MOD 14- AUDITORIA-TEMAS DIVERSOS

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CURSO DE AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO 14: AUDITORÍA: TEMAS DIVERSOS
 Objetivos
 Introducción
 Análisis de la alta complejidad
• Reingeniería hospitalaria: el camino de la alta complejidad
• Hospital de alta complejidad
 - Definición
• Calidad y alta complejidad
 - Eficiencia productiva
 - Medir el producto sanitario
 - Gestión de pacientes para mejorar la accesibilidad
 - Modificar los procesos asistenciales clave
 - Humanización del ambiente hospitalario
 - El reto de la integración en red
 - Sistemas de información
• Calidad y costo
 - Definiciones
• Conclusión
 El auditor como agente de cambio
 Auditoría médica de las nuevas modalidades asistenciales
• Hospital ambulatorio
• Unidad de cuidados especiales posquirúrgicos
• Internación domiciliaria
• Cuidados paliativos
 Auditoría médica y error médico
 Discapacidad
 Rehabilitación
 Salud mental
 Sida
 Triaje
 Conclusiones
 Bibliografía
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ÍNDICE
MÓDULO 14 | AUDITORÍA MÉDICA
OBJETIVOS
Al finalizar la lectura de este módulo usted podrá alcanzar los siguientes objetivos:
• Comprender el concepto de alta complejidad.
• Realizar una evaluación de un hospital de alta complejidad.
• Elaborar un nomenclátor de prestaciones de alta complejidad.
• Evaluar una nueva actividad asistencial con métodos de la auditoría médica.
INTRODUCCIÓN
Preservar la salud y combatir la enfermedad ha sido uno de los objetivos más antiguos de la humanidad. 
Históricamente, la salud ha sido uno de los bienes más preciados.
Otras situaciones sociosanitarias, como el aumento del promedio de vida de la población, las epidemias, las 
enfermedades crónicas y el paradigma de los recursos escasos con demanda creciente, obligaron a los dirigentes 
políticos a tener en cuenta que la salud es un derecho y se deben dar respuesta a las demandas de la población. La 
aparición de nuevas enfermedades suscitó la necesidad de realizar cambios en las estrategias y en la planificación 
de las actividades a realizar.
Los modelos asistenciales fueron replanteados desde la atención primaria de la salud hasta los cuidados paliativos, 
así como también desde la “superespecialización" hasta el equipo de salud.
Históricamente, la internación fue un lugar de “separación” del paciente o usuario del servicio de salud, ya sea 
para aislarlo de la población y evitar el contagio (p. ej., en el caso de la lepra) o para separar a los pacientes que 
son distintos (p. ej., pacientes psicóticos o con déficit mental).
La atención ambulatoria se desarrolló con el concepto de brindar atención puntual, fundamentalmente clínica, a 
pacientes con requerimientos de prestaciones de duración menor a una hora.
Todo hospital tiene una serie de procesos centrales:
• Procesos de dirección estratégica.
• Procesos de ordenamiento de la producción asistencial o de gestión clínica.
• Procesos de atención ambulatoria, de atención de enfermería, de atención del paciente en estado crítico, de 
urgencias, del paciente quirúrgico, de la atención del parto, de la cirugía ambulatoria, etcétera.
El desarrollo del rediseño de estos procesos ofrece a la institución prestadora de servicios de salud el mejor 
posicionamiento para optimizar sus recursos y mejorar su eficiencia.
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Resulta necesaria una revisión y rediseño de los procesos y las actividades asistenciales para mejorar el desempeño 
y el rendimiento en aspectos tales como la calidad, la disminución de los costos, la mejora en los servicios y la 
rapidez de respuesta asistencial, así como la adecuación a nuevas metas y objetivos impuestos por la autoridad 
sanitaria.
“Hay que hacer las cosas de una manera diferente, menos costosas, gastar menos, pensar en los usuarios y agregar 
servicios”. Esto vincula los procesos con la generación de valor, con la satisfacción del usuario o paciente y con 
el logro de autorrealización de los profesionales del equipo de la salud en la correcta integración del conocimiento 
con los distintos componentes de la organización asistencial centrada en el usuario.
El desarrollo de los hospitales ambulatorios en sus diversas modalidades, los cuidados paliativos, la atención de la 
salud mental, la innovación tecnológica y su impacto en la complejidad de los hospitales, la superespecialización 
de la tarea asistencial, entre otros temas, son un desafío al momento de la evaluación inherente a la tarea de la 
auditoría médica.
La auditoría médica cumple funciones de evaluación, verificación, fiscalización y perfeccionamiento de la atención 
médica en beneficio de los pacientes (usuarios o clientes). Toda auditoría es analítica en su funcionamiento y 
fundamento (véase el módulo 4: Auditoría médica de la calidad).
