Diabetes mellitus

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Diabetes mellitus
RESUMEN 
La diabetes mellitus (DM) describe un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por hiperglucemia crónica (niveles elevados de glucosa en sangre). Las dos formas más comunes son la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Tipo 1 es el resultado de una respuesta autoinmune que desencadena la destrucción de insulina -producir células beta en los páncreas, y los resultados en un absoluto insulina deficiencia. El tipo 2, que es mucho más común, tiene un fuerte componente genético, así como una asociación significativa con la obesidad y los estilos de vida sedentarios. La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia a la insulina (respuesta insuficiente de las células periféricas a la insulina) y disfunción de las células β pancreáticas (alteración de la secreción de insulina), lo que da como resultado una deficiencia relativa de insulina. Esta forma de diabetes generalmente permanece sin diagnosticar clínicamente durante muchos años. Sin embargo, el metabolismo anormal (estado prediabético o tolerancia a la glucosa alterada), que se asocia con hiperglucemia crónica, causa cambios microvasculares y macrovasculares que eventualmente resultan en complicaciones cardiovasculares, renales, retinianas y neurológicas. Además, los pacientes con tipo 2La diabetes mellitus a menudo se presenta con otras afecciones (por ejemplo, hipertensión, dislipidemia, obesidad) que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, infarto de miocardio). La insuficiencia renal es la principal responsable de la reducción de la esperanza de vida de los pacientes con DM.
Debido a la naturaleza crónica y progresiva de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, es necesario un enfoque de tratamiento integral. Los principales objetivos del tratamiento para la diabetes tipo 2 son la normalización del metabolismo de la glucosa y el manejo de los factores de riesgo (p. Ej., Hipertensión arterial). En teoría, la normalización del peso, la actividad física y una dieta equilibrada deberían ser suficientes para prevenir la manifestación de diabetes en pacientes prediabéticos o retrasar la progresión de la enfermedad en pacientes con diabetes mellitus. Desafortunadamente, estas medidas generales por sí solas rara vez tienen éxito, y el tratamiento con fármacos antidiabéticos orales y / o insulina. A menudo se requieren inyecciones para un control glucémico óptimo. En la diabetes tipo 1, la terapia de reemplazo de insulina es esencial y los pacientes deben aprender a coordinar las inyecciones de insulina y los carbohidratos de la dieta. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 requieren entrenamiento de autocontrol regular para mejorar el control glucémico, reducir el riesgo de hipoglucemia o hiperglucemia potencialmente mortales y prevenir complicaciones diabéticas.
EPIDEMIOLOGIA 
· Tipo 1 
· +/- 5% de todos los pacientes con diabetes 
· Inicio en la niñez típicamente < 20 años, pero puede ocurrir a cualquier edad; picos a la edad de 4 a 6 años y de 10 a 14 años
· Mayor prevalencia en blancos no hispanos 
· Tipo 2 
· La prevalencia estimada en los EE. UU. Es del 9.1% → La prevalencia mundial de diabetes tipo 2 ha aumentado sustancialmente en los últimos años y se espera que continúe aumentando. La razón principal de esto es la creciente prevalencia de la obesidad y la inactividad física en las naciones industrializadas.
· Inicio en la edad adulta: típicamente > 40 años → La producción de insulina disminuye con la edad; la edad media de aparicion esta disminuyendo 
· Mayor prevalencia en hispanos, nativos americanos, asiáticosamericanos, afroamericanos e isleños del Pacifico 
ETIOLOGIA 
· Tipo 1
· Destruccion de celulas β autoinmunes en individuos genéticamente susceptibles 
· Asociación HLA. Los pacientes HLA-DR3 y HLA-DR4 positivos tienen entre 4 y 6 veces más probabilidades de desarrollar diabetes tipo 1. → Más del 90% de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen la asociación característica con HLA. Aprox. El 10% de los pacientes tiene antecedentes familiares positivos. Las pruebas genéticas de HLA se pueden utilizar para evaluar el riesgo individual de herencia. Los factores ambientales (p. Ej., Exposición a virus o sustancias químicas tóxicas) pueden contribuir al inicio de la enfermedad.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Complejo de genes en el cromosoma 6p21 que codifica las proteínas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC). El HLA participa en el reconocimiento de antígenos extraños y en el inicio de una respuesta inmune a enfermedades infecciosas y células cancerosas. También juega un papel en el rechazo de injertos y enfermedades autoinmunes.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un alelo específico del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II. Este alelo está asociado con una variedad de trastornos autoinmunes que incluyen enfermedad de Grave, tiroiditis de Hashimoto, miastenia gravis, enfermedad de Addison, diabetes mellitus tipo 1 y lupus eritematoso sistémico.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Alelo del complejo principal de histocompatibilidad de clase II que se asocia con una variedad de trastornos autoinmunitarios, que incluyen artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad de Addison.
· Asociacion con otras enfermedades autoinmunes 
· Tiroiditis de Hashimoto 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La forma más común de tiroiditis autoinmune y la principal causa de hipotiroidismo en los Estados Unidos. Causada por la destrucción del tejido tiroideo mediada por autoanticuerpos, que conduce a hipotiroidismo a medida que se destruye el parénquima del órgano. El tratamiento implica la terapia con levotiroxina de por vida.
· Gastritis tipo A	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Subtipo de gastritis atrófica metaplásica (crónica) que se caracteriza por inflamación crónica de la mucosa gástrica con atrofia, pérdida de glándulas, cambios metaplásicos y destrucción autoinmune de las células parietales. Se asocia con los haplotipos principales de histocompatibilidad HLA-B8 y HLA-DR3 y otras enfermedades autoinmunes (p. Ej., Tiroiditis autoinmune).
· Enfermedad celiaca 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: An autoimmune disorder characterized by intestinal hypersensitivity to gluten, a protein found in grains (e.g., wheat, rye, and barley). Gluten triggers an autoimmune reaction and the production of autoantibodies that target tissue transglutaminase within the small intestine. Manifestations include symptoms of malabsorption such as vitamin deficiencies, anemia, fatigue, weight loss, and diarrhea.
· Insuficiencia suprarrenal primaria 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Estado de disminución de la producción suprarrenal de hormonas adrenocorticales (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales) causado por un trastorno de las glándulas suprarrenales. La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmune. Con menos frecuencia, se debe a una infección (tuberculosis, CMV) o hemorragia suprarrenal.
· Tipo 2 
· Factores hereditarios y ambientales → Se han identificado variantes genéticas que aumentan la susceptibilidad a la diabetes tipo 2. Un niño con un padre diabético tiene un 50% de posibilidades de desarrollar diabetes tipo 2. La tasa de concordancia para gemelos idénticos es > 75%, independientemente de si los gemelos crecen en la misma familia o no. Los factores ambientales pueden hacer que una persona genéticamente susceptible sea más vulnerable a la enfermedad; por ejemplo, una dieta alta en calorías y la inactividad física pueden hacer que la enfermedad se manifieste antes.
