Fundamentos de Psiquiatría Clínica Sánchez Rodríguez Lozada

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De Fundamentos de Psiquiatria 
Clinica 
Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica 
Fundamentos de 
Psiquiatria Clinica 
Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica 
RICARDO SANCHEZ PEDRAZA 
Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatria 
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia 
JORGE RODRIGUEZ-LOSADA 
Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatria 
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia 
Departamento de Psiquiatria 
Facultad de Medicina 
Universidad Nacional de Colombia 
1999 Santafe 
de Bogota 
Las dosis de medicamentos que se mencionan en este libro se desprenden de una revision bibliografica cuidadosa. Sin embargo, los autores no 
garantizan la exactitud de las mismas, teniendo en cuenta la posibilidad de erratas. Debido a esto, antes de cualquier prescription, el lector 
habra de consultar la informacion que suministre la casa farmaceutica, especialmente en lo referente a farmacos de introduction reciente al 
mercado, en los cuales la disposition de nueva informacion puede hacer cambiar los esquemas iniciales de dosificacion. 
Prohibido reproducir total o parcialmente este libro sin autorizacion escrita de los autores. Para informacion 
dirigirse al Departamento de Psiquiatria, Facultad de Medicina, UniversidadNacional de Colombia, 
Santafe de Bogota. 
1999 por Ricardo Sanchez Jorge Rodriguez-Losada 
International Standard Book Number 958-33-0925-7 
DiseflO de Portada: Ricardo Sanchez. Universidad Nacional de Colombia 
Impreso en Santafe de Bogota por Cargraphics, S.A. - Impresion Digital 
A nuestros padres 
Indice 
Introducci6n......................................................................................................................................9 
PRIMERA PARTE: ENTREVISTA PSIQUIATRICA 
1. Generalidades .............................................................................................................................13 
2. Validez y Confiabilidad de la Entrevista Clinica....................................................................... 16 
3. Fases de la Entrevista.................................................................................................................17 
4. Algunos Aspectos T£cnicos Sobre la Entrevista....................................................................... 24 
5. Tipos Particulars de Entrevistas............................................................................................... 39 
SEGUNDA PARTE: SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA 
6. Generalidades............................................................................................................................63 
T.Conciencia...................................................................................................................................64 
8. Sensopercepcidn ......................................................................................................................... 68 
9.Atenci6n...................................................................................................................................... 74 
10. Orientacidn.............................................................................................................................. 79 
11. Pensamiento............................................................................................................................. 81 
12. Memoria .................................................................................................................................. 88 
13. Calculo..................................................................................................................................... 94 
14. Inteligencia............................................................................................................................... 97 
15. Afecto.................................................................................................................................... 100 
16. Lenguaje ............................................................................................................................... 105 
17. Conducta Alimentaria........................................................................................................... 112 
18. Conducta Sexual.................................................................................................................... 115 
19. Conducta Motora................................................................................................................... 119 
20. Sueflo ..................................................................................................................................... 125 
TERCERA PARTE: SiNDROMES CUN1COS 
21. Sindromes Ansiosos...............................................................................................................133 
22. Sindromes con Compromise del Estado de Animo............................................................... 140 
23. Sindrome Psicotico................................................................................................................145 
24. Sindromes Cognoscitivos ......................................................................................................151 
25. Sindrome con Manifestaciones Somaticas ............................................................................155 
26.Sindromes Debidos al Consumo de Sustancias.....................................................................158 
27. Trastornos de Personalidad...................................................................................................165 
CUARTA PARTE: TERAPEUT1CA 
28.Psicofarmacos... .....................................................................................................................177 
29. Psicoterapia.... .......................................................................................................................194 
30. Higiene del Sueflo...................................................................................................................198 
Anexos ..........................................................................................................................................201 
Bibliografia recomendada............................................................................................................205 
Introduction 
No es un secreto para todas las personas que trabajan en el area de la salud que la frecuencia 
de la patologia psiquiatrica, en cualquier nivel de atencion, hace indispensable si no un conoci-
miento profundo de las enfermedades mentales, si por lo menos una cierta comprension de estas 
para un mejor tratamiento de los distintos problemas medicos. Es casi una regla que todas las 
publicaciones sobre esta area medica se ha enfocado hacia un publico de especialista, lo que 
puede haber originado ese distanciamiento que frecuentemente se observa hacia los enfermos 
mentales por parte del personal de salud que no se dedica especialmente a este topico. 
Este libro es un primer intento de los autores para poner al alcance de todas esas personas unas 
nociones elementales de la Psiquiatria, de forma que su aproximacion al enfermo con condicio-
nes psiquiatricas sea mas facil y eficaz. No es pues un libro para especialistas en la salud mental, 
pero si esta dirigido a estudiantes de Medicina, medicos no psiquiatras, enfermeras, terapistas 
ocupacionales y en general a todas las personas que de alguna forma tienen contacto con pa-
cientes con trastornos psiquiatricos. 
Para escribirlo se ha tenido en cuenta la experiencia acumulada por varios afios de dedication 
docente universitaria especialmente a estudiantes de Medicina, Psicologia y Terapia Ocupacio-
nal. Considerando lo anterior se ha procurado enfatizar todo lo referente a la entrevista del 
paciente y al reconocimiento de la semiologia psiquiatrica. Sin lugar a dudas son los capitulos 
que parecen mas interesantes para el publico al que va destinado estelibro. Con el de entrevista 
se ha tratado de hacer mas facil a los no especialistas el acceso a los pacientes con alguna 
patologia psiquiatrica, pero tambien debe ser de utilidad para todo tipo de pacientes y para 
conseguir que la relation medico-paciente se desarrolle por cauces adecuados desde un princi-
pio. Con las paginas dedicadas a la Semiologia se intenta dar una mayor unidad al vocabulario 
que se utiliza en esta especialidad medica, de forma que sea facilmente accesible a cualquier 
lector la diferenciacion de los diversos conceptos. En este sentido hay que reconocer que pocas 
personas que no scan especialistas en el area de salud mental saben diferenciar una idea obsesi-
va de otra delirante, o bien un paciente simulador de un histrionico. Para paliar estos vacios que 
suelen darse en los libros de semiologia general, y normalmente en la formation de los estudian-
tes, se han encaminado las paginas de la segunda parte. 
Los capitulos dedicados a los Sindromes Clinicos se ban hecho con la idea de dar una vision 
general de los grandes cuadros clinicos de la Psiquiatria, especialmente enfocados a su presenta-
cion en la practica cotidiana. Para hacer mas facil su comprension suelen ir acompafiados de un 
hipotetico caso clinico, que busca hacer mas clara la diferenciacion entre las diferentes patolo-
gias. 
Con el capitulo dedicado a Psicofarmacos se ha intentado dar unas pautas generales del manejo 
de estas medicaciones que normalmente no son manejadas por personal no especializado. Se 
hace enfasis en protocolos practices de manejo especialmente en lo que tiene que ver con dosis 
y duration del tratamiento que la experiencia clinica y docente nos ha hecho ver como un vacio 
actual en la formation del medico general. Tambien se ha intentado hacer hincapie en los efectos 
secundarios de la medication para un mejor manejo de estos farmacos. 
Por ultimo se dan unas indicaciones generales sobre Psicoterapia e Higiene del Suefio, puesto 
que detallar estas tecnicas de tratamiento se saldria de los objetivos de este libro tanto por su 
extension como por su caracter de especializacion. 
En su conjunto, el presente libro es una aproximacion a la patologia psiquiatrica que cualquier 
persona que trabaje en el area de la salud debe conocer y manejar con cierta fluidez. Si se 
cumple este objetivo, los autores se mostraran satisfechos. 
Finalmente queremos agradecer a todas las personas que nos han animado y ayudado con sus 
sugerencias para mejorar este libro, especialmente a nuestros colegas del Departamento de 
Psiquiatria de la Universidad Nacional, sin cuyo apoyo nunca habria salido a la luz. 
Primer a Parte: 
Entrevista Psiquiatrica 
13 
1. Generalidades. 
El ejercicio clinico de los diferentes profesionales de la salud -medicos, enfermeros, 
psicologos, terapeutas, trabajadores sociales- tiene a su disposition, dentro de sus multiples 
recursos, uno de valor significativo: la interaction entre el profesional y el individuo que 
consulta. 
Esta interaction constituye la Entrevista Clinica, instrumento cuyo conocimiento y mane-jo 
experto adquieren tanta importancia como la terapeutica misma para poder ejercer la 
profesion con un alto grado de efectividad. Mediante ella se persigue establecer por que y 
para que consulta el paciente, alcanzar una comprension compartida de su problematica, 
explorar otras dificultades que no se hayan comentado, promover la participation del 
mismo en la totna de decisiones, establecer y mantener con el una relacion que facilite el 
logro de los objetivos propuestos y atenuar la ansiedad que el paciente esta experimentan-
do. 
La Entrevista Clinica es por lo tanto y sin ninguna duda el instrumento de evaluation mas 
empleado y difundido no solamente en el area de la Psiquiatria o de la Psicologia, sino 
tambien en todos los campos de la atencion en salud. En cualquiera de ellos podemos 
defmirla como aquel proceso de interaction mutuamente participate entre el profesional y 
la persona atendida, con un modelo de comunicacion preferentemente verbal, unos 
objetivos preestablecidos, y una asignacion de roles bien defmidos que permita, tanto al 
entrevistador como al entrevistado, obtener information util que luego pueda ser emplea-da 
con fines diagnosticos o terapeuticos. 
La identification del padecimiento y el reconocimiento de sus efectos sobre la vida y la 
experiencia de un paciente dependen de manera especial de que el profesional de la salud 
propicie las condiciones para que el consultante pueda transmitir su mensaje en forma 
precisa y para que el terapeuta pueda recibirlo con exactitud. 