El objetivo de este módulo es brindar las herramientas para analizar las actividades desarrolladas en estas novedosas 
temáticas de los procesos asistenciales.
ANÁLISIS DE LA ALTA COMPLEJIDAD
Las organizaciones se construyen desde sus acciones y sus propósitos. La consistencia, la congruencia, la relación 
con el entorno, la habilidad empleada, la utilización de recursos y productos, son pilares en los que se basa la 
construcción de una organización hospitalaria.
Las mismas acciones están basadas en la capacidad de autoorganización y en la gestión institucional con objetivos a 
mediano plazo de calidad, de desarrollo colectivo, de reducción de costos, de integración matricial y en el desarrollo 
de redes internas para que, según la configuración de poder y de formalización de procesos que se adopte en el 
ordenamiento de los recursos humanos y materiales, se consiga proporcionar un servicio integral e integrado en 
una cadena de valor agregado.
La organización es un sistema político en el que actúan diversos agentes, externos e internos, actores con un 
abanico de objetivos variables. Este análisis relaciona la técnica (el saber hacer aplicado) con el conocimiento 
validado (medicina basada en la evidencia) y la eficiencia clínica, la gestión pragmática del día a día con la gestión 
de mediano plazo. En otras palabras, se relaciona el trabajo del “bombero” que “apaga incendios” diariamente y 
en todo momento, con el del directivo que planifica, evalúa y mejora el accionar institucional del largo, mediano y 
corto plazo.
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La transformación de las organizaciones de salud con fortalecimiento institucional, el cambio con desarrollo, la 
incorporación de tecnología de punta con criterios de eficiencia y eficacia, el desarrollo de la atención primaria 
de la salud de calidad, la capacitación de los recursos humanos, entre otros temas, se desarrollan en un entorno 
dinámico, inestable, hostil y de evolución tecnológica permanente con estructuras organizacionales que van 
desde la estructura simple, la burocracia profesional, la organización adhocrática (sin reglamentaciones) y la 
empresa multidivisional y multiproducto. Estos son desafíos a tener en cuenta a la hora de plantear el tema de la 
alta complejidad.
Son básicamente cuatro empresas dentro de una misma. En general, la secuencia de actividades está condicionada 
por la característica del paciente o usuario, la disponibilidad de recursos, la conformación de los equipos y la 
organización de las respuestas, ordenadas para cubrir la asimetría de información. Estas empresas son la técnica, 
la médica o clínica, la hotelera y la educativa.
 Reingeniería hospitalaria: el camino de la alta complejidad
En el proceso de transformación de la organización hay que salir exclusivamente de la gestión del día a día y 
caminar hacia los objetivos planteados con orientación hacia los pacientes o usuarios.
Se comienza con un proceso reflexivo de análisis, diagnóstico, planificación y acción. Se requiere pensar en el 
mediano plazo, establecer líneas de acción, objetivos generales, estratégicos, específicos y particulares de cada 
uno de los centros de responsabilidad. La planificacióna mediano plazo debe abordar estos temas que pasan a ser 
claves y obligan a encontrar determinadas respuestas sobre el andarivel de las líneas estratégicas.
Cuando se plantea un proceso reflexivo, no se analiza lo actuado, no se observan y tampoco se impulsan diagonales 
de cambio. Entonces, desde la posición estratégica se propone mejorar la calidad, los resultados y la eficiencia, 
aumentar la competencia del recurso humano, darle continuidad al proceso asistencial, evitar intermediaciones 
innecesarias y una excesiva transferencia de riesgo en función de generar un sistema de gestión como ciclo 
continuo desde la planificación, la organización, la ejecución, el control y la evaluación. Más aún, se hace énfasis 
en el diseño de políticas capaces de producir sistemas con un comportamiento más favorable con mejora en los 
resultados. En síntesis, los elementos citados constituyen la base conceptual de la autoorganización.
 Hospital de alta complejidad
 Definición
El concepto de alta complejidad (AC) es dinámico, incluyente y difícil de circunscribir. Una definición posible sería 
decir que es la “cualidad relacionada con el grado de dificultad diagnóstica o terapéutica debida a la presencia de 
complicaciones o comorbilidades (diagnósticos secundarios), añadidas al diagnóstico principal, que nos permite 
prever un tiempo de estancia y un costo determinado”. También es posible definirla a partir de varios conceptos:
• Prácticas que pueden clasificarse como de alta complejidad, ya sea por su dificultad o sus requerimientos 
especiales, o por estar así definidas en un nomenclátor nacional.
• Procesos que por su evolución han implicado altos costos u hospitalizaciones prolongadas o en áreas de cuidados 
especiales o intensivos.
