Asma Bronquial

Vista previa del material en texto

I
Asma bronquial
Aspectos básicos para un tratamiento integral
La Habana, 2012
2da. Edición
Asma bronquial
Aspectos básicos para un tratamiento integral
José A. Negrin Villavicencio
IV
Edición: Lic. Maura Díaz Antúnez y Ing. Virgilia Salcines
Diseño, realización, composición: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
1ra. edición,2004
© Dr. José A. Negrin Villavicencio, 2012
© Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2012
ISBN 978-959-212-785-2
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado, La Habana,
CP: 10400, Cuba
Teléfono: 836 1893 833 0314
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Negrín Villavicencio, José A.
 Asma bronquial. Aspectos básicos para un
tratamiento integral. 2da. Ed. / José A. Negrín
Villavicencio et al.——La Habana: Ecimed, 2012.
 382 p.; tab.— (Clínico).
-
-
Asma, Antiasmáticos, Estado Asmático, Sistema
Respiratorio/ anatomía & histología, Fenómenos
Fisiológicos Respiratorios, Agonistas Adrenérgicos,
Administración por Inhalación 
WF 553
V
A Fidel, con la firme disposición de desarrollar en este
“ejército de guardianes de la salud” el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.
VI
“… El médico será algo más que alguien que atiende a uno que se enferma y va
al hospital, sino que tendrá un papel especial en la medicina preventiva,…, en
fin será un “Guardián de la Salud” (1983).
“…, se hizo todo un programa, se creó un nuevo concepto, convertimos la
generalidad en una especialidad: la medicina general integral, un con-
cepto asociado a la idea del médico de familia” (1997).
“…Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la salud
posea un texto clásico de su especialidad, y si desempeña o practica
dos, tres o más misiones en el hospital o policlínico, debe disponer de
un ejemplar clásico de cada una”.
“¿Qué hace un médico sin el texto actualizado que se considere ideal
sobre esos conocimientos? ¿Qué hace si es cirujano sin texto adicio-
nal sobre Cirugía? ¿Qué hace si su trabajo es como clínico de un hos-
pital general donde además asiste a numerosos pacientes ancianos?
Tres libros clásicos personales: como médico general integral, como
clínico y como geriatra deben estar en sus manos” (2008).
Fidel Castro Ruz
VII
Autor
Dr. José A. Negrin Villavicencio
Internista. Intensivista (convalidado). Profesor Auxiliar. Profesor Consultante
Secretario de la Comisión para Protocolización de la Asistencia Médica del HHA
Miembro de la Comisión Nacional de Asma Bronquial de Cuba
Miembro de Honor de la Sociedad Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia
Coautores
Dr. C. Juan Carlos Rodríguez Vázquez
Neumólogo. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Neumología.
Servicio de Neumología del Hospital C.Q “ Hermanos Ameijeiras”
Presidente de la Comisión Nacional de Asma Bronquial de Cuba
Dr. Gonzalo C. Estévez Torres
Epidemiólogo. Profesor Auxiliar. Especialista de Higiene General
Jefe del Departamento de Epidemiología del Hospital C.Q “ Hermanos Ameijeiras”
Dra. Ilonka M. Estruch Fajardo
Alergóloga. Profesora Auxiliar. Profesora Consultante
Servicio de Alergología del Hospital C.Q “ Hermanos Ameijeiras”
Dra. Odalys Marrero Martínez
Intensivista. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia
Servicio de Cuidados Intensivos UCI-5 del Hospital C.Q “ Hermanos Ameijeiras”
IX
Al autor le ha resultado imposible desvincularse de una actividad a la que se siente
unido, no ya por un sentimiento histórico o por afinidad con sus características clíni-
cas, o porque los nuevos conocimientos en el campo de la fisiopatogenia del asma o
los nuevos tratamientos atraen fuertemente, sino por el convencimiento de que el
asma bronquial es una enfermedad controlable, y lo será en los próximos 30 años en
más de 95 % de los pacientes que la sufren, aunque para entonces sean casi 500
millones los asmáticos en el mundo no desarrollado aún, ante la carencia de políticas
preventivas, y en los desarrollados ante la lamentable política de agresión al medio y
el inevitable cambio climático.
Esta II Edición tiene como principal objetivo mostrar, en el límite de nuestras posibi-
lidades, los avances ocurridos en el breve espacio de una década que media desde
la primera edición y que adelantan, en buena medida, los recursos y métodos, que
harán posible la previsión hecha para las próximas 3 décadas.
Ha sido un trabajo profundo e intenso el actualizar la obra en su totalidad y en sus
mínimos detalles. Nada fue dejado de analizar a la luz de una exhaustiva revisión de
la literatura internacional y de adecuar la información y evidencias obtenidas a las
características de nuestro país y de su Sistema Nacional de Salud.
