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cadipidi

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GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Guía Clínica

Retinopatía Diabética

2006

1. Conflicto de Intereses

No hay conflictos de interés declarados.

2. Índice

1. Conflicto de Intereses ............................................................................................................. 2
2. Índice................................................................................................................................................. 3
3. Resumen estructurado........................................................................................................... 6
A) Propósito del informe............................................................................................................................ 6
B) Metodología. ......................................................................................................................................... 6
C) Síntesis de resultados. ......................................................................................................................... 6
Cuadro clínico: ...................................................................................................................................... 7
Frecuencia del seguimiento/control ...................................................................................................... 9
4. Glosario de términos y abreviaturas............................................................................ 10
5. Antecedentes ............................................................................................................................. 12
A) Definición............................................................................................................................................ 12
Clasificación Internacional CIE 10...................................................................................................... 13
B) Aspectos generales del problema de salud seleccionado ................................................................. 14
Historia natural.................................................................................................................................... 14
Cuadro clínico ..................................................................................................................................... 15
Caracterización clínica de la enfermedad .......................................................................................... 15
Pronóstico ........................................................................................................................................... 18
C) Magnitud............................................................................................................................................. 18
Morbilidad ........................................................................................................................................... 18
Incidencia y prevalencia ..................................................................................................................... 18
Secuelas ............................................................................................................................................. 20
Mortalidad ........................................................................................................................................... 20
Grupos afectados................................................................................................................................ 21
6. Objetivo de la guía clínica .................................................................................................. 22
7. Componentes de la Guía Clínica................................................................................... 22
A) Sospecha (algoritmo en anexo 1) ...................................................................................................... 22
B) Confirmación diagnóstica ................................................................................................................... 24
Examen de tamizaje ........................................................................................................................... 24
Método de tamizaje ............................................................................................................................ 24
Condiciones de calidad del método de tamizaje ................................................................................ 25
Otras pruebas diagnósticas ................................................................................................................ 26
C) Tratamiento de casos confirmados .................................................................................................... 27
Manejo general ................................................................................................................................... 27
Otras medidas..................................................................................................................................... 27
Educación del paciente....................................................................................................................... 27
Referencia del paciente al oftalmólogo .............................................................................................. 28
Tratamiento......................................................................................................................................... 28
Fotocoagulación con láser (FCL)........................................................................................................ 28
Vitrectomía.......................................................................................................................................... 30
D) Seguimiento ....................................................................................................................................... 31
Frecuencia del seguimiento/control .................................................................................................... 31
Evaluación durante el seguimiento..................................................................................................... 31
8. Recomendaciones según nivel de evidencia ......................................................... 32
A) Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica, y etapificación de la RD .................. 35
B) Intervenciones recomendadas para el tratamiento ............................................................................ 39

Anexos............................................................................................................................................... 45
Anexo 1 – Esquema de manejo temprano de la RD............................................................................... 46
Anexo 2 – Recomendaciones de manejo de la RD ................................................................................ 47
Anexo 3 - Guías de práctica clínica ........................................................................................................ 48

Lista de Tablas y Figuras

Tabla 1: Retinopatía Diabética, códigos en CIE 10 ...................................................................................................... 13
Tabla 2: Duración de la diabetes y presencia de manifestaciones clínicas oculares (9). ............................................. 15
Tabla 3: Egresos 2003 por Retinopatía diabética. Números y tasas por 10.000 habitantes ........................................ 19
Tabla 4: Complicaciones de la RD sin tratamiento ....................................................................................................... 20
Tabla 5: Frecuencia de control según grado de la enfermedad....................................................................................31
Tabla 6: Grados de fortaleza de las recomendaciones según Eccles .......................................................................... 32
Tabla 7: Equivalencia de los niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, Mason J, 2001, y la American
Academy of Ophthalmology ................................................................................................................................ 33
Tabla 8: Equivalencia de los niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, Mason J, 2001, y la American
Academy of Ophthalmology ................................................................................................................................ 33
Tabla 9: Recomendaciones y niveles de evidencia de la GPC de la American Academy of Ophthalmology. .............. 34
Tabla 10: Manejo de los factores de riesgo de la RD, recomendaciones..................................................................... 35
Tabla 11: Elección del método de tamizaje, recomendaciones.................................................................................... 35
Tabla 12: Implementación del método de tamizaje, recomendaciones ........................................................................ 37
Tabla 13: Pruebas diagnósticas, recomendaciones ..................................................................................................... 38
Tabla 14: Manejo general, recomendaciones............................................................................................................... 39
Tabla 15: Educación de los pacientes, recomendaciones............................................................................................ 39
Tabla 16: Referencia a oftalmólogo, recomendaciones................................................................................................ 40
Tabla 17: Foto coagulación láser, recomendaciones ................................................................................................... 40
Tabla 18: Vitrectomía, recomendaciones ..................................................................................................................... 41
Tabla 19: Efectos Secundarios y complicaciones de la Foto coagulación láser y la vitrectomía, recomendaciones.... 42
Tabla 20: Frecuencia de control y seguimiento de los pacientes con RD, recomendaciones ...................................... 42
Tabla 21: Evaluación en el seguimiento de los pacientes con RD, recomendaciones ................................................. 43
Tabla 22: Calendario recomendado para examen oftalmológico en personas con Diabetes mellitus. ......................... 47
Tabla 23: Tratamiento: Recomendaciones de manejo de la RD para pacientes con DM............................................. 47
Tabla 24: Revisión cualitativa de la GPC SIGN 55....................................................................................................... 48
Tabla 25: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de SIGN 55 ........................................................................... 48
Tabla 26: Recomendaciones de la Guía Clínica SIGN 55............................................................................................ 49
Tabla 27: Revisión cualitativa de la GPC SIGN de 1996.............................................................................................. 51
Tabla 28: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC SIGN 2.................................................................................. 52
Tabla 29: Recomendaciones Guía Clínica referencia SIGN de 1996........................................................................... 53
Tabla 30: Revisión cualitativa de la GP de NICE.......................................................................................................... 54
Tabla 31: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de NICE ................................................................................ 55
Tabla 32: Recomendaciones de la GPC NICE............................................................................................................. 56
Tabla 33: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de los Royal College of Practitioners, Physicians and Nurses
de UK. ................................................................................................................................................................. 58
Tabla 34: Recomendaciones de la GPC de los Royal College of Practitioners, Physicians and Nurses de UK........... 60
Tabla 35: Revisión cualitativa de la GPC de la American Academy of Ophthalmology................................................ 61
Tabla 36: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de la American Academy of Ophthalmology ......................... 62
Tabla 37: Recomendaciones de la GPC de la American Academy of Ophthalmology................................................. 63
Tabla 38: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC New Zealand Guideline Group.............................................. 66
Tabla 39: Recomendaciones de la GPC New Zealand Guideline Group ..................................................................... 68
Tabla 40: Revisión cualitativa de la GPC de Diabetes Care......................................................................................... 69
Tabla 41: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de Diabetes Care 2003......................................................... 69
Tabla 42: Recomendaciones de la GPC de Daibetes Care 2003................................................................................. 70
Tabla 43: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de la American Family Phisician Association........................ 71
Tabla 44: Recomendaciones de la GPC de la American Family Phisician Association................................................ 72
Tabla 45: Revisión cualitativa d ela GPC de la American Optometrics Association ..................................................... 73
Tabla 46: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de American Optometric Association.................................... 74
Tabla 47: Recomendaciones de la GPC de American Optometric Association............................................................ 75

Figura 1: Manejo temprano de la Retinopatía Diabética en Diabetes tipo 2................................................................. 46

3. Resumen estructurado

A) Propósito del informe.

El propósito de este estudio es contribuir a la realización de una guía de práctica
clínica (GPC) con la evidencia disponible, para que sirva de referente para los
prestadores que deban otorgar las atenciones del problema de salud “Retinopatía
Diabética” (RD).
El propósito de la GPC de la RD es reducir el deterioro visual y la ceguera en
personas con diabetes mellitus (DM1) debido a la retinopatía diabética y mejorar la
calidad de vida, a través de la detección precoz con el examen oftalmológico y la
angiografía fluoresceínica de las lesiones retinales tratables mediante fotocoagulación
con láser o la vitrectomía según indicación.

B) Metodología.

Los objetivos de este estudio consideran realizar una revisión sistemática rápida
de los protocolos y las GPC disponibles para el manejo y tratamiento de la RD,
basándose en la mejor evidencia y grado de recomendación de las GPC seleccionadas.
Para ello se ha analizado su validez interna a través de la metodología AGREE. En los
documentos se identificaron las prestaciones que cuentan con evidencia para el mejor
manejo clínico de los problemas de salud analizados. Las recomendaciones se
calificaron según la clasificación de Eccles, calificación que fue homologable en la
mayoría de las GPC.