· Asociacion con sindrome metabolico 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una constelación de afecciones médicas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 e hígado graso. Los factores individuales del síndrome metabólico incluyen resistencia a la insulina, hipertensión, hipertrigliceridemia, HDL-C bajo y obesidad abdominal.
· Factores deriesgo 
· Obesidad, dieta alta en calorías 
· Alta relación cintura – cadera (acumulación de grasa visceral)
· La inactividad fisica 
· Pariente de primer grado con diabetes 
· Etnicidad → Existe un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en hispanos, afroamericanos, nativos americanos, asiáticoamericanos e isleños del Pacífico.
· Hipertensión 
· Dislipidemia 
· Historia de diabetes gestacional 
CLASIFICACION 
Clasificación según la OMS y la Asociacion Americana de Diabetes (ADA)
· Tipo 1: anteriormente conocida como diabetes mellitus de aparicion juvenil o dependiente de insulina (IDDM)
· Autoinmune (tipo 1A) → Se han identificado anticuerpos, lo que confirma un origen autoinmune.
· LADA: diabetes autoinmune latente en adultos, una variante de la diabetes caracterizada por un inicio tardío de la diabetes tipo 1 (autoinmune) que a menudo se confunde con diabetes tipo 2. → Aprox. Entre el 5% y el 15% de todos los pacientes con diabetes tipo 2 tienen LADA.
· Idiopático (tipo 1B) → La patogenia no está clara; los autoanticuerpos están ausentes. El tipo 1B parece tener un fuerte componente hereditario.
· Tipo 2: antes conocido como no insulina dependiente (DMNID) o en la edad adulta de diabetes mellitus
· Diabetes gestacional 
· Otros tipos de diabetes mellitus 
· Defectos geneticos en la funcion de las celulas β: MODY (diabetes de madurez en los jóvenes) 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Trastorno neurológico poco común caracterizado por rigidez y rigidez progresivas, que afecta principalmente a los músculos del tronco. La rigidez se produce en combinación con espasmos musculares, provocando deformidades posturales.
· Diferentes formas de diabetes mellitus hereditaria autosómica dominante que se manifiesta antes de los 25 años y no se asocian con obesidad ni autoanticuerpos
· 6 subtipos, los mas comunes son MODY II y MODY III 
· Causado por defectos geneticos en el gen de la glucocinasa y el factor nuclear de hepatocitos-1-α, respectivamente 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Quinasa insulinodependiente que agrega un grupo fosfato a un azúcar de seis carbonos, sobre todo glucosa (para producir glucosa-6-fosfato) o fructosa (para producir fructosa-6-fosfato). Se localiza principalmente en el hígado y las células β del páncreas. La fructosa-6-fosfato inhibe la glucoquinasa.
· A diferencia de todos los demás subtipos, MODY II no se asocia con un mayor riesgo de enfermedad microvascular y se puede tratar solo con dieta, a pesar de la hiperglucemia estable y los niveles de HbA1C crónicamente elevados.
· Todos los demás subtipos requieren tratamiento médico, ya sea con insulina o sulfonilureas.
· Defectos genéticos en la función de la insulina.
· Enfermedades del páncreas exocrino. → Afecciones que afectan el páncreas exocrino que pueden conducir a la destrucción de los islotes endocrinos pancreáticos: p. Ej., Hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatitis crónica y pospancreatectomía.
· Endocrinopatías: enfermedad de Cushing, acromegalia
· Diabetes inducida por fármacos: p. Ej., Corticosteroides
· Infecciones (p. Ej., Rubéola congénita)
· Terapia con glucocorticoides (diabetes esteroidea)
· Enfermedades inmunológicas raras: síndrome de la persona rígida	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Trastorno neurológico poco común caracterizado por rigidez y rigidez progresivas, que afecta principalmente a los músculos del tronco. La rigidez se produce en combinación con espasmos musculares, provocando deformidades posturales.
FISIOPATOLOGIA 
Fisiopatología normal de la insulina 
· Secrecion: la insulina se sintetiza en las celulas β de los islotes de Langerhans. La escisión de la proinsulina (molécula precursora de la insulina) produce el péptido C (péptido de conexión) y la insulina, que consta de dos cadenas peptídicas (cadenas A y B)
· Accion: la insulina tiene una variedad de efectos metabólicos en el cuerpo, contribuyendo principalmente a la generación de reservas de energía y al control glucémico. 
· Metabolismo de carbohidratos: la insulina es la única hormona del cuerpo que redice el nivel de glucosa en sangre → Estimula la captación de glucosa en las células y la producción de glucógeno; inhibe la glucogenólisis y la gluconeogénesis
· Metabolismo de proteínas: estimula la sintesis de proteínas. Estimula la absorcion de aminoácidos en las celulas; inhibe la proteoilisis 
· Metabolismo de los lípidos: mantiene un deposito de grasa y tiene efecto antiketogenico. → Estimula la captación de ácidos grasos en las células y la lipogénesis; inhibe la lipólisis y la β-oxidación de los ácidos grasos libres en el hígado
· Regulación de electrolitos: estimula la acumulación de potasio intracelular → Estimula directamente la ATPasa Na + / K + y promueve la alcalosis intracelular, reduce los niveles de fosfato (la glucosa se une al fosfato en la célula) y estimula la absorción de magnesio en las células.
Diabetes tipo 1
1. Predisposición genetica 
2. Desencadenante ambiental (a menudo asociado con una infeccion viral previa) 
3. → Respuesta autoinmune con producción de autoanticuerpos, p. Ej., Anticuerpo anti-descarboxilasa del ácido glutámico (Anti-GAD), que se dirige a las células productoras de insulina → destrucción progresiva de las células β productoras de insulina en los islotes pancreáticos por las células T autorreactivas → destrucción de 80– 90% de células β
4. → deficiencia absoluta de insulina → niveles elevados de glucosa en sangre 
Diabetes tipo 2
Dos mecanismos principales: 
1. Resistencia a la insulina periferica 
· Numerosos factores geneticos y ambientales 
· Obesidad central → aumento de los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres → alteración de la captación de glucosa dependiente de insulina en los hepatocitos, miocitos y adipocitos. → La ausencia de la inhibición dependiente de insulina de la glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas promueve aún más la hiperglucemia.
· Aumento de la actividad de la serina quinasa en el higado, la grasa y las celulas del musculo esquelético → fosforilación del sustrato del receptor de insulina (IRS) -1 → disminucion de la afinidad del IRS-1 por PI3K → disminucion de la expresión de los canales GLUT4 → disminucion de la captación celular de glucosa. 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Quinasa involucrada en el sistema de transducción de señales de muchas funciones celulares (p. Ej., Migración celular, metabolismo, proliferación y regulación de la apoptosis).	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un transportador de glucosa insulinodependiente que facilita la captación de glucosa en la célula. Se expresa principalmente en tejidos adiposos y músculo estriado.
2. Disfunción de las celulas β pancreaticas 
· La acumulación de pro-amilina (amiloide de los islotes polipéptido) en el pancreas → disminución de la produccion de insulina endógena → El mecanismo exacto por el cual pro- amilina agregados disminuyen insulina producción no se entiende completamente.