• Procesos que impliquen una calificación o acreditación externa a la institución para lograr y mantener su 
desarrollo (por ejemplo, trasplantes).
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• Utilización de tecnología bajo el concepto de “riesgo potencial del paciente”, a partir de los requerimientos de 
cuidados o necesidades que tiene dicho paciente en relación con su enfermedad.
• Disposición de capital humano con un alto grado de habilidades específicas desarrolladas.
• Abordaje integral de la enfermedad del paciente y las consecuencias inmediatas dentro de su entorno familiar.
• Capacidad edilicia, tecnológica y humana, dispuesta en tiempo y forma para enfrentar problemas de diagnóstico 
y tratamiento que otros efectores no pueden resolver.
A partir de los elementos analizados, es posible considerar que un hospital de alta complejidad se caracteriza 
por realizar prácticas asistenciales que, por su dificultad o requerimientos especiales, implican altos costos u 
hospitalizaciones prolongadas. Asimismo, dichas prácticas figuran en un nomenclátor como de alta complejidad 
y han sido previamente calificadas o acreditadas por una institución externa, condición necesaria para suponer 
el uso de tecnología de última generación en función de evaluaciones específicas inherentes al saber profesional. 
Esto implica un alto grado de desarrollo de las competencias laborales a disposición de las necesidades del 
paciente.
Cabe destacar que, para una atención eficaz, un hospital de alta complejidad debe contar con áreas de cuidados 
intensivos en el máximo nivel de categorización, además de poseer una capacidad resolutiva ante desastres 
que impliquen víctimas múltiples. También supone participar en procesos en los cuales el hospital actúa 
excepcionalmente como puerta de entrada. Es por ello que debe estar en condiciones de poder resolver dichos 
desastres en su totalidad.
En una atención compleja deben considerarse el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación como un abordaje 
integral de la enfermedad del paciente y las consecuencias psicosociales aparejadas al desarrollar prestaciones 
específicas orientadas a su atención y acordes con el máximo nivel de cuidado.
Para concluir, un hospital de alta complejidad debe poseer capacidad edilicia, tecnológica y humana, dispuestas 
en tiempo y forma para enfrentar problemas de diagnóstico y tratamiento que otros efectores de salud no pueden 
resolver.
 Calidad y alta complejidad
 Eficiencia productiva
Las bases de la racionalización sanitaria en la alta complejidad están en el conocimiento de la efectividad, en la 
mejora de la cadena de servicios y en la aportación distintiva del análisis económico de la necesidad.
Como actividades a desarrollar se propone:
 → Elaboración del nomenclátor de prestaciones de alta complejidad de un hospital o una institución médica 
asistencial.
 → Adaptación del registro actual de enfermedades (CIE-10) al agrupamiento por relación diagnóstica.
 → Optimización del registro estadístico institucional.
 → Elaboración del programa anual de compras.
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 → Elaboración de los procesos asistenciales basados en productos finales:
• Proceso de hospitalización de pacientes.
• Proceso de atención ambulatoria.
• Proceso de atención de urgencias.
• Procesos de producción en aéreas intermedias (a definir).
• Procesos de producción en docencia.
• Procesos de producción en investigación.
 Medir el producto sanitario
Se debe medir el producto sanitario, tanto los productos intermedios como los finales, para medir la carga sanitaria 
e intentar consensuar normativas y objetivos generales o específicos.
Para medir el producto sanitario se debe:
• Elaborar el plan anual de actividades.
• Elaborar el presupuesto institucional por resultados.
• Desarrollar el control de gestión.
• Optimizar la auditoría médica.
• Desarrollar la acreditación externa.
 Gestión de pacientes para mejorar la accesibilidad
En la gestión de pacientes se debe ofrecer una continuidad en la atención. La efectividad de las intervenciones sobre 
los pacientes no se trata de aplicar tecnología solo a un paciente porque cumple con los requisitos de indicación, 
sino más bien colocar al paciente en el centro de las intervenciones y articular las respuestas integradas dentro 
del proceso. Impulsar el desarrollo de la gestión de la demanda determina la puerta de entrada a los distintos 
procesos.
 Modificar los procesos asistenciales clave
Mediante el desarrollo de la gestión clínica, se definen cada una de las unidades operativas del hospital. Esto 
implica cuatro objetivos específicos:
• Definir las actividades que realizan las unidades operativas hospitalarias e incorporarlas al plan anual de 
actividades (asistenciales, docentes y de investigación).
• Definir las actividades a realizar para acortar la brecha de la demanda insatisfecha.
• Definir indicadores y estándares para cada una de las actividades.
• Calcular las horas aplicadas a las actividades realizadas.
