MOD 6 - MODALIDADES DE CONTRATACION Y PAGO

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CURSO DE AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO 6: MODALIDADES DE CONTRATACIÓN Y PAGO
 Objetivos
 Introducción
 La remuneración de los servicios médicos
• Seguridad social
 El salario profesional: el médico como trabajador
• Modalidades de remuneración
 - Salario
 - Pago por honorarios
 - Pago por servicio
 - Pago por pago fijo compensado
 - Pago por cartera fija
 - Pago por módulo
 - Pago por enfermedad
 Actividades que realizan las unidades funcionales hospitalarias
• Actividades asistenciales
• Actividades docentes 
 Consideraciones acerca de los servicios y las prácticas médicas
• Variables relacionadas con la asistencia
• Variables relacionadas con la docencia
• Variables relacionadas con la investigación
 La función de la auditoría médica
• Definiciones
• Estudios estadísticos
 Auditoría de servicios
• Revisión de los servicios 
 Nomenclátor de servicios y prácticas asistenciales
• Objetivos principales
• Contenidos que debe incluir
• Unidades arancelarias
 Conclusiones
 Bibliografía
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ÍNDICE
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OBJETIVOS
La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos:
• Definir los conceptos de remuneración, honorarios y prestación de servicios.
• Analizar los conceptos relacionados con el trabajo y su remuneración. 
• Reconocer la función del nomenclátor y su papel en la auditoría médica.
• Identificar la función del nomenclátor y su importancia en el desarrollo de los servicios médicos.
INTRODUCCIÓN
La aparición de leyes escritas para regular la vida en sociedad fue un paso muy importante para el desarrollo 
humano. Aunque las primeras leyes eran extremadamente severas, el Código de Hammurabi marcó el fin de una 
etapa caracterizada por la venganza privada entre las familias y el punto inicial a partir del cual se comenzó a 
impartir justicia desde el Estado. 
El Código de Hammurabi (Fig. 1) es una compilación de normas y costumbres de los antiguos sumerios. Una estela 
de piedra contenía el código y estaba colocada en un templo de Babilonia para ser consultada por todos aquellos 
que supiesen leer. Asimismo, estaba basado en la ley del talión, que tenía como principio doctrinario la popular 
frase "ojo por ojo, diente por diente".
Figura 1. Código de Hammurabi.
El Código de Hammurabi es quizás el primer antecedente del pago de honorarios por un servicio. En relación con el 
acto médico, contiene cuatro leyes específicas:
 → Ley 215: si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce y curó al hombre, o si le operó una 
catarata en el ojo y lo curó, recibirá diez siclos de plata.
 → Ley 216: si es el hijo de un mushkenum (siervo), recibirá cinco siclos de plata.
 → Ley 217: si es el esclavo de un hombre libre, el amo del esclavo dará al médico dos siclos de plata.
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 → Ley 226: si un cirujano, sin autorización del dueño de un esclavo, ha quitado la marca de un esclavo inalienable, 
se le cortarán las manos. 
LA REMUNERACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS
El modelo asistencial originalmente se basaba en un acuerdo de partes entre un médico y un paciente (o sus 
familiares). Por un lado, estaba el solicitante y, por otro el otro, el prestador del servicio.
La satisfacción era compartida: el paciente (cliente o usuario) pagaba de acuerdo con su nivel de satisfacción y el 
médico cobraba por el servicio prestado. La característica principal de esta forma de retribución era la inequidad. 
La retribución es altamente incompatible con el concepto de que “reciba más quien más lo necesite”, pilar de un 
Estado solidario donde el tema económico no debe ser un obstáculo para recibir los servicios de salud (Fig. 2).
 
Figura 2. Mecanismos de pago.
Con el concepto de salud como derecho humano y la enfermedad como un problema de Estado, el tema de la 
remuneración del profesional se modificó. Apareció entonces la figura del tercer pagador (la seguridad social o una 
compañía privada de seguros), que asumió el papel de financiador de los servicios de salud (Fig. 3).
Figura 3. Relación atípica.