Las bases de información revisadas y las GPC revisadas fueron:

• Pubmed: 8 GPC detalladas a continuación. Entre ellas 2 de Diabetes Care,
1 de la American Family Physician y 1 de la Optometric Clinical Practice
Guideline.
• Tripdatabase: 4 indexadas delas detalladas a continuación.
• Nacional Clearinghouse: no tiene.
• SIGN: 2 referencias, una del año 1996 y otra del año 2001.
• Fisterra: no contiene el tema.
• New Zealand Guideline Group: 1 referencia.
• NICE: 1 referencia.
• American Academy of Ophthalmology: 1 referencia.
• The Royal College of General Practitioners, Diabetes UK, The Royal
College of Physicians, The Royal college of Nursing: 1 referencia.

C) Síntesis de resultados.

La Retinopatía Diabética (RD) es una microangiopatía progresiva que se
caracteriza por lesiones y oclusión de vasos retinales pequeños en personas con

1 DM: Diabetes Mellitus, DM1: Diabetes Mellitus tipo 1 y DM2 Diabetes Mellitus tipo 2.

Diabetes Mellitus. En la Clasificación Internacional CIE 10 corresponde a los códigos
H36.0, E10 – E14 con cuarto dígito 3.

La RD progresa desde una alteración no proliferativa leve caracterizada por
aumento de la permeabilidad vascular, luego progresa a la RD no proliferativa
moderada a severa caracterizado por la obstrucción vascular. En una etapa aún más
avanzada, se observa la RD proliferativa, caracterizada por el crecimiento de nuevos
vasos en la retina o en la superficie posterior del vítreo. Estos cambios pueden
acompañarse de edema macular caracterizado por el engrosamiento retinal producto de
la fuga de líquido de los vasos sanguíneos.

La RD es la complicación microvascular más frecuente de los diabéticos y la
tercera en frecuencia entre todas las complicaciones consideradas en su conjunto. Es
además la primera causa de ceguera adquirida en el mundo y en Chile, y primera causa
de ceguera en población en edad activa. Además la progresión de la RD conlleva otras
complicaciones que ponen en riesgo la visión como el desprendimiento de retina
traccional y la hemorragia vítrea.

Por su elevada prevalencia y morbilidad de alta trascendencia, la RD es un
problema de salud importante, que además puede ser prevenible y tratable si se
maneja oportunamente. Sin tratamiento, el deterioro de la visión a menudo progresará.

El pronóstico de la enfermedad depende del buen control metabólico de la
diabetes y de la presión arterial. El pronóstico visual depende de evitar el deterioro de la
visión y la ceguera, mediante la detección y el tratamiento oportuno de las alteraciones
vasculares retinales tratables mediante los exámenes de diagnóstico y el tratamiento
posterior con la fotocoagulación láser y la vitrectomía.

Su incidencia aumenta con la duración de la enfermedad, alcanzando en algunas
series hasta 99% de los casos a los 20 años de diabetes. En diabéticos tipo 2 un 20 a
25% tiene algún grado de RD al momento del diagnóstico y 80% a los 20 años de
evolución. En DM1 es de 25% a los 5 años desde el diagnóstico y llega cerca de 100%
a los 20 años de evolución. En Chile, la prevalencia de RD varía entre 23,6 a 35,5%2.
Verdaguer en 2001 encontró una prevalencia de 28,5% durante la Campaña “Día de la
Diabetes”.

Cuadro clínico:
Durante las primeras etapas de la RD el daño es imperceptible y silencioso para
el paciente y puede ser totalmente asintomática, hasta relativamente tarde cuando el
tratamiento puede ser menos efectivo. Cuando la enfermedad avanza, la acumulación
de líquido en la retina puede volver la visión borrosa. Más adelante, si hay hemorragias,
la visión puede disminuir parcial o totalmente.

2 Estudio realizado en el área Norte de Santiago en pacientes bajo control por su diabetes y el examen
realizado. El método de tamizaje consistió en oftalmoscopía directa e indirecta realizada por especialista.

En cambio, los signos clínicos aparecen tempranamente en la historia natural de
la enfermedad; es por eso que el éxito de las estrategias de manejo y tratamiento
depende de asegurar la detección oportuna en los pacientes con RD.

Sospecha diagnóstica:

Los factores de riesgo que predicen el desarrollo y progresión de la RD son: la
duración de la diabetes: se inicia a los 5 años del diagnóstico en pacientes con DM tipo
1 y al momento del diagnóstico en el 20 a 25% de los pacientes con diabetes tipo 2.
El mal control de la glicemia es un factor que afecta el desarrollo y progresión de
la RD. La hipertensión arterial o mal control de la presión arterial favorece el desarrollo y
progresión de la RD.

Otros factores que afectan la RD son: el embarazo, inicio de la pubertad,
obesidad, enfermedad renal, elevación de los LDL y triglicéridos y anemia.

Los pacientes con múltiples factores de riesgo deben ser
considerados con alto riesgo de desarrollar RD

Confirmación diagnóstica:

Examen de tamizaje: La pérdida de visión es prevenible si se maneja en forma
oportuna; una intervención adecuada permite reducir la progresión de la pérdida visual
y revertir algunos cambios. La oftalmoscopía indirecta con biomicroscopía con lámpara
de hendidura (fondo de ojo) por un oftalmólogo o la fotografía retinal puede ser usado
en un programa regular como método de tamizaje de la RD. La fotografía retinal puede
no ser efectiva en detectar pacientes con edema macular, además de dificultar la
visualización de algunas lesiones presentes en adultos mayores como el glaucoma.

Se recomienda que el examen de tamizaje sea realizado por un oftalmólogo u
operador entrenado.
Otros métodos complementarios son: biomicroscopía, agudeza visual,
campimetría, tonometría, entre otros.

Inicio del examen de tamizaje: En personas con DM1, se debe realizar un
examen visual completo a los 3 a 5 años de iniciada la enfermedad, y luego repetirlo
anualmente. En DM2, el examen de tamizaje debe ser realizado al momento del
diagnóstico de la diabetes o en diabéticos con 30 años de edad o más. En
embarazadas con DM1 o DM2, el examen oftalmológico debe ser previo al embarazo, si
es posible, o durante el primer trimestre de su embarazo.

Angiografía fluoresceínica: la principal indicación es en pacientes con RD y EM
difuso para evaluar el estado de los vasos retinales y la mácula: en RDNP leve a
moderada y severa a muy severa con edema macular difuso; en pacientes con RD
proliferante de alto riesgo y no de alto riesgo con EM.

Tratamiento de los casos confirmados:

Manejo general: control de la presión arterial e hipertensión, control metabólico
de los niveles de glicemia, control de la dislipidemia. La aspirina puede usarse sin
riesgo cuando existe la indicación. La cirugía de catarata debe ser considerada en RD
con riesgo visual.

Educación del paciente: Los pacientes deben ser educados sobre la
importancia del control de la glicemia, la presión arterial y la dislipidemia. Además
deben ser instruidos sobre la necesidad de la evaluación o tamizaje.

Referencia de urgencia/ emergencia para manejo:
Patología retinal con riesgo visual: edema macular clínicamente significativo,
presencia de neovasos retinales, hemorragia vítrea o prerretinal, rubeosis iridiana,
reducción de la agudeza visual no explicada, pérdida súbita de la visión,
desprendimiento de retina.

Fotocoagulación con láser: La FCL ha demostrado su eficacia en la prevención
de la pérdida visual, en especial el riesgo de pérdida visual debido a edema macular. La
FCL se aplica fundamentalmente por dos técnicas, FCL focal aplicada en puntos
específicos de la retina y la FCL en rejilla o panfotocoagulación cuando es aplicada en
un área difusa de la retina. Su indicación: todos los pacientes con RD proliferante y
lesiones retinales con riesgo visual o edema macular significativo. Este procedimiento
tiene efectos adversos: pérdida visión central, visión nocturna o reducción del campo
visual.

La vitrectomía es el tratamiento de elección de los casos complicados o
avanzados de RDP. Son indicaciones de vitrectomía: la hemorragia vítrea persistente,
el desprendimiento de retina, el edema macular difuso o edema macular debido atracción de la mácula, RDP e imposibilidad de tratamiento con FCL. Los efectos
adversos son la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina, la rubeosis del iris y el
glaucoma.

Frecuencia del seguimiento/control

Depende de la gravedad de la RD y de los factores de riesgo del paciente.

4. Glosario de términos y abreviaturas

ABCD: Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.

Agudeza visual, AV: cantidad de visión que es capaz de ver un ojo.

Agudeza visual binocular (Binocular acuity): cantidad de visión por ambos ojos simultáneamente.

Agudeza visual mínima perceptible (Minimun perceptible acuity): capacidad de un ojo para percibir
un punto, una raya o un objeto con la mínima cantidad de luz.

Agudeza visual mínima separable (Minimun separable acuity): capacidad de un ojo para percibir dos
puntos, rayas de dos objetos que están juntos y no percibirlos como únicos.