Ahora bien, como el paciente llega a la consulta experimentando los temores, ansiedades y 
expectativas que genera cualquier situation nueva, y esta en particular, establecer una 
Alianza Terapeutica, por medio de un ambiente de seguridad y respeto, le facilitara al 
paciente expresar sus dificultades. En esta alianza juega un papel primordial el concepto 
14 
I 
de Empatia enunciado por Rogers: "...percibir el marco de-referenda interno del otro, con 
sus componentes emocionales y significativos, como si uno fuera la otra persona, pero sin 
dejar de ser uno...". Esto puede hacerse mediante el uso de una conducta verbal y no 
verbal especifica que permita que el paciente hable libremente, que facilite la interpreta-
cion correcta de las sefiales que esta enviando el paciente, y que posibilite transmitirle que 
se ha recibido y comprendido su mensaje. 
Para fortalecer esta Alianza Terapeutica el entrevistador debe mostrarle al paciente que 
reconoce, entiende, y no critica lo que este manifiesta diciendo frases como: "...es como si 
sintiera un nudo en la garganta..."; "...debio sentirse como si el mundo se le viniera enci-
ma..." ; "...uno se siente nervioso al pensar algo asi..."; "...en su lugar, yo tambien me 
hubiera puesto furioso...". Asi mismo, resulta obvio que la Alianza Terapeutica podra 
afianzarse mediante la conducta preverbal del entrevistador (gestos, exclamaciones, 
movimientos, expresiones tales como "Aja", "ummh", etc), teniendo en cuenta que la 
misma debe ser genuina, oportuna, prudente y jamas estereotipada. 
La comunicacion empatica, ademas de promover la Alianza Terapeutica, tendra efectos 
sobre los resultados de la consulta. Es mas factible que un paciente que siente que se le ha 
permitido expresar lo que el considera importante sobre su malestar, cuyo problema se le 
ha descrito en forma sencilla y comprensible, y que ha recibido una orientation simple y 
adecuada, cumpla las indicaciones sugeridas. No ocurrira asi con el paciente que no ha 
sido tratado de esta manera. 
Entre los factores que obstaculizan establecer una Alianza Terapeutica optima se cuenta la 
ansiedad que afecta tanto al entrevistado como al entrevistador. Por esta razon el entrevis-
tador debe ser consciente de ella y tener la suficiente habilidad para mantener su intensi-
dad dentro de los niveles que no afecten el proceso de interaction. 
Para transmitir al paciente la debida sensation de tranquilidad, el entrevistador debe 
asumir, en lo posible, una actitud neutral y acritica, maxime cuando se tratan temas espi-
nosos, circunstancia en la cual el paciente por lo general percibe facilmente cualquier 
gesto de defensa o de reprobation del entrevistador. Se debe, entonces, intentar un control 
sobre las propias emociones de manera flexible, es decir, sin perder lo genuine y lo sensi-
ble. 
La Entrevista Clinica, manejada con habilidad, respeto y consideration, puede llegar a ser 
una practica que se disfruta. Por el contrario, el entrevistador sin experiencia, abrumado 
por su propia ansiedad, puede convertir esta actividad en un franco interrogatorio, al e'star 
mas preocupado por como es visto por el entrevistado y por evitar que su idoneidad sea 
puesta en tela de juicio. Tal situation, la de preguntar demasiado y a veces sin criterio, 
incrementa la ansiedad del paciente e interfiere con la observation clinica. Puede obviar-
se, encambio, preguntando de una manera especifica sobre los sintomas del cuadro clini-
co del paciente, con lo cual se anula su duda sobre la competencia del profesional, a la 
vez que se le comunica facilmente que ya antes se ha tenido la experiencia de ayudar a 
otras personas con dificultades similares y que se tiene el suficiente interes en conocer 
exactamente lo que le sucede. Estas razones permiten afirmar que el entrevistador habil se 
distinguira tanto por las preguntas que hace como por las que no hace. 
Para complementar, es importante senalar que entre las causas mas frecuentes de fracaso 
75 
de la Entrevista Clinica se encuentran: 
1- La insuficiente preparation del paciente; es decir, no tranquilizarlo antes de comenzar a 
indagar sobre su quej a principal. 
2- La falta de control de la entrevista al permitir que el paciente se extienda sobre asuntos 
no relacionados con su dificultad actual. 
3- El enfoque premature sobre lo que se supone es el problema principal, soslayando otros 
aspectos. 
4- La carencia de un procedimiento sistematizado para entrevistar al paciente; esto es, no 
seguir una secuencia predecible sobre lo que se explora. 
5- El desestimar la verification de la information dada por el paciente para establecer su 
precision. 
6- La falta de respuesta adecuada a la comunicacion verbal y no verbal del paciente, en 
particular cuando esta tiene una carga emocional. 
7- La no conciencia de las particularidades de ser del mismo entrevistador. 
Como corolario, creemos util afirmar que la Entrevista Clinica en el campo de la salud, y 
en particular en psiquiatria, es un arte semejante a otras actividades creativas del ser 
humano que tiene como esencia la comunicacion. Su aprendizaje se basa en la experien-cia 
clinica cotidiana, por lo que puede resultar empirico e intuitive. 
16 
2. Validez y Confiabilidad de la 
Entrevlsta Cllnica. 
En Medicina Clinica la informacion sobre un buen numero de fenomenos se obtiene 
mediante la entrevista y esta, per se, es un instrumento de medicion. For lo tanto, los 
conceptos de Validez y Confiabilidad se convierten en pilares para que los resultados 
obtenidos durante la entrevis ta se constituyan en el criterio objetivo que permita un diag-
nostico acertado y una intervention adecuada. 
El concepto de Validez hace referencia al grado en que los resultados de una medicion 
corresponden con el real estado de los fenomenos que se estan midiendo. La 
Confiabilidad se refiere al grado en el cual las mediciones repetidas de un fenomeno 
relativamente estable caen cerca unas de otras. 
Respecto a la validez de los datos obtenidos en la entrevista, es util recordar que aquella 
se altera cuando formulamos preguntas de opinion al paciente (..."^duerme bien?") y que, 
en cambio, es mucho mayor si indagamos concretamente sobre la conducta que se explora 
("^a que hora se queda dormido?... ^a que hora se despierta?")- La validez de los datos 
tambien depende del tipo de entrevista y del estilo del entrevistador; por ejemplo, resulta-
ra pobre en la medida en que los gestos, actitudes y las mismas preguntas del entrevistador 
induzcan una respuesta determinada y no la genuina del entrevistado. 
En cuanto a la Confiabilidad es conveniente recordar que la conducta humana es tan 
variable como lo es el individuo mismo y que es posible que un fenomeno determinado no 
aparezca todas las veces que se explora, o que aparezca con caracteristicas diferentes. Este 
hecho exige que las conclusiones sobre la existencia de un fenomeno y sus peculiaridades 
solo scan hechas una vez que se tienen los argumentos mas solidos para poder realizarlas. 
17 
3. Fases de la Entrevista. 
En la Entrevista Clinica, considerada como un proceso, se pueden distinguir cuatro fases 
especificas a lo largo de ella: Reception, Initiation, Desarrollo y Finalizacion. No obstan-te 
que estas fases facilitan la estructuracion de la entrevista, las mismas no constituyen un 
esquema rigido. For el contrario, sirven de guia para comprender y organizar el proceso de 
manera agil y flexible. 
3.1. Recepcion. 
La llegada del consultante a la oficina del entrevistador se convierte en factor decisive para 
el curso posterior de la entrevista. La circunstancia del encuentro de dos personas extrafias 
hasta ese momento y lo nuevo de la situation misma, genera ciertos niveles de ansiedad 
tanto en el consultante como en el entrevistador. Esta ansiedad mutua se puede convertir 
en la puerta de entrada a una entrevista que termine siendo positiva, o en una experiencia 
frustrante y dolorosa. For tal razon, el proposito fundamental del entrevistador sera reducir 
la ansiedad del paciente y la de el mismo a niveles que permitan el desarrollo de los pasos 
siguientes de la entrevista. 
La reception del paciente se inicia con el saludo y la presentation que ofrece el entrevis-
tador, luego de lo cual resulta util la introduction de un topico neutro, siempre dentro de 
un ambiente de amabilidad y respeto. 
Con el ejemplo siguiente se intenta ilustrar de manera bastante aproximada la situation que 
se presenta a la llegada del consultante, asi como su manejo adecuado: 
El paciente (Pte.) ingresa al consultorio, el entrevistador (E) se pone de pie y lo saluda con 
un apreton de manos, mostrandose espontaneo, amable y respetuoso. 
E.: Buenos dias. Soy el Dr. Diaz, uno de los profesionales de esta institucidn. Tengo a mi 
cargo la Consulta Externa y por lo tanto estoy enterado de su cita. 
A continuation invita al consultante a sentarse 
18 
Pte.: Buenos dias, Dr... Gracias. (Pasay se sienta). Susana Jimenez, para servirle. 
E.: Espero que no hay a tenido dificultad para encontrar el consultorio, dona Susana. El 
hospital es muy grande y no estd bien senalizado. 
Pte.: Si Doctor... Me cos to un poco de trabajo. Es laprimera vez que vengo aqui. 
E.: Ajd...entonces esto es nuevopara Ud... Me imagino que debe estar algo nerviosa. 
Pte.: Vn poco asustada Doctor... Jamas pense que me tocaria consul tar a un psiquiatra. 
E.: Ya veo..., sin embargo Ud es valiente al venir a comentar sus dificultades con un 
extrano. 
