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COMPLICACIONES EN RINOMODELACION CON ACIDO HIALURONICO
Resumen 
El ácido hialurónico es un relleno facial ideal; sin embargo, aunque se ha establecido que es seguro y eficaz, se producen complicaciones. Actualmente faltan recomendaciones de tratamiento que combinen opiniones de expertos y datos de ensayos clínicos, en parte debido a dificultades con los diagnósticos, investigaciones diagnósticas inespecíficas y ciertos trastornos que se presentan con síntomas similares, lo que confunde el diagnóstico y el tratamiento. El propósito de este artículo fue proporcionar al clínico estético recomendaciones prácticas sobre el diagnóstico de complicaciones que surgen como consecuencia del tratamiento de rejuvenecimiento con relleno de ácido hialurónico. También proporciona recomendaciones para su manejo utilizando algoritmos de tratamiento paso a paso que se basan en opiniones de expertos publicadas, así como en la experiencia clínica del autor. Se proporcionan algoritmos para las categorías más comunes de complicaciones asociadas con el tratamiento de relleno con ácido hialurónico, es decir, decoloración de la piel, edema, nódulos, infección y compromiso vascular Estas pautas no pretenden ser completas ni exhaustivas, pero pueden resultar informativas para los médicos estéticos que son responsables de tratar a los pacientes con rellenos de ácido hialurónico. Puede ayudar a guiarlos en el reconocimiento de posibles complicaciones y proporciona una guía clara sobre las vías de tratamiento óptimas.
Introducción
El ácido hialurónico (HA) es un polisacárido lineal común y natural que se encuentra en la piel y los tejidos donde una de sus funciones es un lubricante y humectante debido a sus propiedades hidrofílicas. No muestra especificidad de especie ni de tejido y no tiende a causar reacciones inmunológicas. Estas propiedades hacen del HA un relleno facial ideal. Sin embargo, tiene una vida media corta, por lo que los fabricantes han alterado su química entrecruzando cadenas para retardar la degradación natural. El resultado es la creación de productos de relleno que reducen los signos del envejecimiento al producir características naturales y de aspecto saludable con un producto bien tolerado, no inmunogénico y de mayor duración.1
Los rellenos de HA se establecen como seguros y efectivos para el rejuvenecimiento facial y son atractivos porque brindan un efecto estético inmediato. El tratamiento es reversible, las inyecciones se pueden administrar de forma ambulatoria y el tiempo de recuperación es breve. El uso de rellenos de HA ha aumentado notablemente en los últimos años, alcanzando >3 millones en todo el mundo en 2017.2 Las estadísticas compiladas por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica Estética muestran que los rellenos de HA ocuparon el segundo lugar entre los procedimientos no quirúrgicos realizados en 2017 en los Estados Unidos (722 394 procedimientos). Este es un aumento del 2,9% en comparación con 2016 y un aumento del 85% en comparación con 2012.3.
Los efectos adversos asociados con el tratamiento de relleno de HA son poco comunes, pero ocurren.4 Sin embargo, proporcionar recomendaciones para tratar las complicaciones del relleno plantea varios problemas. Esto se debe a que los ensayos clínicos son difíciles de realizar, ya que los pacientes suelen ser tratados en consultorios privados y, por lo general, los pacientes exigen un tratamiento y una recuperación rápidos, sin la carga asociada con un estudio clínico. Además, ciertos trastornos pueden presentarse con síntomas similares, por ejemplo, reacción inmune retardada tipo IV versus infección de bajo grado asociada con biopelícula. El propósito de este artículo fue brindar al médico estético recomendaciones prácticas sobre el diagnóstico de las complicaciones comunes que surgen del tratamiento con relleno de HA, así como recomendaciones para su manejo.
Decoloración de la piel
Puede ocurrir una decoloración significativa de la piel en el sitio del tratamiento, que generalmente es autolimitada y generalmente se resuelve en unas pocas semanas. Las principales categorías de complicaciones de la decoloración de la piel incluyen hematoma/equimosis (moretones), neovascularización, hiperpigmentación y el efecto Tyndall/brillo. La isquemia se discutirá más adelante (consulte la sección Compromiso vascular). Cada una de estas complicaciones tiene diferentes tiempos de aparición, presentación clínica y diagnósticos diferenciales.