Angiografía fluoresceínica (FRG): método diagnóstico para visualizar los vasos retinianos, coroides,
retina y epitelio pigmentario.

Angiografía: cualquier procedimiento para visualizar e imprimir el tamaño y las posibles alteraciones del
aparato circulatorio, específicamente los vasos uveales y retinianos.

Angiopatía diabética: patología vascular retiniana que se presenta en pacientes diabéticos y se
caracteriza por microaneurismas, micro y macro hemorragias, neoformación vascular, zonas isquémicas
de la retina, exudados blandos y exudados duros.

DCCT: Diabetes Control and Complications Trial.

Dilatación pupilar: rebajamiento del músculo dilatador de la pupila por medio de cicloplégicos o
enfermedades neurológicas del tercer par.

DM, DM1, DM2: Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2.

DRS: Diabetic Retinopathy Study.

DRVS: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study.

Edema macular cistoide: edema retiniano localizado en la región macular causada por obstrucciones
vasculares retinianos, diabetes, uveítis y, en algunos casos ocurridos después de la extracción de
catarata por traumatismo del endotelio.

EM, EMCS, EMNCS: edema macular, edema macular clínicamente significativo, edema macular no
clínicamente significativo.

ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

Facoemulsificación: procedimiento quirúrgico que se emplea para el tejido lenticular, utilizando vibración
ultrasónica de alta frecuencia, para poderlo aspirar, a través de una pequeña incisión.

FCL: fotocoagulación con láser.

FCL Focal: fotocoagulación con láser aplicada en ciertos puntos de la retina.

Fondo de ojos: porción posterior del ojo visible con el oftalmoscopio.

Fotocoagulación macular: tratamiento con láser de argón o de krypton que se emplea para tratar el
edema macular o la neoformación vascular intrarretiniana macular.

Fotocoagulación panrretinal: procedimiento terapéutico que utiliza láser para coagular
microaneurismas, vasos retinianos anómalos en retinopatía diabética y oclusión de las venas retinianas.

Fotocoagulación: procedimiento, generalmente hecho con láser, para producir la irritación y posterior
cicatriz de la retina y coroides para el tratamiento de algunas retinopatías y el desprendimiento de retina.

Fotopsia: sensación luminosa, en forma de chispas o relámpagos, debida a afecciones de la retina.

Glaucoma hemorrágico (glaucoma neovascular): glaucoma producido por el sangramiento de vasos
neoformados en el iris, rubeosis, y que se extienden sobre el trabéculo, cerrando la circulación de salida
del humor acuoso. Hay dolor, edema corneal, lagrimeo y Tyndall en cámara anterior. Puede aparecer en
las retinopatías proliferante diabéticas e hipertensivas.

Glaucoma: neuropatía óptica, con o sin aumento de la presión intraocular, que provoca alteraciones en el
nervio óptico que se reflejan en daños en el campo visual.

Hemorragia vítrea: sangre en la cavidad vítrea.

Láser continuo: forma de láser de emisión continua que controla el operador, en contraposición de otros
tipos de láser que se emiten por intervalos previamente programados.

Láser de Argón: láser que usa el gas argón para producir pequeñas quemaduras y perforaciones en iris,
retina, vasos de neovascularización retiniana y algunos tipos de tumores.

Láser: siglas de la expresión inglesa “Light Amplification by Stymulated Emisión of Radiations”, cuya
traducción es: ampliación de la luz mediante emisión estimulada de radiaciones.

NC: Recomendación o evidencia no clasificable o no clasificada en los documentos que se disponen en
esta guía.

Oftalmoscopía: visualización del fondo de ojo; puede hacerse por oftalmoscopía directa, indirecta o con
lente de Goldman.

PFC: panfotocoagulación láser, o fotocoagulación en rejilla o grilla.

RD: retinopatía diabética

RDNP: Retinopatía Diabética No Proliferativa.

RDP: retinopatía diabética proliferativa.

Retinopatía diabética no proliferativa leve: donde hay microaneurismas, exudados blandos, micro
hemorragias retinianas y escasos exudados duros.

Retinopatía diabética no proliferativa mínima: donde sólo hay micro aneurismas.

Retinopatía diabética no proliferativa moderada: hay microaneurismas, exudados blandos,
microhemorragias retinianas moderadas y escasas anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA).

Retinopatía diabética no proliferativa moderadamente severa: hay microaneurismas, exudados
blandos, hemorragias retinianas severas, exudados duros, rosarios venosos y escasas anomalías
microvasculares intrarretinianas (IRMA) en un solo cuadrante.

Retinopatía diabética no proliferativa muy severa: donde hay microaneurismas, exudados
algodonosos, exudados duros, severas hemorragias retinianas en los cuatro cuadrantes, rosarios
venosos en dos cuadrantes y anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) en un cuadrante o más.

Retinopatía diabética no proliferativa severa: hay microaneurismas, exudados algodonosos, exudados
duros, severas hemorragias retinianas en los cuatro cuadrantes o rosarios venosos en dos cuadrantes o
anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) en un cuadrante o más.

Retinopatía diabética proliferativa mínima: además de todos los signos descritos en las anteriores se
agrega neovascularización retiniana en uno o más cuadrantes que no toma el área papilar.

Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo: a todos los signos descritos en las anteriores se
agrega neovascularización retiniana en uno o más cuadrantes, que toma un tercio del área papilar o hay
hemorragias pre – retinianas o vítreas.

Retinopatía diabética proliferativa de avanzada: además de la neovascularización retiniana en uno o
más cuadrantes, toma el área papilar, hay hemorragias pre – retinianas, proliferación fibrovascular,
hemorragias vítreas que ocultan el fondo y desprendimiento de retina.

Retinopatía diabética proliferativa moderada: además de todos los signos descritos en las anteriores
se agrega neovascularización retiniana en uno o más cuadrantes, en menos de un tercio del área papilar.

UKPDS: U.K. Prospective Diabetes Study.

Vitrectomía anterior: técnica quirúrgica que consiste en remover el vítreo que está detrás de la pupila.

Vitrectomía por pars plana: técnica quirúrgica que usa como vía de acceso la pars plana para hacer
una vitrectomía.

Vitrectomía: extracción parcial o total del cuerpo vítreo.

5. Antecedentes

A) Definición

La Retinopatía Diabética (RD) es una microangiopatía progresiva que se
caracteriza por lesiones y oclusión de vasos retinales pequeños en personas con
Diabetes Mellitus. Las alteraciones patológicas más tempranas son el engrosamiento
de la membrana basal endotelial capilar y alteración del endotelio retinal, que producen
filtración de líquidos y de lípidos, asociado a una isquemia retinal que desencadena
neovasos, sangrado intraocular y un desprendimiento de retina traccional.

La RD progresa desde una alteración no proliferante leve caracterizadapor
aumento de la permeabilidad vascular, a RD no proliferante moderada a severa
caracterizada por la obstrucción vascular. En una etapa aún más avanzada, se observa
la RD proliferante, caracterizada por el crecimiento de nuevos vasos en la retina o en la
superficie posterior del vítreo. Estos cambios pueden acompañarse de edema macular

caracterizado por el engrosamiento retinal producto de la fuga de líquido de los vasos
sanguíneos.

El embarazo, la pubertad, el mal control metabólico de la glucosa sanguínea, la
hipertensión arterial y la cirugía de catarata pueden acelerar estos cambios.

Clasificación Internacional CIE 10

Código CIE-10: H36.0, E10 – E14 con cuarto dígito 3.

Tabla 1: Retinopatía Diabética, códigos en CIE 10

Código CIE 10 Descripción
H 36.0 Retinopatía diabética
E 10.3 Diabetes Mellitus Insulino dependiente con Retinopatía Diabética
E 11.3 Diabetes Mellitus No Insulino dependiente con Retinopatía Diabética
E 12.3 Diabetes Mellitus asociada a desnutrición con Retinopatía Diabética
E 13.3 Otras Diabetes Mellitus especificadas con Retinopatía Diabética
E 14.3 Diabetes Mellitus Insulino no especificada con Retinopatía Diabética

B) Aspectos generales del problema de salud seleccionado

La RD es una de las manifestaciones retinales de la diabetes mellitus y la mayor
causa de morbilidad en pacientes con diabetes. Es la principal causa de ceguera en
pacientes en edad productiva o bajo 60 años. También es la mayor causa de ceguera
en adultos mayores y es causa de disminución de la calidad de vida en pacientes con
diabetes.

En la mayoría de estos pacientes, la enfermedad transcurre en forma
asintomática o silente y se manifiesta cuando está avanzada o debuta con un evento
que limita la visión en forma severa. La RD afecta a la mayoría de los pacientes con
diabetes, con un riesgo que aumenta con la duración de la diabetes. Después de 20
años de duración de la diabetes, hay evidencia de RD en casi todos los pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) y sobre el 80% de los pacientes con Diabetes Mellitus
tipo 2 (DM2).