Pte.: (Sonriendo y mas tranquila) Claro Doctor, no es nadafdcil... pero para todo hay una 
primera vez. 
3.2. Iniciacion. 
En esta etapa se da comienzo a la recoleccion activa de los datos de utilidad clinica. Sin 
embargo, la participation del entrevistador debe limitarse a un discrete sondeo para 
conocer datos de identification del consultante y el motive de su visita al profesional. Para 
el entrevistador esta es una fase en donde predominan las actitudes de observation y 
analisis sobre su comportamiento activamente directive; es decir, escucha atentamente, 
observa con detenimiento, analiza la conducta y las verbalizaciones del entrevistado, y 
muy ocasionalmente interviene con preguntas abiertas para darle curso a la narration que 
hace el consultante. 
En relation con los datos de identification, se tendra en cuenta que esta exploraci6n debe 
hacerse aun dentro del ambiente de respeto y amabilidad de la fase de reception y no con 
el estilo de un interrogators sistematizado que, en general, provoca en el consultante una 
sensation de distanciamiento y de ser tratado por mera formalidad. 
Con respecto a la evaluation del motive de consulta, debe recordarse que en estos mo-
mentos el entrevistado esta frente a la disyuntiva de que cosas tiene que decir y como ha 
de hacerlo. Conocedor de esta circunstancia, el entrevistador podra ayudar al consultante 
a expresar sus quejas haciendo preguntas abiertas que puedan ser contestadas de manera 
amplia y, ademas, que no impliquen descalificacion o censura; es por esto que se desacon-
seja el empleo del por que, para que y similares. 
Asi como en la reception se perseguia disminuir la ansiedad del entrevistado, en la etapa 
de Iniciacion, ademas de continuar con este proposito, se deben tener en cuenta los si-
guientesjQbjetivos: 
^Evaluar la perceptiSr^que tiene el consultante acerca de su problematica, y de la situation 
de la entrevista misma. El entrevistado puede creer que no esta enfermo, que sus 
dificultades derivan de la conducta de los demas, que se esta enloqueciendo, que su pro-
blema es algo pasajero, que su dolencia es vergonzosa; que la consulta es innecesaria, que 
es humillante, que la hace solo para satisfacer los requenmientos de su familia, que puede 
serle util para superar sus dificultades, que mediante ella van a ser revelados secretes de 
su psiquismo, etc.______ 
-Tener una'impresion genera^ sobre la problematica del consultante y sobre el posible 
19 
diagnostico. , • 
-Iniciar la evaluation del Estado Mental del entrevistado. 
Hecha la reception como queda descrito antes, se da curso a la initiation prqpiamente 
dicha de la entrevista clinica. 
E: Bien, dona Susana... veo que usted viene acompanada... ̂ El senor que la espera es 
familiar suyo? 
Pte.: Si senor, es mi esposo. 
E: Ajd... y... ^cudnto hace que estd casada? 
Pte.: Ya casi veinte anos, doctor. 
E: Eso quiere decir que se caso bastantejoven... 
Pte.: Si doctor... como a los diezy ocho anos. 
E: Hum... entonces ahora tiene cerca de 38 anos... Y... ̂ ahora estdn viviendo aqui en 
Bogota? 
Pte.: No doctor... venimos de Girardot. Soy naciday criada alia... mi esposo tambien. A 
Bogota venimos de vez en cuando... porpura necesidad. 
E: Entonces tuvieron que dejar los hijos... 
Pte.: Si senor, ya estdn grandecitos. El menor tiene ocho anos. 
E: ^Cudntos son los hijos? 
Pte.: Tuvimos cuatro, tres mujeresy el nino menor. La mayor tiene diezy ocho anos. 
E: Muy bien. ̂ Ustedes a que se dedican...?, £en que trabaja su esposo? 
Pte.: Tenemos un granero doctor, lo atiende mi esposo yyo cuandopuedo. 
Hasta aqui se puede apreciar como los datos mas sobresalientes de la identification de la 
persona se han obtenido de manera bastante informal, evitando el interrogatorio directo. 
E: Bien, dona Susana... ahorapodria contarme, ^que es lo que le trae a la consulta? Pte.: 
Si doctor... pues ultimamente me he sentido muy mal...no se si me estoy volviendo loca o 
que es lo que me pas a. A veces me siento muy desesperada... no se para donde coger. 
Siento como si mefuera a dar una trombosis o un ataque al corazon. Me han tenido que 
llevar varias veces de urgencia al hospital y los medicos dicen que no tengo nada, que 
sonpuros nervios... me hanformulado unas pastillas que solo meponen a dormir... ya no 
se que camino coger, estoy desesperada doctor. ( La paciente se torna muy triste, llora en 
silencio y aparta la mirada del entrevistador. Este permanece en silencio unos segundos y 
luego interviene). 
E: Dona Susana, veo que suproblema la ha afectado bastante... Pte.: Si doctor... usted no 
sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. En todo momenta pienso que me 
va a dar ese mal... y mi esposo y mis hijos tambien estdn desesperados... nada ha valido. 
Conducida de tal manera la entrevista hasta ese instante, se han podido alcanzar los objeti-
vos planeados para esta fase: 
-Se ha evaluado que la consultante percibe su problematica como algo muy grave, sinoni-
mo de locura, o de muerte inminente. Ve la entrevista actual como una ultima posibilidad 
de encontrar ayuda y de comprender sus dificultades, muy posiblemente debido a lo 
frustrante que han resultado las intervenciones anteriores. 
20 
-Lo referido por la entrevistada orienta hacia la existencia de un trastorno sin mayor 
evidencia de compromiso organico (resultados negatives en los anteriores examenes 
clinicos y medicacion con sedantes). Ademas, sugiere la existencia de un trastorno de 
ansiedad o depresivo. 
-El estado mental de la consultante revela una clara alteration en el area del afecto. 
El resultado de esta evaluation, ademas de mostrarle al entrevistador una panoramica 
general de la situacion y de las vivencias del consultante, le permite simultaneamente 
planear desde ese mismo momento hacia que areas debe orientar sus intervenciones de 
tranquilizacion, clarification y exploracion diagnostica. 
3.3. Desarrollo. 
Se caracteriza esta fase por la participation activa del entrevistador tendiente a dirigir el 
curso de la exploracion hacia aspectos mas especificos de la situaci6n esbozada en la etapa 
previa. En tal sentido, la entrevista durante esta fase se propone acopiar la mayor 
cantida,dLde information que ^cilil^ al entrevistador el planteamiento de 'magnostica?" 
Por supuesto que dicha hipotesis no significa asignar una rotulacion al consultante, ni ver 
su problematica unicamente desde la perspectiva psicopatologica desconociendo las areas 
sanas y los recursos adaptativos del individuo, asi como tampoco una explication 
estereotipada de la situacion del consultante con lo que quedaria reducida a una interpre-
tation teorica, muchas veces descontextualizada de la realidad del sujeto y de la situacion 
clinica del momento. 
En consecuencia, con este ejercicio se pretende obtener toda la informacion posible para 
la comprension del malestar del entrevistado y para determinar la forma de ofrecerle la 
ayuda mas efectiva. Este criterio aclara por que la razon de la entrevista no es la entrevista 
misma ni las solas caracteristicas de las dificultades del consultante. Por el contrario, la 
entrevista se centra en como dichas caracteristicas han afectado su vida y la de sus fami-
liares, como entienden ellos las manifestaciones de la problematica, como perciben.y 
entienden la ayuda que se les ofrece y como se relacionan con el profesional que los 
atiende. 
Con base en lo anterior, surgen en esta fase dos objetivos: 
1.- Establecer una hipotesis diagnostica. entendida esta como una conceptualization 
general de la problematica del consultante y su significado para el y para su entorno. 
2.- Planear las modalidades de intervention. teniendo en cuenta para ello los recursos 
tecnicos del profesional asi como los que puedan aportar el medio socio-familiar y el 
consultante mismo. 
Durante la fase de desarrollo de la entrevista se debera indagar sobre lo siguiente: 
21 
3.3.1. Problematica Actual: 
La exploration detallada sobre la problematica del consultante debe detenerse en estos 
aspectos: 
1. Cronologia: 
Es importante precisar cuanto tiempo hace que aparecio y determinar si se trata de un 
proceso cronico, agudo o episodico. 
2. Caracteristicas: 
Es imprescindible conocer el tipo de sintomas y signos, asi como su intensidad y la varia-
tion que presenten. 
3. Desencadenantes: 
Los signos y sintomas de la problematica actual pueden aparecer de manera espontanea o 
estar relacionados con alguna circunstancia estresante de tipo psico social. 
4. Conducta Asumida: 
Aunque la mayoria de las dificultades por las que atraviesan las personas las llevan a 
buscar ayuda, no todas se tornan pacientes ni todos los pacientes estan necesariamente 
enfermos. Quienes han estudiado estos aspectos han desarrollado conceptos, defmiciones y 
datos que son utiles para el medico en sus esfuerzos para comprender las circunstancias que 
llevan al paciente a la consulta y para facilitar el desarrollo de una interaction pro-ductiva 
desde el mismo momento en que comienza. Es de gran importancia establecer si el sujeto, 
frente a su problematica, la ha ignorado, ha solicitado ayuda a sus familiares, a miembros 
de su comunidad, a empiricos, a profesionales, o ha intentado el recurso de la 
automedicacion. De igual manera resulta importante precisar las modificaciones que 
hayan ocurrido con la conducta asumida por el paciente. 
