EVALUACION SST

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FORMATO
							POSITIVA S.A 
Compañía de Seguros / ARL
-Gestión Documental-																		Código: 
																									VP-RE- ESGSSTME-01
																									Versión: 		1
							FORMATO																		Fecha: 		4/27/14
							EVALUACIÓN EN EL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SG-SST) MICRO EMPRESAS
							Proceso																		Página 1 de ___ 
							Promoción y Prevención
	1. INFORMACIÓN GENERAL
	Razón social de la Empresa																						Fecha Evaluación D/M/A
	NIT		CC		CE		No.												Tiene Sucursales	SI			NO		No. Suc.
	Actividad Económica Principal																		Código Actividad Económica
	Actividad Económica Secundaria																		Código Actividad Económica
	Actividad Económica Secundaria																		Código Actividad Económica
	Nombre contacto de la Empresa																		Correo electrónico del contacto:
	Dirección																		Cargo contacto:
	Teléfono (s)																		Número de Celular
	Correo electrónico representante																		Prima de Cotización Mensual $
	Ciudad / Municipio																		Departamento
	Clases de Riesgos de la empresa							I		II		III		IV		V			No. Total de Trabajadores
	La empresa tiene una o más sedes
Bertha Eugenia Polo Alvarado: Bertha Eugenia Polo Alvarado:
Esto no sería lo mismo de sucursales. 
							SI			NO.			Cuántas 					En donde 			Departamento					Ciudad
	No. De Trabajadores Dependientes									No. trabajadores Independientes afiliados a POSITVA C.S./ARL
	Ha aplicado o aplico alguna evaluación a su SG-SST anteriormente?											SI		NO		Fecha Evaluación D/M/A			D	M	A			Adjunte la evaluación que haya realizado
	2. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - MICRO EMPRESAS
	LOS ELEMENTOS DECRITOS EN LA SIGUIENTE EVALUACIÓN SON LOS MINIMOS BASE PARA LA IMPLEMENTACIÓN, EL MATENER Y DAR CONTINUIDAD A UN SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 
	Fecha evaluación Inicial						DD	MM	AAAA		Fecha al final del periodo definido								DD	MM	AAAA
	Evaluación dirigida a empresas entre uno (1) y menos de diez (10) trabajadores.
	CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN EN EL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 
	Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificación" de acuerdo al desarrollo de la organización en el ítem a calificar teniendo en cuenta los siguientes rangos: A: mantenido y Cumple completamente con el criterio enunciado (10 puntos: Se establece, se implementa y se mantiene); B: Implementado según el criterio enunciado (5 ptos: Se establece, se implementa, no se mantiene); C: Documentado el criterio y enunciado (3 puntos: Se establece, no se implementa, no se mantiene); D: No tiene (0 puntos: no se establece, no se implementa, no se mantiene). Para ampliar y conceptualizar el punto evaluado involucre los criterios ampliados en el instructivo al respaldo.
	N°	PLAN BASICO																				CRITERIO INICIAL DE CALIFICACIÓN				PLAN - PROGRAMA SUMA	CRITERIO FINAL DE CALIFICACIÓN
																						A	B	C	D 		A	B	C	D
		1. PROGRAMA ESTRUCTURA EMPRESARIAL																				10	5	3	0		10	5	3	0
	1	Tiene Política y objetivos en Seguridad y Salud en el Trabajo 																								PB-1
	2	Se han definido los recursos, responsabilidades, competencias y capacitación de quienes participan activamente en Seguridad y Salud en el Trabajo 																								PB-1
	3	Se han identificado los requisitos legales y de otra índole que aplican para Seguridad y Salud en el Trabajo																								PB-1
	4	Se gestionan los riesgos en el trabajo (panorama de riesgos o identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación de controles)																								PB-1
	5	Cuenta con prevención, preparación y respuesta ante emergencias																								PB-2
	6	Posee descripción sociodemográfica y diagnóstico de condiciones de salud																								PB-4
	7	Se tiene el documento Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (antes Programa de Salud Ocupacional)																								PB-1
	8	Tiene definido un plan de trabajo anual de SST y un plan anual de capacitación en Seguridad y Salud en el Trabajo 																								PB-2
	9	Realiza reporte, registro y análisis, investigación y acciones consecuentes, ante casi-accidentes, accidentes, enfermedades y emergencias																								PB-5
	10	Hay vigía o comité paritario de SST y comité de convivencia																								PB-1
		SUBTOTAL																				0	0	0	0		0	0	0	0
		Valor Estructura: % Obtenido (A+B+C) / 100 																				0.00%					0.00%
	3. PROCESOS DE CERTIFICACION EN SISTEMAS DE GESTION DESARROLLADOS POR LA EMPRESA 																								Diferencia			0.00%
		La empresa esta certificada o en proceso de certificación en alguna de las siguientes normas marque con X:																ISO 9001							RUC/Norsok
																		ISO 14001							BASC
																		OHSAS 18001				Otro,¿CUAL?
	RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES 
a) Alto = Mayor a 70 puntos: la empresa tiene una buena gestión del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 50 a 70 puntos: la empresa realiza algunas actividades del SG-SST pero debe aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 49 puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestión del SG-SST 
								Fechas D/M/A			Clasificación de grado de desarrollo
	Resultado de la evaluación Inicial							0	0	0	Alto	 					Medio			 					Bajo			 
	Resultado de la evaluación final							0	0	0	Alto	 					Medio			 					Bajo			 
	Observaciones iniciales: 
	Observaciones al final del periodo evaluado: 
	Responsable ARL y/o Aliado estratégico - Razón social																		Nombre -Firma
	Fecha Ev. Inicial D/M/A		0	0	0														C.C.
	Responsable Empresa																		Nombre -Firma
																			C.C.
	Responsable ARL y/o Aliado estratégico - Razón social																		Nombre -Firma
	Fecha Ev. Final D/M/A		0	0	0														C.C.
	Responsable Empresa																		Nombre -Firma
																			C.C.
INSTRUCTIVO
	INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
	INFORMACIÓN GENERAL
	Nombre de la empresa: 		Escriba el nombre de la empresa en la cual se realiza la actividad, como aparece registrada en cámara de comercio (sede principal de la empresa en caso de tener varias sucursales)
	Tipo de documento: 		Señale el tipo de documento que tiene la empresa Nit, Cedula de ciudadanía, Cedula de extranjería 
	Número de documento: 		Escriba el numero de identificación de la empresa, incluya todos los números sin el dígito de verificación, sin guiones ni puntos de separación.
	Tiene sucursales: 		Señale con una "X" en SI o NO dependiendo si la empresa tiene sucursales y a continuación escriba el número de las sucursales que tiene la empresa
	Actividad económica: 		Escriba el nombre de la actividad económica principal desarrollada por la empresa (Extracción de carbón; Transporte urbano de pasajeros, etc.) según el decreto 1607 de 2002
	Código actividad económica: 		Escriba el código de la actividad económica principal desarrollada por la empresa según el decreto 1607 de 2002
	Nombre contacto de la empresa: 		Escriba el nombre de la persona quien toma decisiones en la gestión de seguridad y salud ocupacional
	Dirección: 		Escriba la dirección de la empresa en donde se aplicara el instrumento
	Teléfono: 		Escriba el número o los números de la persona líder en Salud Ocupacional de la empresa
	FAX: 		Escriba el número en donde se pueda remitir la información
	Correo electrónico: 		Escribe el correo de la persona a quien se le pueda remitir el resultado e informe de la aplicación del instrumento
	Número total de Trabajadores: 		Escriba el número total de trabajadores que tiene la empresa: dependientes (dep) e independientes (ind)
	Número total de Trabajadores dependientes: 		Escriba el número total de trabajadores dependientes que tiene la empresa
	Número total de Trabajadores independientes afiliadosa POSITIVA C.S./ARL: 		Escriba el número total de trabajadores independientes que tiene la empresa
	Ciudad o Municipio: 		Escriba el nombre a la cual pertenece la empresa 
	Departamento: 		Escriba el nombre donde se encuentra ubicada la empresa
	Clases riesgos de la empresa: 		Marque con una "X" la(s) clase(s) de riesgo(s) que tenga la empresa en sus diferentes sucursales 
	La empresa tiene una o más sedes		Marque SI cuando la empresa tenga mas sedes diferentes a la principal
	Cuantas sedes		Si la respuesta anterior fue "SI" registre cuantas sedes tiene la empresa
	En donde 		Registre el Departamento y ciudad en donde tenga sedes la empresa
	Prima Cotización mensual: 		Escriba el valor de prima realizado por la empresa que se está evaluando
	Fecha evaluación Inicial		Digite el día /mes/ año de la evaluación inicial al SG
	Fecha al final del periodo definido		Digite el día /mes/ año de la evaluación fina del periodo definido para medir el desarrollo de SG-SST
