SOPORTE HEMODINÁMICO

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SOPORTE HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 70 años sin antecedentes de importancia es llevado al servicio de emergencia por presentar fiebre, confusión y sintomatología respiratoria dada por tos con expectoración purulenta . 
Al EF: PA: 90/60, FC: 123x´, FR: 24 rpm, T°: 39.3°C, SatO2: 88%.
DATOS BÁSICOS
Masculino de 70 a
Confusión
Tos con expectoración purulenta
P.A 90/60
FC: 123x´
FR: 24 rpm
T°: 39.3°C
SatO2: 88%
PROBLEMAS DE SALUD
SIRS
IRA
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
Sepsis de origen pulmonar
NAC
2
¿ manejo inicial en el paciente?
1
Medir lactato
Hemocultivo 
ATB empirico 
De amplio espectro
BOLO 
“INICIAR TERAPIA DE REANIMACION HIDRICA”
30ml/kg cristaloides iv 
¿NaCl o Ringer lactato?
Preferimos Ringer lactato
Valoracion parametros:
Clinicos (PAM, FC,T°, SatO2, gasto urniario)
Hemodinamicos
Laboratorio (lactato, AGA)
O2 a alto flujo
< 3h
Respuesta a fluidos
¿ que pasa si paciente continua igual?
2
¿ que pasa si mejora?
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
¿Tolera más líquidos o usar soporte vasoactivo?
Si se deteriora, PAM <65mmHg 
NORADRENALINA
0.01 – 3 mcg/kg/min
Buscando un BH negativo 
 FLUIDOTERAPIA IV 
½ del contenido de NaCl que SF
Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa
Ind: DH con hipernatremia o postoperatorio
HIPOSALINO AL 0,45%
TIPOS DE SOLUCIONES
SOLUCIONES CRISTALOIDES
HIPOTÓNICAS
ISOOSMÓTICAS
SOLUCIONES COLOIDES
HIPERTÓNICAS
ALCALINIZANTES
ACIDIFICANTES
Distribución fundamentalmente en LEC
Indicada para reponer líquidos y electrolitos (perdidas importantes de Cl)
proporción Cl:Na es 1:1 
Ind: cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar, hiponatremia
Exceso: edemas y acidosis hiperclorémica
NO : cardiópatas,hipertensos
TIPOS DE SOLUCIONES
SOLUCIONES CRISTALOIDES
HIPOTÓNICAS
ISOOSMÓTICAS
SOLUCIONES COLOIDES
HIPERTÓNICAS
ALCALINIZANTES
ACIDIFICANTES
SF AL 0,9%
RINGER
RINGER LACTATO
GLUCOSADA AL 5%
GLUCOSALINA ISOTÓNICA
2. Solución ringer
- COMPOSICIÓN: Solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es sustituida por calcio y potasio. 
-INDICACIÓN PRINCIPAL radica en la reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.
-CONTRAINDICACiON: edema de cualquier origen 
3. Solución ringer lactato
Similar a la solución anterior, contiene además lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en HCO3 durante.
Contiene Na+ 130 mEq, Cl 109 mEq, lactato 28 mEq Ca2+ 3 mEq y K+ 4 mEq, le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L.
 
La vida 1/2 del lactato plasmático es de 20 m aprox y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de schock. 
Los preparados disponibles contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato. 
Solución de Hartmann
En condiciones fisiológicas existe en plasma una concentración de D-lactato < a 0,02 mmol/L, concentraciones > 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopatía(hepatopatías o bien una disminución de la perfusión hepática disminuiría el aclaramiento de lactato y por tanto aumentaría el riesgo de daño cerebral, usar con precaución)
  INDICACIÓN PRINCIPAL : 
- Indicado en la deshidratación extracelular acompañada de acidosis metabólica.
-Acidosis por coma diabético, perdidas GI: vómito, diarrea, fístulas, exudados, cirugía, traumatismos, quemaduras y estado de choque.
CONTRAINDICACiONES : 
-Alcalosis grave e hipercalcemia
Precaución si hay IC, HTA, edema periférico y pulmonar, IRC
No embarazo y la lactancia. 
Vigilarse cuidadosamente la presión arterial y la diuresis para no producir sobrecarga del sistema circulatorio.
Montalván, L. F. J., García, A. P., de Málaga, M. C. A. C., & Luque, A. G. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS.
4. Solución glucosada al 5% 
 INDICACIÓN PRINCIPAL : 
-Mantenimiento de vía venosa, en las deshidrataciones hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración etc)
-Proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo. 
-Diluir farmacos
CONTRAINDICACiONES : 
enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas. 
5. Solución glucosalina isotónica
-Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.
-Cubre la demanda de agua y electrolitos 
- Fluidoterapia de mantenimiento 
50 gr/L de glucosa = 200 calorías
Casi no se usa como aporte nutritivo
(Solución inyectable de Glucosa 2,5% y Cloruro de Sodio 0,45%). 
CRISTALOIDES HIPERTONICAS
1.Solución Salina Hipertónica:
 Los líquidos hipertónicos presentan una osmolaridad de 375 mosm/l o superior
El gradiente de presión osmótica hace que el agua abandone el espacio intracelular, incrementando así el volumen del líquido extracelular. Por ello las soluciones hipertónicas se utilizan como expansores volumétricos.
Estas soluciones hipertónicas pueden ser prescritas en los pacientes con hiponatremia grave
En los pacientes con edema cerebral también puede estar
indicada la perfusión de una solución hipertónica de cloruro sódico
La solución de cloruro sódico al 3% (ClNa al 3%) contiene 513 meq/l de sodio y cloruro.
La solución de cloruro sódico al 5% (ClNa al 5%), con 855 meq/l de sodio y cloruro
Es necesaria su administración lenta y prudente con objeto de evitar una sobrecarga del volumen líquido intravascular, con aparición de edema pulmonar.