La equimosis (moretones)
 es el evento localizado más común y puede ocurrir en hasta el 68 % de los pacientes.5 La formación de un hematoma más grande es menos común, pero puede ocurrir en cuestión de minutos u horas debido a la laceración inadvertida de los vasos sanguíneos faciales. En lugar de formar un hematoma, si la sangre debajo de la fascia superficial queda atrapada, puede aparecer una masa firme. Para evitar la formación de hematomas, se debe aplicar compresión inmediatamente cuando se observe sangrado. Se pueden considerar las cánulas romas, pero se debe tener precaución al tratar a pacientes que toman anticoagulantes orales. Un hematoma generalmente se resuelve espontáneamente durante varias semanas, pero rara vez puede persistir un nódulo palpable debido a la fibrosis del hematoma.
Cuando hay evidencia de un hematoma, se recomienda la compresión durante unos minutos. El tratamiento recomendado consiste en pomada de vitamina K dos veces al día durante 7 días o terapia con luz pulsada intensa6,7. Si persiste la tinción con hemosiderina, se recomienda el tratamiento con láser de colorante pulsado o titanil fosfato de potasio (KTP).
La neovascularización ocurre cuando se forman pequeños vasos sanguíneos nuevos en el sitio de la inyección del relleno dérmico. Los posibles mecanismos fisiopatológicos son el trauma tisular, la estimulación directa de la angiogénesis a través de los productos de degradación de HA8 o, en el caso de telangiectasia, la dilatación de pequeñas venas dérmicas debido al aumento de la presión tisular después de la inyección intradérmica de relleno. La neovascularización puede ocurrir días o semanas después del procedimiento, pero debe desaparecer en 3 a 12 meses sin tratamiento. La luz pulsada intensa y los láseres son efectivos si el eritema o las telangiectasias no mejoran espontáneamente, y la elección del láser depende del tamaño del vaso.9
También se ha informado hiperpigmentación posinflamatoria después del tratamiento con HA, siendo más propensos a estos eventos los tipos de piel Fitzpatrick IV-VI.10,11 Sin embargo, es importante distinguir la hiperpigmentación posinflamatoria de la tinción con hemosiderina después de la equimosis. El tratamiento comprende retinol, tretinoína e hidroquinona tópicos, o terapia de luz pulsada intensa y láser en casos persistentes.
La coloración azulada o los efectos de brillo de la piel pueden ocurrir si el AH se inyecta demasiado superficialmente o en áreas donde la piel suprayacente es delgada, como el área de la lágrima. Este fenómeno, conocido como efecto Tyndall, se debe a la absorción parcial de la luz roja y la reflexión de la luz de longitud de onda más corta (p. ej., azul) debido a la cámara óptica que se forma por una deposición de HA. La hialuronidasa es el tratamiento recomendado1,
Edema
Puede ocurrir una variedad de tipos de edema después del tratamiento de relleno facial: edema posintervención inmediato, edema mediado por histamina [p. ej., urticaria física, alergia de tipo inmediato (tipo I, mediada por IgE), edema malar y alergia de tipo tardío (tipo IV, -mediado)]. Estos varían en el tiempo de aparición y presentación clínica, y las opciones de tratamiento varían según la categoría.
Nódulos
Los nódulos, ya sean inflamatorios o no inflamatorios, pueden surgir por diversas causas y es importante establecer un diagnóstico de trabajo antes del tratamiento. Nódulos no inflamatorios Los nódulos no inflamatorios pueden ser visibles y palpables, particularmente en áreas donde hay una cobertura delgada de tejido blando (p. ej.,párpados, región nasoyugal y labios).12 Ocurren cuando se acumula demasiado relleno debido a una técnica deficiente causada por sobrecorrección, relleno superficial colocación, área facial con actividad muscular significativa (p. ej., alrededor del modiolo) o selección incorrecta del relleno para el área anatómica. Estos nódulos forman bultos aislados en el sitio de la inyección y están bien definidos del tejido circundante.9
Nódulos inflamatorios 
Todos los implantes inyectados provocan una afluencia inicial de neutrófilos y células mononucleares13 con fagocitosis por macrófagos agregados y activación de fibroblastos con la posterior deposición de colágeno. Cierta reacción de cuerpo extraño a los implantes de HA no solo es fisiológica sino también deseada, ya que estimula la producción de varios componentes de la matriz extracelular. puede dar lugar a un proceso granulomatoso y fibrótico.14 Los hallazgos clínicos pueden presentarse como múltiples nódulos inflamatorios, dolorosos y rojos con hinchazón, eritema y supuración ocasional.15 Los procesos granulomatosos inflamatorios se caracterizan por un inicio tardío, que aparece semanas o meses después del tratamiento.