Numerosos avances en el manejo de la DM han permitido reducir los riesgos
asociados a sus complicaciones. Los cuatro estudios más importantes en lo referente a
la evolución y tratamiento de la Retinopatía Diabética son: el Diabetic Retinopathy
Study (DRS), el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), el Diabetic
Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) y el Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT). Los resultados y conclusiones de los mismos han permitido conocer mejor la
evolución natural de la enfermedad, su respuesta a los diferentes tratamientos, y
plantear un esquema de manejo racional. El riesgo de pérdida visual y ceguera se
reduce sustancialmente con un plan de tratamiento que combina la detección temprana
y tratamientos efectivos de la RD.

Historia natural

La RD progresa a través de varios estados clínicos que incluyen cambios leves
en los vasos retinales donde el riesgo de pérdida visual es bajo a un estado de
proliferación e isquemia severa donde el riesgo de pérdida visual es elevado y necesita
de una intervención urgente. La prevalencia de la RD depende de la duración de la
enfermedad metabólica más que de la edad del paciente. Aproximadamente 25% de los
pacientes con diabetes tipo 1 tendrán algún grado de retinopatía a los 5 años del
diagnóstico de su diabetes. En cambio, los diabéticos tipo 2 pueden presentar algún
grado de RD con 4 a 7 años de evolución al tiempo del diagnóstico de la DM,
fundamentalmente porque en ellos la DM y la RD transcurren inicialmente en forma
asintomática. (10)

Tabla 2: Duración de la diabetes y presencia de manifestaciones clínicas oculares (9).

Duración de la Diabetes Incidencia de RD Manifestaciones oculares
Diabetes tipo 1
5 años o menos 27% Posibles manifestaciones oculares
Menos de 10 años 71% 60% tiene alguna manifestación de RD
10 a 14 años 54% Virtualmente todos los pacientes tienen algún
grado de RD. 25% progresa a RD
proliferativa.
Menos de 20 años 38% 50% progresa a RD
Diabetes tipo 2
Al diagnóstico 20% 20% tiene algún grado de RD
0-4 años 31% 4% progresa a RD
5 a 9 años 32%
10 a 14 años 38%
15 años o más 51% 60% a 80% tiene algún grado de retinopatía.
Sobre el 20% progresa a RD proliferativa.

Cuadro clínico

Durante las primeras etapas de la RD el daño es imperceptible y silencioso para
el paciente y puede ser totalmente asintomática hasta relativamente tarde cuando el
tratamiento puede ser menos efectivo. Cuando la enfermedad avanza, la acumulación
de líquido en la retina puede volver la visión borrosa. Más adelante, si hay hemorragias,
la visión puede disminuir parcial o totalmente.

En cambio, los signos clínicos aparecen tempranamente en la historia natural de
la enfermedad, es por eso que el éxito de las estrategias de manejo y tratamiento
depende de asegurar la detección oportuna en los pacientes con RD.

Caracterización clínica de la enfermedad

La RD se puede clasificar desde las etapas más iniciales o leves, a otras más
avanzadas o graves de acuerdo a la condición de la retina al examen de Fondo de Ojo.
Según el ETDRS3 la RD se puede clasificar en una etapa temprana o Retinopatía
Diabética No Proliferante (RDNP) y una más avanzada denominada Retinopatía
Diabética Proliferante (RDP).

La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada, severa y muy severa. La
RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada.

El Edema Macular (EM) es un evento que puede suceder en cualquier momento
de la progresión de la RD.

3 ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Serie de reportes publicados en Archives of
Opthalmology, desde 1985. Hay más de 24 reportes de resultados de este estudio.

Retinopatía Diabética No Proliferante (RDNP)

Los cambios que se producen en la RDNP están limitados a la retina y no pasan
más allá de la membrana limitante interna de ésta. Los elementos característicos que
se aprecian al examen oftalmoscópico comprenden microaneurismas, hemorragias
intrarretinales en forma de manchas (dot-and-blot), edema retinal, exudados céreos o
lipídicos (hard exudates), dilataciones venosas y rosarios venosos (venous beading),
anormalidades intra retinales microvasculares (IRMA), manchas algodonosas (cotton-
wool o soft), anormalidades arteriolares y áreas de cierre capilar.

Las alteraciones oftalmoscópicas más importantes son: las hemorragias
intrarretinales, las dilataciones venosas y las anormalidades intrarretinales
microvasculares. A mayor número de éstas, aumenta la severidad y empeora el
pronóstico. Según el ETDRS, los pacientes con RDNP severa tienen 15% de
posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año y los que padecen RDNP
muy severa tienen 45% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año.

La RDNP se clasifica en:

• RDNP Mínima: sólo microaneurismas.
• RDNP Leve: microaneurismas, exudados céreos, manchas algodonosas,
hemorragias retinianas escasas.
• RDNP Moderada: microaneurismas, exudados céreos, manchas algodonosas,
hemorragias retinianas moderadas, IRMA mínimo o rosarios venosos sólo en un
cuadrante.
• RDNP Severa: hemorragias/microaneurismas severos en los 4 cuadrantes o
rosarios venosos en 2 o más cuadrantes o IRMA en por lo menos un cuadrante o
más.

Retinopatía Diabética Proliferante (RDP)

La isquemia progresiva que se produce en la RD debido al cierre capilar tiene
como consecuencia la formación de vasos retinales de neoformación o neovasos, los
cuales, junto a un tejido fibroso que los acompaña proliferanmás allá de la retina. Es lo
que se denomina proliferación extra retinal. Estos neovasos son histológicamente
diferentes a los vasos retinales normales. No conservan la barrera hematorretinal,
sangran con mayor facilidad, y crecen sustentados en un tejido fibroso que tiene
capacidad contráctil. Estas características recién mencionadas son las responsables de
la Filtración Extravascular, las Hemorragias Prerretinales o Vítreas y los
Desprendimientos de Retina Traccionales, respectivamente.

En etapas avanzadas los neovasos pueden crecer en la superficie iridiana y en el
ángulo iridocorneal. El crecimiento del tejido fibrovascular sobre el ángulo, lo hace
impermeable a la salida de humor acuoso, originando aumento de la presión intraocular

y glaucoma secundario. Este glaucoma se conoce como Glaucoma Neovascular, el cual
es de muy mal pronóstico.

La aparición de estos neovasos es lo que define a la RDP. Los neovasos se
observan con mayor frecuencia en el nervio óptico o cercano a las arcadas vasculares,
pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo. Es posible ver los
neovasos usando un oftalmoscopio directo y dilatación pupilar.

La RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad: temprana, de
alto riesgo y avanzada, según la ubicación y extensión de los neovasos, la presencia o
ausencia de hemorragia vítrea y de desprendimiento de retina con compromiso foveal.

La RDP (según ETDRS) se clasifica en:

• RDP Mínima: NVR y/o papilar de menos de 1/2 del área papilar en uno o más
cuadrantes
• RDP Moderada: NVR < 1/3 AP o NVR > ó = 1/2 AP
• RDP de Alto Riesgo: NVP > 1/3 AP o hemorragia prerretiniana o vítrea
• RDP Avanzada: proliferación fibrovascular, DR, hemorragia vitrea

Edema Macular

El aumento de la permeabilidad vascular que se produce en la RD ocasiona un
edema en la retina adyacente al vaso alterado causante de la filtración. Cuando este
edema retinal compromete la mácula se denomina “Edema Macular” (EM).

El EM se clasifica, según el riesgo de compromiso de la fóvea, en Clínicamente
Significativo (EMCS) o No Clínicamente Significativo (EMNCS), elemento relevante
pues si la fóvea se compromete, la pérdida de visión es mayor. El EM es la causa más
común de perdida de visión en los pacientes diabéticos. Para su diagnóstico es esencial
usar un lente de contacto que permita una visión estereoscópica de la mácula, como es
el lente de Goldmann, durante el examen con el biomicroscopio. Con este lente se
puede observar la presencia de engrosamiento retinal (edema), su cercanía a la fóvea
(ubicación) y la presencia y ubicación de exudados céreos (depósitos blanco
amarillentos). El diagnóstico de EM con algunos o todos los factores descritos traducen
la existencia de filtración capilar.

El EM clínico se clasifica, según el patrón de filtración angiográfico a la
angiografía fluoresceínica, en Focal o Difuso. El EM Focal se produce por la filtración
de uno o algunos escasos microaneurismas o lesiones capilares, fácilmente
identificables. El EM Difuso se produce por una microangiopatía capilar más extensa, a
menudo distribuida en forma dispersa en el área macular, dando una imagen de
filtración difusa que no permite individualizar el o los orígenes de la filtración.

Tanto en la RDNP como en la RDP se puede producir perdida de visión por la
presencia de EM; por otro lado, el cierre de capilares retinales en esta misma área
puede producir isquemia macular, lo que se conoce como Maculopatía Isquémica, la
que también produce pérdida de visión. En algunos casos pueden presentarse
simultáneamente el EM y la Maculopatía Isquémica (10).

Pronóstico

El pronóstico de la enfermedad está influenciado por un buen control metabólico
de la diabetes y de la presión arterial. El pronóstico visual dependerá de lo anterior y de
la detección precoz y el tratamiento oportuno de las alteraciones vasculares retinales
tratables mediante los exámenes de diagnóstico, y el tratamiento posterior con la
fotocoagulación láser y la vitrectomía. (1, 3, 4, 10).

C) Magnitud

Morbilidad

La RD produce deterioro visual, que puede ser progresivo desde una RDNP en
distintos grados de evolución hasta una RDP de mayor o menor riesgo, condiciones que
pueden conducir a la ceguera total. El deterioro también puede ser de evolución aguda
y acompañarse de EM con riesgo de ceguera en pacientes con RD proliferante o no
proliferante. Otro compromiso agudo que reduce la visión es el desprendimiento de
retina traccional que es causa de ceguera parcial o total y el glaucoma neovascular del
diabético.

El deterioro depende de algunos factores como el mal control metabólico de los
pacientes con DM, el embarazo, el inicio de la pubertad y el mal control de la presión
arterial.

Incidencia y prevalencia

Su incidencia aumenta con la duración de la enfermedad, alcanzando en algunas
series hasta 99% de los casos a los 20 años de diabetes. Investigaciones extranjeras y
nacionales informan que al momento del diagnóstico de DM2, 15-20% presenta RD en
algún grado. La alta frecuencia de RD al diagnóstico de DM2, se debe a que la diabetes
se inicia 4 a 7 años antes del diagnóstico clínico. A los 10 años de enfermedad, 35 a

40% de los diabéticos presentan RD, y 80% a los 20 años en DM2 (10). Se observa
RDP en 8 a10% de los DM 2 a los 15 años de evolución de la enfermedad.

En DM1 la prevalencia de la RD aumenta con la duración de la diabetes, 25% de
los pacientes con DM1 puede tener algún grado de RD a los 5 años desde el
diagnóstico y llega cerca de 100% a los 20 años de evolución (10). La prevalencia de la
RD proliferante es de 25-30% de los DM1 a los 15 años de evolución de la diabetes
(11).

Un estudio reciente en USA que analizó datos de 8 estudios poblacionales4 para
medir la prevalencia de RD en adultos sobre 40 años encontró que 3,4% de los adultos
de la población general tenían RD y que 0,75% tenían RD que amenaza la visión (RDP
y RDNP severa). En el grupo de aquellos que conocen su condición de diabéticos, la
cifra de RD fue de 40,3% y RD que amenaza la visión de 8,2%. Con estas cifras, 4,1
millones de personas tiene RD en USA y 1 de cada 12 personas sobre 40 años con DM
tiene un RD avanzada.

En Chile estimaciones recientes señalan una prevalencia de 5% en la población
de mayores de 20 años de edad5. Se ha demostrado que la prevalencia de RD aumenta
progresivamente con la antigüedad de la DM y el mal control metabólico6. En pacientes
con DM, la prevalencia de RD varía entre 23,6 a 35,5%7. Verdaguer en 2001 encontró
una prevalencia de 28,5% durante la Campaña “Día de la Diabetes”.

Hay estimaciones de Olmos de la P. Universidad Católica que calculan la
existencia de 400.000 a 500.000 pacientes diabéticos8. Si a esta población se
extrapolan los porcentajes conocidos en Estados Unidos, existirían en Chile 125.000
pacientes con RD y 2.500 pacientes con RD avanzada.

Los egresos en el año 2003 por retinopatía diabética alcanzaron a 481 casos,
con una tasa de 0,3 por 10.000, distribuidos de igual manera en hombres y mujeres
(Tabla 3). No se registran defunciones por esta causa.

Tabla 3: Egresos 2003 por Retinopatía diabética. Números y tasas por 10.000 habitantes

Retinopatía diabética Hombres Mujeres Total
Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos
Egresos hospitalarios 0,3 240 0,3 241 0,3 481

4 The Eye Diseases Prevalence Research Group. The Prevalence of Diabetic Retinopathy Among Adults
in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122:552-563.
5 Verdaguer TJ, Retinopatía Diabética. Clasificación, Normas para Pesquisa y Tratamiento
6 DurrutyA, Carpentier C. et al Evaluación del compromiso retinal en diabéticos tipo 2
microalbuminúricos. Rev. méd. Chile, oct. 2000, vol.128, no.10, p.1085-1092
7 Estudio realizado en el área Norte de Santiagio en pacientes con control diabético y el examen. El
metodo de tamizaje consistió en oftalmoscopia directa e indirecta realizada por especialista.
8 Dr. Pablo Olmos, del Departamento de Nutrición y Diabetes, Universidad Católica.

Secuelas

Ceguera: La principal complicación de la RD es la pérdida o deterioro visual y es
la principal causa de ceguera en adultos en edad productiva en los países
industrializados y también de mayores de 65 años. La RD causa 86% de la ceguera en
población joven.

En Europa la incidencia es de 50 a 65 casos nuevos por 100.000 pacientes con
diabetes al año (1). En USA se estima que cada año se producen 12.000 a 24.000
nuevos casos de ceguera al año (10), responsables del 13% de los nuevos casos de
ceguera al año.

Otras complicaciones: con la progresión de la RD a la neovascularización pura,
se agrega la proliferación fibrovascular, la que a su vez contribuye al desprendimiento
retinal traccional, complicación grave que también lleva a la pérdida de visión. La
hemorragia vítrea puede ser la primera expresión sintomática de la RD proliferante, que
se manifiesta por una pérdida brusca de la visión unilateral. El glaucoma neovascular
puede también ser causa de deterioro visual en pacientes con RD (10). El paciente
puede terminar con un ojo ciego doloroso, pthisis bulbi o atrofia del ojo, que puede
requerir enucleación.

Tabla 4: Complicaciones de la RD sin tratamiento

Daño Complicación
RD proliferativa • Hemorragia vítrea.
• Desprendimiento de retina.
• Proliferación fibrovascular frente a la mácula.
• Edema macular o isquemia macular,
especialmente en el centro de la mácula.
Retinales
RD no proliferativa • Edema macular o isquemia macular,
especialmente en el centro de la mácula.
No
retinal
Condiciones oculares
relacionadas.
• Glaucoma.
• Catarata.
• Problemas corneales.
• Parálisis muscular extraocular por neuropatía
diabética.
Fuente: Adaptado de GC 10.

Mortalidad

La RD no produce mortalidad. Los pacientes con RD mueren por causas debidas
a las complicaciones macrovasculares de la enfermedad de origen, que es la DM.

Grupos afectados

Edad:

La RD puede ocurrir en personas de cualquier edad, dependiendo
fundamentalmente de la duración de la diabetes. Como consecuencia de esto, en
diabéticos tipo 1, en quienes la diabetes generalmente comienza en la niñez o en la
pubertad, la RD se puede encontrar en personas más jóvenes; en cambio, en
diabéticos tipo 2 el inicio de la diabetes es más tardío, por lo tanto la RD se encuentra
en personas de mayor edad.

Sexo:

La RD se manifiesta en igualmente en hombres y mujeres.

Según los egresos hospitalarios del 2003 en Chile la tasa de egresos por RD en
mujeres y hombres es de 0,3 por 10.000 habitantes en ambos. (Tabla 4).

6. Objetivo de la guía clínica

Reducir el deterioro visual y ceguera debido a retinopatía diabética y
mejorar la calidad de vida a través de la detección precoz con el examen
oftalmológico y la angiografía fluoresceínica de las lesiones retinales
tratables mediante fotocoagulación con láser y vitrectomía, según
indicación.

7. Componentes de la Guía Clínica

A) Sospecha (algoritmo en anexo 1)

Los componentes más importantes de la sospecha diagnóstica son los factores
de riesgo de la RD:

• Duración de la diabetes: es el mejor predictor del desarrollo y progresión de la
retinopatía diabética. (Recomendación A, 1, 3).

En DM1 la RD es rara en niños menores de 10 años dentro de los 5 primeros años
desde el diagnóstico (6). La prevalencia de la RD aumenta con la duración de la
diabetes: es de 25% a los 5 años de evolución y llega a ser cercana al 100% en
pacientes con 20 años de evolución o más. En DM2 una proporción significativa de
pacientes presenta RD al momento del diagnóstico de su diabetes y a 20 años de
evolución, cerca de 60% presenta algún grado de RD.

• Control metabólico: el mal control de la glicemia es un factor que afecta el
desarrollo y progresión de la RD. (Recomendación A, 1, 5 y 11).

La elevación de la glucosa sanguínea se asocia a peor pronóstico. Estudios como el
DCCT y UKPDS han demostrado el beneficio del control estricto de la glicemia en la
reducción del riesgo microvascular y la progresión hacia lesiones severas.