· Inicialmente, la resistencia a la insulina se compensa con una mayor secrecion de insulina y amilina → La hipoglucemia posprandial puede ocurrir debido a una secreción de insulina elevada de manera reactiva, que estimula la captación rápida de glucosa en las células (hiperinsulinemia reguladora).	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Polipéptido que se secreta conjuntamente con insulina de las células β pancreáticas. Inhibe la secreción de glucagón, retrasa el vaciado gástrico y aumenta la saciedad. Pueden usarse análogos de amilina (por ejemplo, pramlintida) para el control glucémico. Se cree que la acumulación de agregados de pro-amilina en el páncreas desempeña un papel en la patogenia de la diabetes tipo II.
· A lo largo de la enfermedad, la resistencia a la insulina progresa, mientras que la capacidad de secrecion de insulina disminuye 
· Después de un periodo de intolerancia a la glucosa con hiperglucemia posprandial aislada, la diabetes se manifiesta con hiperglucemia en ayunas
Progresión de la enfermedad en la diabetes tipo 2
Al principio de la enfermedad, hay un aumentoen la función de las células β y la producción de insulina a medida que el cuerpo compensa los niveles elevados de glucosa debido al aumento de la resistencia a la insulina. Con el tiempo, los mecanismos compensatorios fallan y la producción de insulina de las células β disminuye, lo que resulta en un aumento constante de los niveles de glucosa en ayunas y después de las comidas. Las complicaciones ocurren como resultado de niveles elevados de glucosa en sangre. Las complicaciones macrovasculares pueden ocurrir durante el curso de la enfermedad, mientras que las complicaciones microvasculares ocurren típicamente después de años de hiperglucemia.
CARACTERISTICAS CLINICAS 
	
	Diabetes tipo 1
	Diabetes tipo 2
	Comienzo
	· Repentino; la cetoacidosis diabetica es a menudo la primera manifestación 
· Alternativamente, los niños pueden presentar una enfermedad aguda y sintomas clásicos
	· Gradual; la mayoria de los pacientes son asintomáticos
· Estado hiperglucémico hiperosmolar (especialmente en ancianos, signos de deshidratación)
· Los sintomas de las complicaciones pueden ser el primer signo clínico de enfermedad
	Rasgos característicos
	· Clásico 
· Poliuria 
· Enuresis secundaria y nicturia en niños
· Polidipsia 
· Polifagia 
· Inespecífico 
· Fatiga 
· Alteraciones visuales: visión borrosa
· Calambres en la pantorrilla 
· Cicatrización deficiente de heridas 
· Prurito
	
	· Perdida de peso; una apariencia delgada es típica de los pacientes diabeticos tipo 1
	· Acantosis nigricans benigna 
DIAGNOSTICOS
	
	Indicacion de prueba
	Criterios de diagnostico
	Pacientes sintomáticos
	· Sintomas y signos de diabetes → Por ejemplo, polidipsia, poliuria, pérdida de peso.
	· Un solo nivel de glucosa en sangre aleatorio ≥ 200 mg/dL es suficiente para el diagnóstico. 
· Alternativamente, una prueba patológica de glucosa en ayunas (FPG), prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT), o la prueba de hemoglobina A1C (HbA1C) establece el diagnostico
· Si la hiperglucemia es lo suficientemente alta como para sugerir, pero no para confirmar un diagnostico de DM, dos resultados de pruebas similares, ya sea de la misma muestra o de una muestra de prueba separada, confirmara el diagnostico. 
	Pacientes asintomáticos
	· < 45 años que son obesos y tienen otro factor de riesgo de diabetes
· > 45 años → Repita la prueba después de 3 años si los resultados de la prueba son normales.
	· 
	Resultado (plasma sanguíneo venoso)
	Diabetes mellitus
	Prediabetes
	Saludable
	Glucosa plasmática en ayunas (FPG) en mg/dL (mmol/L)
	≥ 126 (≥ 7.0)
	100-125 (5.6 a 6.9) = alteración de la glucosa en ayunas 
	< 100 (< 5.6)
	Valor de glucosa a las 2 horas después e la prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) en mg/dL (mmol/L)
	≥ 200 (≥ 11.1)
	140-199 (7.8 – 11.0) = intolerancia a la glucosa 
	< 140 (< 7.8)
	Hemoglobina A1C (HbA1C o A1C) en %
	≥ 6.5 
	5.7 – 6.4 
	< 5.7
· Exámenes adicionales 
· Autoanticuerpos específicos para la diabetes mellitus tipo 1
· Anticuerpos anti-GAD
· Antígeno de islote relacionado con anti-tirosina fosfatasa (IA-2)
· Anticuerpo de superficie de células de los islotes (ICSA; contra gangliósido)
· Péptido-C
· ↓ Los niveles de péptido C indican una deficiencia absoluta de insulina → diabetes tipo 1
· ↑ Los niveles de péptido C pueden indicar resistencia a la insulina e hiperinsulinemia → diabetes tipo 2
· Análisis de orina 
· Microalbuminuria: un signo temprano de nefropatía diabética → Durante el curso de la enfermedad, el nivel de albuminuria se correlaciona con el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales.
· Glucosuria: la prueba de glucosa en orina no es suficiente para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus. → El umbral renal de glucosa se alcanza si el nivel de glucosa en sangre supera los 150 a 180 mg / dl (8,3 a 10 mmol / l). Los niveles más altos de glucosa en sangre conducen a la excreción urinaria de glucosa. En algunas condiciones, la glucosuria puede ocurrir a pesar de la normoglucemia (p. Ej., Nefritis tubulointersticial, fisiológica en el embarazo). Además, el umbral renal puede aumentar en la nefropatía diabética; la glucosuria puede estar ausente a pesar de la hiperglucemia como resultado. Por lo tanto, ¡es importante medir los niveles de glucosa en ayunas!
· Cuerpos cetónicos (generalmente acompañados de glucosuria): positivo en la descompensación metabólica aguda en la diabetes mellitus (cetoacidosis diabética)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un compuesto bioquímico ácido sintetizado en hepatocitos a partir de ácidos grasos. Producida durante períodos de inanición, consumo de alcohol y diabetes tipo 1 tratada inadecuadamente. Incluye acetoacetato y β-hidroxibutirato, que pueden ser metabolizados por la mayor parte del tejido extrahepático (p. Ej., Cerebro, músculo, corazón) y acetona, que no se puede metabolizar y se exhala.