2 presentaciones de soluciones hipertónicas:
La duración de la acción es de 30-60 min
Sirve solo para resolver la situación puntual y aguda y luego se debe administrar otro tipo de fluido de mantenimiento
Precausiones
Controlar las concentraciones séricas de los electrólitos y descartar la aparición de los signos y síntomas de hipervolemia
Los pacientes con enfermedades que dan lugar a deshidratación celular, tal como la cetoacidosis diabética, no deben recibir soluciones hipertónicas, pues ello puede exacerbar su enfermedad preexistente.
Las soluciones hipertónicas no se deben administrar a los pacientes con enfermedades cardíacas o renales y que están deshidratados
2.Soluciones Glucosadas:
Una vez metabolizadas desprenden energía y se transforman en agua.
Se usa como fin nutritivo o diurético.
La glucosa es considerada como un proveedor indirecto de potasio a la célula por que movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto.
Aporta suficientes calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral
La glucosa produce deshidratación celular y atrae agua al espacio vascular, disminuyendo así la presión del líquido cefalorraquídeo y del pulmón
Indicaciones:
Edema cerebral
Edema pulmonar
Hipoglicemia aguda.
11
3 presentaciones de soluciones glucosadas hipertónicas:
Glucosado al 10%: Puede usarse con fin nutritivo o diurético.
Glucosado al 20%: Puede usar como fin diurético se administra de forma IV rápida para que los túbulos se saturen y se excrete agua para diluir la glucosa que hay en la luz tubular. Como fin nutritivo se debe administrar de forma IV lenta para que los túbulos renales puedan reabsorber la glucosa.
Glucosado al 50%: Es una solución de azúcar muy concentrada. Se administra con rapidez mediante bolo IV en el tratamiento de los pacientes con hipoglucemia grave.
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica.
El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón.
Soluciones Alcalinizantes
la solución de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ) (1000 meq/L), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda,
la solución de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % )(166 meq/L) con osmolaridad semejante a la del plasma.
 El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sódico y así actúa como tamponador, pero como esta transformación previa implica un metabolismo hepático, se contraindica su infusión en pacientes con insuficiencia hepática
La solución 1/6 Molar es la más empleada y su posología se realiza en funcióndel déficit de bases y del peso del paciente
SOLUCIONES ACIDIFICANTES 
CLORURO AMÓNICO 1/6M. 
Solución isotónica
Se indica en la alcalosis hipoclorémica como por ejemplo los casos de alcalosis grave por vómitos no corregida con otro tipo de soluciones.
La corrección de la alcalosis con cloruro amónico debe realizarse lentamente (infusión de 150mL/h mxímo) para evitar mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. 
Está contraindicada en caso de insuficiencia renal y/o hepática. 
TIPO DE TERAPIA 
Paciente en shock NO cardiogenico 
30ml/kg ClNa 0.9% en bolo
 la mayoría de los pacientes responden en las primeras 6 a 24 horas a la fluidoterapia inicial
se  debe realizar un seguimiento clínico de todos los pacientes para mejorar :
la presión arterial media (PAM)
la producción de orina
La frecuencia cardíaca
la frecuencia respiratoria, el color de la piel, la temperatura, la oximetría de pulso y el estado mental.
RESUCITACION 
MANTENIMIENTO
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
OBJETIVO preservar el equilibrio de agua y electrolitos y proporcionar nutrición.
Los pacientes con pérdidas gastrointestinales o del tercer espacio pueden requerir una mayor tasa de administración de solución salina (o sangre) para mantener el equilibrio del volumen.
El régimen de mantenimiento original puede continuarse a menos que ocurra una de las siguientes situaciones:
Si el sodio sérico comienza a disminuir, se debe administrar una solución más concentrada (p. Ej., Solución salina isotónica )
Si el sodio sérico comienza a aumentar, se debe administrar una solución más diluida (por ejemplo, un cuarto de solución salina isotónica )
Si el potasio sérico comienza a disminuir, se debe agregar más potasio y, si se eleva por encima de lo normal, se debe eliminar el potasio.
Los pacientes hospitalizados sin fiebre, sin comer y físicamente inactivos requieren menos de un litro de agua libre de electrolitos (sodio y potasio) como líquido de mantenimiento. 
Las necesidades aumentan si hay un aumento de las pérdidas de líquidos, como ocurre con fiebre, drenajes quirúrgicos o pérdidas gastrointestinales significativas en curso.
 Los requerimientos de agua disminuyen por insuficiencia renal oligúrica, uso de aire humidificado, estados edematosos, hipotiroidismo y la presencia de estímulos no osmóticos para la liberación de hormona antidiurética (es decir, síndrome de secreción inapropiada de ADH).
Para los pacientes que requieren líquidos de mantenimiento y tienen una función renal normal o casi normal y por lo demás están estables, sugerimos comenzar con 2 litros por día de la mitad de solución salina isotónica en dextrosa al 5 por ciento a los cuales 20 mEq (es decir, 20 mmol) de potasio se añade cloruro por litro.
Villatoro A. Bañuelos R. Manejo de líquidos en el servicio de urgencias. https://www.researchgate.net/publication/317663232_Manejo_de_liquidos_en_el_servicio_de_Urgencias
Muñoz M. et al. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/fluido.pdf
Montalván, L. F. J., García, A. P., de Málaga, M. C. A. C., & Luque, A. G. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Fudación para la formación e investigación Sanitarias. Anexos: Fluidoterapia
Tratamiento de hipovolemia grave o shock hipovolémico en adultos. UpToDate. 2020
Terapia de mantenimiento y reemplazo de líquidos en adultos. UpToDate. 2020
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS