientes tienen entre 16 y 55 años al diagnóstico)
Es más severo en raza mestiza y afroamericana 
La supervivencia a cinco años supera actualmente el 90% en países desarrollados; sin embargo, esto no es así en américa latina, donde es más frecuente y más grave.
EPIDEMIOLOGIA
GLADEL(grupo latinoamericano de estudio del lupus):
Los factores socioeconómicos fueron marcadores pronósticos importante
Las principales causas de muerte de estos pacientes latinoamericanos: actividad de la enfermedad, las infecciones
Hasta el 70% de los pacientes latinoamericanos estudiados desarrollaron enfermedad renal.  
ETIOPATOGENIA
>incidencia femenina
<antes de la menarquia y en la menopausia
Agudización en el puerperio o tras la administración de anticonceptivos
> síndrome de Klinefelter (genotipo XXY)
Los hombres con LES presentan cifras elevadas de estrógenos y bajas de andrógenos.
Producción de INF-a
Las celulas dendriticas plasmocitoides (CDP) son una pequena
poblacion de celulas mononucleares circulantes, que se
caracterizan por su alta produccion de INFα, vital para la
defensa antiviralEsta firma se ha encontrado asociada a diversas enfermedades
autoinmunes como al sindrome de Sjogren o en algunos
subgrupos de pacientes con artritis reumatoide (AR), pero
donde su asociacion se ha visto de forma mas fehaciente ha
sido en el LES.
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NEUTRÓFILOS Y NETOSIS
CÉLULAS DENDRÍTICAS PLASMOCITOIDES
CÉLULA T y B
GENÉTICA
 APOPTOSIS
De esta manera, la alteración en la eliminación de células apoptóticas puede jugar un rol importante en la etiopatogenia de las enfermedades autoinmunes, por ejemplo, el LES
 Las células mueren 
	 Necrosis 
	Apoptosis
depende del desencadenante inicial
normalmente
son fagocitadas por 
Macrófagos especializados 
CD inmaduras
Neutrófilos
si no son eliminadas
adecuadamente
ESTADO DE NECROSIS SECUNDARIA
NUEVAS REACCIONES AUTOINMUNES 
aparecen
Las células apoptóticas 
sufren cambios tempranos 
a nivel de sus membranas 
APOPTOSIS Y LES
Los autoantígenos del LES se concentran dentro y en la superficie de las vesículas apoptóticas, implicando a la célula apoptótica como una fuente de antígenos. 
	NORMALMENTE	EN APOPTOSIS: FlipFlop
	Externo:
Esfingomielina 
Fosfatidilcolina	Fosfatidilserina (fs)
fosfatil diletanolamina
	Interno:
fosfatidilserina (fs)
fosfatil diletanolamina	Esfingomielina 
Fosfatidilcolina
En ausencia de ATP
es reconocida por macrófagos
través de flipasas que las invierten en las membranas para que queden expuestas
FISIOPATOLOGÍA
 DEFECTOS DEL ACLARAMIENTO
En pacientes con LES se observa una cantidad aumentada de células apoptóticas
IN VITRO
 Capacidad fagocítica   Aclaramiento
Alteracion de la adhesión como la fagocitosis de los cuerpos apoptóticos en los macrófagos de los pacientes con LES
IN VIVO
C1q 
Células apoptóticas tardías
se une a 
Deplecion
No son procesados por los macrófagos en forma eficiente
En pacientes con déficit homocigótico de C1q se desarrolla en LES en un 86%
Principal estímulo para CPD , más que apoptosis
< capacidad fagocitica 
> formas inmaduras de neutrófilos proinflamatorio. 
FUNCIÓN FISIOLÓGICA DE NEUTRÓFILOS 
Muerte celular + Extrusión extra citoplasmática de material cromátinico + proteínas (capacidad antimicrobiana: LL37) 
Red que atrapa y destruye microorganismos
Es eliminado por DNasa porque es tóxica para el endotelio vascular
NETosis 
En LES  <eliminación 
VIRUS
Estas celulas se activan a traves
de los denominados toll-like receptors (TLR) y especialmente
los TLR 7 y 9, que estan localizados intracitoplasmaticamente
en el reticulo endoplasmico. Uno de lo principales factores de
estimulacion es el material nucleico (ARN y ADN), que puede
ser exogeno (de origen viral fundamentalmente) o endogeno
proveniente de celulas apoptoticas. En este ultimo caso,
el material nucleico puede unirse a anticuerpos anti-ARN o
ADN y estos complejos fijarse a la superficie de estas celulas
a traves de los receptores Fcγ IIa, sufriendo un proceso de
endocitosis para pasar al citoplasma e interactuar con los TLR.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
Sintomatología > frecuente del LES 
Liquido sinovial: claro, viscosidad mayor que en AR, < 5.000 células , >linfocitario. 