DIAGNOSTIOS DIFERENCIALES 
DM tipo 1 frente a tipo 2
	
	Tipo 1
	Tipo 2
	Frecuencia relativa 
	10-20%
	80-90%
	Genetica 
	Asociacion positiva de HLA
	Asociacion HLA negativa; fuerte predisposición genetica
	Patogénesis 
	Deficiencia absoluta de insulina
	Resistencia a la insulina
	Asociacion con la obesidad 
	No
	Si
	Comienzo 
	Descompensacion aguda, típicamente a la edad < 20 años
	Gradual; generalmente a la edad > 40 años
	Péptido C (insulina)
	Disminuido o ausente
	Inicialmente elevado
	Metabolismo 
	Inestable
	Estable
	Riesgo de cetoacidosis 
	Elevado
	Bajo
	Tratamiento 
	Terapia con insulina
	Cambios en el estilo de vida → medicamentos antidiabeticos orales → terapia con insulina
Glucagonoma
· Definición: tumor neuroendocrino raro del pancreas que secreta glucagón. En > 50% de los casos, hay metástasis en el momento del diagnóstico.
· Hallazgos clínicos: sintomas inespecíficos, pérdida de peso (80%), eritema migratorio necrolitico (70%), intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus (75-95%), diarrea cronica (30%), trombosis venosa profunda y depresión. 
· Eritema migratorio necrolítico
· Un síndrome paraneoplásico cutáneo que se asocia principalmente con tumores pancreáticos que secretan glucagón, pero también hepatitis B, C y carcinoma bronquial.
· Aparición de múltiples áreas de eritema de extensión centrífuga, localizadas predominantemente en la cara, el perineo y las extremidades inferiores → Se cree que las deficiencias nutricionales (p. Ej., Disminución de los niveles de aminoácidos) son el mecanismo patológico subyacente para el desarrollo del eritema. Por otro lado, la deficiencia de zinc puede resultar en lesiones cutáneas similares.
· Se convierten en parches de costras dolorosos y pruriginosos con áreas centrales de induración de color bronce.
· Tiende a resolverse y reaparecer en una ubicación diferente
· La biopsia de piel muestra necrosis epidérmica
· Diagnóstico: requiere un alto índice de sospecha para realizar el diagnóstico.
· Hallazgos de laboratorio: ↑ glucagón, ↑ niveles de glucosa en sangre, anemia normocítica normocrómica (90%)
· Imágenes (TC): localice el tumor
· Tratamiento
· Control Glicémico
· Octreótido (somatostatina)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Análogo de la somatostatina que inhibe la secreción de la hormona del crecimiento y causa vasoconstricción esplácnica (a través de la secreción disminuida de péptidos vasodilatadores como el glucagón). Se utiliza para tratar la acromegalia, algunos tumores neuroendocrinos, la diarrea secretora y la hemorragia aguda por várices. El octreótido radiomarcado se puede utilizar para localizar tumores neuroendocrinos con receptores de somatostatina.
· Resección pancreática
Somatostatinoma
· Definición: tumor neuroendocrino poco común de origen de células δ (células D) que suele localizarse en el páncreas o en el tracto gastrointestinal y secreta somatostatina.
· Hallazgos clínicos
· Dolor abdominal 
· Perdida de peso 
· Triada clásica 
· Intolerancia a la glucosa → Debido a la inhibición de la secreción de insulina.
· Colelitiasis → Debido a la inhibición de la contracción de la vesícula biliar inducida por colecistoquinina
· Esteatorrea→ Debido a la inhibición de la función pancreática exocrina
· Aclorhidria → Debido a la inhibición de la secreción de protones inducida por gastrina.
· Diagnostico 
· Hallazgos de laboratorio: ↑ somatostatina, ↑ niveles de glucosa en sangre
· Imágenes: localizar el tumor
· Tratamiento 
· Octreótido → inhibición de la secreción de somatostatina
· Resección pancreática: curativa si no hay metástasis presentes
· Quimioterapia
TRATAMIENTO 
	Aspectos del tratamiento 
	Acercarse 
	Objetivos de tratamiento individual 
	· Control de glucosa en sangre y control glucémico regular: valores de A1C
· Perdida de peso: los siguientes diabeticos tipo 2 con un IMC de 27 a35 se benefician de una reducción de peso del 5%; en pacientes con un IMC > 35 kg/m2, e recomienda reducción de peso > 10%
· Control de la presión arterial 
· Perfil de lípidos en sangre mejorado con terapia con estatinas 
· Aspirina en dosis bajas para hombres > 50 años y mujeres > 60 años con factores de riesgo cardiovascular
	Modificación del estilo de vida 
	· ↑ actividad fisica →↓ glucosa en sangre y ↑ sensibilidad a la insulina 
· Dejar de fumar 
· Dieta y nutrición equilibradas
· Comidas pequeñas y frecuentes 
· Dieta: +/- 55% de carbohidratos (reemplace los carbohidratos simples como glucosa y sacarosa con carbohidratos complejos), 30% de grasa, 15% de proteína 
· Dieta rica en fibra 
· El alcohol debe (si es posible) consumirse con carbohidratos para evitar la hipoglucemia. 
	Educación para la autogestión 
	· DSME / S → Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes programas 
	Tratamiento medico 
	· Medicamentos antidiabeticos orales 
· Terapia con insulina 
· Los pacientes con prediabetes generalmente no requieren tratamiento médico. Pero si se benefician de una dieta saludable, perdida de peso y ejercicio 
	Seguimiento de complicaciones 
	· Monitoreo regular del peso, circunferencia abdominal, presión arterial, lípidos en sangre, parámetros de retención renal (creatinina, electrolitos), lugar de inyeccion en paciente que reciben terapia con insulina 
· Examen de la vista anual (tipo 1: después de 5 años con diabetes mellitus o después de los 11 años); con mayor frecuencia en pacientes con hallazgos anormales o retinopatía diagnostica 
· Análisis de orina anual para microalbuminuria 
· Examen de pies para neuropatía y ulceras; aconsejar a los pacientes que usen calzado adecuado y evitar lesiones 
· Detección de rutina de problemas psicosociales, incluidos signos de depresión y deterioro cognitivo 
· Vacunas antineumocócicas 
ALGORITMO DE TERAPIA ANTIHIPERGLUCEMICA PARA DIABETES TIPO 2 
· Objetivo de HbA1C para adultos: < 7% (53 mmol/mol) → Valoración individual, en función de la edad del paciente, duración de la diabetes, presencia de comorbilidades y / o complicaciones y esperanza de vida
· Las guías para el tratamiento de la DM recomiendan una estrategia de tratamiento individualizada → Los beneficios del tratamiento para reducir el riesgo de complicaciones diabéticas a largo plazo deben sopesarse frente a los efectos secundarios y complicaciones potencialmente dañinos de los fármacos antidiabéticos.
· Si el objetivo de A1C no se alcanza dentro de los 3 meses con medidas conservadoras (por ejemplo, dieta, ejercicio), se debe iniciar el siguiente paso en el algoritmo terapéutico. 