Nódulos inflamatorios Todos los implantes inyectados provocan una afluencia inicial de neutrófilos y células mononucleares 16 con fagocitosis por macrófagos agregados y activación de fibroblastos con la posterior deposición de colágeno. Cierta reacción de cuerpo extraño a los implantes de HA no solo es fisiológica sino también deseada, ya que estimula la producción de varios componentes de la matriz extracelular. puede dar lugar a un proceso granulomatoso y fibrótico.17 Los hallazgos clínicos pueden presentarse como múltiples nódulos inflamatorios, dolorosos y rojos con hinchazón, eritema y supuración ocasional.18 Los procesos granulomatosos inflamatorios se caracterizan por un inicio tardío, que aparece semanas o meses después del tratamiento.
Infecciones
Al igual que con cualquier procedimiento que rompa la superficie de la piel, las inyecciones de relleno dérmico se asocian con un riesgo de infección. Es importante minimizar este riesgo mediante el uso de una antisepsia completa durante todo el procedimiento. Aunque es raro, pueden ocurrir infecciones post-relleno resistentes agudas, y pueden ser de naturaleza bacteriana o viral.9 Este artículo se centra en las siguientes consecuencias potenciales de las infecciones: erisipela/celulitis, absceso, herpes simple y biopelículas 
La erisipela y la celulitis 
pueden considerarse manifestaciones de la misma condición y los términos a menudo se usan indistintamente. Son infecciones agudas, dolorosas y potencialmente graves de la piel y los tejidos subcutáneos. Los organismos causantes más comunes son Streptococcus o Staphylococcus spp. La erisipela casi siempre es causada por estreptococos β-hemolíticos y consiste en un proceso cutáneo superficial en la dermis, con compromiso linfático prominente. Tiene 3 características distintivas: las lesiones son prominentes, de color rojo brillante, con una clara demarcación entre el tejido afectado y el no afectado. La celulitis estreptocócica es una inflamación aguda que se extiende a grandes áreas de la piel y los tejidos subcutáneos. Los hallazgos clínicos incluyen dolor local, sensibilidad, hinchazón y eritema, mientras que las características sistémicas incluyen fiebre, escalofríos, malestar y linfangitis y/o bacteriemia.
La reactivación del herpes simple es la infección viral más común que ocurre después de la inyección de relleno en los labios. Los pacientes con antecedentes de herpes labial o ampollas febriles pueden recibir tratamiento profiláctico con valaciclovir 500 mg BID durante 3 días. Si el paciente no ha recibido tratamiento profiláctico, pero se reconoce infección dentro de las horas, se recomienda valaciclovir a dosis de 500 mg dos veces al día durante 5 días1,9 
compromiso vascular
Las complicaciones vasculares son raras después de los rellenos dérmicos, pero las cifras están aumentando debido al aumento en el uso de rellenos dérmicos. El riesgo aumenta cuando se utiliza la técnica del bolo y agujas más pequeñas en lugar de cánulas.41 Para este artículo, la discusión se centra en la isquemia periférica con necrosis tisular inminente e isquemia retiniana.
CONCLUSIONES
Los rellenos de HA son seguros y efectivos para el rejuvenecimiento facial y, aunque los efectos adversos asociados con su uso son poco comunes, ocurren. Actualmente, falta una guía estandarizada sobre cómo tratar las complicaciones relacionadas con la HA que combine la opinión de expertos con la evidencia de los ensayos clínicos. En este artículo, los autores han brindado recomendaciones prácticas para algoritmos de tratamiento concisos basados ​​en la presentación clínica de las complicaciones en lugar del diagnóstico final, utilizando opiniones de expertos publicadas junto con la experiencia de los autores. La atención se centra en las categorías comunes de complicaciones asociadas con el tratamiento de relleno de HA: decoloración de la piel, edema, nódulos, infección y compromiso vascular. Estas pautas no pretenden ser completas ni exhaustivas, pero pueden resultar informativas para los médicos estéticos sobre la mejor manera de reconocer posibles complicaciones y brindar una guía clara sobre las vías óptimas de tratamiento.
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