 Seguridad social
La seguridad social está constituida principalmente por aseguradoras públicas o prestadoras de servicios de 
salud; se trata de un sector que se caracteriza por un exceso de oferta. Tiene baja productividad por prestador, 
altos costos operativos y pocas posibilidades de innovación tecnológica. El riesgo se transfiere al prestador.
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La numerosa burocracia generada por las prestatarias impulsó a los médicos a organizarse en círculos para 
conformar, así, el cuarto pilar del sistema: paciente, médico, círculo médico y prestadora de servicios; luego se 
agregaron las entidades gestoras (intermediarios que realizan convenios directos con clínicas y sanatorios) como 
un quinto elemento. Este modelo se caracteriza por una oferta que supera a la demanda.
En el sector privado, donde el usuario debe pagar por la atención, la rentabilidad se basa en el número de casos 
atendidos. La composición del gasto es aproximadamente: 70% para la atención médica, un 15% en gastos 
administrativos y otro 15% en impuestos y gastos de comercialización. El 10% del total de los médicos facturan el 
40% del total del sector.
EL SALARIO PROFESIONAL: EL MÉDICO COMO TRABAJADOR
El concepto mano de obra representa el costo del trabajo realizado por los obreros que directa o indirectamente 
contribuyen en el proceso de transformación de la materia prima. Suele tener como ejes la relación hora/hombre, 
el costo, una nómina, el tiempo que demanda cada actividad, la aplicación de incentivos, el control de los tiempos 
improductivos y la calificación de la mano de obra. La transformación de la materia prima en un producto se integra 
por sueldos que afectan directamente la producción de un artículo.
La organización funcional de la mano de obra se divide en:
 → Nómina: documento en el que se registran los sueldos que deben pagarse al final de la semana, quincena o mes. 
Sirve como registro de los salarios devengados por cada trabajador.
 → Registro de número de horas: se refiere a los módulos, las horas extras, los descansos compensatorios, etcétera.
 → Control analítico de salarios por centro de costos.
La remuneración del profesionista surge como producto evolutivo del trabajo profesional, calificado e independiente. 
La necesidad de capacitación intensa y permanente, las distintas actividades que realiza el médico y el tercer 
pagador fueron elementos fundamentales para la evolución del honorario profesional.
 Modalidades de remuneración
Se reconocen siete modalidades de remuneración profesional:
 Salario: se refiere al pago por hora trabajada; es independiente de la actividad y de la producción (Fig. 4). Esta 
relación laboral se denomina en algunos países “relación de dependencia”. El médico recibe un sueldo y cuenta con 
todos los beneficios de un trabajador en relación de dependencia. Carece de incentivo económico relacionado con 
la producción y suele producir inconformidad por parte del prestador, en especial cuando la inflación económica 
del país deteriora el poder adquisitivo del salario. Es previsible y facilita la elaboración de presupuestos y el análisis 
de costos. No estimula la sobreprestación.
Figura 4. Pago por salario.
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 Pago por honorarios: es el pago por prestación o actividad desarrollada. Es lo más habitual. Es una forma 
encubierta de relación de dependencia, aunque sin los beneficios de esta. Bajo la modalidad de tercer pagador, el 
médico percibe honorarios (previamente establecidos) por un acuerdo de partes entre el pagador y el prestador. La 
falta de relación de dependencia estimula el trabajo irregular y puede incentivar el temor al despido.
 Pago por servicio: es el pago, previamente determinado, por un servicio. Es totalmente dependiente de la 
producción. Es utilizado en los regímenes de seguroso por acuerdo de partes entre pagador y prestador (Fig. 5).
Figura 5. Ventajas y desventajas del pago por servicio.
 Pago por pago fijo compensado: es el pago por población atendida (según la complejidad). La base de 
cálculo es el pago de una cantidad fija por cada persona bajo la responsabilidad del prestador de servicios de salud 
(Fig. 6). Esta relación es más compleja ya que pueden coexistir acuerdos parciales entre el prestador y el pagador.
 
Figura 6. Ventajas y desventajas del pago por pago fijo compensado.
 Pago por cartera fija: se refiere al pago por las prestaciones previamente establecidas.
 Pago por módulo: es el pago reservado para alta complejidad. Este modelo de prestación se adecua a la 
institución. La base de cálculo es el servicio brindado al paciente. La institución sanitaria intentará magnificar el 
ingreso producido por la utilización de sus servicios. Se trata de obtener el máximo beneficio por cada paciente. 
Una de sus ventajas es que todas las acciones realizadas son facturables. En el pago por módulo se suele generar 
el traspaso de las posibilidades de pago del pagador. La productividad es alta y es simple el cálculo del monto a 
pagar. Es altamente satisfactorio para el paciente y requiere de numerosos controles de auditoría. La variación 
más importante del modelo de pago por acto o por prestación es el ordenamiento por módulos o procesos (Fig. 7).
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Figura 7. Tipos de módulo.
CCV: cirugía cardiovascular; CTL: cirugía translaparoscópica; IAM: infarto agudo de miocardio; Tx: tórax; 
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; UTI: Unidad de Terapia Intensiva.
Consulta vestida: por módulo o ponderada.
 Pago por enfermedad: se aplica a afecciones especiales, en general de alto costo. Suele ser considerada una 
retribución total sobre producto realizado. Como ejemplo se pueden citar los programas especiales para hipoacusia 
infantil, cardiopatías congénitas, trasplantes y enfermedades neurodegenerativas.
ACTIVIDADES QUE REALIZAN LAS UNIDADES FUNCIONALES HOSPITALARIAS
Para sistematizar las actividades que realizan las unidades funcionales hospitalarias se considera la siguiente 
división:
 → Área de los servicios finales: compuesta por las actividades asistenciales, docentes y de investigación.
 → Área de los servicios intermedios o auxiliares de diagnóstico y terapéutica.
 → Área administrativa.
 → Área de servicios generales o de apoyo.
Cada uno de los servicios finales de un hospital realiza algunas de las siguientes actividades:
 Actividades asistenciales compuestas por:
 → Consultas en consultorios externos (por primera vez y subsiguientes).
 → Consultas en urgencias.
 → Interconsultas.
 → Asistencia en hospitalización:
 - Cuidados intensivos.
 - Cuidados intermedios.
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 - Cuidados básicos.
 → Procedimientos quirúrgicos:
 - Cirugía menor.
 - Cirugía mediana.
 - Cirugía mayor.
 - Gran cirugía.
 → Asistencia en la sala de choque o shock room.
 → Asistencia en observación de pacientes en urgencias.
 → Asistencia ambulatoria.
 Actividades docentes que incluyen:
 → Formación de pregrado y posgrado.
 → Capacitación en servicio.
 → Actividades de investigación clínica y epidemiológica.
 → En gestión de servicios.
Desde la auditoría médica se debe escoger qué actividades deberán incorporarse en la planificación anual de 
actividades para su evaluación.
CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS SERVICIOS Y LAS PRÁCTICAS MÉDICAS
De un servicio médico lo primero que debe distinguirse es si es quirúrgico o no.
Dentro de los procedimientos quirúrgicos se presentan las actividades de cirugía general correspondientes a la 
clasificación de menor, mediana, mayor y gran cirugía. Cada unidad operativa de cirugía de especialidades (ortopedia 
y traumatología, neurocirugía, cirugía cardiovascular, oftalmología, otorrinolaringología, etc.) deberá establecer 
cuáles de sus procedimientos quirúrgicos se incluyen en las mencionadas categorías para cirugía general.
Las unidades funcionales asistenciales del área de servicios intermedios de los hospitales clasifican de modo 
similar las actividades que realizan. Uno de los modelos que pueden ser utilizados, en ausencia de otro mejor, es:
 → Laboratorio:
• Número total de determinaciones de laboratorio.
• Número de prácticas de:
 - Biometría.
 - Serología.
 - Bacteriología.
 - Orina.
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 → Diagnóstico por imágenes:
• Número de radiologías simples.
• Número de radiologías con contraste.
• Número de ecografías.
• Número de tomografías computarizadas.
• Número de resonancias magnéticas.
 → Hemoterapia:
• Número de determinaciones en sangre no destinada a transfusión
• Número de unidades entregadas para transfundir con apertura de:
 - Sangre entera.
 - Concentrado eritrocitario.
 - Plasma fresco congelado.
 - Plaquetas.
 → Anatomía patológica:
• Número de autopsias.
• Número de muestras procesadas e informadas.
 → Centro quirúrgico o sector de quirófanos:
• Número de operaciones de urgencia.
• Número de intervenciones programadas.
• Número de cirugías menores.
• Número de cirugías medianas.
• Número de cirugías mayores.
• Número de grandes cirugías.
 → Centro obstétrico:
• Número de partos.
• Número de cesáreas.
 → Anestesiología:
• Número de anestesias en intervenciones de cirugía mayor.
• Número de anestesias en intervenciones de cirugía mediana.
• Número de anestesias en intervenciones de cirugía menor.
• Número de anestesias en intervenciones de gran cirugía.
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 → Endoscopia:
• Número de endoscopias.
 → Rehabilitación:
• Número de prácticas de kinesiología.
 → Esterilización:
• Número de paquetes de ropa esterilizados.
• Número de cajas de instrumental esterilizadas.
 → Servicio de medicina nuclear:
• Número de prácticas de medicina nuclear.
 Variables relacionadas con la asistencia
A continuación presentamos un listado con las principales variables que inciden en la actividad asistencial: 
 → Número de consultas en consultorios externos, con apertura de primera vez y por lo menos diagnóstico de las 
diez principales causas de consulta más frecuentes.
 → Número de consultas en urgencias, con apertura de diagnóstico de las diez principales causas de consulta más 
frecuentes.
 → Número de interconsultas, con apertura de diagnóstico de las cinco principales causas de interconsulta más 
frecuentes.
 → Número de egresos, con apertura de diagnóstico de las diez principales causas de egreso más frecuentes, con 
el correspondiente promedio de días de estancia.
 → Número de procedimientos:
• Quirúrgicos:
 - Cirugía menor, con apertura de los diez más frecuentes.
 - Cirugía mediana, con apertura de los diez más frecuentes.
 - Cirugía mayor, con apertura de los cinco más frecuentes.
 - Gran cirugía, con apertura de los cinco más frecuentes.
• No quirúrgicos:
 → Número de asistencias en la sala de choque, con apertura de diagnóstico de las cinco principales causas de 
ingreso más frecuentes.
 → Número de pacientes en observación en urgencias, con apertura de diagnóstico de las diez principales causas 
de observación más frecuentes.
 → Número de pacientes en atención ambulatoria, con apertura de diagnóstico de las cinco principales causas 
más frecuentes de consulta.
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 Variables relacionadas con la docencia
En lo que se refiere a la actividad docente podemos distinguir las siguientes variables: 
→ Tipo de actividad:
• Designación de la formación de pregrado y posgrado.
• Designación de la capacitación en servicio.
→ Carga horaria: anual y semanal de cada actividad docente.
 Variables relacionadas con la investigación
Con respecto a las variables relacionadas con la actividad de investigación podemos identificar:
→ Tipo de investigación y designación.
→ Carga horaria: anual y semanal de cada actividad de investigación.
LA FUNCIÓN DE LA AUDITORÍA MÉDICA
La auditoríamédica es una instancia de control y observación de lo realizado en la atención médica de los pacientes.
Para alcanzar el objetivo de la auditoría en los casos de servicios directos, se requiere un mayor grado de 
supervisión y trabajo. Se utilizan las tasas de uso y consumo, controlando todas las prestaciones brindadas. El 
prestador presenta la oferta y el financiador es responsable del control del uso.
Los métodos técnicos con los que cuenta el auditor médico son:
→ Inspección: observación directa de las prestaciones.
→ Supervisión: observación y evaluación simultánea de lo actuado.
→ Control: evaluación de la consistencia y razonabilidad de los registros.
→ Verificación: comprobación de la veracidad de algo, certificación de su existencia.