	Algoritmo de tratamiento 
	Descripción 
	Medidas generales 
	Reducción de peso, ejercicio, terapia de nutrición médica, educación para el autocuidado 
	Monoterapia 
	El farmaco de eleccion es la metformina 
	Terapia dual 
	· Metformina + 
· Un segundo farmaco antidiabético oral: inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4, sulfonilureas, tiazolidindiona, meglitinidas, inhibidores de SGLT-2, inhibidores de alfa-glucosidasa, analogos de amilina 
· Agonistas del receptor de GLP-1 (miméticos de incretinas)
· Insulina basal 
	Triple terapia 
	Agregar un tercer farmaco antidiabético oral, insulina basal nocturna o agonista del receptor de GLP-1 inyectable 
	Terapia inyectable combinada 
	La metformina + basal de insulina + hora de la comida a la insulina o agonista de los receptores GLP-1
	Solo considere la sustitución de farmacos en los casos que el farmaco no sea tolerado o se produzcan efectos secundarios
TERAPIA CON INSULINA 
Principios de la terapia con insulina 
	Requerimiento diario total de insulina
	· En promedio, el cuerpo requiere 40 unidades de USP de insulina al dia 
· 20 unidades para metabolismo básico → insulina basal 
· 20 unidades para el consumo de calorías → insulina en bolo 
	Factor de corrección de insulina
	· 1 unidad de insulina reduce el nivel de glucosa en sangre de 30 a 40 mg/dL (1.7 a 2.2 mmol/L)
	Conteo de carbohidratos
	· 10 g de carbohidratos aumenta el nivel de glucosa en sangre en 30 a 40 mg/dL (1.7 a 2.2 mmol/l)
	Relación de insulina a carbohidratos
	· En promedio, se requiere 1 unidad de insulina para 15 g de carbohidratos = 1 porción de carbohidratos (unidad de carbohidratos); sin embargo, esto varía mucho de un paciente a otro.
· La sensibilidad a la insulina fluctúa en el transcurso de un día → La proporción de insulina a carbohidratos cambia en el transcurso de un día.
· Horas de la mañana: 2 unidades de insulina, hora del almuerzo: 1 unidad, horas de la tarde: 1,5 unidades
	Diabetes tipo 1
	· Terapia de reemplazo de insulina: el requerimiento de insulina exógena depende de la producción de insulina residual del páncreas.
· La dosis diaria total inicial (TDD) de insulina debe ser de 0,6 a 1,0 U / kg.
· Después de comenzar el tratamiento con insulina, a menudo hay una reducción temporal de la demanda de insulina exógena.
	Diabetes tipo 2
	· La producción de insulina endógena residual aumenta con insulina exógena, dependiendo del grado de resistencia a la insulina (que a su vez depende del nivel de obesidad).
· La TDD de la insulina debe ser de 0,1 a 0,2 U / kg.
Indicaciones para la terapia con insulina 
· Pacientes recién diagnosticados con niveles de A1C significativamente elevados (> 8,5%) o diabetes sintomática: inicie la terapia con insulina con o sin un fármaco antidiabético.
· Pacientes con control glucémico insuficiente (no se alcanzó la A1C objetivo) durante un período de tratamiento de 3 meses con metformina u otro fármaco antidiabético:
· Iniciar la terapia oral con insulina basal (BOT).
· Considere iniciar la terapia con insulina.
· Diabetes gestacional y pregestacional
· Pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal (los medicamentos antidiabéticos orales están contraindicados en este caso)
Regímenes de terapia con insulina
Terapia de insulina convencional
· Régimen fijo de inyecciones de insulina: normalmente inyección de insulina dos veces al día (mezcla de 30% de insulina regular y 70% de insulina intermedia) con autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
· Ventajas: régimen simple, que requiere una educación mínima del paciente, no requiere mucho tiempo
· Desventajas: los pacientes deben seguir una dieta y un plan de ejercicios rígidos. Es posible que se requieran bocadillos entre comidas para evitar la hipoglucemia.
Terapia intensiva de insulina
· El objetivo es simular el metabolismo fisiológico de la glucosa manteniendo los niveles de glucosa en sangre en ayunas <100 mg / dL (5,6 mmol / L) y los niveles de glucosa en sangre posprandial <140 mg / dL (<7,8 mmol / L)
· Terapia convencional intensificada
· Régimen de bolo basal: insulina basal 1 a 2 veces al día, + inyección de bolo de insulina 30 a 45 minutos antes de las comidas ajustada a las mediciones de glucosa en sangre preprandiales
· La dosis de insulina en bolo depende del nivel de glucosa en sangre preprandial, el tamaño de la comida y la hora del día.
· Indicación: diabetes tipo 1; diabetes tipo 2 insulinodependiente con un alto grado de cumplimiento
· Bomba de insulina
· Infusión continua de insulina subcutánea (análogos de insulina regular o de acción rápida)
· La insulina basal y en bolo pueden administrarse individualmente
· Indicación: diabetes tipo 1, niños, embarazo, fenómeno del amanecer 
· Ventajas
·Control glucémico óptimo y riesgo reducido de complicaciones en pacientes con buen cumplimiento
· Más flexibilidad en la dieta diaria y el plan de ejercicios.
· Desventajas
· Terapia compleja y que requiere mucho tiempo; requiere mediciones frecuentes de glucosa en sangre
· Alto riesgo de hipoglucemia.
· Los pacientes requieren una educación intensiva y deben estar motivados y comprometidos.
Terapia oral con apoyo basal (BOT)
· Alternativa a la terapia con insulina convencional o intensiva
· Indicación: terapia combinada para pacientes diabéticos tipo 2 con niveles de A1C persistentemente elevados a pesar del régimen antidiabético oral
· Régimen: inyección de insulina de acción prolongada (p. Ej., Glargina) antes de acostarse combinada con un régimen de medicamentos antidiabéticos orales
Tipos de insulina 
Problemas: hiperglucemia matutina
· Fenómeno del amanecer
· Un problema común (especialmente en pacientes jóvenes con diabetes tipo 1)
· Definición: la hiperglucemia matutina se produce por el aumento fisiológico de los niveles de la hormona del crecimiento en las primeras horas de la mañana, lo que estimula la gluconeogénesis hepática. El aumento subsiguiente de la demanda de insulina no se puede satisfacer en pacientes insulinodependientes, lo que resulta en niveles elevados de glucosa en sangre por la mañana.
· Tratamiento: medición de los niveles de glucosa en sangre nocturnos antes de iniciar la terapia con insulina. La dosis de insulina de acción prolongada puede administrarse más tarde (alrededor de las 11 p.m.) o aumentarse bajo un cuidadoso control glucémico. Se puede considerar el tratamiento con una bomba de insulina en niños.
· Efecto somogyi
· Raro 
· Definición: hiperglucemia matutina debido a una secreción contrarreguladora de hormonas desencadenada por una hipoglucemia nocturna secundaria a una inyección de insulina por la noche.
· Tratamiento: reducción de la dosis nocturna de insulina de acción prolongada.
· Para efectos secundarios adicionales, vea insulina.
Condiciones que requieren ajustes de insulina
· Actividad física: disminuye la insulina de 1 a 2 unidades por 20 a 30 minutos de actividad.
· Enfermedad, estrés y cambios en la dieta.
· Aumento de la demanda de insulina: muchas enfermedades están asociadas con niveles elevados de glucosa en sangre debido a una reacción de estrés agudo. Los pacientes con deficiencia de insulina no pueden satisfacer el aumento posterior de la demanda de insulina. Se requiere una dosis de insulina más alta.