CLÍNICA ARTICULAR 
Varia desde artralgias hasta artritis deformante, en ocasiones erosiva.
Se dx en un 69-95% de pcts con LES 
ARTRITIS EROSIVA 
que cumple criterios de AR “rhupus”
2% de los casos
Se asocia débilmente a la presencia de anticuerpos anti-CCP.
ARTRITIS LÚPICA
Artritis deformante
ARTROPATIA DE JACCOUD
Se da por laxitud ligamentosa que ocasiona subluxaciones articulares reducibles. 
Puede simular AR. Se diferencian por la ausencia de erosiones rx
Se presenta en manos y pies
10% de pcts con LES
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Pequeñas articulaciones: muñecas, MCF, IF. Rodillas. Menos frecuente en codos, hombros y tobillos
Dolor, enrojecimiento y tumefacción articular(< AR)
Limitación de la movilidad articular y rigidez matinal. 
Poliartritis simétrica, intermitente y migratoria , no deformante
L.E. CUTÁNEO SUBAGUDO
L.E. CUTÁNEO AGUDO
Brotes recurrentes desencadenados por luz solar
Lesiones maculopapulosas, eritematosas confluentes, que afectan escote, cuello, espalda y dorso de brazo, antebrazo y mano (respetando nudillos). Evoluciona hacia una forma papuloescamosa
70% de los casos asocia anticuerpos anti-ro y anti-la.
Exantema malar, inflamatorio, fotosensible, en alas de mariposa(eritema en vespertilio) y no cicatricial. 
Máculas o pápulas eritematosas fugaces con bordes vesiculosos o necróticos sobre nariz y mejillas que respetan el surco nasogeniano y periorbitario y que acompañan a las manifestaciones sistémicas.
50%
10%
2° Manifestación más importante
CUTÁNEAS
ESPECÍFICAS 
INESPECÍFICAS 
permiten por sí mismas el diagnóstico de LES
Cura sin dejar atrofia o cicatriz
LECS: hipo/hiperpigmentación
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L.E. CUTÁNEO CRÓNICO
Placas eritematosas descamativas o hiperqueratósicas, telangectasias
Crónicas que tienden a dejar cicatriz cuando curan. 
Lupus discoide localizado
En: mejillas, zonas laterales del cuello o zonas temporales del cuero cabelludo, dejando alopecia permanente
Lupus discoide generalizado: lesiones en tronco y extremidades: brazos, antebrazos y en el dorso de manos y/o pies.
Afectación de mucosas oral, ocular, nasal o genital en forma de placas blanquecinas bien delimitadas que pueden ulcerarse
LESIONES CUTÁNEAS INESPECÍFICAS : 
No permiten el dx de la enfermedad, ya que pueden encontrarse en otros procesos
ALOPECIA 
presente en el 50% de casos. Es transitoria, reversible y de predominio en zonas temporales y vértex
VASCULITIS
Afectación de capilares y vénulas poscapilares de la dermis
Telangiectasias periungueales 
Lesiones purpúricas localizadas en pulpejos de los dedos, palmas de manos, plantas de pies, pabellones auriculares.
Es excepcional afectación sistémica.
SÍNDROME DE RAYNAUD 
presente en el 20% 
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIALES O PROFUNDAS 
presentes en el síndrome antifosfolipídico secundario al LES
Vasculitis leucocitoclástica: pápulas purpúricas en las extremidades + manifestaciones sistémicas
Urticaria-vasculitis : lesiones urticariformes en lugar de con pápulas purpúricas. 
Vasculitis necrosante:la vasculitis afecta a las arteriolas, las pápulas purpúricas tienen más tendencia a la necrosis
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NEFROPATÍA LÚPICA
>frecuente (30-40%) y grave de NL. 
55% de los pacientes. Se presenta al inicio en el 10% de los casos en el adulto y en el 30% en edad infantil. 
