salud publica (13)

Vista previa del material en texto

Índice
Generalidades y boludeces	2
Fracturas	2
FRACTURAS ESPECIALES	3
Tratamientos básicos	3
TORNILLOS	4
PLACAS	4
Artritis y artrosis	5
ARTRITIS	5
ARTROSIS	6
Tumores	6
LESIONES PSEUDOTUMORALES	7
Osteonecrosis	7
Columna vertebral	8
FRACTURAS TORACOCERVICALES	9
ESCOLIOSIS	9
ESPONDILOLISIS	10
Traumatología - Santojanni | 
Fuentes: Clases, Traumatología y Ortopedia Ramos-Vertiz (2° ed)
Generalidades y boludeces
	La ortopedia (del griego: ortho, "enderezar" y pedia, “niños”) es una especialidad que se encarga de la patología ósea no traumática. La traumatología se ocupa de todas las lesiones musculoesqueléticas.
	Obviamente se basa en la anamnesis. En la inspección se evalúan:
· Características de la piel: hematomas, equimosis, excoriaciones, heridas, cicatrices, fístulas, flicténulas.
· Actitud: Fisiológica, antálgica, postural, compensadora, estructura, malformaciones y deformaciones.
· Eje de los miembros: Aducción, abducción, rotación interna o externa, varo (aducción + rotación interna) o valgo (abducción + rotación externa).
· Eje del raquis: Cifosis, lordosis o escoliosis.
· Relieves óseos
	La palpación permite reconocer elementos anatómicos, puntos dolorosos, temperatura local, tono y trofismo muscular. Se evalúa la movilidad articular (activa, pasiva, límites antálgicos), la fuerza muscular (test de Kendall), y se realizan maniobras especiales según sea necesario.
Fracturas
	Las fracturas es una solución de continuidad de un hueso. Una fisura es el trazo completo o incompleto que no altera la morfología del hueso.
	Las fracturas sangran, y forman un hematoma fracturario, que luego se coagula y fibrosa. Se forma un callo fibroso, que con el tiempo se calcifica y termina formando un callo óseo. La consolidación ósea se ve afectada por:
	Estimulada
	Inhibida
	Hormona de crecimiento, T3, calcitonina, insulina, vitamina A, vitamina D, condroitín sulfato, hialuronidasa, campos eléctricos, ejercicio, carga controlada, ultrasonido
	Diabetes, corticoides, anemia, malnutrición, infección, denervación, anticoagulantes, indometacina, manipulación tardía, osteonecrosis, interposición de tejidos blandos, pérdida del hematoma fracturario (fracturas expuestas).
	Cuando la consolidación no se logra en 6 meses, se considera una pseudoartrosis: el hueso queda con movilidad donde no hay una articulación, y debe tratarse quirúrgicamente.
	El trazo de la fractura puede ser transversal, oblicuo (corto, si mide <2 veces el ancho de la diáfisis; o largo si es >2), espiroideo, conmuta o con 3° fragmento (“en alas de mariposa”). También puede haber pérdida de sustancia si la fractura es expuesta.
Las fracturas pueden tener diferentes desplazamientos de los fragmentos óseos:
· Angulares: Aducción, abducción, antecurvatum o retrocurvatum.
· Rotación: interna o externa.
· Cabalgadas: Dos fragmentos quedan superpuestos.
· Decaladas: Desplazadas hacia adentro, pero no superpuestas.
· Impactadas.
Las fracturas traumáticas son aquellas que se producen secundarias a un traumatismo. Pueden ser:
	Cerradas o expuestas
	Complicadas o no
	Aisladas o combinadas
	Articulares o extraarticulares
	Foco único o múltiple
	Reducidas o desplazadas
Las fracturas patológicas no son por traumatismos, tenemos una clase entera más adelante.
	El estrés óseo es el resultado de la carga que un hueso tiene sobre su superficie. Las fracturas por estrés ocurren por sobrecarga de una estructura ósea por sobre su capacidad de resistencia, y se forma un callo óseo cortical sobre una fractura no visible.
FRACTURAS ESPECIALES
· En tallo verde: En niñes. Se produce una ruptura del hueso sin ruptura del periostio.
· Epifisiolisis: Ruptura del cartílago de crecimiento.
· Arrancamiento: Por contracciones musculares violentas, se arranca la porción del hueso de la inserción muscular.
· Periprotésicas: Alrededor de la prótesis. Un quilombo.