· Disminución de la demanda de insulina: los vómitos y la diarrea provocan una disminución de la captación de glucosa, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia.
· Cirugía: ⅓ – ½ del requerimiento diario habitual con monitorización frecuente
Purga de insulina
· Definición: intentar perder peso al no inyectarse insulina a propósito después de las comidas
· Población: los pacientes jóvenes con diabetes tipo 1 con trastornos alimentarios utilizan la purga de insulina como alternativa al ayuno, los vómitos y otros métodos de pérdida de peso.
· Resultado: la deficiencia de insulina autoinducida reduce la captación de glucosa dependiente de insulina en las células y reduce el efecto anabólico de la insulina.
· Control glucémico deficiente
· Mayor riesgo de coma hiperglucémico
COMPLICACIONES 
	Agudo
	· Crisis de hiperglucemia: la diabetes mellitus no diagnosticada o tratada de manera insuficiente puede provocar una hiperglucemia grave, que puede culminar en un coma.
· Estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS)
· Cetoacidosis diabética (CAD)
· Hipoglucemia potencialmente mortal: secundaria a una terapia con insulina inadecuada
	A largo plazo
	· Enfermedad macrovascular
· Más común en pacientes con diabetes tipo 2
· Fisiopatología: los principales determinantes son los factores de riesgo metabólico, que incluyen obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial. La hiperglucemia puede estar menos relacionada con el desarrollo de enfermedad macrovascular.
· Manifestaciones
· Enfermedad coronaria (CHD)
· Enfermedad cerebrovascular
· Enfermedad de las arterias periféricas (PAD)
· Arteriosclerosis de Mönckeberg (esclerosis calcificada medial = variante de PAD)
· Las herramientas de diagnóstico de la EAP no son fiables en pacientes con arteriosclerosis de Mönckeberg
· Enfermedad microvascular
· Inicio: por lo general surge de 5 a 10 años después del inicio de la enfermedad
· Fisiopatología: la hiperglucemia crónica es el factor principal que influye en el desarrollo de la enfermedad microvascular; da como resultado la glicación de proteínas y lípidos con la consiguiente alteración de la función de la membrana celular y de las proteínas y daño tisular
· Manifestaciones
· Nefropatía diabética
· Retinopatía diabética
· Neuropatía diabética
· Pie diabético
· Miocardiopatía diabética
· Enfermedad del hígado graso diabético
· Hipoaldosteronismo hiporreninémico
· Movilidad articular limitada (antes conocida como queiroartropatía diabética)
· Sialadenosis
· Mayor riesgo de infección.
Otras complicaciones
· Necrobiosis lipoidica
· Definición: trastorno inflamatorio granulomatoso de la piel; caracterizado por la degeneración del colágeno y la acumulación de lípidos en la superficie de la piel.
· Epidemiologia 
· > 60% asociación con DM → ¡La enfermedad afecta a <1% de los pacientes diabéticos!
· ♀ >> ♂
· Síntomas
· Erupción: placas eritematosas circunscritas con centros atróficos y márgenes irregulares
· Sitios comunes: región pretibial
· Generalmente asintomático
· Pueden producirse ulceraciones con cicatrices posteriores.
· Histopatología: granuloma necrobiótico en empalizada
· Infiltración linfohistiocítica con células plasmáticas, células espumosas y células gigantes
· Engrosamiento de la pared y oclusión de pequeños vasos sanguíneos.
· Destrucción de fibras de colágeno en todo el corion.
· Tratamiento: los corticosteroides pueden ser eficaces (p. Ej., Inyecciones de corticosteroides intralesionales).
· Mucormicosis (cigomicosis)
· Definición: infección fúngica rara, que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos y pacientes con diabetes mellitus.
· Etiología: hongos del orden Mucorales, más comúnmente Rhizopus oryzae; hongos ubicuos que se encuentran en la vegetación y el suelo
· Fisiopatología: la inhalación de las esporas en la nariz y el seno maxilar (la cetoacidosis diabética estimula el crecimiento de hongos) causa sinusitis, necrosis tisular y diseminación contigua a la órbita, el cerebro y el paladar. La inhalación de las esporas en el sistema pulmonar puede provocar una diseminación contigua al mediastino y al corazón.
· Factores de riesgo
· Diabetes mellitus, particularmente tipo 1 (cetoacidosis)
· Inmunosupresión: neoplasias hematológicas, trasplante de células madre u órganos sólidos, tratamiento con glucocorticoides, sida
· Sobrecarga de hierro o tratamiento con deferoxamina.
· Síntomas y hallazgos clínicos.
· Mucormicosis rino-orbital-cerebral: la forma más común; se presenta con sinusitis, fiebre, dolor de cabeza
· Mucormicosis pulmonar: infección agresiva de los bronquiolos y alvéolos, que cursa con fiebre y hemoptisis.
· Mucormicosis diseminada: invasión (rara) de la vasculatura con diseminación posterior; puede afectar cualquier órgano
· Diagnósticos
· Biopsia: hifas anchas, no separadas, con ramificación en ángulo recto en microscopía
· Imágenes: evalúe la extensión del daño tisular y la afectación de órganos
· Tratamiento
· Tratamiento antimicótico: anfotericina B, terapia gradual con azoles orales
· Desbridamiento quirúrgico
· Eliminación de factores de riesgo, control agresivo de la glucemia
· Complicaciones: escaras palatinas, cerebritis, mediastinitis, afectación cardíaca
NEFROPATIA DIABETICA 
La nefropatía diabética es una de las principales causas de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
· Fisiopatología
· Visto en pacientes con diabetes durante> 10 años
· Hiperglucemia crónica → glicación (también llamada glicosilación no enzimática o NEG) de la membrana basal (glicación de proteínas) → aumento de la permeabilidad yengrosamiento de la membrana basal y rigidez de la arteriola eferente → hiperfiltración (aumento de la TFG) → aumento de la presión intraglomerular → hipertrofia glomerular progresiva, aumento del tamaño renal y cicatrización glomerular (glomeruloesclerosis) → empeoramiento de la capacidad de filtración
· Patología: se pueden observar tres cambios histológicos importantes en LM.
· Expansión mesangial
· Engrosamiento de la membrana basal glomerular
· Glomeruloesclerosis (etapas posteriores)
· Hialinización difusa (más común) o
· Glomeruloesclerosis nodular patognomónica (nódulos de Kimmelstiel-Wilson):
· Hipertensión e hiperfiltración de los capilares glomerulares → aumento de la matriz mesangial → material hialino eosinofílico en el área de las asas de los capilares glomerulares
· Puede consumir progresivamente todo el glomérulo → hipofiltración (↓ TFG)
· Características clínicas
· A menudo asintomático; los pacientes pueden quejarse de orina espumosa
· Enfermedad renal diabética progresiva con signos de insuficiencia renal y riesgo de uremia (p. Ej., Polineuropatía urémica)
· Hipertensión arterial
· Análisis de orina: proteinuria
· Albuminuria inicialmente moderadamente aumentada (microalbuminuria),
· Eventualmente aumento de albuminuria (macroproteinuria): se puede desarrollar síndrome nefrótico.