 Humanización del ambiente hospitalario
Debe desarrollarse un profundo rediseño de armonía organizacional, información, unidades de atención al usuario, 
aprendizaje organizacional y confortabilidad para replantear el conjunto de procesos de la cadena de valor 
asistencial.
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Además, se debe tener en cuenta:
• Desarrollo de una oficina de informes.
• Implementación de las citas por vía telefónica.
• Mejora de los procesos de hotelería.
 El reto de la integración en red
A continuación, se mencionan los aspectos pertenecientes al reto de la integración en red:
• Optimización de los mecanismos de referencia y contrarreferencia.
• Firma de convenios con diferentes circunscripciones.
• Optimización del modelo de hospital de autogestión.
 Sistemas de información
Se debe construir un sistema de información que permita cuantificar en qué medida el hospital contribuye a 
cumplir con los objetivos sociales, comunitarios, políticos, económicos y sectoriales. También se debe elaborar un 
programa hospitalario de informatización.
 Calidad y costo
 Definiciones
El costo en salud es un monto de dinero (recurso monetario) consumido para evitar un fenómeno adverso en el 
momento de la pérdida delestado de salud.
Incluye todas las fuentes utilizadas para prevenir, tratar, rehabilitar o auditar los servicios de salud (véase en el 
módulo 8 : Costos de producción).
Los costos se clasifican en:
 → Costos variables o directos: son aquellos cuya magnitud fluctúa en razón directa o casi directamente 
proporcional a los cambios registrados en los volúmenes de producción o venta. Por ejemplo: la materia prima 
directa, la mano de obra directa cuando se paga a destajo, impuestos sobre ingresos, comisiones sobre ventas. 
Las características de los costos variables o directos son:
• No existe costo variable si no hay producción de artículos o servicios.
• La cantidad de costo variable tenderá a ser proporcional a la cantidad de producción.
• El costo variable no está en función del tiempo. El simple transcurso del tiempo no significa que se incurra 
en un costo variable.
 → Costos fijos o periódicos: son aquellos cuya magnitud permanece constante o casi constante, 
independientemente de las fluctuaciones en los volúmenes de producción o venta. Resultan constantes dentro 
de un margen determinado de volúmenes de producción o venta, por ejemplo, depreciaciones, primas de seguros 
sobre las propiedades, honorarios por servicios, etc. Las características de los costos fijos son:
• Tienden a permanecer igual (en total) dentro de ciertos márgenes de capacidad, sin que importe el 
volumen de producción lograda de artículos o servicios.
• Ocurren en función del tiempo.
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• La cantidad de un costo fijo no cambia, básicamente, sin un cambio significativo y permanente en la 
producción de la empresa, ya sea para producir más artículos o para prestar más servicios.
• Son necesarios para mantener la estructura de la empresa.
 → Costos semivariables: son aquellos que tienen una raíz fija y un elemento variable; sufren modificaciones bruscas 
al ocurrir determinados cambios en el volumen de producción o venta, por ejemplo: materiales indirectos, 
supervisión, agua, energía eléctrica, etcétera.
El concepto costo-efectividad es la relación entre el costo y el resultado en las intervenciones relacionadas con 
la salud. Los resultados se pueden medir de diversas formas, por ejemplo, disminución de la fiebre, días sin dolor, 
diagnósticos realizados, óbitos, etcétera.
En la calidad y los costos la mejora de la calidad en el servicio de salud disminuye los costos a través de incurrir 
en menos fallas, errores o eventos adversos.
En cuanto al gasto en salud en la mayoría de los países el gasto en salud aumenta a un ritmo más acelerado que el 
producto interno bruto. Algunas de las causas de esta situación son:
• Envejecimiento de la población.
• Aumento de las enfermedades crónicas.
• Incrementos debidos a la innovación tecnológica.
• Gasto en recursos humanos y en su capacitación.
• Gasto en medicamentos.
• Nuevos factores epidemiológicos.
• Judicialización de la medicina.
Costo de la mala calidad: no es costoso brindar servicios de calidad, lo que resulta muy costoso es brindar servicios 
de mala calidad. El control de los costos de la mala calidad es la base redistributiva generadora de capacidad de 
inversión para mejorar la calidad.
Si la organización de salud detecta el error poco antes de que este sea visible a los ojos del paciente o usuario, los 
costos son inferiores.
Cuando la organización previene los errores y mejora sus procesos, como resultado de la aplicación de la ruta de 
la calidad, se incurre en una menor cantidad de costos.
La calidad en relación con los costos implica:
• Cumplir los compromisos y adaptarse a los estándares.
• Sistema de gestión.
• Medición de la calidad y de los costos de la mala calidad.