3.3.2. Historia Personal: 
1. Del Desarrollo: 
De manera precisa y sucinta se deben conocer las circunstancias que rodearon la etapa 
perinatal (embarazo, parto, lactancia), las caracteristicas del desarrollo psicomotor, los 
patrones de crianza establecidos, la adaptacion social, la adaptacion ludica y el nivel d 
rendimiento escolar. 
22 
2. De la Adaptation Interpersonal: 
Hace referenda a las caracteristicas de las relaciones interpersonales que le han servido de 
modelo al individuo: con las figurasde crianza, con los hermanos, con otros familiares, 
con amigos, con companeros de trabajo y con extrafios. 
3. De la Adaptation Social: 
Se exploran aqui el estilo de vida, el nivel socioeconomico, el rendimiento laboral y el 
grado de satisfaction de las necesidades basicas del sujeto. 
3.3.3. Antecedentes Personates. 
Incluye lo relacionado con la historia previa de enfermedades, intervenciones quirurgicas, 
exposition a toxicos, utilization de drogas ilicitas, hospitalizaciones y antecedentes 
judiciales. 
3.3.4. Historia Familiar. 
Se refiere a las caracteristicas de la farnilia actual y la de origen del paciente: tamano, 
miembros que la componen, estabilidad del sistema familiar, peculiaridades de los 
subsistemas jerarquico y filial, vinculos y conflictos entre los diferentes subsistemas, y 
papel que desempefia el paciente dentro de la estructura del sistema familiar. Se debe 
evaluar la capacidad familiar para servir de apoyo al paciente durante su enfermedad y 
recuperation. 
3.3.5. Antecedentes Familiares: 
Es util precisar la historia de enfermedades fisicas y mentales, de suicidio, de abuso de 
sustancias psicoactivas, y de problemas judiciales en los miembros de la familia. 
3.4 Finalizacion: 
La etapa final de la entrevista debe caracterizarse fundamentalmente por la sensation, 
tanto en el paciente como en el medico, de haber realizado una labor fructifera, por cuanto 
23 
el primero percibe que su malestar es susceptible de ser aliviado, que su situacion particular 
ha sido comprendida y que existe una persona con suficiente capacidad para ayudarlo. 
Durante esta etapa se informa al paciente y a su familia, de la manera mas clara y sencilla 
posible, que es lo que le esta afectando y como, las cosas que hay que hacer para mejorar 
su situacion (plan de tratamiento) y el posible curso que siga la misma. Si hay necesidad de 
prescribir medicamentos, se indicaran los beneficios de ellos, el tiempo durante el cual es 
necesario su empleo, los posibles efectos secundarios que aparezcan y la manera de 
atenuarlos. No sobra recalcar que el resultado positive de las prescripciones hechas de-
penden en gran medida de la seguridad, confianza, y propiedad con que son expresadas por 
el medico. 
La despedida, de igual manera que la reception, debe llevarse a cabo con el respeto y 
cordialidad que merece una persona en situacion de crisis. Ambos participates deben 
quedar con la conviction de haber realizado un trabajo compartido cuyos resultados 
dependeran en buena parte de esta mutua colaboracion. En ocasiones, la despedida puede 
tener para el paciente el significado de una perdida mas y, en consecuencia, manifestarse a 
traves de diferentes comportamientos entre los cuales son frecuentes la comunicacion de 
nueva informacion con el proposito de prolongar la entrevista y la compania del medico, o 
las actitudes de tristeza y pesar, o de enfado y malestar. El analisis de estas conductas se 
convierte igualmente en datos que ayudan a tener una mayor comprension de las estrate-
gias de funcionamiento del paciente. 
24 
4. Algunos Aspectos Tecnicos Sobre 
la Entrevista. 
Como ya se menciono antes, el aprendizaje de la entrevista, empirico e intuitivo en cierta 
forma, depende sin duda de la capacidad empatica del medico asi como de la experiencia 
que haya adquirido en la practica cotidiana. No obstante, resulta de suma importancia 
tener en cuenta algunos aspectos sobre la tecnica de la entrevista que son de aplicacion 
general y que facilitan el desarrollo de la misma. A continuation se plantean algunas 
consideraciones sobre dichos aspectos que, a juicio de los autores, son esenciales para la 
practica de toda entrevista clinica. 
4.1. El sitio para realizar la Entrevista. 
Es deseable disponer de un espacio, el consultorio propiamente dicho, con un ambiente de 
tranquilidad y privacidad que facilite, durante todo el tiempo de la entrevista, su continui-
dad libre de interrupciones ocasionadas por el paso de personas y por llamadas telefonicas 
o a la puerta. Tales garantias son apenas elementales muestras de consideration y respeto 
por el paciente, que favorecen la expresion franca de su problematica. 
Su decoration debe ser sobria ya que la impresion producida en el paciente es el primer 
reflejo que este tiene del medico y de la institution. Se debe contar con un numero sufi-
ciente de sillas para posibilitar la presencia de los acompanantes del paciente, sin olvidar 
la comodidad ni la altura de los mismos; esto ultimo con el objeto de que todos queden en 
un mismo piano. 
En la entrevista individual es aconsejable que el medico y el paciente queden ubicados a 
una distancia de un metro o un metro y medio, espacio en el cual el lenguaje preverbal 
juega un papel decisive por la influencia, positiva o negativa, que tiene sobre ambos 
participates; si este espacio es demasiado estrecho, los gestos, el movimiento, el olor, los 
25 
sonidos, pueden provocar malestar e incomodidad en el paciente o en el entrevistador. Si es 
demasiado distante se pierde la posibilidad de observar y manejar el componente preverbal 
de uno y otro. 
La position cara a cara no es recomendable. El enfrentamiento de los dos campos visuales 
genera en el paciente una sensacion de ser invadido y de perdida de la individualidad. 
Tambien puede ocasionarle la impresion de estar siendo interrogado en lugar de ser parti-
cipe de una interaction con el entrevistador (Figuras 1, 2 y 3). 
4.2. Duracion de la Entrevista. 
El modelo hasta ahora planteado se sugiere para la primera entrevista. Su extension de-
pende de multiples factores, entre otros, del estado mental del paciente y de la programa-
cion del servicio de atencion. For supuesto, habra situaciones particulares que requieren 
una intervention especial en la crisis que agobia al paciente y por lo tanto un mayor tiempo 
para la entrevista. Sin embargo, y en terminos generales, se aconseja que la primera 
entrevista del paciente ajendidojen la Consulta Externa no tenga una duracion mayor de 
un^fhorajii menorde/frelhtaminutos>\ 
Las entrevistas prolongadas en exceso pueden producir cansancio en los participates, 
sensacion en el paciente que el medico no es lo suficientemente habil para comprender su 
problematica, o promover en el mismo comportamientos de dependencia que a la postre se 
convertiran en obstaculos para la relation terapeutica. De otra parte, las entrevistas muy 
breves pueden ser interpretadas por el paciente como actitudes hostiles o de desinte-res de 
parte del medico y, por lo tanto, crearle la sensacion de que su problema no tiene solution. 
4.3. Toma de Notas. 
Uno de los aspectos importantes de la entrevista es la manera de registrar la information 
durante la misma. Esto plantea un interrogante particular, la decision de tomar notas, 
option que esta influenciada por variables tales como las caracteristicas del paciente, la 
empatia que se logre establecer con el, y las capacidades tecnicas y memoristicas del 
entrevistador. 
En consecuencia, la toma de notas puede hacerse segun tres modalidades: 
4.3.1. Registro Taquigrafico de lo expresado por el paciente y de las 
intervenciones del entrevistador. 
26 
Tiene la ventaja de transmitirle al paciente la sensation que su caso es importante y 
amerita ser registrado minuciosamente y, ademas, la garantia de dejar consignados datos 
que facilmente pueden ser olvidados o deformados por el entrevistador. Como inconve-
nientes de esta modalidad de registro de la informacion durante la entrevista se pueden 
mencionar la pe"rdida de la oportunidad para observar, analizar y manejar la interaction 
preverbal; la sensation en el paciente de que es mas importante el documento que su 
mismo problema; y el temor que puede generar en pacientes desconfiados que el registro 
pueda ser leido o utilizado ilegalmente por otras personas. 
4.3.2. Registro Parcial de datos. 
A juicio del entrevistador se consigna la informacion que se considera de mayor importan-
cia,al igual que aquellos datos que con frecuencia no vuelven a surgir en entrevistas 
posteriores. Su conveniencia esta dada por la conservacion estable durante la entrevista de 
la comunicacion verbal y preverbal, por la sensation que se transmite al entrevistado de 
que hay interes genuine por su problematica, y porque es menos probable que la informa-
cion se altere por sesgos de memoria. 
4.3.3. Registro Diferido. 
Consiste en que, una vez terminada la entrevista, el profesional consigna en el documento 
respective la informacion que obtuvo. Si bien es cierto que esta modalidad tiene la ventaja 
de permitir que el entrevistador preste maxima atencion al paciente y a la interacci6n 
preverbal con el, tiene el inconveniente de dejar la totalidad de la informacion supeditada a 
su memoria. Por esta razon existe el riesgo de registros incompletos o de deformation 
involuntaria de los datos que se obtienen dentro de la evaluation del paciente. 
4.4 Formas de Obtener la Informacion. 
Teniendo en cuenta que la situation de la primera entrevista esta impregnada por la ansie-
dad mutua ya mencionada, la obtencion de la informacion relacionada con la problematica 
del consultante se convierte en una labor ardua. En consecuencia, y para hacer mas facil 
llevar a cabo esta tarea, se sugieren a continuation algunas tecnicas que permiten 
(^islernatizar y~orientar la entrevistaTaxlo largo del desarrollo de la misma: 
4.4.1.Vocabulario. 