• Control de la presión sanguínea: la hipertensión arterial o mal control de la presión
arterial favorece el desarrollo y progresión de RD. (Recomendación A, 1, 5 y 11).

La hipertensión arterial sola puede causar un tipo de retinopatía caracterizada por
hemorragia, exudados y manchas algodonosas. En los pacientes con DM e
hipertensión hay mayor desarrollo y progresión mas rápida a niveles más severos de

RD, también mayor frecuencia de edema macular. Dos estudios, UKPDS9 y ABCD10,
mostraron que el control de la hipertensión reduce el riesgo de las complicaciones
micro y macrovasculares.

• Embarazo: el embarazo causa un empeoramiento de la RD; sin embargo, la
progresión es transitoria y no parece incrementar la progresión a largo plazo. El
empeoramiento de la RD se debería al embarazo mismo, la duración de la diabetes
al momento de la concepción, el control metabólico y la presencia de enfermedad
vascular coexistente. (Recomendación A, 1, 5, 10 y 11).

Otros factores de riesgo de la historia clínica de los pacientes con diabetes son:
(Recomendación A-C, 5 y 10)

• Inicio de la pubertad.

• Obesidad.

• Enfermedad renal: habitualmente están presentes ambas. La RD puede ser
empeorada por las variaciones hemostáticas y de la regulación sanguínea que se
producen con la enfermedad renal.

• Nivel de lípidos: la elevación del nivel de LDL y triglicéridos se asocia al aumento
de la severidad de la RD: aumentan los exudados duros retinales e incrementa el
riesgo de desarrollar RD proliferativa.

• Anemia: los pacientes diabéticos con niveles bajos de hemoglobina, tienen 5 veces
más riesgo de RD. El aumento del hematocrito ha demostrado beneficios en
resolver el edema macular y mejorar la agudeza visual en pacientes con anemia y
retinopatía.

Los pacientes con múltiples factores de riesgo deben ser
considerados con alto riesgo de desarrollar RD (Recomendación B;
1 y 5).

9 Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in
type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 317: 713 -720, 1998.
10 Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggi SL, Gifford N, Schrier RW: The effect of nisoldipine as
compared with enalapril on cardiovascular events in patients with non-insulin-dependent diabetes and
hypertension. N Engl J Med 338:645 -652, 1998.

B) Confirmación diagnóstica

Examen de tamizaje

La pérdida de visión es prevenible si se maneja en forma oportuna. Una
intervención adecuada permite reducir la progresión de la pérdida visual y revertir
algunos cambios. La fotocoagulación es más efectiva en reducir la pérdida visual
cuando se aplica en etapas específicas de la RD, a menudo en estados asintomáticos,
pero también avanzados de la enfermedad. La RD puede permanecer asintomática y
debutar con una complicación brusca como la hemorragia retinal o puede progresar
larga y silenciosamente a un punto donde la intervención sólo puede proporcionar
mejoría de la visión mejorada.

Aunque pocos pacientes se chequean regularmente, numerosos estudios
proporcionan evidencia que el tamizaje regular y la intervención temprana retardan la
progresión de la RD. Todos los pacientes con DM, independientemente del tipo de
diabetes, se benefician en términos de preservar su visión, mantenerse socialmente
activos y productivos,y mantener su calidad de vida (Recomendación NC; 5 y 10). El
examen de tamizaje de RD temprana evita la pérdida de visión a bajo costo
(Recomendación NC, 8).

Método de tamizaje

La oftalmoscopía indirecta con biomicroscopía con lámpara de hendidura o la
fotografía retinal por un operador entrenado puede ser usado en un programa regular
como método de tamizaje de la RD (Recomendación C; 1, 3, 4, 5 y 11).

La fotografía retinal puede no ser efectiva en detectar pacientes con edema
macular, además de dificultar la visualización de algunas lesiones presentes en adultos
mayores como el glaucoma (10 y 11).

Los pacientes que no pueden ser evaluados por el examen de fotografía de
fondo de ojo deben ser evaluados por oftalmología indirecta y biomicroscopía con
lámpara de hendidura (Recomendación B; 1).

La evaluación oftalmológica con oftalmoscopía directa y dilatación pupilar sólo
debe ser usada cuando no existe otro método disponible (Recomendación C; 1,3 y 5).

Esta puede ser realizada por un médico no especialista; sin embargo, no es un
buen método de tamizaje ya que alcanza valores de sensibilidad cercanos a 50%.

Además del examen oftalmológico indirecto y biomicroscopía, la evaluación debe
proporcionar la medición de la agudeza visual (Recomendación D; 3, 4 y5).

La evaluación oftalmológica debe ser integral.

Condiciones de calidad del método de tamizaje

El examen de tamizaje debe tener una sensibilidad de 80% o más y una
especificidad de 95% o más con una tasa de falla de 5% o menos (Recomendación C;
1, 3 y 4). Al menos el 1% de los exámenes debiera revisarse (Recomendación D; 1).

Se puede usar tropicamida para la dilatación pupilar o midriasis cuando no existe
contraindicación (Recomendación C; 3 y 4).

Fotografía retinal estereoscópica: debe realizarse usando imágenes digitales o
película de 35 mm y ser realizada por una persona entrenada (Recomendación C, 1).
Se deben referir los pacientes cuando hay cataratas u oscuridad de los medios, para un
examen oftalmológico de la retina (Recomendación D, 3 y 4).

Operador: Para el examen de tamizaje oftalmológico la oftalmoscopía debe ser
realizada por un oftalmólogo. La fotografía retinal puede ser realizada por un operador
entrenado. El examen oftalmoscópico suele ser menos sensible cuando es realizado
por un médico general comparado con un oftalmólogo. (Recomendación C, 1, 3, 4 y 5).

Lugar: El examen de tamizaje, cuando es posible y resulta práctico, debe ser
realizado en un sitio conveniente para el paciente (Recomendación D, 1). En zonas
rurales y aisladas el mejor método de tamizaje es la fotografía de fondo de ojo
(Recomendación C, 2).

La implementación de campañas de tamizaje ocasionales para la RD no
sustituye a los programas formales anuales de tamizaje en el control de la DM
(Recomendación D, 3 y 4).

Esquema de inicio del método de tamizaje:

El examen de tamizaje de la RD debe ser realizado en forma sistemática
anualmente en todos los pacientes con DM (Recomendación B, 1 y 4).

En personas con DM1, se debe realizar un examen visual completo a los 3 a 5
años de iniciada la enfermedad; luego el examen debe ser repetido anualmente
(Recomendación B, 5 y 7). En los niños, habitualmente no se requiere examen
oftalmológico antes de los 10 años. Se debe realizar el examen de tamizaje después
de los 12 años y si la DM se inicia después de la pubertad, el tamizaje debe ser
realizado al tercer año de realizado el diagnóstico de la enfermedad (Recomendación
C, 1).

En DM2, el examen de tamizaje debe ser realizado al momento del diagnóstico
de la diabetes o en diabéticos con 30 años de edad o más (Recomendación A, 1, 9 y

6). El examen oftalmológico debe ser lo más completo posible y debe ser repetido
anualmente (Recomendación B, 3, 4, 5, 7).

En embarazadas con DM1 o DM2, el examen oftalmológico debe ser previo al
embarazo, si es posible, o durante el primer trimestre de su embarazo. Posteriormente
debe ser repetido en un seguimiento estricto cada 3 meses si presenta una RDNP
moderada o menos y cada un mes si la RD es más severa (Recomendación B, 5, 9 y
8).

Otras pruebas diagnósticas

Angiografía fluoresceínica: la principal indicación es en pacientes con RD y EM
difuso y permite pesquisar la isquemia retinal (Recomendación A, 5 y 10, GC). Este
examen tiene indicación de uso en RDNP leve a moderada y severa a muy severa con
edema macular; en pacientes con RD proliferante de alto riesgo y no de alto riesgo con
EM (Recomendación A, 5).

La angiografía fluoresceínica no tiene indicación como prueba diagnóstica en
RDNP leve, moderada, severa o muy severa sin EM (Recomendación NC, 5).
Tampoco tiene indicación en pacientes con RDP no de alto riesgo o de alto riesgo sin
EM (Recomendación NC, 5).

En otras indicaciones, la angiografía suele ser útil para evaluar causa de pérdida
de agudeza visual en pacientes con RD (Recomendación B, 5). La angiografía
fluoresceínica puede no ser necesaria en el diagnóstico de la RD, pero sí en el
seguimiento de los pacientes y en la determinación de la isquemia retinal.

Ultrasonido ocular: suele ser útil en la evaluación de pacientes con RD y
opacidad de medios, ya sea por catarata o hemorragia vítrea (Recomendación NC, 5).

Tomografía por coherencia óptica: tiene indicación en casos muy
seleccionados de RD cuando se desea saber sobre el estado de los vasos y la mácula
y adoptar un decisión terapéutica (Recomendación NC, 5 y 10).

C) Tratamiento de casos confirmados

Manejo general

Control de la presión arterial: numerosos estudios muestran el beneficio de
reducir la presión arterial en la reducción de la progresión de retinopatía (UKPDS y
DCCT), con valores bajo 140/ 80 con drogas hipotensoras (Recomendación A, 1, 3, 4,
5 y 10).

Control metabólico: el control metabólico intenso en pacientes con DM1 y DM2
reduce el riesgo de desarrollo y progresión de la RD, según muestran los estudios
DCCT y UKPDS. El beneficio de la terapia intensiva se mantiene durante su duración.
(Recomendación A, 1, 3, 4, 5 y 10).

El control metabólico en pacientes con RDP de alto riesgo debe ser logrado en
forma cuidadosa y progresiva. (Recomendación B; 1, 10).

Otras medidas

Manejo de los lípidos: los lípidos séricos elevados son un factor de riesgo de
desarrollo y progresión de la RD. Existe evidencia de que el control de lípidos estricto
reduce la severidad de la RD; se debe mantener niveles de lípidos séricos normales
para reducir el riesgo de pérdida visual en el edema macular (Recomendación NC, 5,
10 y 11).

Medicamentos: la aspirina puede ser usada sin riesgo en pacientes con RD e
indicación (Recomendación A, 11).

Cirugía de catarata: este procedimiento produce descompensación de la RD y
del edema macular. La extracción de la catarata debe realizarse prontamente en
pacientes con RD (Recomendación B, 1) y debe ser considerada en una RD con
riesgo de deterioro de la visión. (Recomendación C; 1)

Educación del paciente

Los pacientes deben ser educados sobre la importancia del control de la
glicemia, la presión arterial y la dislipidemia (Recomendación C-D, 5).

Se debe instruir a los pacientes sobre la necesidad de examen de tamizaje de
RD (Recomendación C, 2) y se debe educar sobre la importancia del control anual de
los pacientes con RD y el tratamiento láser (Recomendación C-D, 5)

Referencia del paciente al oftalmólogo

Todos los cuadros clínicos en pacientes con RD deben ser referidos para manejo por
oftalmólogo.

La evaluación oftalmológica debe ser realizada por oftalmólogo experimentado
en patología retinal o RD (Recomendación C-D, 4, 5, 7, 8 y 9).

Referencia de urgencia/ emergencia para manejo:
Patología retinal con riesgo visual: edema macular clínicamente significativo,
presencia de neovasos retinales, hemorragia vítrea o prerretinal,rubeosis iridiana,
reducción de la agudeza visual no explicada, pérdida súbita de la visión,
desprendimiento de retina.

Tratamiento
Fotocoagulación con láser (FCL)

La FCL ha demostrado su eficacia en la prevención de la pérdida visual, en
especial el riesgo de pérdida visual debido a EM. Actúa alterando favorablemente la
hemodinamia para reducir el consumo de oxígeno y el aporte de nutrientes desde las
capas más externas hacia las internas de la retina; además reduce la expresión de los
factores vasoactivos en la retina. La fotocoagulación con láser es beneficiosa cuando
ha aparecido retinopatía proliferante y la relación entre la RDNP y RDP hace que
aumente el riesgo de deterioro visual.

La FCL se aplica fundamentalmente por dos técnicas: la FCL focal es aplicada
en puntos específicos de la retina y la FCL en rejilla cuando es aplicada en un área
difusa de la retina.

La FCL en general no está indicada en pacientes con RD leve o RDNP leve a
moderada sin EM (Recomendación C- D, 5). Si la RD no está muy avanzada y la retina
sigue estando relativamente sana, la pérdida visual que resulta del tratamiento puede
ser mayor que el riesgo potencial de perder la visión asociado a la DM.

Son indicaciones de fotocoagulación con láser:

• Pacientes con RD y riesgo de pérdida de visión (Recomendación A, 1 y 2).

• Pacientes con EM clínicamente significativo y RDP, ya que reduce el riesgo de
pérdida visual (Recomendación A, 6, 8 y 9).

La FCL focal o en rejilla en la mácula debe ser usada en pacientes con EM
clínicamente significativo, sin maculopatía isquémica (Recomendación A, 1).
La maculopatía difusa debe tratarse con fotocoagulación cuando se sospecha que
está progresando (Recomendación A, 1).

• Pacientes con RD tratable: RD proliferante moderada o más avanzada debe ser
manejada con FCL (Recomendación A, 1).
En pacientes con RDP no de alto riesgo con o sin EM la FCL es recomendada
(Recomendación NC, 5) y en la RDP de alto riesgo con o sin EM es altamente
recomendada (Recomendación A, 5).
En los casos anteriormente expuestos con EM debe usarse el láser macular previo a
la fotocoagulación.

• Los pacientes con RDNP o RDP leve deben ser sometidos a un seguimiento estricto
o realizarse FCL (Recomendación A, 1).
En pacientes con RDNP con o sin EM, la indicación de fotocoagulación con láser es
necesaria a veces en DM2 y recomendada en DM1 (Recomendación NC, 5).
En pacientes con RDNP leve a moderada con EM debe considerarse el uso de FCL
(Recomendación A, 5).

Efectos adversos de la FCL

En pacientes con FCL extensa existe una pérdida inevitable de la función retinal
periférica, la cual puede dar lugar a una visión nocturna reducida o a una reducción del
campo visual. En pacientes con FCL en RDNP o RDP severa o en EM diabético puede
causar pérdida de la visión central (Recomendación C- D, 5 y 10).

Seguimiento postoperatorio

Los pacientes post intervención con láser deben ser controlados a los 2 a 4
meses (Recomendación NC, 5).

Condiciones de calidad de la FCL

Debe ser realizado por un oftalmólogo entrenado en patología retinal
(Recomendación NC, 9).
Vitrectomía

La vitrectomía es el tratamiento de elección de los casos complicados o
avanzados de RDP (Recomendación C, 2). La vitrectomía ha sido considerada a lo
largo de los años en una opción de tratamiento cada vez más segura y efectiva
especialmente en las siguientes condiciones clínicas:

• Hemorragia vítrea persistente especialmente en diabéticos tipo 1 (Recomendación
B, 1 y 10).

• Desprendimiento de retina por tracción en especial que compromete la mácula, por
riesgo de proliferación fibrorretinal severa (Recomendación B , 1 y 10).

• Edema macular debido a tracción de la mácula o en edema macular difuso
(Recomendación B, 1 y 10).

• En pacientes con RDP de alto riesgo e imposibilidad de tratamiento con
fotocoagulación (Recomendación B-D, 5).

La vitrectomía puede ser realizada en forma conjunta con fotocoagulación
endoláser y con reemplazo del vítreo por aceite de silicona (10).

Efectos adversos de la vitrectomía

Tiene riesgo de complicaciones serias que pueden llevar a la pérdida visual y
dolor como la hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y rubeosis del iris y
glaucoma (Recomendación NC, 5).

D) Seguimiento

Frecuencia del seguimiento/control

La frecuencia del seguimiento de los pacientes con RD depende de la gravedad
de la RD según lo propuesto por las guías clínicas evaluadas, como se describe a
continuación y se resume en la tabla 5:

• Los pacientes con RD deben ser evaluados anualmente y de acuerdo a su
gravedad en plazos menores (Recomendación C- D, 3, 4, 5 y 9).

• La evaluación oftalmológica debe ser realizada más frecuentemente cuando
existe progresión de la RD, tanto en DM1 como DM2 (Recomendación B, 7 y 9).

• Pacientes con RDNP leve a moderada sin EM deben controlarse cada 6 a 12
meses (Recomendación C- D, 5).

• Pacientes con RDNP severa o muy severa con o sin EM significativo deben ser
evaluados cada 2 a 4 meses (Recomendación NC, 5).

• Pacientes con RDP no de alto riesgo con o sin EM deben ser evaluados cada 2 a
4 meses (Recomendación NC, 5).

• Pacientes con RDP de alto riesgo con o sin EM deben ser controlados cada 3 a 4
meses (Recomendación A, 5).

Tabla 5: Frecuencia de control según grado de la enfermedad

Cuadro clínico Frecuencia del control
RD no proliferativa o proliferativa leve Anual
RD no proliferativa moderada Cada 6- 12 meses
RD no proliferativa severa Cada 2- 4 meses
RD proliferativa Máximo cada 2 meses
Edema macular significativo Cada 2- 4 meses

Evaluación durante el seguimiento

En la historia clínica durante el seguimiento se debe considerar la aparición de
síntomas nuevos, la presencia de enfermedades sistémicas como la hipertensión
arterial y las alteraciones de la función renal en el embarazo en paciente diabética
(Recomendación C- D, 5).