	Responda si, SI o No		¿La empresa ha aplicado o aplicó alguna evaluación al SG-SST anteriormente a esta?, Escriba la fecha en que realizó la evaluación y adjunte el resultado de la evaluación Art 16 Dc 1443 de 2014. Esta le permite mantener vigente la prioridades en seguridad y salud acorde a los cambios de la organización y su entorno. envíala Positiva Compañía de Seguros.
	2. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - MICROEMPRESAS
	Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificación" de acuerdo al desarrollo de la organización en el ítem a calificar teniendo en cuenta los siguientes rangos: A: Mantenido y Cumple completamente con el criterio enunciado (10 puntos: Se establece, se implementa y se mantiene); B: Implementado según el criterio enunciado (5 ptos: Se establece, se implementa, no se mantiene); C: Documentado el criterio y enunciado (3 puntos: Se establece, no se implementa, no se mantiene); D: No tiene (0 puntos: no se establece, no se implementa, no se mantiene). 
	1	Política del SST . NO. definida, firmada, documentada. Socializada y vivencial. revisada y correspondiente. 1443 definiciones 28. artículos 5,6,8,12,19,20 y 31 
Objetivos SST: NO. Definidos por funciones y niveles pertinentes de la empresa, documentados. Desplegados con programas para lograrlos. revisados y correspondientes. 1443 artículos 8,12,18,22 y 31 
	2	Indague si la empresa describe en el documento la asignación de los recursos necesarios (Económicos, Humanos y Técnicos) para desarrollar las actividades de Seguridad y Salud en el Trabajo para calificar con el máximo puntaje 10. Art 17 literal b n 5 y parágrafo 2 Dc 1443 de 2014
	3	1)Verifique si esta Identificando y gestionando los requisitos legales aplicables en SST, evidencie matriz legal con fechas de control. 
2)Escriba el o los reglamento(s) técnico(s) que le apliquen a la empresa, ejemplo; relacionados con"Procedimientos de TAREAS DE ALTO RIESGO", ¿están documentados? y/o le aplican Reglamentos legales y técnicos según su actividad económica ejemplo como; (Reglamento Técnico Eléctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, Reglamento Higiene y Seguridad, entre otros digite el que le aplique), si no le aplica seleccione NA. En la Calificación obtendrá el puntaje máximo (10) si cumple con todos los que le aplique y (0) cero si NO cumple . En caso de ser necesario debido a que surgan nuevos reglamentos técnicos, por favor escríbalo en la celda correspondiente con el fin de tenerlo presente para la evaluación final. Art 15, Parágrafo 4, Art 20 n4, 5 Art 25 n 2 Dc 1443 de 2014, Dc 2090 de 2003
	4	Verifique si la empresa cuenta con la identificación y registro de los peligros y riesgos laborales a los que están expuestos los trabajadores, Se gestionan los riesgos en el trabajo (anticipación, identificación de peligros, valoración de riesgos, jerarquización de controles y verificación de la eficacia de éstos últimos previniendo daños ala salud de trabajadores, contratistas e instalaciones). Art 8 numeral 6 Dc 1443 de 2014
	5	Verifique si la empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios y/o primer respondiente), identificación de amenazas y la evaluación de vulnerabilidad, registro de practicas y simulaciones de escritorio y/o ejercicios prácticos . Cuenta con el documento de plan para la prevención, preparación y respuesta ante emergencias de la empresa. Art. 12 n 12, Art 25 Dc 1443 de 2014
	6	Verifique si la empresa cuenta con el procedimiento para el diagnóstico de condiciones de salud vigente y se utiliza como base los exámenes de ingreso, periódicos y auto reportes, se actualiza periódicamente. a las estructura actual de la empresa ejemplo cargo y actividades que desarrollen. califique que con (10) diez si da cumplimiento total al punto. Posee descripción sociodemográfica y diagnóstico de condiciones de salud. según el Art 20 n 9 Dc 1443 de 2014.