• Metas de calidad y cero defectos.
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 Conclusión
La calidad significa cumplir con lo prometido (servicio al paciente), actuar conforme a los estándares establecidos 
en los procesos, resultados e insumos (evidencia científica y ética) y en la programación para evitar erogaciones 
innecesarias.
EL AUDITOR COMO AGENTE DE CAMBIO
La auditoría médica se define como una evaluación sistemática de la atención en salud, enfocada en 
tres componentes: estructura, proceso y resultado, las mismas que forman parte del sistema de garantía de 
calidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Esta evaluación es retrospectiva y abarca el cuidado médico a través del análisis pormenorizado de los registros 
médicos. Incluye:
• Evaluación del desempeño actual comparándolo con los estándares.
• Definición de estándares.
• Hallazgos en la recogida de datos.
• Realización de recomendaciones de mejoras.
La auditoría médica es una especialidad dedicada al análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención 
médica. Su actividad está centrada en principios bioéticos y siempre orientada a mejorar la calidad asistencial, el 
rendimiento del equipo de salud y la calidad de vida de la población.
El propósito fundamental de la auditoría médica es procurar que el enfermo reciba la mejor atención médica posible 
y el objetivo específico es la mejora de la calidad.
El médico auditor debe ser un profesional cuya actuación tiene que ser transparente. No debe ser ni una 
confrontación o un juicio, ni tomarse como la oportunidad para señalar, avergonzar, criticar o culpar.
Cada situación evaluada requiere una explicación distinta. El médico auditor debe realizar informes comprensibles 
para cualquier lector, sin importar sus conocimientos específicos. Debe ser un “traductor experto”.
El médico auditor debe conocer todas las áreas de la organización y manejarse adecuadamente en los distintos 
entornos y adecuar sus acciones a los diferentes departamentos de una organización.
El cambio deseable producido desde la auditoría médica se relaciona con la mejora en los servicios asistenciales.
Los beneficios inciden directamente:
• En los profesionales y su comunicación interna, la satisfacción por la mejora y la comprensión de los problemas.
• En los pacientes, en relación con la satisfacción por los servicios prestados y una mejor relación entre médico
y paciente.
• En la eficiencia de los resultados y la optimización de los recursos.
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El médico auditor es autónomo, es decir, no tiene dependencia de un tercero, es el soberano en el ejercicio de su 
quehacer científico, por lo tanto, el único responsable de sus acciones.
Para que un médico auditor ejerza su actividad, debe contar con normas escritas y manuales de procedimientos.
Las acciones de auditoría se deciden con la autoridad directiva y se consensuan con las autoridades jerárquicas 
(jefes de servicios o unidades funcionales).
Cuando el auditor médico trabaja para una prestataria, se sujeta a las normas de la prestataria y su obligación es 
presentar por escrito la información obtenida acerca de potenciales problemas, sobre prestaciones médicamente 
imprescindibles y sobre los hallazgos realizados sobre la mala calidad.
Cuando el auditor médico trabaja para una financiadora o tercer pagador, fiscaliza el cometido de los médicos y 
autoriza o deniega pedidos de insumos o prestaciones determinadas desde el punto de vista médico. Analiza los 
posibles problemas que el pedido puede producir y la necesidad y no sustituibilidad de las prestaciones, debiendo 
informar a sus superiores.
El médico auditor también puede informar sobre situaciones relacionadas con la cobertura del paciente y sobre la 
solicitud de prestaciones.
El auditor médico no da altas por su cuenta, ya que no forma parte de sus atribuciones. Se debe abstener de hacer 
comentarios en la historia clínica del paciente y cualquier hallazgo realizado debe comunicarlo a la prestataria.
Uno de los desafíos actuales del médico auditor es la incorporación del riesgo a través de la comprensión y 
administración de la incertidumbre que rodea los planes y las decisiones, así como tener una valoración de la 
frecuencia y gravedad.
Debe trabajar conescenarios de riesgo donde se definen e identifican los factores de riesgo y los modelos de 
riesgo.
Por ejemplo, la precarización laboral del profesional prevé un escenario de conflictos entre el empleador y el 
profesional basado en el desánimo y la falta de vinculación con la organización. Por otra parte, el daño ambiental 
prevé un escenario de catástrofes y epidemias en la población a cargo.
Trabajar con el riesgo exige proponer acciones correctivas y reparadoras, realizar acciones y conductas preventivas, 
controlarlas y supervisarlas.
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AUDITORÍA MÉDICA DE NUEVAS MODALIDADES ASISTENCIALES
Se creó una dicotomía entre la hospitalización y la atención ambulatoria. La demanda instalada debió ser resuelta 
entendiendo que la atención ambulatoria debe ser la mayor parte del tiempo y que la hospitalización solo es necesaria 
cuando se requieren cuidados médicos y de enfermería especiales, por cortos períodos y en forma continua.