El vocabulario empleado por el entrevistador cumple varias funciones, entre otras las 
27 
siguientes: 
-Es un vehiculo de comunicacion mediante el cual comparte la experiencia del consultante 
que hasta ese momento es posible que haya sido estrictamente personal. For esta razon es 
bien importante que el entrevistador haga uso de terminos sencillos, de igual significado y lo 
mas parecidos a los del consultante. Asi mismo, debera conocer la conno-tacion de las 
palabras con que el paciente expresa su situacion (los terminos "ansiedad", "nerviosismo", 
"histeria", "locura", "neurosis", etc., en general tienen un significado distinto, muchas 
veces completamente opuesto al que tiene para el entrevistador). 
-El vocabulario emplead^-peraxite establecer desde un comienzo el ambiente de respeto 
mutuo: es preferible 'eVitar el tuteb a las personas de edad similar o mayor a la del entre-
vistador, a quienes se debe llamar, antecediendoj^su nombre_ojipjellid6^9orr, dofiar-senor, 
sefipra, manteniendoel titulo que posean (doctor, profesor, maestro, capTiifnTfctc.), y llamar 
por sutjornbre,,a los mas jovenes. Con el mismo proposito, se desaconseja el em-pleo de 
palabras que tengan connotacion peyorativa o amenazante como vicioso, degene-rado, 
perverso, alcoholico, basuquero, delincuente, canceroso, sifilitico olnyajido. 
-La riqueza del lexico empleado por el entrevistador, mas no su sofisticacion, le posibilita 
ayudar al paciente a explicarse mas fluidamente cuando por alguna razon esto le es dificil. 
Esta cualidad le facilitara aclararle conceptos que a la postre redundaran en una disminu-
cion de la ansiedad. 
El vocabulario propio del paciente puede en ocasiones orientar al diagnostico, como por 
ejemplo la jerga empleada por sujetos con farmacodependencia o con Trastorno de Perso-
nalidad Antisocial, el lenguaje pedante y rebuscado del obsesivo-compulsivo, y el uso 
excesivo de adjetivos superlatives de personas con rasgos histrionicos, entre otros. 
4.4.2. Paralenguaje. 
La comunicacion verbal no solo se limita al contenido estricto del mensaje (comunicaciog 
digital) sino que ademas incorpora aspectos como la ejjtonacion^eljTtmp, la jntensidao^y 
el timbre de la voz (comunicacion analogica); esto es, el paralenguaje. 
Esta caracteristica le da matices que reflejan multiples detalles de la comunicacion verbal 
que no se encuentran en los otros tipos de comunicacion y su importancia radica en que, 
ademas de la informacion obtenida mediante el, se convierte en un instrumento que debe 
ser manejado habilmente por el entrevistador. 
En el primer caso, vale la pena recordar como en el sujeto ansioso su voz se puede hacer 
mas aguda, de mayor intensidad y con ritmo acelerado; en el depresivo su paralenguaje se 
caracteriza por una intensidad baja (a veces casi inaudible)<jaTfjpnotom^ (aprosodia o 
disprosodia) y la lentitud del discurso. En los individuos airados y amenazantes se aprecia 
en general una mayor intensidad en la voz (gritos), el tono tiende a aumentarse y las 
28 
palabras se expresan con un ritmo mas rapido. En pacientes maniacos o hipomaniacos hay 
taquilalia, intensidad alta y exageraci6n de la prosodia. En esquizofrenicos las inflexiones 
y el timbre de la voz resultan extranos, la intensidad puede variar desde la musitacion 
hasta los gritos, y su ritmo parece caprichoso, generalmente lentificado. En algunos indi-
viduos con trastorno de la identidad sexual es usual el amaneramiento de la voz, lo cual 
implica modification en el timbre y en el tono. En sujetos histrionicos se encuentra funda-
mentalmente alterada la prosodia, debido a las inflexiones tonales exageradas e 
hiperdramaticas. Finalmente, el paralenguaje tambien permite identificar caracteristicas 
culturales y de procedencia de los sujetos. 
En cuanto al paralenguaje como herramienta del entrevistador, se debe tener en cuenta que 
la entonacion, el ritmo, la intensidad y el timbre utilizados tanto en la formulacion de 
preguntas como en el dialogo con el paciente, pueden generar en este ultimo aburrimiento 
(voz rhonotona, de baja intensidad y expresion lenta), intimidation (voz alta y de intensi-
dad exagerada), o sugerir las respuestas, por ejemplo cuando se enfatiza la entonacion o la 
intensidad en algun aspecto de la pregunta. Es por esto importante que el entrevistador 
conozca las particularidades de su paralenguaje y tenga la habilidad suficiente para adap-
tarlo convenientemente segun las caracteristicas del entrevistado. 
4.4.3. Preguntas, Insinuaciones y Propuestas. 
Hacer preguntas es inherente al trabajo del entrevistador. Por lo tanto, resulta de suma 
importancia saber que, como, cuando, por que y para que preguntar. De igual manera, 
parte de la informacion verbal que se espera obtener del paciente puede lograrse mediante 
Insinuaciones y Propuestas sobre aquello que se desea conocer, debido a que un estilo de 
entrevistar que solo emplee preguntas no tendra diferencia alguna con un interrogatorio. 
En la formulacion de las preguntas debe llevarse un orden de tal manera que de lo general 
se llegue a lo particular. Existen cuatro tipos globales de preguntas, a saber: 
-Preguntas abiertas: Son aquellas en las cuales es notoriamente dificil dar una re*spuesta 
con una sola palabra o una frase corta y que, por lo mismo, se emplean para generar 
respuestas amplias.Un ejemplo de este tipo de pregunta seria: "i,Que piensa acerca de lo 
que le esta sucediendo?", "^Que planes tiene de ahora en adelante?". Esta clase de pre-
guntas resulta inconveniente formularla a sujetos negativistas con los que no se ha logrado 
una buena empatia, ya que lo mas probable es que su respuesta sea laconica o incluso 
evitada. 
-Preguntas Cerradas: Se caracterizan porque solo pueden responderse con una sola pala-
bra, por ejemplo: "^Cuantos hijos tiene usted?", "^Duerme bien?", "^Que medication esta 
tomando?". Esta modalidad de pregunta tiene la desventaja de impedir que el paciente de 
una respuesta mas amplia y seguramente con mayor informacion; sin embargo, resultan 
utiles cuando se quiere centrar al paciente circunstancial, cuando se necesita informacion 
concreta, y en casos de pacientes en estado de confusion o que tengan dificultad para 
29 
expresar sus quejas. 
-Preguntas de Respuesta Voluntaria: Dejan la option para que el paciente decida dar una 
respuesta que puede ser breve o amplia, por ejemplo: "^Podria contarme que es lo que le 
trae a la consulta?", "^Le gustaria que discutieramos los problemas que ha tenido con su 
hijo?", "^Quisiera explicarme que es loque siente cuando le da el ataque?". Con este tipo de 
preguntas es posible promover la alianza establecida con el paciente pues se le permite 
tomar la decision de exponer a su manera el topico comentado, ade mas de generarle la 
sensacion de ser respetado por el entrevistador. No se recomienda su empleo en pacientes 
negativistas o cuando no se ha logrado una empatia satisfactoria con el entrevistado. 
-Preguntas con Respuesta Implicita: Son aquellas en las que se sugiere la respuesta. En 
general se desaconsejan, excepto cuando se sospecha que se esta frente a un individuo 
simulador. En este caso, se deben formular varias preguntas de esta modalidad con el fin de 
confirmar la sospecha de information falseada por parte del entrevistado. Por ejemplo, si se 
sospecha que un paciente este simulando un cuadro psicotico, el entrevistador puede 
formular las siguientes preguntas: "^Las voces dentro de su cabeza lo afectan a toda hora?". 
Si el sujeto responde afirmativamente, el entrevistador interrogara, a renglon seguido o 
luego de otras preguntas: "i,De manera pues que las voces que usted escucha solo aparecen 
por momentos?". Si el entrevistado responde nuevamente en forma afirma-tiva se 
corroborara su deseo de enganar. 
Con^ajguna frecuencia, la information solo se puede obtener cuando el entrevistador hace 
Insinuacioites^o comentarios acerca de temas que el paciente no hace de manera esponta --
e&-£videate que trata de eludir. No es posible obtener este tipo de information con el 
empleo directo de preguntas, sino que surge de los comentarios que hace el entrevista dor, en 
los cuales, sutilmente, insinua la necesidad de que el paciente se exprese sobre un topico que 
parece encubierto o evitado voluntariamente por el. Asi, por ejemplo, si el entrevistador 
juzga necesario tener information sobre la sexualidad de una entrevistada reticente, podra 
comentar: 
E: Dona S., me imagine que sus molestias y su nerviosismo han afectado tambien la 
intimidadcon su esposo.... 
Pte.: Claro, doctor... hasta le he cogidofastidio... A veces lo hago por pur a obligacion. 
E.: Eso quiere decir que sus deseos sexuales han disminuido. 
Pte.; Por supuesto. Siento mucha rabia, pero me toca. Antes de este mal las cosas no eran 
asi. Aunque el a veces es comprensivo, ahora cast siempre hay unapelea por eso. 
Esta modalidad de obtener information tiene la ventaja de respetar al paciente en cuanto 
no se le interroga de manera directa sobre un topico que le es dificil, quedando a su volun-
tad ampliarlo o no; ademas, se evita que la pregunta directa del entrevistador sea sentida 
por el paciente como inquisitoria, o como una curiosidad desmedida del primero. 