· Diagnósticos diferenciales: otras causas de enfermedad renal crónica (p. Ej., Nefropatía hipertensiva) y síndrome nefrótico
· Prevención y manejo
· Control glucémico estricto
· Tratamiento antihipertensivo: los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina son los fármacos antihipertensivos de primera línea en pacientes con diabetes.
· Los agentes de segunda línea que se agregarán a los inhibidores de la ECA o ARB para controlar aún más la hipertensión incluyen diuréticos o bloqueadores de los canales de calcio
· Modificación de la dieta: ingesta diaria de sal <5-6 g / día; restricción de la ingesta de fósforo y potasio en la nefropatía avanzada; restricción de proteínas
RETINOPATIA DIABETICA 
· Epidemiología
· Después de 15 años con enfermedad, aprox. 90% de los pacientes diabéticos tipo 1 y aprox. El 25% de los pacientes diabéticos tipo 2 desarrollan retinopatía diabética.
· La causa más común de discapacidad visual y ceguera en pacientes de 25 a 74 años en los EE. UU.
· Síntomas: asintomático hasta etapas muy tardías de la enfermedad.
· Discapacidad visual
· Progresión a la ceguera
· Hallazgos oftalmológicos y clasificación de la retinopatía diabética
· Retinopatía no proliferativa (leve, moderada, grave): representa la mayoría de los casos de retinopatía diabética.
· Hallazgos: anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA), incluidos microaneurismas; cambios de calibre en los vasos venosos; hemorragia intrarretiniana; exudados duros (lipoproteínas), edema retiniano y manchas algodonosas → micro infartos en la capa superficial de la retina (más grandes, bordes mal definidos)
· Pérdida visual, más comúnmente debido al edema macular.
· Retinopatía proliferativa
· Hallazgos: La neovascularización prerretiniana es el sello distintivo de la RDP, proliferación fibrovascular, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina por tracción, rubeosis iridis → glaucoma secundario. Además, suelen estar presentes hallazgos de retinopatía no proliferativa.
· La pérdida de visión puede deberse a hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o glaucoma neovascular.
· Edema macular
· Hallazgos: engrosamiento y edema de retina clínicamente significativos que afectan a la mácula, exudados duros, isquemia macular
· Puede ocurrir en todas las etapas de NPDR y PDR
· Diagnostico
· Fondo de ojo anormal → angiografía fluoresceinica
· Tratamiento
· Retinopatía no proliferativa
· Tratamiento con láser: fotocoagulación focal (en caso de isquemia)
· Inyección intravítrea del factor de crecimiento endotelial anti-vascular (VEGF)
· Retinopatía proliferativa y retinopatía no proliferativa grave
· Tratamiento con láser: fotocoagulación panretiniana en el transcurso de numerosas citas.
· Riesgos asociados con el tratamiento con láser: deterioro de la visión nocturna, pérdida del campo visual, mayor fibrosis del cuerpo vítreo con riesgo de desprendimiento de retina
· Vitrectomía en caso de desprendimiento de retina por tracción y hemorragia vítrea
· Edema macular
· Inhibidores de VEGF
· Fotocoagulación focal
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatía simétrica distal
· Fisiopatología: la hiperglucemia crónica provoca la glicación de las proteínas axónicas con el desarrollo subsiguiente de neuropatía sensomotora progresiva; típicamente afecta a múltiples nervios periféricos
· Epidemiología: la polineuropatía diabética es la forma más común de polineuropatía en los países occidentales.
· Características clínicas
· Precoz: pérdida progresiva simétrica de la sensibilidad en las extremidades inferiores distales
· Es típico un patrón de pérdida sensorial en "guante de calcetín" con progresión proximal
· Puede ocurrir disestesia (pies ardientes)
· Puede ocurrir un patrón de pérdida sensorial similar en las extremidades superiores.
· Tardía: dolor en reposo y por la noche (neuropatía diabética dolorosa), pero también disminución de la percepción del dolor, debilidad motora y arreflexia
· Tipos especiales:
· Mononeuropatía
· Mononeuropatía craneal
· Mononeuropatía periférica
· Mononeuropatía múltiple: neuropatía asimétrica que afecta a múltiples nervios periféricos y craneales.
· Neuropatía diabética del tronco
· Plexopatía diabética lumbosacra
· Screening
· Diapasón: disminución del sentido de vibración
· Prueba de monofilamento: disminución del sentido de la presión
· Pinchazo (evaluación del dolor) o evaluación de la temperatura: disminución de la sensibilidad
· Tratamiento
· Control glucémico óptimo
· El manejo del dolor
· Anticonvulsivos: pregabalina (más eficaz; generalmente de primera elección), gabapentina y valproato de sodio
· Antidepresivos
· Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina
· IRSN: duloxetina, venlafaxina
· Varios: parche de lidocaína, aerosol de capsaicina, aerosol de dinitrato de isosorbida
· Opioides: dextrometorfano, sulfato de morfina, tramadol y oxicodona
Neuropatía autonómica
	Sistema urogenital
	· Disfunción eréctil (más común)
· Disfunción de la vejiga: retención urinaria, vaciado incompleto de la vejiga, distensión de la vejiga, incontinencia por rebosamiento, flujo urinario deficiente
	Sistema cardiovascular
	· Infarto de miocardio silencioso
· Disminución de la variabilidad cardíaca o ritmo fijo.
· Hipotensión ortostática
· Taquicardia sinusal persistente
· Arritmia ventricular
	Sistema gastrointestinal
	· Gastroparesia (→ retraso en el vaciamiento gástrico, riesgo de hipoglucemia posprandial): náuseas, distensión abdominal, pérdida de apetito, saciedad precoz
· Diarrea, estreñimiento, incontinencia
· El tratamiento incluye agentes procinéticos (p. Ej., Metoclopramida (primera línea), eritromicina, cisaprida).
	Otras manifestaciones
	· Disfunción de las glándulas sudoríparas asociada con intolerancia al calor
· Disfunción pupilar
· Riesgo de hipoglucemia por ausencia de contrarregulación hormonal (secreción de cortisol, glucagón y catecolaminas)
PIE DIABETICO 
	
	Pie diabético neuropático
	Pie diabético isquémico
	Características clínicas
	· Piel cálida y seca, los pulsos del pie son palpables.
	· Pie frío y pálido sin pulsos palpables
	información adicional
	· Diagnósticos
· Exploraciones neurológicas: evaluación de la neuropatía periférica
· Evaluación del riesgo de úlceras en el pie (consulte "Detección" de polineuropatía diabética más arriba)
· Complicaciones
· Malum perforans: úlceras neuropáticas indoloras (generalmente ubicadas en los puntos de presión plantares del pie: sobre la cabeza de los huesos metatarsianos o el talón)
· Fisiopatología compleja y multifactorial. Los principales factores de riesgo incluyen neuropatía sensorial periférica, neuropatía autónoma, cambios microvasculares y enfermedad macrovascular.