Como se mencionó anteriormente, la auditoría médica cumple funciones de evaluación, verificación, fiscalización 
y perfeccionamiento de la atención médica en beneficio de los pacientes, usuarios o clientes. Toda auditoría es 
analítica en su funcionamiento y fundamento. Las áreas a auditar son tres:
• Hospitalaria (establecimiento asistencial).
• Profesional (atención médica).
• Médica operativa (los aspectos técnicos o profesionales de las prestaciones a cargo de expertos).
La auditoría médica utiliza diversas herramientas y su fundamento es:
• Revisión estadística de las prestaciones.
• Utilización de normas de procedimiento.
• Aplicación de indicadores.
Además, la auditoría médica realiza hallazgos que aportan al ciclo de mejora continua. La evaluación incluye 
algo más que las informaciones en que se basa, evaluar significa verificar los hechos (mediante el registro de 
la información) de manera que sea posible compararlos con algún patrón técnico de referencia. Los patrones 
de referencia se hallan en los manuales de procedimiento y en las guías de práctica clínica. La evaluación, en 
consecuencia, consiste en un nuevo tipo de información que resulta de la comparación con los estándares.
 Hospital ambulatorio
Es una unidad funcional del hospital cuyo objetivo es la atención ambulatoria de pacientes con enfermedades o 
terapias de diversa complejidad, que no pueden ser resueltas por la modalidad asistencial habitual. Se conocen 
varias modalidades:
• Polivalente.
• Psiquiátrico.
• Quirúrgico.
• Oncológico.
• Infectológico.
Por ejemplo, un paciente de 57 años de edad con diagnóstico de hernia inguinal, que se realiza una hernioplastia 
laparoscópica, ingresa a la institución a las 7 horas, se opera a las 9 horas, pasa al sector de recuperación anestésica 
durante 2 horas y de ahí al hospital ambulatorio donde es dado de alta a las 16 horas por el cirujano tratante y el 
coordinador de la unidad.
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Este ejemplo puede ser considerado adecuado. La auditoría médica evalúa la calidad de la prestación desde los 
aspectos de calidad definidos por Donabedian (véase el módulo 4: Auditoría de la calidad):
→ Estructura: unidad funcional, hospital ambulatorio.
→ Proceso: resolución quirúrgica de una hernia inguinal.
→ Resultado: paciente operado.
• Si la unidad funcional está habilitada como tal.
• Si se cumple con la guía clínica o el manual de procedimientos.
• El producto: 1 cirugía laparoscópica.
El cumplimiento de las normas o de las pautas que se deben realizar para obtener una habilitación o para adecuarse 
a un proceso asistencial, es medible con indicadores previamente establecidos, adecuados y validados para realizar 
esa evaluación.
La calidad del resultado es medida desde la perspectiva del costo. Analizar el costo de un servicio resulta inexacto 
y las conclusiones pueden ser erróneas; es preferible entender el servicio como un proceso asistencial, de esta 
manera se obtendrán mejores conclusiones.
Toda evaluación resulta de utilidad si se incluye en un ciclo de mejora continua.
 Unidad de cuidados especiales posquirúrgicos
La cirugía de alta complejidad requiere de un equipo multidisciplinario de atención. Es habitual que los pacientes 
sean seguidos en las unidades de terapia intensiva.
La unidad de cuidados especiales (UCE) posquirúrgicos funciona en un hospital de alta complejidad con un criterio 
de optimización de los recursos, en especial el recurso cama, que siempre es un recurso escaso desde el punto de 
vista de la demanda. Su objetivo es mejorar la accesibilidad a las cirugías de alta complejidad mediante:
• Ingreso oportuno de los pacientes.
• Estancia justa y necesaria que disminuya el tiempo de hospitalización.
• Utilización adecuada al recurso.
Nuevamente, la auditoría médica se realiza con un concepto de calidad basada en indicadores validados. El 
concepto de costo en esta situación es más próximo al concepto de costos ocultos que al de eficacia.
Por ejemplo, en un paciente de 4 años con residencia en un determinado lugar y diagnóstico de conducto arterioso 
persistente, se indica una intervención quirúrgica programada por hemodinamia. La derivación se realiza a través 
del programa nacional de atención a pacientes con cardiopatías congénitas. El diagnóstico y los trámites para la 
concreción de la cirugía se hacen en su circunscripción natal. El ingreso al hospital se lleva a cabo un día antes de 
la cirugía y el postoperatorio se realiza en la UCE durante 24 horas. Luego se traslada al paciente a un sector de 
cuidados habituales donde se hacen los controles y se le da de alta a las 24 horas. La evaluación de la auditoría se 
realiza con criterios de calidad utilizando indicadores validados.