Cuando las insinuaciones son afortunadas, su resul tado puede reflejarse en un fortaleci-
miento de la empatia debido a que se le transmite al paciente la sensacion de ser tratado por 
un profesional respetuoso y competente, al facilitarle manifestarse sobre temas consi-
derados tabues, sin que ello le produzca mayor ansiedad. Si, por el contrario, este no es el 
resultado, el entrevistador habra conocido un aspecto de la vida del paciente que muy 
seguramente le ocasiona dificultades, razon por la cual evitara el interrogatorio directo 
30 
sobre el tema y lo pospondra para entrevistas futures, "6 recurrira a otras estrategias. Por 
supuesto, se desaconseja su empleo en la entrevista de sujetos prolijos y de aquellos con 
actitud negativista. 
Cuando el consultante^se^nuegtra parco o resistente a la entrevista, puede resultar de gran 
utilidad el empleo de (PropuestasNEstas son frases que lo estimulan a comunicarse verbal-
mente sin que se vea cbttfrontado-u obligado a responder sobre un aspecto en particular 
que pueda resultarle desagradable. Esta es una modalidad con la cual se invita al paciente a 
que exponga algun area que revista importancia, utilizando para ello el entrevistador un 
tono de voz cordial y una actitud que denote genuine interes, junto con el empleo de 
terminos que comprometan activamente a los dos participates (verbo conjugado en 
primera persona del plural): "Ahora discutamos un poco sobre...", "Revisemos, entonces, 
ese asunto...", "Es util que consideremos mas en detalle este problema". 
Como puede verse, esta es una estrategia con una orden implicita que depende de manera 
fundamental del componente preverbal del entrevistador para despojarla de su caracter 
impositivo y para que no sea experimentada por el paciente como inquisitoria o impruden-
te. De igual manera que las insinuaciones, se desaconseja su uso en la entrevista de suje-
tos locuaces o prolijos. 
4.4.4. Transiciones. 
Las transiciones son fenomenos que siempre van a estar presentes en el proceso de 
interaccion de la entrevista y consisten en los giros que toma la conversacion, de un topico 
dado a otro, total o parcialmente distinto, inducidos o espontaneos, y efectuados tanto por 
el consultante como por el entrevistador. 
En relacion con las transiciones del paciente se debe estar alerta para que la frecuencia de 
las mismas no impida el normal desarrollo de la entrevista ni diflculte la apropiada explo-
racion de un aspecto particular. Sin embargo se recomienda facilitarlas cuando el nuevo 
topico expresado permite conocer o completar la information que se juzgue necesaria: 
E.: Dona Susana, veo que su problema le ha afectado bastante... 
Pte.: Si, doctor... Ud. no sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. Entodo 
momenta pienso que me va a dar ese mal... mi esposoy mis hijos tambien estdn desespe-
rados... nadaha valido... y ahora tengo mucho miedo que mi hi/a mayor tambien resulte 
afectada...es muy nerviosa... tanto comoyoy como su abuela. Mi madre sufrio de los 
nervios toda la vida... vivid mas en el hospital que en la casa. Al final se negaba a salir 
del cuarto y solo deseaba morirse, nada la animaba doctor, era como un muerto en vida.... 
En el ejemplo anterior se puede apreciar como la paciente pasa espontaneamente de 
comentar las complicaciones de su enfermedad a referir algunos antecedentes familiares. 
En el caso de las transiciones del entrevistador se tendra en cuenta que las mismas deben 
31 
ser realizadas conscientemente, con un proposito muy claro y en los mementos mas 
oportunos para no cambiar de manera abrupta el tema tratado, con lo cual se transmitiria al 
consultante la sensacion que sus dificultades no son de interes o que el entrevistador se 
encuentra desconcertado y no sabe que aspecto explorar. Para evitar esta situacion se 
recomienda el uso de dos tecnicas especificas: 
1. Transitiones Derivadas: 
Aquellas en las cuales se parte de algun aspecto dado del topico que se esta tratando para 
enlazarlo sutilmente con un tema diferente que posibilite obtener una informacion distin-
ta, cuando se considera que la anterior ya es suficiente. 
A continuation se presenta un ejemplo en donde la transition realizada deriva de algunos de 
los sintomas experimentados por la paciente para pasar a explorar el consumo de bebidas 
alcoholicas, sin que el cambio sea abrupto y sin recurrir al interrogatorio directo: 
E.: Supongo, dona Susana, que como laspastillas no la han mejorado, Ud. ha hecho otras 
cosas por su cuenta... 
Pte.: Bueno, pues si... a veces me siento mas tranquila tomandome unos tragos. 
E.: Eso quiere decir que ha tenido que tomar licor casi a diario... 
Pte.: No, todos los dias no... pero debo confesarle que a veces he tenido que tomarme 
hasta media botella. 
2. Transiciones Referidas: 
El cambio de tema se hace teniendo en cuenta topicos previamente tratados, 16s cuales se 
retoman para ampliarlos o precisarlos. De esta forma el entrevistado tiene la sensacion que 
se esta tratando la problematica antes presentada dada su importancia para la com-
prension de sus dificultades y no por la mera curiosidad del entrevistador: 
E.: Dona Susana, hace unos momentos Ud. refirio que tanto su madre como su hija han 
presentado dificultades similares a las suyas. ^Quisiera comentarme unpoco masal 
respecto? 
Pte.: Ah, si doctor. Mi madre sufrio de los nervios casi toda la vida. Estuvo hospitalizada 
varias veces. Yo creo que su enfermedad era igual a la mia y eso me preocupa mucho 
porque no deseo terminar igual que ella. Debe ser un mal de familia porque mi hija 
mayor ya ha tenido ataques parecidos. 
4.4.5. Refuerzos: 
Otro recurso tecnico para el desarrollo de la entrevista lo constituyen los Refuerzos que no 
32 
son otra cosa que maniobras verbales o preverbales con las que se persigue reducir la 
ansiedad mutua, facilitar la exploration de temas especificos y transmitir al paciente la 
sensation que su problematica es comprendida y asimilada por una persona sensible y 
capaz de prestar ayuda. 
El empleo de estos recursos debe evitarse en las fases initiates de la entrevista (reception, 
initiation) ya que pueden generar una tranquilizacion prematura que conduzca a una 
mayor dependencia del entrevistado. Asi mismo, su utilization debe surgir de la dinamica 
de la entrevista y no convertirse en un recurso estereotipado de personas no expertas que 
suelen utilizar expresiones como "Tranquilicese", "No se preocupe", "Todo va a salir 
bien", etc. Con esto no solo se corre el riesgo de tranquilizacion prematura sino que puede 
generar la sensation en el paciente de que su situation no es totalmente comprendida por 
el entrevistador. 
Dentro de este tipo particular de recurso tecnico para la entrevista se pueden considerar los 
siguientes: 
1. Refuerzos Preverbales. 
Son todos aquellos gestos, movimientos e interjecciones con los cuales el entrevistador 
comunica su interes y comprension por el topico que expresa el paciente, ademas de 
alentarlo para que lo continue haciendo (expresiones faciales de interes, preocupacion, 
duda, admiration, sorpresa, movimientos de cabeza para demostrar asentimiento e identi-
fication con el paciente e interjecciones exclamativas). 
2. Refuerzos Verbales. 
Son aquellas maniobras con las cuales se puede promover la tranquilizacion del paciente 
al tiempo que se le transmite la seguridad que el entrevistador entiende y comparte sus 
dificultades. Estos refuerzos pueden agruparse en las siguientes maniobras: 
-Eco de lo Expresado por el Paciente: Repetir lo que el paciente ha expresado verbalmen-
te en ciertos momentos de la entrevista, empleando para ello incluso sus mismos terminos 
y tono afectivo, se convierte en un reflejo que da al paciente una mayor perception de lo 
que esta experimentando, y la seguridad de que el entrevistador esta aceptando y com-
prendiendo su situation afectiva. 
-Sintesis: Consiste en resumir lo que el paciente ha expresado durante un periodo de la 
entrevista, estrategia con la que se le da a conocer lo que el entrevistador ha comprendido 
al tiempo que se le transmite que lo comunicado por el es comprensible y corresponde a 
aquello que deseaba expresar. Ademas, con esto se brinda tambien la oportunidad de 
aclarar aspectos que el entrevistador no ha asimilado en forma adecuada. 
-Tranquilizacion: Una vez se ha manifestado al paciente en forma clara y sencilla la 
comprension que tiene el entrevistador sobre las dificultades que acaba de escuchar (Sin- 
•33 
tesis), se le puede comunicar en iguales terminos que aquel, no obstante su malestar, tiene 
los recursos para hacer frente a sus dificultades y que el entrevistador es una persona 
experta que puede proporcionar alivio a su sufrimiento. De la misma manera, se buscara 
tranquilizar al paciente aclarandole algunos aspectos de su patologia, del curso de la 
misma, del tratamiento y del pronostico. Tambien se considera una maniobra de tranquili-
zacion el resolver en forma sencilla las dudas que el paciente tenga acerca de su enferme-
dad y del tratamiento de ella. 
-Afirmaciones Empaticas: Son todas aquellas palabras con las que se expresa que se ha 
comprendido lo que el paciente comunica y que se comparte algun tipo de vivencia o 
situation de este. Algunos de estos refuerzos verbales son expresiones tales como "ya 
entiendo", "naturalmente", "es claro", "como no", "cierto", "asi es", "por supuesto", etc. 
4.4.6. Manejo de los silencios. 
Es usual que durante la entrevista ocurran silencios, lo cual no significa necesariamente 
una interruption de la comunicacion. Por el contrario, los silencios pueden brindar una 
valiosa informacion que no haya surgido de la comunicacion verbal del paciente. Es por 
esto que la comprension y el manejo habil de ellos por parte del entrevistador se convier-ten 
en una herramienta muy util de tranquilizacion o de obtencion de informacion. 