· Con ruptura de material: Ruptura de material insertado junto con el hueso. Un re quilombo.
Tratamientos básicos
	El tratamiento de las fracturas puede ser conservador (médico, ortopédico o kinésico) o quirúrgico. Todas las fracturas requieren reducción, inmovilización y rehabilitación.
	La reducción puede ser lenta (tracción esquelética o de partes blandas) o extemporánea (cerrada o quirúrgica).
	La inmovilización favorece la consolidación del hueso, pero también la atrofia muscular y la rigidez articular (especialmente de la articulación distal). Se hace mediante yesos (cubren la articulación proximal y distal de la fractura), ortesis (botas de plástico), o inmovilizadores. 
	La inmovilización quirúrgica se puede hacer con fijadores externos o internos:
· Fijadores externos: Con barras, clavijas, y barras que inmovilizan la articulación. Puede ser tubular multiplanar (en al menos 2 planos), monoplanar o circular (con clavijas finas que atraviesan el hueso y se montan en un aro).
· Fijación interna (RAFI): 
· Osteodesis con clavijas: Alambres percutáneos que atraviesan los fragmentos de la fractura y los inmovilizan. Los absorbe-tracción son clavijas que se colocan para contrarrestar la tracción muscular.
· Osteosíntesis estable: Con tornillos o placas que se dejan por lo menos 1 año.
TORNILLOS
Los tornillos se colocan dependiendo del trazo de la fractura y de la superficie del hueso.
· Tornillo de cortical: Se colocan en la cortical del hueso, y tienen un enroscado en toda la superficie (standard= 4.5 mm), que es el más adecuado para comprimir el tejido cortical.
· Tornillo esponjoso: Tienen una zona lisa sin rosca, por lo que enroscan solo en el hueso esponjoso (estabilidad), y la zona sin rosca comprime el hueso.
PLACAS
	Las placas rectas se aplican en los sectores planos de la diáfisis, las curvas son para metáfisis abultadas, y las regionales (en T o en Y)son para epífisis que requieran tornillos en el mismo plano horizontal. Las placas especiales se construyen para cada caso determinado, con diferente forma, tamaño, o disposición de los agujeros:
· Placas de neutralización: Se colocan sobre fracturas conminutas, y transmiten las fuerzas de incurvación, torsión y carga axial.
· Placas de compresión dinámica (DSP): Permiten comprimir los fragmentos de hueso fijados. Un tornillo se desliza, lo que provee fijación y permite la compresión con la carga de peso.
· Placa bloqueada: Permite enroscar el tornillo en la placa, además de en el hueso, para una mayor estabilidad. Sirven para hueso de mala calidad, y se utilizan como fijadores externos, colocados debajo de la piel.
· Clavo-placa de Müller: Placa con forma de L, que se enclava en el hueso a martillazos :).
· Placas de cuchilla canulada con bloqueo (LCB): Tienen una superficie ondulada que minimiza el contacto de la placa con el hueso.
· Clavo-placa de Jewett: Para fracturas de cadera. Es una placa con una placa redondeada a 130°.
· Placa-tubo con tornillo deslizante: Es una placa con un orificio para un tornillo, que se afirma en la cabeza del fémur y comprime la fractura de forma dinámica.
	Los enclavados intramedulares son clavos endomedulares que no dan fijación estable, pero son rápidos de colocar, requieren poca intervención, y no sangran mucho. Pueden ser flexibles o rígidos:
· Enclavado elástico de Ender: Clavo largo endomedular que se enclava en la cabeza del fémur.
· Enclavado elástico de Rush: Lo mismo pero para la tibia.
· Enclavados rígidos: Tienen un orificio dinámico para compactar con el peso, y orificios estáticos para atravesar tornillos, y evitar que el tubo gire. Es más usado en el fémur o la tibia.
· Clavo gamma: Para fracturas de cadera. Es un clavo endomedular con un tornillo cefálico deslizante, y un orificio de fijación distal ovoide, que permite compresión dinámica.
Artritis y artrosis
	Artritis
	Artrosis
	Dolor que aumenta con el reposo