>daño glomerular
Principal causa de muerte
2-25% 
Proteinuria 
de 24 h > 1 g, hematúria,síndromenefrotico ocasional, aclaramiento de creatinina normal o algo disminuido
10-20% pcts 
Buen pronóstico, no evoluciona a IR
5-20% pacientes con LES terminan en INSUF.RENAL
Datos de mal pronóstico:
Creatinina >1.4 mg/dl
HTA
Nefropatía lúpica difusa
Cambios crónicos en biopsia renal
disnea, dolor pleurítico e hipoxemia arterial. Infiltrados basales
Alta morbimortalidad: 50% fallece y 50% de supervivientes mantendrá infiltrados pulmonares con cronificacion.
Manifestación pulmonar mas común asociada al LES.
Dolor pleurítico, fiebre, tos y dificultad respiratoria. 
La toracocentesis y el análisis del liquido pleural –> dx diferencial con infecciones, NM o ICC
APARATO RESPIRATORIO
25% de los pacientes con LES
50%
30%
10%
Neumonitis lúpica
Rx: patron acinar difuso en lóbulos inferiores, bilateral con derrame pleural 
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CARDÍACAS
PERICARDITIS
Manifestación más frecuente
Se acompaña de pleuritis en el 70% 
Puede ser la primera manifestación de la enfermedad  descartar LES ante una pericarditis aguda idiopática
No es frecuente taponamiento cardiaco ni pericarditis constrictiva
MIOCARDITIS LUPICA
Taquicardia desproporcionada a la temperatura corporal
Cambios en la onda T o ST en el ECG 
Presencia de 1 o màs:
ICC, cardiomegalia sin derrame, ritmo de galope, trastorno del ritmo cardiaco o elevación de enzimas cardiacas.
ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS
>asintomática
produce verrugas fibroinflamatorias.
ecocardiografia transesofagica es la prueba mas sensible
VÁLVULOPATÌAS
Mas afectadas: mitral y aortica
Predominando la insuficiencia valvular sobre la estenosis
Pueden producir fenómenos cardioembolicos y predisponen la sobreinfeccion valvular
Puede afectar a las 3 capas tisulares cardiacas
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NEUROPSIQUIÁTRICAS
15% pcts. Incidencia en adultos jóvenes 10 veces superior a la de la población normal por arteriosclerosis acelerada asociada a LES
Afectan a un 17-75% de pcts
Uso de esteroides
Estresores psicosociales relacionados con la cronicidad de LES
FACTORES ASOCIADOS
Poco frecuente
Manifestación grave más común
DX: CLÍNICO
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Producida por autoanticuerpos antiplaquetarios o dirigidos a rcp de trombopoyetina en megacariocito
Asociada a anemia hemolitica microangiopatica o a SD antifosfolipido secundario o debida a toxicidad por fármacos
complicaciones hemorragicas de la trombopenia menor de 30.000
HEMATOLÓGICAS
Son frecuentes y afectan a las 3 series, sistema de coagulación y fibrinolitico 
Alteración mas frecuente 
Mas característica es la forma hemolítica
Mas frecuente es la secundaria a trastorno inflamatorio crónico
Puede ser debida a insuficiencia renal, ferropenia, fármacos, infección, hiperesplenismo, mielofibrosis, mielodisplasia o aplasia medular. 
Granulocitopenia o agranulocitosis : menos frecuentes y se asocian habitualmente a enfermedad activa
 
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ANEMIA 
PLAQUETOPENIA
LEUCOPENIA Y LINFOPENIA 
ADENOPATIAS
 Se suelen detectar al inicio de la enfermedad
o asociadas a brotes de actividad y afectan al 50% de los pacientes. 
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (PTI)
Puede ser la 1ª manifestación 
6-15% pcts con PTI aislada desarrollan años después LES. Test de ANA +  seguimiento 
SINDROME DE EVANS
Típica y casi exclusiva del LES. 
Trombocitopenia autoinmune + anemia hemolitica autoinmune
ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO
Adenopatías y fiebre en una mujer joven con ANA positivos
APARATO DIGESTIVO
Anorexia, nauseas o vómitos 50% de los casos.
Se observan en el 2-30% de los pacientes
Pueden ser eritematosas, discoides o ulceras dolorosas
Eritematosas: indoloras, planas y en el paladar duro 
Discoides :levemente dolorosas y duras a la palpación
Causas graves : vasculitis intestinal de pequeño vaso y trombosis intestinal.
DISFAGIA
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ULCERAS FARÍNGEAS
HEPATOESPLENOMEGALIA
Alteración de las enzimas hepáticas y generalmente transitoria. 