→ Fiscalización: control total de un tercero, tiene connotación económica.
Todos estos métodos son procedimientos técnicos que permiten la evaluación de los recursos humanos, técnicos 
y físicos utilizados, mismos que son el sustento de las decisiones adecuadas durante la auditoría (Tabla 1).
Tabla 1. Procedimientos técnicos
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 Definiciones
Algunos conceptos clave relacionados con la auditoría de los servicios médicos son: 
 → Habilitación: es la autorización por parte del principal organismo de salud de cada país (por ejemplo, el Ministerio 
de Salud). Es obligatoria para el inicio de las actividades del sector y su objetivo es garantizar el cumplimiento 
de los requisitos mínimos de seguridad.
 → Categorización: procura ordenar la oferta de los prestadores de servicios de salud en categorías según niveles 
de complejidad o clasificaciones previamente establecidas.
 → Acreditación: es un procedimiento de evaluación de la calidad realizado por entidades científicas o externas. 
Evalúa el cumplimiento de las normas de funcionamiento de la institución o del servicio y la satisfacción de los 
pacientes. Para su desarrollo se utilizan las guías de evaluación institucional.
 → Certificación: es el acto de evaluación de un profesional matriculado en el ejercicio de su especialidad en los 
aspectos del conocimiento, ejercicio de la profesión y las condiciones éticas y morales. 
 → Recertificación: es un acto de evaluación para avalar que el profesional sanitario mantiene conocimientos 
actualizados para el ejercicio de su especialidad.
 Estudios estadísticos
Los estudios estadísticos son expresiones numéricas acerca del funcionamiento de un sistema de salud. Utilizan 
indicadores, criterios y estándares.
El análisis comienza con la verificación de los datos estadísticos del servicio o de la institución. Después se aplican 
indicadores elegidos en forma previa y se utilizan criterios de evaluación de resultados obtenidos a través de la 
evidencia científica o de los estándares seleccionados.
Es importante tener en cuenta que el pago fijo compensado favorece la subprestación. La auditoría médica en esta 
situación controla el cumplimiento de los manuales de procedimientos o de las guías de práctica clínica.
AUDITORÍA DE SERVICIOS
El control de los servicios sanitarios debe ser considerado un acto médico y, por lo tanto, debe ser controlado por 
un médico. El auditor debe tener formación, educación, información y ética para poder cumplir con su misión.
La auditoría médica de los servicios es la auditoría de todas las órdenes para erogaciones relacionadas con la 
atención en los programas de salud que administra una institución y que permiten acceder a una práctica médica.
Desde la perspectiva de las prestadoras de salud, la auditoría médica tiene como objetivo el control y la autorización 
de todas las prácticas que figuran en las prestaciones médicas obligatorias y en las prestaciones solicitadas que 
poseen los afiliados. Asimismo, solicita los débitos que, a su entender, deben ser aplicados en la facturación.
El concepto de libre elección es un tema en permanente debate. Toda restricción a la libertad de elección es 
criticada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Asimismo, entra en conflicto con la previsibilidad y la 
sustentabilidad del sistema.
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La auditoría médica, desde el punto de vista del prestador, incluye entre sus objetivos:
 → La evaluación de los recursos humanos, técnicos y físicos de la institución a la que pertenece.
 → La auditoría de la facturación y de la producción institucional.
La auditoría médica de los servicios consiste en supervisar, observar y vigilar el funcionamiento, evaluando la 
calidad y la accesibilidad de la atención brindada, así como el cumplimiento de los aspectos médicos y asistenciales 
acordados con los prestadores.
Entre sus obligaciones se encuentran:
 → Confeccionar el informe de la auditoría de servicios.
 → Realizar las observaciones y las recomendaciones.
 → Verificar la información sobre servicios del convenio. 
En este sentido, la auditoría de los servicios se propone:
 → Asegurar el cumplimiento de los convenios y detectar fraudes o errores en los servicios brindados.
 → Realizar el historial de servicios de cada prestador, información muy importante para analizar desvíos o evaluar 
eventuales renovaciones de convenios.