La ocurrencia del silencio genera ansiedad murua dado que la entrevista implica tacita-
mente que el paciente asiste a la consulta, en parte, para responder preguntas. Se debe 
entonces conocer que cuando se presenta el silencio en la entrevista, el paciente puede 
experimentar que no se le presta suficiente atencion, o que se le esta desaprobando, o que 
el entrevistador es incompetente. Asi mismo, este ultimo puede sentirse molesto por no 
saber que decir, o por creer que el paciente lo descalifica. Sin embargo, el silencio puede 
convertirse en un elemento positive para el desarrollo de la entrevista y para generar 
tranquilizacion en el paciente. 
En los casos en que el paciente irrumpe en llanto, el silencio tiene gran valor pues con el 
mismo se le comunica comprension, respeto y aceptacion de sus sentimientos. Tambien el 
silencio puede ser empleado con el proposito de incrementar la ansiedad del paciente 
reticente o negativista a un nivel que promueva la comunicacion verbal. 
En otros casos, el silencio proporciona al paciente un espacio para que organice las ideas 
que necesita expresar durante la entrevista y para que reflexione sobre las ya expuestas, o 
sobre los comentarios del entrevistador. Tambien puede ser una serial que indica que el 
paciente no desea dar mas informacion, o que esta preparado para una nueva pregunta. 
Con alguna frecuencia, el entrevistador tiende a evitar la ocurrencia del silencio privando-se 
de esta manera de conocer elementos importantes de la comunicacion que suceden 
durante el mismo. Los silencios, antes de interrumpirse, deben ser asimilados como men-
sajes no verbales del paciente que tienen un significado especial (ansiedad, agresividad, 
34 
desinteres, negativismb, interferencia del discurso por alucinaciones o delirios, bloqueos 
cognoscitivos, distractibilidad, etc). 
La duracion de los silencios debe ser individualizada pero, en general, no se recomienda 
mantenerlos mas alia de un minuto. Cuando se prolongan en exceso, el entrevistador 
debera interrumpirlos utilizando las tecnicas antes mencionadas como transiciones y 
refuerzos verbales. Si el silencio significa una actitud de hostilidad, esta puede sefialarsele 
al paciente mostrandole como su silencio es una manera de expresar agresividad. 
4.4.7. Comportamiento no Verbal. 
Una fuente mas de informacion durante la entrevista la constituye el adecuado conoci-
miento y utilization de todo ese conjunto de comportamientos que se manifiestan durante 
la interaction y que hacen parte de la comunicacion no verbal. Esto implica una habilidad 
por parte del entrevistador para descifrar todas aquellas actitudes y manifestaciones cor-
porales que el paciente presenta durante la entrevista, asi como tambien el conocimiento 
que tenga de su estilo particular para entrevistar, dado que este debera modificarse tenien-
do en cuenta la singularidad de cada uno de los pacientes. 
Como una guia en este sentido, se sugiere tener presentes los siguientes aspectos: 
1. Signos de Actividad Autonomies. 
Existen senales de actividad tanto simpatica como parasimpatica que indican la presencia 
de ansiedad en el paciente, las cuales pueden ser debidas a un estado propio del paciente o 
al resultado de una conduction equivocada de la entrevista. Entre las senales de actividad 
simpatica se tienen la sudoracion (detectable desde el apreton de manos del saludo hasta 
la presencia desudor copioso en el rostro), ej temblor, la palidez, la resequedad de la 
mucosa oral (evidenciable por el chasquido al hablar) y el aumento de la frecuencia 
respiratoria o la dificultad de esta. Son manifestaciones parasimpaticas de ansiedad la 
dilatation pupilar y la urgencia de orinar y/o defecar (durante la espera, el paciente visita 
repetidamente el bano, y a lo largo de la entrevista solicita permiso para hacerlo). 
2. Actividades Estereotipadas. 
Son conductas motoras repetitivas que el sujeto lleva a cabo de manera espontanea con el 
proposito de atenuar la tension generada durante la entrevista tales como arreglarse el 
cabello, acicalarse, morderse las unas, llevarse objetos a la boca, rascarse, hacer movi-
mientos rapidos y cortos con las extremidades, toser, carraspear, etc.. La presencia de tales 
.conductas puede ser tenida como normal en cualquier contexto y solo adquirira un signifi-
cado especial cuando su presencia resulta exagerada tanto en intensidad como en frecuen- 
cia y duracion, lo mismo que cuando se suprimen .par completo y de manera abrupta (el 
paciente puede adoptar subitamente una actitud de inmovilidad anulando por completo las 
actividades estereotipadas previamente observadas en el); tambien es posible que este 
comportamiento sea un indicador de engafio. 
3. Expresiones Faciales. 
La expresion del rostro en particular es tambien una fuente de information util sobre el 
estado animico del individuo. Son suficientemente conocidas las facies de ansiedad, 
tristeza, temor, ira, desconfianza, tranquilidad y alegria, sentimientos muchas veces no 
expresados por medio de la comunicacion verbal. 
Ademas de estas expresiones faciales convencionales, es frecuente observar en el indivi-
duo ansioso movimientos involuntarios y sutiles de la musculatura nasogeniana, peribucal 
y de las mejillas, asi como en el sujeto iracundo la presencia de contracturas maseterinas 
intensas e intermitentes. 
En el sujeto severamente deprimido es posible encontrar el signo denominado Omega 
Melancolico que se forma por la contractura permanente de los musculos de la frente y el 
entrecejo, al igual que la formation de un pliegue acentuado en el parpado superior o 
Pliegue de Veraghut (Figura 4). 
4. Plastica Corporal. 
Se refiere a toda la gama de actitudes y movimientos corporales que, en general, son el 
resultado de la interaccion entrevistador-paciente, y que tienen un significado considerable 
como elemento de comunicacion y como fuente de obtencion de datos semiologicos. Se 
ponen de manifiesto desde el mismo momento del ingreso del paciente al consultorio y 
continuan haciendolo durante la entrevista hasta su finalizacion. Por esta razon es obvia la 
importancia de registrar la diversidad de comportamientos corporales, viendolos no sola-
mente como concomitantes de la expresion verbal sino como elementos que, aislados y • 
con un significado particular, orientan no solamente hacia la problematica del individuo 
sino que tambien se convierten en posibles areas de intervention. Con fines 
metodologicos, en la Plastica Corporal se pueden considerar dos grandes grupos, asi: 
a. El Quantitative. 
Considera el monto de actividad desarrollado por el sujeto durante su interaccion con el 
entrevistador, tiene en cuenta dos categorias: 
La primera, que hace referencia a la Inhibicion de la plastica corporal, suele presentarse en 
pacientes que vivencian la situation de la entrevista como algo atemorizante por lo cual 
responden con una limitation evidente del comportamiento motor, o en sujetos cuyo 
mismo cuadro clinico per se provoca dicha inhibicion como, por ejemplo, en los pacientes 
36 
depresivos y en algunos esquizofrenicos. 
La segunda categoria, o de Exageracion de la plastica corporal, se observa generalmente en 
pacientes maniacos, con trastorno mental organico, o en aquellos con rasgos histrioni-cos 
de personalidad. 
b. El cualitativo. 
Se refiere a la peculiaridad del comportamiento motor del entrevistado. Desde esta pers-
pectiva se pueden considerar las siguientes actitudes: 
-Actitud de Sumisi6n: Entre otras caracteristicas, esta actitud se manifiesta por encogi-
miento de los hombros, inclinacion de la cabeza, evitacion del contacto visual, movimien-
tos lentos, todo esto en un contexto de inhibition general de la conducta motora. Dicha 
actitud puede ser propia del entrevistado, o provocada por un comportamiento autoritario y 
dominante del entrevistador. 
-Actitud de Confianza: El individuo con este tipo de actitud muestra tendencia a acortar el 
espacio interpersonal, colocando las manos atras o en los bolsillos pero dejando los 
pulgares afuera, manteniendo su espalda erguida y efectuando con frecuencia ecos 
posturales. 
-Actitud de Cooperation: Se caracteriza por un buen contacto visual, tendencia a sentarse 
en el borde de la silla aproximando la mitad superior del cuerpo hacia el entrevistador, y 
mantenimiento de las manos abiertas durante la entrevista. Es frecuente ademas observar 
un incremento de los ademanes que el individuo efectua con las manos cuando se comuni-
ca con su interlocutor. 
-Actitud de Reto: Se caracteriza por un contacto visual permanente con mirada desaflante, 
cabeza erguida, ensanchamiento del torax, brazos o piernas cruzadas en forma 
provocadora, y un aumento del tono muscular en forma generalizada. 
-Actitud de Desconfianza: Esta dada esencialmente por un estado de hiperalerta que hace 
que el individuo evite el contacto fisico (el saludo de mano es omitido o se hace muy 
brevemente), o el visual (mirada de soslayo). Ademas mantiene una distancia inusual con 
el interlocutor, permanece con los brazos cruzados y trata de controlar cuanto estimulo 
esta a su alrededor, todo ello con la presencia simultanea de senales fisicas activas de 
ansiedad. 
^Actitud de Seduction: Esta actitud en la mujer se puede apreciar en el mantenimiento 
erguido de la cabeza, el sacudir llamativamente el cabello, el pronunciamiento de la curva 
de los senos y en la expresion de las manos que casi siempre muestran la palma (cuando 
se arregla el cabello, cuando se cubre la boca al toser, etc.). Sentada, casi siempre tiene las 
piernas cruzadas de tal manera que la musculatura de la pantorrilla se hace mas evidente 
por la extension del pie. En el hombre, esta actitud se asume igualmente mediante el 
erguimiento de la cabeza, el ensanchamiento del torax y de los hombros y, en general, por 
la exageracion de los estereotipos tenidos como masculinos. 