Afectación bilateral y simétrica
Rigidez matutina prolongada
Cualquier edad
Inflamación articular
Afecta la membrana sinovial
Más frecuente en muñeca, mano y pie
	Dolor que aumenta con el movimiento
Afectación asimétrica
Rigidez matutina durante 15-30 minutos
Más frecuente en edades avanzadasRigidez y chasquido articular
Afecta el cartílago
Más frecuente en rodilla, cadera y columna
ARTRITIS
	La artritis es la inflamación de la articulación. Puede ser congénita (artritis idiopática juvenil, psoriasica) o adquirida (traumática, infecciosa, neoplásica, degenerativa, vascular, autoinmune, por gota o diabetes).
	La artritis séptica es de origen infeccioso. Es una urgencia traumatológica, porque produce daño irreversible en la articulación. Es más frecuente en la rodilla. Los patógenos pueden llegar a las articulaciones por vía hematógena, por contigüidad o por inoculación directa. Puede ser:
· No gonocócicas: Por S. aureus, Streptococcus, bacilos gram negativos, virus o micobacterias.
· Gonocócica: Por Neisseria gonorrhoeae.
	Cursa con dolor articular, flogosis (edema y eritema), pérdida de la flexibilidad, limitación funcional, fiebre y derrame articular (se manifiesta con el choque rotuliano).
	El diagnóstico es clínico. En el labo se pueden ver signos de infección (leucocitosis, aumento de la PCR y VSG), y en las imágenes se pueden llegar a ver colecciones, erosiones u osteomielitis. Siempre se debe confirmar con uan artrocentesis, donde se ve líquido turbio, con leucocitosis a predominio PMN, aumento de las proteínas, disminución de la glucosa (<40 mg/dl), y se toman muestras para Gram y cultivos.
	El tratamiento es quirúrgico urgente (artroscopia o artrotomía), y antibioticoterapia empírica (cefalosporinas de 3° + vancomicina) hasta los resultados del cultivo.
	La artritis reumatoide es una enfermedad crónica autoinmune que cursa con dolor articular, rigidez que empeora por la mañana y con la inactividad y fatiga. Es más frecuente en pequeñas articulaciones, especialmente en manos.
	El diagnóstico es por clínica y laboratorio (anticuerpos reumatoideos y péptidos cíclicos citrulinados). El tratamiento es con inmunosupresores, corticoides y AINEs.
	La artritis psoriásica se presenta en <16 años, y dura generalmente menos de 6 semanas. Cursa con artritis, dactilitis, y piqueteado ungueal, generalmente asociado a brotes psoriásicos. Suele haber edema en los dedos de la mano (dedos en salchicha), entesitis, lumbalgia, uveítis y fragilidad ungueal.
ARTROSIS
	La artrosis es la degeneración del cartílago, lo que produce dolor mecánico (aumenta con la actividad) y rigidez articular crónica. Es más frecuente en >60 años. Cursa con limitación funcional, crepitación ósea, tumefacción, sinovitis y deformidad articular. Puede ser:
· Primaria
· Secundaria: Traumatismos, depósitos de cristales, corticoides, drogas, diabetes, talasemia, enfermedad del buzo.
	El diagnóstico es clínico, y en las radiografías se ve pérdida simétrica del espacio articular, por deterioro del cartílago, esclerosis subcondral, osteofitos, geodas (cavidades), deformidad articular y alteración del eje.
	El tratamiento es disminución de peso, AINEs, rehabilitación y reemplazo articular.
Tumores
	Los criterios de malignidad son: dolor, tumefacción, disminución del rango de movilidad, alteraciones de la marcha, debilidad, ubicación en la metáfisis, reacción perióstica discontinua o mal definida. Hay signos radiológicos característicos, como “catáfilas de cebolla”, “sol radiante”, o “triángulo de Codman” (sombra triangular entre la cortical y el periostio, con los extremos elevados).
	Osteoma osteoide
Tumor benigno formador de hueso, <1 cm, más frecuente entre los 5-30 años en la diáfisis de los huesos largos. Se manifiesta con dolor progresivo nocturno, que mejora con AAS.
Rx: Lesiones redondeadas con nido central escleroso (“signo de la escarapela”)
	