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 Internación domiciliaria
Es una modalidad de asistencia mediante la cual un equipo de salud brinda atención al paciente en su domicilio. El 
objetivo es promover, prevenir, recuperar, rehabilitar o acompañar a los pacientes de acuerdo con su diagnóstico, 
los cuidados de enfermería y las necesidades de los familiares de los pacientes.
Disminuye el número de ingresos y estadías hospitalarias optimizando los recursos humanos y económicos. Es una 
alternativa rentable comparada con la hospitalización.
La auditoría médica evalúa los aspectos de la calidad. Es necesario realizar auditoría de terreno dándole importancia 
a la satisfacción del paciente y sus familiares. Su utilización debe aplicarse según los manuales de procedimientos 
previamente realizados, siendo la función de la auditoría médica la evaluación de los recursos humanos y materiales 
utilizados, así como los resultados obtenidos.
 Cuidados paliativos
Es una modalidad de asistencia mediante la cual un equipo multidisciplinario brinda atención a un paciente y su 
familia durante la última etapa de su vida. Evita la institucionalización del paciente y su familia. 
Los cuidados paliativos tienen como objetivos evitar efectos negativos como:
• Aislamiento psicofísico del paciente terminal o en la última etapa de su vida.
• Apoyar psicológicamente a la familia y al paciente.
• Aplicar terapéuticas para el dolor, entendiendo que ningún paciente debe sufrir dolor sin recibir el tratamiento
adecuado, independientemente de la etapa evolutiva de su vida.
En síntesis, la auditoría médica evalúa los aspectos de la calidad y para ello utiliza indicadores de la eficacia en 
el tratamiento del dolor.
AUDITORÍA MÉDICA Y ERROR MÉDICO
La seguridad del paciente es una prioridad en la asistencia sanitaria. Los procesos asistenciales incluyen actividades 
complejas que entrañan riesgos y en la que no existe forma de garantizar la ausencia de errores ni eventos adversos 
(véase el módulo 13 : Auditoria orientada hacia la seguridad y la satisfacción del paciente).
El error médico es un acto médico que no se corresponde con el problema real de salud del paciente.
En el error médico no existe mala fe, imprudencia, negligencia ni impericia, sucede aun cuando se hizo todo lo quese creía conveniente, con un final no deseado.
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El error médico se puede clasificar en:
• Error basado en habilidades.
• Error basado en las normas.
• Error basado en el conocimiento.
El error es conveniente siempre encararlo desde lo institucional para que incluya todos los factores e implique 
a todos los profesionales. Una vez detectado, es preferible introducirlo en un círculo de mejora que sancionar o 
culpar. El acento debe ponerse en la prevención.
La auditoría médica juega un papel muy importante en la prevención de los riesgos; para ello debe analizar los 
riesgos, proponer mejoras y realizar un control posterior a la implementación.
DISCAPACIDAD
La Clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud (CIF), publicada por la Organización 
Mundial de la Salud (OMS) en 2001, significó un nuevo enfoque para la atención de la discapacidad asociada con 
problemas de salud.
En la CIF se establecieron indicadores basados en el principio de relacionar la discapacidad con independencia 
de la causa. Por ejemplo, una persona puede estar imposibilitada de ir a trabajar por un esguince grave de tobillo, 
una neumonía o un síndrome depresivo.
El indicador de años de vida perdidos pone en pie de igualdad a las enfermedades mentales y a los problemas 
físicos. Se incorpora el concepto de consecuencia de una enfermedad. La clasificación (Tabla 1) tiene dos partes 
y cuatro componentes:
→ Parte 1: Funcionamiento y discapacidad.
• Funciones y estructuras corporales.
• Actividades y participación.
→ Parte 2: Factores contextuales.
• Factores ambientales.
• Factores personales.
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Tabla 1. Clasificación de funcionamiento y discapacidad y factores contextuales.
Cada componente puede ser expresado tanto en términos positivos como negativos.
Veamos algunas definiciones al respecto:
• Funciones corporales: son las funciones fisiológicas del cuerpo.
• Estructurales corporales: son las partes anatómicas del cuerpo, órganos y extremidades.
• Deficiencias: constituyen problemas en las funciones o estructuras corporales.
• Actividad: es la realización de una tarea o acción por parte de un individuo.
• Participación: es el acto de implicarse.
• Factores contextuales: incluyen los factores ambientales y personales.
• Factores personales: incluyen el estilo de vida y las características de la persona.