,37 
-Actitud de Indiferencia: El sujeto con esta actitud adopta, en general, una position relaja-
da, asimetrica, movimientos pausados, gestos descalificadores, desinteres por el entrevis-
tador, minimo o ningun contacto visual y ocasionales expresiones de aburrimiento. 
-Ecos Postulares: Son todas aquellas actitudes corporales que el entrevistado asume de 
manera no intencional, consistentes en la adoption de las mismas posiciones que se dan 
naturalmente en el interlocutor; esto es, si este ultimo cruza la pierna, el paciente adoptara 
acto seguido igual postura. Esta circunstancia puede ser un indicador de que se ha dado la 
alianza terapeutica y por lo tanto debe diferenciarse de la ecopraxia; se recomienda enton-
ces que cuando no se ha establecido dicha alianza, el entrevistador haga, de manera volun-
taria, el eco de algunas de las posturas del paciente y, por el contrario, las evite cuando 
ellas esten cargadas de hostilidad y molestia, con el fin de no establecer una interaction 
desafiante y competitiva que estimule, fmalmente, respuestas de violencia en el entrevis-
tado. 
5. Signos de Engano. 
Cuando se entrevista a individuos que mienten a sabiendas y deliberadamente es posible 
observarles cambios de tipo autonomico, modificaciones en los gestos y actitudes, y 
alteraciones en el paralengua je. Dado que estos signos no son patognomonicos -pueden 
aparecer asi mismo en otras circunstancias-, su observation debe ser validada a lo largo de 
toda la entrevista con el finde identificar acertadamente a aquellos que no dicen la verdad 
en forma voluntaria. 
En general, los signos de engaflo se derivan de la situation de ansiedad del sujeto que 
miente, de su actitud de reserva y repliegue, y del intento de disimular la intensidad de sus 
emociones. Entre los primeros es usual que el individuo presente inc remento del parpa-
deo, lagrimeo, cambios subitos del color del rostro, tics faciales, resequedad oral con 
lamedura de los labios y actividad excesiva de la laringe por deglucion, pulsos carotideos 
visibles y acelerados, dificultad o alteration del ritmo respiratorio, sudoracion, asi como* 
tambien voz temblorosa y errores frecuentes en la diction. 
Como actitudes de reserva se pueden observar comunmente inhabilidad para mirar de 
frente, tendencia a eludir el tema o a hacerse superficial y vago, necesidad de hacer enfa-sis 
en la veracidad de lo dicho, respuestas poco naturales, expresion verbal laconica, repetition 
de las preguntas antes de contestarlas o pausas prolongadas antes de hacerlo. 
En cuanto a la pretension de controlar las emociones y parecer natural, el sujeto que miente 
con frecuencia se nota distante, su gesticulation es escasa y su expresion corporal es rigida; 
se aprecia facilmente el esfuerzo que realiza para hablar pausadamente y mante-ner la 
imperturbabilidad de su rostro con lo que ocasiona una discordancia entre su expresion 
facial y el lenguaje verbal o el componente corporal de su comunicacion verbal. Asi, por 
ejemplo, un sujeto en quien es habitual mover las manos mientras habla, en el mo-mento 
de expresar la mentira suprimira dichos movimientos, o los realizara de manera 
38 
incompleta, o movera solo una de ellas, permaneciendo casi siempre inmodificable su 
expresion facial. 
4.4.8. Manejo del Espacio. 
Estos hechos nos indican la consideration que debe tener el entrevistador, en la situation 
de la entrevista, por el espacio delimitado por el paciente. Es decir, debera evitarse siem-
pre invadir su espacio con la proximidad fisica, lo cual implica situarse a una distancia 
razonable (entre 1 y 1.5 mts) para que los canales de comunicacion, los gestos, los olores, 
la intensidad de la voz, los mismos movimientos, no se conviertan en una situation de 
malestar ni para el paciente ni para el entrevistador. 
Esta territorial idad del paciente se puede comenzar a conocer desde el momento mismo 
del ingreso al consultorio, por la forma como saluda al entrevistador: evitar el saludo de 
mano u ofrecer esta con el brazo completamente extendido en el paciente desconfiado; 
saludar con la mano casi pegada al cuerpo y la palma dirigida hacia abajo en los sujetos 
histrionicos; y el empleo de familiaridad excesiva y abrazos efusivos del paciente mania-
co. 
El sitio escogido para sentarse es tambien un indicador del manejo territorial y, por ende, 
de la peculiaridad del entrevistado. El paciente desconfiado generalmente se sentara en el 
sitio mas alejado, evitando dar la espalda y prefiriendo estar de frente al entrevistador. El 
sujeto con rasgos narcisistas se ubicara proximo al interlocutor en position cara a cara. El 
dependiente y el depresivo, aunque proximos al entrevistador, evitaran el contacto visual 
directo. En el histrionico, el espacio se vera continuamente reducido por la propension del 
sujeto a establecer en forma repetida contacto tanto visual como fisico. 
El manejo del espacio esta dado asi mismo por la intensidad de los canales de comunica-
cion empleados; la voz susurrada de los pacientes dependientes y depresivos genera una 
reduction del espacio y el consiguiente acercamiento del entrevistador, mientras que en 
los sujetos evasivos tiene el efecto contrario. La voz altisonante del paranoide'busca 
preservar la territorialidad manteniendo alejado al entrevistador, lo que no ocurre con los 
sujetos narcisistas e histrionicos quienes no solo con la intensidad de su voz pretenden 
invadir la territorialidad del entrevistador, sino tambien mediante el empleo de perfumes o 
lociones fuertes. 
5. Tipos Particulares de Entrevistas. 
Con el proposito de recapitular lo expuesto en las paginas anteriores y de facilitar la puesta 
en practica de los conceptos planteados en relacion con la entrevista, se presentan a 
continuation algunas situaciones particulares de presentation frecuente en la practica 
clinica y que requieren un manejo habil de las distintas tecnicas descritas. 
Con esto no se pretende dar la ultima palabra sobre el vasto campo de posibilidades que 
existen en la comunicacion humana, y particularmente en el area de la Salud Mental; por 
el contrario, solo se quieren presentar unos criterios generales aplicables a situaciones 
especificas que deben ser enriquecidos con el aporte de los estilos individuates y de la 
experiencia que proporcionan todos y cada uno de los pacientes. 
5.1 El Paciente Tangencial 
En la entrevista clinica se presenta con frecuencia la situacion generada por aquellos 
pacientes que, por su estilo particular de comunicacion o por la psicopatologia que pre-
sentan (Retardo Mental, Epilepsia, Trastorno o Personalidad Obsesivo-Compulsiva), 
tienen la tendencia a describir su situacion con multiples detalles, de tal manera que se 
vuelven difusos y generan malestar en el entrevistador, ya que este no logra fmalmente 
obtener datos precisos y pertinentes en un tiempo prudente. 
Para centrar en el tema a este tipo de pacientes se recomiendan las siguientes estrategias: 
Reconocer durante las fases de reception e initiation de la entrevista dicho estilo de 
Comunicacion en el paciente, para organizar y planificar la estructura de la misma, durante 
a fase de desarrollo. 
Pener en cuenta que tanto el lenguaje no verbal como el paralenguaje empleados por el 
intrevistador pueden reforzar la tangencialidad del paciente. Deberan evitarse los movi-
nientos de cabeza (asentimiento), el contacto visual persistente, los refuerzos preverbales, 
'40 
la toma de notas (puede estimular la circunstancialidad del paciente al considerar que lo 
que expresa es tan importante que todo debe quedar registrado), y las peculiaridades en el 
tonOj intensidad y ritmo de la voz que puedan facilitar dicho estilo de comunicacion. 
Resultara entonces mas adecuado formular a este tipo de paciente una propuesta como: 
"Ahora hablemos solamente de su estado de animo", haciendo enfasis en el tono y la 
intensidad del adverbio para indicarle que solo debe referirse a ese aspecto. 
En cuanto a los aspectos verbales se sugiere no utilizar preguntas abiertas y emplear lo 
menos posible las insinuaciones y las propuestas, matizandolas con los aspectos del 
paralenguaje ya mencionados. Si con estas recomendaciones aiin no se logra centrar al 
paciente, se sugiere entonces estar pendiente de estructurar la entrevista cuantas veces sea 
necesario, utilizando frases como: "lo que Ud. ha mencionado es importante; por lo tanto, 
enfoquemonos solo en ese aspecto"; "sus ultimos comentarios son utiles; hablemos 
especificamente de eso"; "todas sus molestias son preocupantes; luego nos volveremos a 
ocupar de ellas. Por ahora, cuenteme por favor, ^cuanto hace que no puede trabajar?". 
En los anteriores ejemplos se emplearon, ademas, transiciones referidas y preguntas 
cerradas que centran al paciente sin que con ello se le descalifique ni se le hostilice. 
Finalmente, y cuando ha sido inutil enfocar al paciente con las mencionadas maniobras, 
puede ser necesario senalarle su proclividad a cambiar de tema continuamente sin que se 
circunscriba en lo esencial: "Sr. Jaramillo, me preocupa que Ud. responda a mis preguntas 
dando tantos rodeos que hacen que no pueda entenderlo. ^Por que cree Ud. que ocurre 
esto?". Tambien es factible que resulte util avisarle al paciente tangencial que, en vista de 
que el tiempo se acaba, es necesario ser mas concrete en su informacion. 
El paciente locuaz, aunque diferente del anterior, ofrece dificultades similares durante la 
entrevista dada su imperiosa necesidad de hablar,