	Osteoblastoma
Similar al anterior, pero de mayor tamaño (>1,5 cm) y duele de forma permanente. Puede exceder los límites del hueso, y es de crecimiento progresivo. Es más frecuente en la columna vertebral.
	
	Osteosarcoma
Tumor primario óseo maligno más frecuente. Se localiza en la metáfisis (más frecuente en fémur distal, tibia proximal y húmero distal). Tiene un doble pico de incidencia: 10-25 años y 60 años.
Produce dolor y deformidad, y suele causar fracturas patológicas y metástasis.
Rx: Destrucción ósea activa, con imagen en sol naciente, triángulo de Codman, en catáfila de cebolla o en estallido de granada.
Tto: Quimioterapia, resección quirúrgica. NO RADIOTERAPIA.
	
	Encondroma
Tumor benigno formador de cartílago, más frecuente 20-50 años en manos y pies. Son asintomáticos pero pueden causar fracturas patológicas.
	
	Osteocondroma
Tumor benigno formador de hueso y cartílago más frecuente, especialmente en la metáfisis de los huesos largos. Hay neoformación de cartílago que no sobrepasa la cortical, en la superficie externa del hueso.
	
	Condrosarcoma
2° tumor óseo maligno, más frecuente en >50 años en la unión metafisodiafisaria. Es de evolución lenta y alta sobrevida.
Rx: Calcificación punteada (“en pochoclo”).
	
	Células gigantes
Tumor benigno localmente agresivo, más frecuente en 20-40 años, en el fémur distal, tibia proximal, radio distal o húmero proximal. Se localiza en las epífisis.
Rx: lesión osteolítica multiloculada, con bordes mal definidos.
Tto: Legrado agresivo (raspado) + injertos o cementación. En casos avanzados se resecciona el hueso y se hace radioterapia.
	
	Sarcoma de Ewing
2° tumor primario maligno, más frecuente en 5-30 años. Se localiza en la unión metafisodiafisaria, en fémur, tibia, húmero, peroné o pelvis. Tiene baja sobrevida.
Rx: Imágen osteolítica que se extiende a lo largo del hueso.
	
LESIONES PSEUDOTUMORALES
	El quiste óseo simple es una cavidad unilocular llena de líquido revestido por membranas. Es más frecuente a los 10-20 años, en la metáfisis proximal del húmero o fémur. Surge de shunts, obstrucciones venosas o falla de la formación en el hueso medular. Suele causar fracturas patológicas.
En la radiografía se ve una imágen radiolúcida con trabéculas y pseudotabiques (“signo de la hoja caída”). Es autolimitado, pero el tratamiento es con metilprednisona, curetaje y relleno.
El quiste óseo aneurismático es más frecuente en <20 años, en la metáfisis de los huesos largos (especialmente fémur y tibia proximal). Produce dolor e inflamación. En la radiografía se ve una lesión multilocular con ligera reacción perióstica (“en panal de abejas”). El tratamiento es con curetaje y relleno, y embolización.
Osteonecrosis
	La osteonecrosis o necrosis ósea avascular es la muerte del tejido óseo por falta de irrigación sanguínea. Puede ser traumática (por fracturas por estrés de hueso osteopénico) o vascular, por fallas intravasculares (microembolia grasa, coagulopatías, lupus, artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa), o extravasculares (hemorragias, Gaucher, pancreatitis o alcoholismo).
	La falta de vascularización causa una interrupción de la neoformación ósea, con persistencia de la reabsorción y muerte de osteocitos. El hueso queda débil, y si se somete a cargas, colapsa y se deforma. Principalmente afecta el cóndilo femoral medial, la cabeza femoral o la cabeza humeral. 
La osteonecrosis primaria es más frecuente en >60 años, y se asocia a genu varo, obesidad y osteoporosis. Cursa con dolor de comienzo abrupto, que se intensifica por la noche, con limitación funcional. Suele ser autolimitado.
El diagnóstico es por imágenes. Se divide en cuatro grados:
	
	1° grado: No se ve en radiografías, en resonancias se ven lesiones hipodensas necróticas.
	