En esta ocasión me acompaña un reducido pero selecto núcleo de expertos en las
materias respectivas con el objetivo de hacer énfasis en el aspecto encomendado.
Sus conocimientos y experiencias acumuladas aportan mayor credibilidad a la obra
científica elaborada y el prestigio profesional que los acompaña crea las condiciones
para una mayor adherencia de los lectores al texto.
Se mantuvo el original capítulo de anatomía y fisiología respiratoria para responder
a cualquier duda que pudiera surgir. La breve historia recopilada sobre el asma nos
provocó numerosos recuerdos, se destaca la atención mundial prestada a partir de
los finales del 1950 y principios de los 1960´del Siglo pasado a esta entidad en
términos de conocimientos y recursos porque, evidentemente, había dejado de ser
una peculiar enfermedad para convertirse en un problema de salud.
La nueva clasificación, basada en el control de los síntomas, pareciera buscar una
simplificación capaz de provocar mejores resultados a la hora de la entrevista
médicopaciente asmático-familia del paciente asmático. Sin embargo, la vemos co-
herente con el esfuerzo que se viene realizando sobre la identificación de los dife-
rentes fenotipos, expresión pública de los diferentes genotipos, que facilita la
interpretación de las diferentes y variables respuestas de los pacientes asmáticos a
un mismo tratamiento e incluso, del mismo paciente, interpretado en la variable
tiempo y contribuye a la política de personalizar la atencion.
El amplio análisis de la incidencia del asma en diferentes continentes, países y ciu-
dades, favorecen la apreciación de que el número de asmáticos aumenta cada día
más en relación con la influencia del medio sobre el factor genético asmático, con
Prefacio
X
independencia de que el desarrollo de la atención médica, los recursos y arsenal
terapéutico permita considerar, con un alto grado de conformidad, que la tasa de
mortalidad continúa descendiendo.
El capítulo que aborda la fisiopatogenia del asma permite apreciar los saltos dados en
el área de lo inflamatorio que, sin llegar aún al punto final, ha avanzado de tal manera
que hace pensar en un futuro no lejano donde las areas oscuras se iluminarán.
No es tan impactante el capítulo de medicamentos nuevos pero sí los estudios que
han logrado obtener de ellos los mejores resultados e identificaron los riesgos de su
empleo o recomendaron las más eficientes combinaciones, de manera que podemos
afirmar que hoy no solamente es más eficiente el tratamiento antiasmático sino
también, mucho más seguro.
La disponibilidad de medicamentos capaces de neutralizar la IgE, deprimir al máxi-
mo los eosinófilos y sus consecuencias conocidas, sienta un hito en la historia de la
atención al paciente asmático de difícil manejo. La búsqueda insesante parece ha-
ber encontrado con certeza los diferentes lugares donde los antagonistas de los
receptores de los leucotrienos son más eficientes. Numerosos archiconocidos medi-
camentos anti -asmáticos han sido postergados o limitados ante las evidencias de las
complicaciones potenciales derivadas de su empleo.
Sin embargo, al repasar los pasos dados para actualizar esta obra,quedó nuevamen-
te en evidencia que, no por todos estos avances tecnológicos han quedado excluidas
las medidas preventivas; todo lo contrario, en los próximos años los logros serán
fundamentalmente en esta esfera, con lo que el protagonismo de los futuros medica-
mentos, posiblemente del nivel terapéutico ultraselectivo, será infinitamente menor
que la prevención de los factores medioambientales que se ceban en la heterogenei-
dad genética de esta enfermedade y en ocasiones se apoyan en ciertos eventos en
la vida cuyo resultado final es el asma.
En igual sentido, para entonces la cultura del paciente que sufre asma continuará
mejorando significativamente porque, de lo contrario, los logros avisorados no po-
drán ser alcanzados y la educación al paciente asmático, brindada en el Nivel I de
atención, será la acción esencial, con más y mejores recursos didácticos y a la vez
más firme y convincente la mano que guía la relación médico-enfermera-paciente-
familiares. Ello provocó la decisión de incluir las recomendaciones de la Comisión
Nacinal de Asma en el campo de la educación del asmático para fortalecer este
objetivo.
Esta Edición concuerda con el reforzamiento cuantitativo y cualitativo sufrido re-
cientemente por la Comisión Nacional de Asma del Ministerio de Salud Pública de
Cuba, que se ha impuesto objetivos que comparto totalmente, en particular objetivar
la función respiratoria para potenciar las medidas asistenciales que correspondan,
apoyar la prevención y elevar la disponibilidad de fármacos controladores.