La historia durante el seguimiento debe considerar el control metabólico de la
diabetes (Recomendación A, 5).

La evaluación del seguimiento debe incluir el fondo de ojo dilatado
estereoscópico (biomicroscopía y lupa) y la agudeza visual corregida (Recomendación
A, 5).

El examen debe incluir otros procedimientos complementarios en caso de ser
necesario como la biomicroscopía, la gonioscopía, el examen de retina periférica
(Recomendación B, 5) y la medición de la presión intraocular (Recomendación C- D,
5).

Rehabilitación: se debe proporcionar ayuda a la comunidad en referir a los
pacientes con secuelas severas a rehabilitación ocular y soporte social
(Recomendación A, 1 y 5). Los pacientes con secuelas de una pérdida aguda de
visión deben ser referidos a un oftalmólogo con experiencia en rehabilitación ocular
(Recomendación E, 7).

8. Recomendaciones según nivel de evidencia

Para generar las recomendaciones, se aplican los siguientes criterios:

1. Se califica con el mejor grado de evidencia de todas las guías con recomendación
para la decisión que se presenta.

2. Las GC 1, 3 y 4 presentan recomendaciones basadas en la evidencia y son
homologables o equivalentes en sus graduaciones a los grados de recomendación y
evidencia de Eccles11.

3. La GC 5 no presenta recomendaciones basadas en la evidencia; sin embargo es
posible establecer su equivalencia con las anteriores GC en base a su evidencia como
se muestra a continuación, en las tablas 7 y 8:

Tabla 6: Grados de fortaleza de las recomendaciones según Eccles

Grados de Fortaleza de las Recomendaciones según Eccles
A Directamente basada en categoría I de evidencia
B Directamente basada en categoría II de evidencia
C Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II
D Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II oIII

11 Atkins, D., Eccles, M., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Henry, D., Hill, S., Liberati, A., O’Connell, D., Oxman, A.D.,
Phillips, B., Schunemann, H., Edejer, T.T., Vist, G.E. and Williams, J.W. Jr: GRADE Working Group (2004) Systems
for grading the quality of evidence and the strength of recommendations. I: Critical appraisal of existing approaches.
BMC Health Services Research 4: 3844.

Tabla 7: Equivalencia de los niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, Mason J, 2001, y
la American Academy of Ophthalmology

Recomen
daciones
Grado de
evidencia
Eccles
Tipo de diseño de investigación Nivel de
evidencia AAO
Ia

Evidencia obtenida de un meta-análisis de
estudios randomizados controlados
A
Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio
randomizado controlado
I
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio
controlado no randomizado
B
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio
cuasi-experimental
II
C III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no
experimentales, tales como estudios
comparativos, estudios de correlación y casos-
controles
D IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de
comités, u opinión y/o experiencia clínica de
autoridades reconocidas
III

Tabla 8: Equivalencia de los niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, Mason J, 2001, y
la American Academy of Ophthalmology

Recomen
daciones
Grado de
evidencia
Eccles
Tipo de diseño de investigación Nivel de
evidencia AAO
Ia

Tabla 9: Recomendaciones y niveles de evidencia de la GPC de la American Academy
of Ophthalmology.

Graduación de recomendaciones y evidencia utilizados por American Academy of Ophthalmology,
Retina Panel. 2003. Preferred Practice Pattern: Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks,
And Lattice Degeneration.
Nivel I: evidencia de al menos un estudio controlado randomizado, puede incluir meta-análisis de
estudios controlados randomizados.
Nivel II: evidencia de estudio controlado no randomizado bien diseñados, estudios de cohortes o
de caso control, de preferencia multicéntricos y series de tiempo, con o sin intervención.
Nivel III: evidencia de estudios descriptivos no experimentales, reportes de casos, reportes de
comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades.
Definidos por los autores, en relación con la relevancia en el proceso de atención y cuidado del
paciente:
Nivel A: de la mayor importancia
Nivel B: moderadamente importante.
Nivel C: definida como relevante pero no crítica.

4. Cuando no existió evidencia que permitiera calificar el grado de recomendación se
colocó el término NC (no califica, no clasificable), esto ocurrió con las GC 5, 8 y 9.

5. Calidad de las GC evaluadas:

Se utilizó el instrumento AGREE para la evaluación de la calidad de las GC
incluidas. El Anexo 3 incluye los resultados para cada guía.

A) Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica, y etapificación
de la RD

Tabla 10: Manejo de los factores de riesgo de la RD, recomendaciones

Factores de riesgo SIGN 02
(1)
AAO
(5)
NZ
(6)
CARE (7)
AFP (8)
La duración de la DM es el mejor predictor del desarrollo y
progresión de la RD.

A-B/
1++-2+
A/I

NC NC (7)
(8)
El embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo y
progresión de la RD.

A-B/
1++-2+
A/II
El mal control de la glicemia es un factor que afecta en el
desarrollo y progresión de la RD.

A/2++ A/I NC (7)
La mejoría del control glicémico reduce el riesgo de
desarrollar y la progresión de la RD en DM1 y DM2.

A/ Ib
La presión sanguínea elevada o el mal control de la PA es un
factor de riesgo de RD.

A/ 2++ A/I NC (7)
La mejoría del control de la presión arterial reduce el riesgo
de RD y la reducción de la agudeza visual.

A/ Ib
Pacientes con múltiple factores de riesgo debe ser
considerada de alto riesgo de desarrollar RD. (mayor número
de micro aneurismas, microalbuminuria y proteinuria,
elevación de los triglicéridos y reducción de hematocrito).

B/2+ A/I-III
Uso de medicamentos: la aspirina puede ser usada sin
riesgos en pacientes con RD

A/ NC NC (7)
Historia médica: inicio pubertad, obesidad, enfermedad renal,
hipertensión arterial, nivel de lípidos, embarazo.
A/ I, II, III

Tabla 11: Elección del método de tamizaje, recomendaciones

Elección del método de tamizaje SIGN02
(1) (2)
NICE
(3)
UK
(4)
AAO
(5)
6 – 8 - 9
El examen de tamizaje debe tener una sensibilidad de
80% o más, especificidad de 95% o más, con tasa de
falla de 5%.

D/4 C C/ III y
IV

La fotografía retinal o la oftalmoscopia con
biomicroscopia con lámpara de hendidura por un
operador entrenado puede ser usado en un programa
regular como método de tamizaje de RD.

C/2+ C C/III A/I NC (6)
NC (9)
La oftalmoscopía directa con dilatación pupilar debiera
solo ser usada cuando no hay otro método disponible.

C/2+ C A/ III

Usar tropicamida para la dilatación pupilar o midriasis
sólo si no existe contraindicación.

C C/ III
Pacientes en los cuales no se puede graduar la
severidad con fotografía del fondo debieran ser
examinados con lámpara de hendidura y oftalmoscopía
indirecta.

B/2++
Se deben referir los pacientes cuando hay cataratas o
por oscuridad de medios no se ve la retina.

D D/IV
Uso de las fotografías retinales debiera realizarse
usando imágenes digitales o película de 35 mm y ser
realizados por una persona entrenada.

C/2+
Al menos un 1% de los exámenes de tamizaje debieran
revisarse.

D/4
Cuando es posible o practico, el tamizaje debe ser
realizado en un sitio conveniente para los pacientes.

D/4
En pacientes que no acuden a clínicas, el medico
general debe determinar el método de tamizaje.

C/4(2)
Aplicación de campañas de tamizaje ocasionales no
sustituye el Programa formal anual de control en DM2,
solo una opción si no hay otra posibilidad.

D D/IV
En zonas rurales y aisladas el mejor método es la
fotografía de fondo de ojo.

C/4(2)
Examen de tamizaje de RD temprana salva la visión a
bajo costo.

NC (8)
Examen anual para todos los ojos con AV corregida y
fondo de ojo con dilatación pupilar (BMC y lupa).

D B/III y
Ib
A/I
El examen oftalmológico debe proporcionar
biomicroscopía sin dilatación pupilar y gonioscopía si es
necesario.

A/ III
Examen de ojo debe incluir la medición de la presión
intraocular.

A/III

Tabla 12: Implementación del método de tamizaje, recomendaciones

Esquema de método de tamizaje 1 3 4 5 6 – 7 – 8 -
9
Se debe realizar sistemático tamizaje anual de RD en
todos los individuos con DM.

B/2++ D/IV
Realizar un examen de tamizaje retinal a todos los
pacientes con historia de diabetes de 12 años o más de
evolución.

C/ IV
(2)

El tamizaje debe considerar examen de fondo con
dilatación pupilar anual en pacientes con alto riesgo de
RD realizado por oftalmólogo y optometrista.

NC(8)
DM1: deben tener un examen visual completo a los 3 a
5 años de iniciada la enfermedad y repetirse
anualmente. No requieren un examen visual antes de
los 10 años.

B(7)
DM1: realizar examen a los 5 años de inicio y luego
anualmente.