	2° grado: En radiografías y resonancias se ven lesiones hipodensas que conservan la línea articular.
	
	3° grado: Borramiento del reborde articular (lesión en sacabocados), con edema óseo.
	
	4° grado: Secuelas (gonartrosis secundaria).
	La centellografía es de alta sensibilidad pero poca especificidad. Se ve hipocaptación en la etapa necrótica pero hipercaptación en la etapa de revascularización.
	El tratamiento es reposo (importante que no cargue peso), analgésicos, rehabilitación. El tratamiento quirúrgico consiste en estimular el sangrado del hueso para favorecer su reformación, con desbridado o perforaciones. En casos graves se hacen osteotomías o artroplastias.
La osteonecrosissecundaria puede ser secundaria al uso de corticoides, alcoholismo o artritis inflamatoria. Cursa con dolor gradual, que no es autolimitado, y generalmente es bilateral y de amplia afectación.
El tratamiento consiste en descompresión del núcleo, injertos óseo o artroplastias.
Columna vertebral
	Para evaluar la columna cervical, lo habitual es pedir radiografías de frente y perfil. Siempre se deben contar las vértebras, y se debe evaluar la alineación de los diferentes elementos de la columna.
En el frente se ven los cuerpos vertebrales, y a sus laterales las facetas articulares. Se deben revisar las apófisis unciformes, que de estar afectadas pueden comprimir las raíces nerviosas.
En el perfil se ven tres “columnas”, de anterior a posterior: los cuerpos vertebrales, las facetas articulares, y las apófisis espinosas. Es importante ver el contacto entre los cuerpos C2 y C3, y evaluar el espacio entre el atlas y el axis.
El atlas y el axis se evalúan mejor por radiografía transoral.
Las radiografías funcionales muestran la estabilidad dinámica, con máxima extensión y flexión. Las resonancias son mucho más chetas y tienen más definición. :)
Para el sector dorsolumbar en general se piden de perfil.
FRACTURAS TORACOCERVICALES
	Las fracturas toracocervicales son causadas por: accidentes vehiculares, violencia, deportes, caídas u otros. Son más frecuentes en el sexo masculino, a los 30 años, y en verano (la gente hace más boludeces). La compresión de la médula lleva a isquemia, que produce apoptosis y trastornos neurológicos.
	Producen dolor intenso espontáneo en la zona, o a la presión sobre las apófisis espinosas. Se deben sospechar si hay priapismo, falta de reflejo cremasteriano, bulbocavernoso o anal. Se debe inmovilizar la zona lesionada inmediatamente. Se clasifican según AO/Magerl:
	Por compresión (A)
Lesiones de los elementos óseos sin compromiso de la banda de tensión.
	
	Por distracción (B)
Lesiones de la banda de tensión anterior o posterior.
	A1: Impactación o fracturas en cuña. Se afecta un solo platillo sin afectar la pared posterior ni el canal vertebral. 
	
	
	B1: Lesión ligamentaria posterior.
	
	A2: División. Se afectan ambos platillos, sin afectar la pared posterior.
	
	
	B2: Lesión del arco vertebral posterior.
	
	A3: Estallido. Compromete la pared posterior y el canal medular.
	
	
	B3: Lesión del disco intervertebral.
	
	Por traslación (C)
Traslación o rotación de los cuerpos vertebrales. Se fracturan las apófisis transversas.
	
	
	C1: Hiperextensión de la columna, con ruptura del disco o vértebra.
	
	
	
	C2: Ruptura del hueso, disco y ligamento, con traslación en cualquier plano, y generalmente rotado.
	
	
	
	C3: Estallido rotacional. Se separa completamente la columna en cualquier plano.
	