La auditoría médica tiene la tarea de verificación y validación de los valores obtenidos; utiliza como herramientas 
a la CIF y al profesional que interviene con su grado de capacitación.
REHABILITACIÓN
La rehabilitación como especialidad médica consiste en el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la 
incapacidad encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional o independencia 
posible.
Requiere un enfoque integral que tome en cuenta los aspectos biológicos, sociales, psicológicos que conforman 
esa unidad llamada ser humano.
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Cada integrante del equipo de salud desarrolla tareas definidas en sus competencias debiéndose respetar las 
habilidades y destrezas que las profesiones abarcan.
SALUD MENTAL
En algunos países, la legislación actual tiene como objetivo garantizar el derecho de toda persona a recibir atención 
adecuada. Considera a la salud mental como un derecho individual y de la sociedad en su conjunto.
Para todo tipo de intervención relacionada con la salud mental se requiere un consentimiento informado. Las 
personas con discapacidad deben recibir esa información a través de medios y tecnologías adecuados que les 
permitan su comprensión.
Se pretende garantizar el tratamiento personalizado que asegure la recuperación y preservación de la salud. 
Eliminar la discriminación procurando integrar a los pacientes a la sociedad.
Se aplica la misma legislación que para la discapacidad.
SIDA
En relación con el sida, rigen los aspectos legales de la obligación de guardar silencio para evitar menoscabar 
la dignidad del individuo seropositivo. De esta situación se exceptúa al médico o cualquier persona que, por su 
ocupación, haya tomado conocimiento de guardar silencio pero deba revelar la información, quedando bajo su 
responsabilidad a quién revelarla (a quien se crea conveniente). La confidencialidad debe existir tanto en el pedido 
de los análisis como en los resultados obtenidos.
Es conveniente solicitar al afectado el consentimiento firmado para deslindar responsabilidades. 
La confidencialidad forma parte del secreto médico.
TRIAJE
Triaje es una palabra de origen francés que significa elegir o clasificar. Surge en las batallas de las guerras pues, 
debido al gran número de bajas que se producían en cortos intervalos de tiempo, se requerían una rápida evaluación 
de la gravedad de las heridas y la elección de opciones terapéuticas.
Por un lado, el triaje cumple con las reglas básicas de transporte sanitario: etiquetado-estabilización-evacuación.
Para llevar adelante un triaje se requiere de un profesional altamente calificado y experimentado que pueda resolver 
en forma rápida y acorde a la gravedad del paciente.
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Por otro lado, existe un código rojo asignado a aquellas víctimas con lesiones graves y posibilidades de supervivencia, 
el código amarillo para aquellos con lesiones, pero que pueden esperar y el código verde para víctimas con lesiones 
leves que no corren riesgo de vida. El código negro corresponde a los fallecidos. Esta codificación, sin caer en la 
situación extrema del campo de batalla, puede ser de utilidad en la emergencia o en las guardias de una institución 
de salud.
En este contexto, la auditoría médica debe evaluar los dos componentes más importantes:
• Capacidad del profesional actuante.
• Planes de emergencia (su vigencia y actualización).
Finalmente, se deben verificar los diagramas de flujo y el cumplimiento del papel de guardia.
CONCLUSIONES
Un hospital de alta complejidad se caracteriza por realizar prácticas asistenciales que, por su dificultad o 
requerimientos especiales, implican altos costos u hospitalizaciones prolongadas. Para una atención eficaz, un 
hospital de alta complejidad debe contar con áreas de cuidados intensivos en el máximo nivel de categorización, 
además de poseer una capacidad resolutiva ante desastres que impliquen víctimas múltiples.
Las bases de la racionalización sanitaria en la alta complejidad están en el conocimiento de la efectividad, en la 
mejora de la cadena de servicios y en la aportación distintiva del análisis económico de necesidad.
En términos generales, la calidad significa cumplir con lo prometido (servicio al paciente), actuar conforme a los 
estándares establecidos en los procesos, resultados e insumos (evidencia científica y ética) y en la programación 
para evitar erogaciones innecesarias.
La auditoría médica de las nuevas modalidades asistenciales se caracteriza por ser analítica en su funcionamiento 
y fundamento; además, realiza hallazgos y aporta al ciclo de mejora continua. Es por ello que la evaluación no solo 
incluye la información en que se basa sino también evalúa y verifica los hechos mediante el registro de dicha 
información, con el objetivo de realizar una comparación con un patrón técnico de referencia.
Si bien la seguridad del paciente es una prioridad en la asistencia sanitaria, el error médico es un acto médico 
que no se corresponde con el problema de salud del paciente. Sucede aun cuando se hizo todo lo que se creía 
conveniente y, a pesar de todo, se obtiene un final no deseado.
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