	7	Una vez verificado registre si la empresa cuenta con un documento que compile el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) según lo definido en la Ley 1562 del 2012 y especifico según el decreto 1443 de 2014 (anteriormente Programa de Salud Ocupacional), verifique si los trabajadores en los diferentes niveles tienen claro el papel frente a sus responsabilidades en el sistema general de riesgos laborales, indague a los trabajadores sobre su papel en el SST. según Art 12 parágrafo Dc 1443 de 2014.
	8	Evidencie el desarrollo del plan de trabajo anual de SST alineado y coherente para alcanzar los objetivos trazados se encuentra firmado por el empleado y responsables del SG y el plan de capacitación en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo donde especifique inducción y re inducción al cargo. según el Art 16, 18, 19, 20,21,22,25 del Dc1443 de 2014.
	9	Indague si el equipo de investigación de incidentes y accidentes esta capacitado para realizar las investigaciones de los incidentes y accidentes que llegasen a ocurrir. Realiza reporte, registro y análisis estadístico de datos, investigación y acciones consecuentes, ante casi-accidentes, accidentes, enfermedades y emergencias. Art 31,32 Dc 1443 de 2014
	10	Existe evidencia que en la empresa funcione el Comité de Convivencia y Vigía o Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (antes COPASO) si le aplica, o si la empresa tiene menos de 10 trabajadores ¿exista el Vigía SST?- ¿Este es informado, se reúne, gestiona el cambio y audita la gestión de SST a demás da cumplimento en tiempo de por lo menos 4 Horas a la semana según la Ley 1295 de 1994 obtendrá el máximo puntaje si cumple los dos requisitos, de lo contrario el puntaje es (0) cero, Art 20,31 en su parágrafo Dc1443
	Marque con una "X" al frente de cada norma enunciada si la empresa esta certificada o en proceso de certificación 
	RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES 
	a) Alto = Mayor a 70 puntos: la empresa tiene una buena gestión del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 50 a 70 puntos: la empresa realiza algunas actividades del SG-SST pero debe aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 49 puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestión del SG-SST 
	Realice los cálculos de la evaluación según los rangos establecidos e informe a la empresa el resultado y socialicelo a los trabajadores.
	Registre las observaciones que considere pertinentes
	Diligencia las firmas del formato según se indica
	Nota: Es importante identificar que las metodologías que implemente la empresa son de carácter voluntario, SUMA es un modelo de gestión de SST de Positiva compañía de seguros, que busca contribuir y aportar a la mejora continua del sistema de gestión que la empresa cliente dispone o adopto.
	 Tabla de Control de Cambios
	Descripción del cambio		Fecha del cambio	Quien aprobó el cambio		Versión Anterior
	Desarrollo de evaluación para micro empresas, según Nuevos requisitos legales Ley 1562 de 2012 y Decreto 1443 de 2014		3/24/15	Gloria Morgan/ Vic. Presidentede Promoción y Prevención		0