 → Realizar el historial de prestaciones de cada beneficiario para analizar su consumo.
 → Comunicar a los servicios los hallazgos y las recomendaciones.
La autorización de servicios se relaciona con las exigencias de los programas, la competencia y la rentabilidad.
Veamos el siguiente ejemplo:
Un paciente de 37 años de edad acudió a urgencias con un cuadro de fiebre, vómitos y dolor abdominal. A la 
exploración física presentaba, como datos positivos, dolor en fosa ilíaca derecha con reacción peritoneal. Se le 
realizaron análisis de laboratorio de rutina más hepatograma y amilasemia con resultado normal. Se constató 
leucocitosis. El paciente ingresó a la institución el 2 de diciembre de 2019 con diagnóstico de apendicectomía. Se 
lo operó a las seis horas de haber ingresado. Recibió 48 horas de antibióticos y luego fue dado de alta.
En este caso, la auditoría médica debe evaluar si:
 → Se realizó:
• La notificación a la prestadora de salud correspondiente.
• El comprobante de atención médica para beneficiarios donde constasen los datos de afiliación del paciente y el 
diagnóstico mediante el sistema CIE-10.
• El informe de hospitalización con fines epidemiológicos.
 → El historial clínico estaba completo: diagnóstico de ingreso, evolución diaria, epicrisis, consentimiento informado, 
parte quirúrgico, hojas de enfermería y hoja de anestesia.
 → Existía firma en conformidad.
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Asimismo, debe verificar:
 → Si los profesionales actuantes son matriculados y su especialidad.
 → La facturación (apendicectomía + laboratorio + medicación).
 Revisión de los servicios
La revisión de los servicios hace referencia a la facturación de los servicios desde un punto de vista administrativo. 
El auditor médico revisa el cumplimiento de la normativa (manual de procedimiento o nomenclátor vigente y 
apropiado).
Se utiliza la corrección y el débito probable (en el papel de auditor del prestador) o el débito (en el papel de auditor 
del pagador). Es útil para auditar los medicamentos de alto costo, las quejas más recurrentes, las sobreprestaciones, 
las duplicaciones o los déficits administrativos.
NOMENCLÁTOR DE SERVICIOS Y PRÁCTICAS ASISTENCIALES
Un nomenclátor es un repertorio o catálogo de nombres o denominaciones propios de una disciplina, especialidad 
o ciencia en particular. Proviene del latín y significa "nomenclatura" o "listado". Se trata de un registro ordenado, 
calificado y organizado que incluye términos técnicos.
Los nomenclátores de prestaciones asistenciales son, entonces, un catálogo de servicios médicos, odontológicos 
y de laboratorio.
Están compuesto por:
 → Un listado de servicios: incluye un nombre del servicio y un código que lo identifica.
 → Un monto, que puede ser en dinero u otro tipo de unidades previamente establecidas.
 → Excluye oincluye: deja establecido qué elementos quedan incluidos o excluidos en el servicio o prestación.
 → Una reglamentación complementaria que abarca diversos conceptos relacionados con el servicio.
Los profesionales de la medicina pueden recurrir al nomenclátor para buscar el código de alguno de los servicios 
médicos o su descripción. Los modelos más avanzados permiten al profesional médico aplicar diferentes filtros 
de búsqueda que facilitan la tarea de selección; de este modo podrá buscar ágilmente un código, sus valores y 
honorarios.
Un nomenclátor se divide en diferentes áreas o prácticas tales como: quirúrgicas, médicas, odontológicas y 
bioquímicas. De acuerdo con la práctica específica que se utilice, los prestadores médicos deberán facturar a los 
prestatarios.
Para su confección se debe estratificar el acto médico en niveles de complejidad creciente, sin tomar en cuenta 
los gastos que, en carácter de insumos, tecnología empleada o de cualquier otro tipo, pudieran participar en la 
valorización final de cada uno de los servicios que contiene.