	
	
ESCOLIOSIS
	La escoliosis es una deformidad de tres ejes del raquis: frontal, sagital y rotación vertebral; causado por una desviación lateral de la columna, con rotación de las vertebras. 85% es idiopática, y el resto es de origen neurofibromatosis, congénito, por traumatismos graves o tumores.
	La esclerosis idiopática del adolescente es indolora, y es más frecuente en el sexo femenino, y tiene un componente genético con penetrancia incompleta y expresibilidad variable. Comienza generalmente entre los 10-12 años, con una incurvación lateral y pérdida de la flexibilidad.
	Se puede evidenciar mediante la maniobra de Addams: se le pide que incline el tronco hacia adelante sin doblar las rodillas, y se ve una giba dorsal costal del lado de la convexidad. 
	Para evaluar la evolución de la patología, se debe determinar la capacidad de crecimiento y medir las curvas.
	Las curvas se miden mediante el método de Cobb: se traza una línea en los platillos vertebrales, y se considera el límite de la curva a las vértebras cuyas líneas apuntan al centro de la concavidad, lo que permite medir el ángulo de la curvatura.
	Para evaluar la capacidad de crecimiento se puede determinar la aparición de caracteres sexuales secundarios, o evaluar la maduración esquelética: se evalúan los cartílagos de crecimiento en la falange distal del meñique, o la presencia de huesos sesamoideos en el pulgar (indican madurez ósea). 
También se puede utilizar el signo de Rizzard, que evalúa la osificación del cartílago de crecimiento en las crestas ilíacas, y se constata de 1 (sin osificación) a 5 (osificación completa).
El tratamiento depende de la gravedad:
· Casos leves (<20°): Control periodico.
· Casos moderados (20-40°): Corsé de Milwaukee, que guía el crecimiento, y disminuye la desviación hasta que termina el desarrollo.
· Casos graves (>40°), progresivos o con afectación psicológica: Cirugía. Idealmente no se hace antes de los 12 años.
ESPONDILOLISIS
	La espondilolisis es una solución de continuidad en el istmo de la vértebra (parte interarticular), que causa que el arco posterior quede suelto, mientras que las apófisis articulares descendientes y las apófisis espinosas permanecen fijadas a la vértebra inferior. 
La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre otra. Se dividen en grados según el nivel de desplazamiento: 
	Grado 1:
0-25%
	Grado 2:
25-50%
	Grado 3:
50-75%
	Grado 4:
75-100%
	Espondiloptosis:
Sin relación con el cuerpo vertebral.
Pueden ser de origen:
· Displásico: Por malformaciones congénitas que llevan al desplazamiento vertebral.
· Ístmico: Lesión de la pars interarticularis. Puede ser por estrés, por fisuras o por fracturas agudas.
· Degenerativo: En adultos mayores, con deslizamiento <30% del cuerpo vertebral.
· Traumático: Por fracturas en el arco posterior.
· Patológico: Por enfermedad de Paget o tumores.
· Iatrogénico.
	La de tipo ístmico es más frecuente en deportistas, especialmente en casos de sobrecarga o hiperextensión en etapa de crecimiento. Esto produce fracturas atípicas por estrés, en la parte posterior de la vértebra. Causa dolor lumbar que empeora con la extensión y puede irradiarse a miembros inferiores, y acortamiento de isquiotibiales.
	El diagnóstico es por imágenes. Las radiografías de perfil permiten ver las alteraciones del deslizamiento y la hendidura en el arco posterior. La radiografía oblicua permite ver los istmos desplegados. La Tc es más sensible, permite evaluar la gravedad e intentos de reparación óseos. El centellograma hipercaptante indica la capacidad de formar un callo óseo.
	Si las lesiones tienen bordes escleróticos, hay mucha distanciad e deslizamiento, son lesiones antiguas o bilaterales o el centellograma es hipocaptante, hay menor probabilidad de que pueda formar un callo óseo.
	El tratamiento es reposo, corsé (no suelen formar callos óseos, pero la mayoría dejan de tener dolor), o cirugía. La cirugía consiste en reparación del istmo (se usa para listesis pura sin discopatías y mínimo desplazamiento), o artrodesis.
Pierna, tobillo y pie
Cadera
COMPLETAR ANATO
	Las radiografías de cadera se realizan con el paciente en decúbito dorsal, con rotación interna de los miembros, para poder evaluar el fémur de frente. Los agujeros obturadores deben ser simétricos, y la línea medio-pubiana debe coincidir con el cóccix y el sacro. nah, me da paja.