URGENCIAS EMERGENCIAS DIABETES MELLITUS

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URGENCIAS – EMERGENCIAS DIABETES MELLITUS
1. Hipoglicemia
2. CAD y SHH
1. HIPOGLICEMIA
· Glicemia < 70 mg/dL
· Síntomas
· Autonómicos (< 60 mg/dL)
· Adrenérgicos: Temblor, palpitaciones, ansiedad, náuseas
· Colinérgicos: Sudoración, hambre
· Neuroglucopénicos (< 50 mg/dL)
· Confusión, Debilidad/ Mareo, Somnolencia, Cambios visuales, Dificultad para hablar, Cefalea, Convulsiones, Coma
· Unawareness
· En AM con DM de larga data se produce disautonomía del Sistema Nervioso y no expresan síntomas autonómicos a pesar de tener glicemias < 70 mg/dL
· Incluso se pueden saltar todos los síntomas y caer en compromiso de conciencia
· Factores de riesgo 
· En DM1
· Episodio previo de hipoglicemia severa (FR más importante)
· Tratamiento
· Con tolerancia oral: glucosa oral (15 gr) → equivalente a 2 galletas o 1 jugo
· Sin tolerancia oral:
· Glucosa 30% 3 ampollas (se demora segundos en hacer efecto)
· Glucagón 1 mg sc. (se demora como 10 min en hacer efecto)
· Hipoglicemias por sulfonilureas
· Las sulfonilureas estimulan secreción de insulina independiente de la glicemia por células beta
· Hasta un 10% hace hipoglicemia
· Tratamiento:
· Glucosa oral o EV si no está vigil (SOLO SI TIENE HIPOGLICEMIA, no solo si el paciente dice que tomó mucho remedio)
· Ocreotide → efecto contrario a sulfonilurea, inhibe la secreción de gránulos de insulina→ para hipoglicemia refractaria a tto anterior y en sobredosis (intoxicaciones)
· Observar → tiene que tener 12 horas mínimas con glicemia normalizada sin necesidad de IV, con comidas, antes de irse de alta
2. EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS (CAD Y SHH)
· Las definiciones NO son definitivas, porque hay muchas que algunos criterios no los cumplen, como en una CAD en donde paciente vomita mucho y genera una alcalosis metabólica. También existe la CAD euglicémica.
· Criterio de bicarbonato SIEMPRE 18 (< o >) no confundirse con 15???
· Clasificación CAD
· Leve pH < 7.3, Bicarbonato < 18
· Moderada pH < 7.2, Bicarbonato < 18  
· Severa pH < 7.1, Bicarbonato < 18  
· Gold standard en CAD es B hidroxibutirato
· Síntomas
1. Triada clásica: polidipsia, polifagia, poliuria
2. Otros síntomas: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, taquicardia
3. Algún grado de compromiso de conciencia (más en SHH)
4. Deshidratación (en TODOS)
· Ojo: además pueden tener síntomas del cuadro que gatilló el CAD
· Causas
· 3 “I”
· Insulina: mala adherencia, mal administrada, etc
· Infección: de cualquier cosa
· Isquemia: IAM
· Otros
. Debut, trauma, embarazo, fármacos, pancreatitis, alcohol, apendicitis, corticoides, drogas
· BUSCAR EL DESCOMPENSANTE!! Algo hay detrás, no llega así porque sí 
· Estudio
· Mínimo: ELP (Ca/Mg/P), hemograma, ECG, orina, b-hCG, GSV
· B-hidroxibutirato (> 3mM) Gold Standard (útil en casos euglicémicos)
· BUSCAR CAUSA: cultivos, RxTx, TAC AP (según historia), lipasa, troponina, etc
· Manejo de CAD (de la cetoacidosis, no manejo de la hiperglicemia, NO hay que estar pendiente del HGT)
1. Hidratación → Vómito, diuresis osmótica, poca ingesta por compromiso de conciencia → tienen déficits de > 4L
· Bolo con RL (1 L)
· Infusión RL 200 ml/hr hasta glicemia < 300
· RL 100 ml/hr + SG (suero glucosado) 10% 100 ml/hr
· OJO: Desde la sospecha yo empiezo la volemización, NO necesito confirmación
      2.  Corrección ELP (medir cada 4 horas)
· Principalmente potasio
· Objetivo: 
. K > 5.3  
. Mg > 2
· Corregir antes de empezar insulina 
      3.  Insulina
· No iniciar hasta que K > 3.3 (porque insulina da hipokalemia por shift)
· INFUSIÓN CONTINUA: 0.1 U/kg/hr y titular → 50-70 mg/dL/hr según glicemia
· Suspender SOLO al cumplir criterios de resolución (NO sólo cuando glicemia baja)
· Criterios de resolución (para suspender insulina tienen que cumplirse TODOS!!)
· Glicemia < 200
· pH > 7.3 (mandatorio)
· HCO3 > 18
· AG < 12
· Buena tolerancia oral (paciente despierto y comiendo)
· SHH: osmolaridad plasmática 300
(Insulina basal >2hr antes)
· Dosis completa glargina/lantus (habitual, antes de CAD)
· 0.25 U/kg/día (dosis nueva)
OJO: Pasar bicarbonato puede causar hipokalemia severa o muy rápida, luego arritmia (TDP). Pero se puede usar en hiperkalemia que amenaza la vida.