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La valoración utilizada en el nomenclátor es de carácter orientativo, ya que requiere un acuerdo entre los prestadores 
y el sector financiador. En el nomenclátor se detallan los servicios en diferentes archivos; cada uno posee una 
especialidad y, dentro de ella, el código de los servicios y sus costos.
El nomenclátor de servicios médicos es una herramienta de uso y consulta permanente para toda persona 
vinculada con la gestión administrativa, específicamente en el área de facturación en las instituciones de salud. Es 
el compendio detallado de servicios médicos, odontológicos y bioquímicos divididos por código con sus respectivas 
unidades arancelarias que determinan el valor de dichos servicios.
 Objetivos principales
El nomenclátor se constituye en un instrumento invaluable que posibilita: 
 → Un ordenamiento según parámetros prestablecidos.
 → Ahorro y simplificación en el proceso de facturación médica.
 → La posibilidad de establecer precios estándar a los servicios y valorizarlos en términos monetarios en una 
factura.
 → La homogenización de los términos a utilizar.
 → Brindar información parcial sobre cada uno de los servicios.
 Contenidos que debe incluir
Un nomenclátor debe incluir:
 → Índice general: debe mostrar el ordenamiento de la sección, capítulo, rubro, descripción genérica del rubro y la 
página asociada.
 → Catálogo alfabético de los servicios: es el texto ordenado alfabéticamente para facilitar la búsqueda de los 
diversos servicios.
 → Código de identificación de los servicios.
 → Descripción del plan médico obligatorio: listado de servicios asegurados que se prestan a los beneficiarios del 
sistema. Se garantizan los servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento médico y odontológico.
 Unidades arancelarias
Las unidades arancelarias comprenden el valor de un servicio. Todo nomenclátor contiene diversos elementos 
cuya valorización y sumatoria permiten otorgarle un valor determinado a cada servicio brindado. Se utilizan las 
unidades arancelarias para servicios médicos, bioquímicos y radiológicos, que son una unidad de cálculo para 
valorizar económicamente los servicios a facturar.
Las principales unidades arancelarias que se aplican a cada servicio son:
 → Gastos quirúrgicos: es la unidad que calcula los gastos de las cirugías y los gastos de anestesia.
 → Gastos radiológicos: es la unidad que calcula los gastos de las prácticas de diagnóstico por imagen.
 → Gasto por pensión: es la unidad que calcula el gasto de hotelería en la institución médica.
 → Gastos bioquímicos: es la unidad que calcula los gastos de las prestaciones bioquímicas.
 → Honorarios bioquímicos: es la unidad que calcula los honorarios de las prestaciones bioquímicas.
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El valor de un servicio se determina multiplicando el precio de dicho servicio, identificado por un código, 
los honorarios y los gastos, por la cantidad de unidades correspondientes; el valor resulta de la sumatoria de la 
unidad de honorarios más la unidad de gastos.
CONCLUSIONES
→ Al tener que garantizar la equidad en la atención de la salud, se instituyó el acuerdo de partes como forma de
retribución de los honorarios profesionales.
→ El sector público o el de la seguridad social asume la función de financiador de las prestaciones de salud
implementándose la figura del tercer pagador. La práctica del acuerdo entre partes queda limitada a una minoría
de la población y de los prestadores.
→ La remuneración profesional adquirió diversas modalidades debido a las características de pluriempleo del
trabajo profesional. El salario como forma de remuneración de la fuerza de trabajo, medido en horas, y el cobro
por servicios fueron las formas más utilizadas por el pagador para la atención médica.
→ La auditoría de las prestaciones es un sistema de control. Compara la norma con lo realizado y elabora un
informe o emite un dictamen con hallazgos entre lo realizado y lo observado con la pauta acordada.
→ El control de las prestaciones asistenciales debe ser considerado un acto médico y debe ser controlado por un
médico. El auditor debe tener formación, educación, información y ética para cumplir con su misión.
→ El nomenclátor es un catálogo de las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad. Ese
catálogo se suele utilizar en la facturación, ya que le proporciona al profesional el nombre del servicio médico
que recibe el paciente y su código para la facturación.
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BIBLIOGRAFÍA
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