· La infección secundaria de las úlceras del piepuede provocar celulitis y osteomielitis aguda o crónica.
· Artropatía neuropática diabética (pie de Charcot): deformación de articulaciones y huesos
· Tarso y articulaciones tarsometatarsianas más comúnmente afectadas
· Es común que existan úlceras coexistentes
· Agudo: hinchazón, calor, eritema
· Crónico: deformidades óseas indoloras, colapso del mediopié, osteólisis, riesgo de fracturas
	· Prevención
· Control Glicémico
· Exámenes regulares de los pies
· Autocontrol y cuidado adecuado de los pies
	Tratamiento de las úlceras del pie.
	· Desbridamiento quirúrgico
· Vendaje para heridas regular
· Descarga mecánica: colocación de calzado terapéutico o yeso de contacto total
· Terapia con antibióticos si las úlceras del pie se infectan
· Revascularización quirúrgica o intervencionista: en pacientes con arteriopatía periférica subyacente
· Amputación si todo lo demás falla o surgen complicaciones graves que ponen en peligro la vida
PRONOSTICO 
· La diabetes mellitus es una de las principales causas de muerte en Estados Unidos; Las complicaciones comunes que provocan la muerte son el infarto de miocardio y la insuficiencia renal en etapa terminal.
· Una de las principales causas de ceguera, amputación no traumática de miembros inferiores, insuficiencia renal en etapa terminal y enfermedad cardiovascular
· El pronóstico depende principalmente del control glucémico y el tratamiento de las comorbilidades (p. Ej., Hipertensión, dislipidemia).
GRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES 
	
	Diabetes mellitus gestacional 
	Diabetes mellitus pregestacional 
	Definición
	· Tolerancia a la glucosa alterada diagnosticada durante el embarazo; asociado con un mayor riesgo de morbilidad materna y fetal
	· Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) que está presente antes del embarazo, que se asocia con un riesgo significativamente mayor de complicaciones maternas durante el embarazo y el parto, y malformaciones congénitas.
	Epidemiologia
	· Ocurre en el 5-7% de todos los embarazos
· Por lo general, en el segundo y tercer trimestre (menos común en el primer trimestre)
	· Observada en el 1% de todos los embarazos.
	Fisiopatología
	· El requerimiento de insulina varía durante el embarazo.
· En el primer trimestre aumenta la sensibilidad a la insulina y hay tendencia a la hipoglucemia.
· En el segundo y tercer trimestre, los cambios hormonales desencadenan una resistencia progresiva a la insulina que produce hiperglucemia, especialmente después de las comidas.
	· En cuanto a la diabetes mellitus tipo 1 o 2
	Factores de riesgo
	· Principales factores de riesgo de diabetes tipo 2 (consulte "Etiología" más arriba)
· Obstétrico
· Diabetes gestacional en un embarazo anterior
· Pérdida recurrente del embarazo
· Al menos un nacimiento de un niño diagnosticado con macrosomía fetal
	· En cuanto a la diabetes mellitus tipo 1 o 2
	Caracteristicas clinicas
	· Las madres suelen ser asintomáticas.
· Puede presentarse con edema; los signos de advertencia incluyen polihidramnios o bebés grandes para la edad gestacional (> percentil 90)
	· En cuanto a la diabetes mellitus tipo 1 o 2
	Detección y diagnóstico
	· Primer y segundo trimestre (las primeras 24 semanas de embarazo): el diagnóstico de diabetes mellitus y diabetes gestacional se confirma con dos mediciones independientes ≥ 126 mg / dL y 92-125 mg / dL respectivamente. → Se recomienda la medición de los niveles de glucosa en sangre en ayunas en pacientes con factores de riesgo de diabetes mellitus. Los valores patológicos deben confirmarse con una segunda prueba de glucemia en ayunas.
· Tercer trimestre (a las 24-28 semanas)
· Recomendado en todos los embarazos!
· Prueba de detección inicial: prueba de provocación de glucosa oral de 50 g durante una hora
· El nivel de glucosa en sangre debe ser <135 mg / dl
· Prueba de confirmación: prueba de tolerancia a la glucosa oral de tres horas de 100 g (oGTT)
· El nivel de glucosa en sangre debe ser <140 mg / dl
	· HbA1c basal materna, función renal (aclaramiento de creatinina, proteinuria, glucosuria), pruebas cardíacas y oftálmicas
· Seguimiento del desarrollo fetal
· Semanas 18-24: ecografía para determinar la edad fetal, evaluar el crecimiento fetal, detectar anomalías congénitas
· Semanas 32 a 36: vigilancia estrecha con ecografía y prueba en reposo
· Semana> 36: ecografía al menos una vez por semana; considerar la amniocentesis si se va a inducir el parto antes de las 39 semanas de gestación
	Tratamiento
	· Control Glicémico
· Modificaciones dietéticas y ejercicio regular (caminar)
· Monitoreo estricto de la glucosa en sangre (4 veces al día)
· Terapia con insulina si el control glucémico es insuficiente con modificaciones dietéticas
· Metformina y gliburida en pacientes que rechazan la terapia con insulina
· Ecografía regular para evaluar el desarrollo fetal.
· Considere inducir el parto entre la semana 39 y 40 si el control glucémico es deficiente o si ocurren complicaciones
	· Control glucémico estricto (ejercicio, dieta, terapia con insulina)
· Parto y posparto
· Considere el parto temprano si la paciente tiene un control glucémico deficiente o preeclampsia
· Considere la posibilidad de una cesárea si el peso estimado del feto es> 4500 g
· Insulina intraparto intraparto y dextrosa para evitar fluctuaciones de glucosa en sangre (mantener la normoglucemia 80-100 mg / dL; mediciones de glucosa en sangre cada hora
	Complicaciones
	· Materno
· Hipertensión gestacional
· Preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP
· Infección del tracto urinario → La glucosuria aumenta el riesgo de infección.
· Fetal: fetopatía diabética
	· Materno
· Cetoacidosis diabética (en el tipo 1), coma no cetósico hiperglucémico hiperosmolar (en el tipo 2)
· Hipertensión gestacional
· Preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP
· Infección del tracto urinario → La glucosuria aumenta el riesgo de infección.
· Mayor riesgo de parto prematuro.
· Abortos espontáneos
· Hemorragia post parto
· Polihidramnios
· Fetal
· Embriopatía diabética (primer trimestre)
· Fetopatía diabética (segundo y tercer trimestre)
	Pronostico
	· En la mayoría de los casos, la diabetes gestacional se resuelve después del embarazo.
· Mayor riesgo de recurrencia de la diabetes gestacional en embarazos posteriores (∼ 50%)
· Mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (hasta un 50% en 10 años) → detección de DM 6-12 semanas después del parto (75 g de GTT a las 2 horas); repetir cada 3 años
	· En cuanto a la diabetes mellitus tipo 1 o 2