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SÍNTOMAS INESPECÍFICOS 
ULCERAS ORALES 
DOLOR ABDOMINAL
El patrón homogéneo es el mas especifico de LES y el Moteado el mas frecuente.
HALLAZGOS INMUNOLÓGICOS
Para medir actividad de LES:
>VSG, PCR 
>anti-ADN
Consumo complemento C3 y C4
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DIAGNóSTICO
MEDIDAS GENERALES:
Evitar la exposición solar.
Ejercicio aeróbico moderado.
Evitar sobrepeso (peso ideal).
Prohibición del consumo de tabaco.
Evitar estrés.
Prevención o tratamiento de osteoporosis en tratamientos esteroideos crónicos: Vit D + Ca ± bifosfonatos
TRATAMIENTO
CUTÁNEO
HIDROXICLOROQUINA + FOTO PROTECCIÓN + CORTICOIDES TÓPICOS
Tacrolimus tópico
Cambiar hidroxicloroquina por cloroquina (250 mg/24 h) (mas potente y toxica) 
Talidomida (neurotoxicidad) :100 mg/24 h 
Clofazimina , salazopirina o sales de oro. 
 Metotrexato, azatioprina o micofenolato
Belimumab o rituximab
 ARTICULARES
ANTIPALUDICOS + ANTIINFLAMATORIOS Y/ CORTICOIDES A DOSIS BAJAS
Indometacina :100-150 mg/d + hidroxicloroquina
Asociar: 5 mg de prednisona o 4 mg de prednisolona.
Metotrexato: 7,5-15 mg semanales. 
azatioprina o ciclofosfamida.
belimumab y rituximab
Retrasa el daño acumulado
Evita la aparición de brotes
Aumenta la supervivencia
Mejora el pronostico renal
Disminuye el numero de trombosis
Todos los pacientes: HIDROXICLOROQUINA (200-400 mg/24 h) administrándola sola o en combinación con otros tratamientos para manifestaciones especificas 
TRATAMIENTO
AINE, ANTIPALÚDICO , CORTICOIDES
Belimumab :LES activo (grado moderado o severo) que no se controla con tratamiento estándar. 
Rituximab: estudios destinados a lograr su aprobacion en el tratamiento del LES fueron fallidos. 
anticalcineurinico
(principalmente tacrolimus). 
El tacrolimus es un agente macrólido inmunosupreso
La talidomida se clasifica como un "agente inmunomodulador" y un "agente antiangiogénico"
rofilaxis de la osteoporosis con calcio (1 g/día) y
vitamina D (400-800 U/24 h) es obligada en los pacientes
con tratamiento esteroideo.
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CARDIO
PULMONAR
NEUROPSIQUIÁTRICAS
CORTICOIDES + CICLOFOSFAMIDA
 
1. Rituximab 
2. Epilepsia o psicosis : anticonvulsionantes o los antipsicoticos. 
Pleuropericarditis
CORTICOIDE + ANTIPALÚDICOS
- Recidivas: colchicina (profiláctica)
- Refractariedad: tto inmunosupresor
Miocarditis, neumonitis aguda, pulmonar intersticial
DOSIS ALTAS DE CORTICOIDES + CICLOFOSFAMIDA / MICOFENOLATO
Hipertensión arterial pulmonar
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Hemorragia pulmonar
PLASMAFERESIS
DIGESTIVO
Vasculitis mesentérica: CORTICOIDES + CICLOFOSFAMIDA I.V. 
Pancreatitis y hepatitis autoinmunes: CORTICOIDES+ AZATIOPRINA 
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HEMATOLÓGICAS
ANEMIA HEMOLÍTICA 
CORTICOIDES 
Recidivas:
No descender la dosis de corticoides
Azatioprina o ciclofosfamida, micofenolato
Rituximab
Refractarios:esplenectomía*. 
Formas : I y II: pueden no requerir tto o ser controladas e con corticoides.
INDUCCIÓN: en los 3 primeros días (i.v.) de metilprednisolona seguido de corticoterapia oral :prednisona (reduccion progresiva ) + inmunosupresor: ciclofosfamida/ MM
	No respuesta a los 6 meses  
inmunosupresor no utilizado 
anticalcineurinico o terapia biológica: rituximab 
MANTENIMIENTO
azatioprina o MM(2 g/24 h).
III, IV, V
micofenolato mofetil (MM)
NEFROPATÍA LÚPICA
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