En igual sentido, siempre habrá que contar con «el apoyo de los médicos que se
dedican a atender a los pacientes asmáticos, con toda la paciencia, capacidad profe-
sional (requisito sine qua non) y la alta motivación de que el control del asma bron-
XI
quial siempre es posible sobre la base de un tratamiento integral, que conjugue la guía
acertada del médico y la cooperación concientizada del paciente» (…del prólogo de la
I Edición). Ellos, y en particular los médicos y enfermeras de la familia, los Lic. En
Cultura Física, los Psicólogos y los Lic. En Ciencias de la Salud han estado presentes
constantemente al momento de redactar el contenido que se muestra.
Considero que la propagación de los protocolos asistenciales o Guías de Prácticas
Clínicas en el campo de la atención al asmático es otro importante eslabón en la
cadena de calificar los potenciales resultados. La preparación continua y ascenden-
te del personal de atención a estos pacientes asmáticos es una necesidad incuestio-
nable e imprescindible.
Agradecemos profundamente la invitación hecha por la Editorial Ciencias Médicas
para ejecutar esta II Edición, y el soporte brindado para ello. En igual sentido, des-
tacamos la calificación aportada por la mano correctora de la Lic. Maura E. Díaz
Antúnez, amiga y maestra en lo que a exigencia de calidad se trate y el apoyo
multifacético de la Lic. Nidia Machado Castillo en el cotejo y confección de la
documentación elaborada.
Esta 2da.Edición coincide con la celebración el 3 de diciembre de 2012, del 30
Aniversario de la inauguración del Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras».
Declaro que esta obra es fruto del estilo de trabajo que nos inculcó esta querida
institución desde su fundación. Por eso, agradecido una vez más, dedico esta obra a
tan feliz logro de la Revolución Cubana.
 El Autor
XIII
Contenido
Capítulo I
ASMA. RECUENTO HISTÓRICO. DEFINICIÓNES. CLASIFICACIONES/1
Recuento histórico/ 1
Definiciones/ 2
Precursores de la definición vigente/ 2
Broncospasmo/ 3
Hiperreactividad bronquial/ 3
Reversibilidad del broncospasmo/ 3
Inflamación de la mucosa/ 3
Remodelado de las vías aéreas/ 4
Estado actual de las definiciones/ 4
Lo común en las definiciones/ 4
Aspectos controversiales o lo incierto de lo cierto/ 5
La gran controversia: El asma: ¿síndrome o enfermedad?/ 5
Conveniencias de no definir el asma bronquial/ 6
Clasificaciones/ 7
Clasificación según el fenotipo “ asma”/ 7
Establecimiento del fenotipo/ 7
Fenotípica cualitativa/ 7
Clasificación patogénica/ 8
Diferencias entre asma extrínseca y asma intrínseca/ 10
Clasificación según la evolución temporal/ 11
Clasificación según la intensidad de los episodios agudos/ 12
Clasificación según el tiempo de instalación de la crisis asmática/ 13
Clasificación según la frecuencia de presentación de las CAA-IS/ 13
Clasificación según el grado de control/ 14
Bibliografía/ 14
Capítulo II
RECUENTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO DEL APARATO RESPIRATORIO/ 16
Recuento anatómico/ 16
Vías aéreas/ 16
Fosas nasales/ 16
Faringe/ 17
Laringe/ 17
Tráquea, bronquios y bronquiolos/ 17
Alveolos/ 18
Epitelio pulmonar/ 18
Membrana alveolocapilar/ 18
Compartimento alveolar/ 18
Compartimento intersticial/ 19
Compartimento linfaticopulmonar/ 19
Compartimento vascular/ 19
XIV
Músculo liso bronquial/ 20
Sistema mucociliar/ 20
Membrana ciliar/ 21
Transporte mucociliar/ 21
Mucus bronquial/ 22
Inervación pulmonar/ 24
Vía colinérgica o vagal/ 24
Vía adrenérgica/ 26
Vía no adrenérgica no colinérgica/ 26
Recuento fisiológico/ 26
Función respiratoria/ 26
Estudio de la diferencia de oxigenación alveolo-capilar/ 36
Coeficiente respiratorio/ 38
Estudio de la relación PaO2 /FiO2/ 39
Estudio del espacio muerto fisiológico (VD/VT)/ 40
Determinación de los cortocircuitos pulmonares/ 41
Difusión/ 43
Transportación/ 44
Liberación del oxígeno por la hemoglobina en los tejidos/ 46
Regulación/ 46
Bibliografia/ 47
Capítulo III
EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA. PATOGENIA/ 49
Epidemiología/ 49
Prevalencia/ 49
Gravedad/ 51
Mortalidad/ 51
Factores que pudieran estar influyendo en la mortalidad del asma reportada/ 52
¿Hay riesgo de muerte?/ 53
¿Por qué mueren de asma?/ 54
Carga económica/ 57
Epidemiología del asma en Cuba/ 57
Factores ambientales/ 59
Dieta/ 59
Obesidad/ 60
Exposición temprana a los alergenos/ 60
Contaminación del ambiente laboral/ 62
Contaminación ambiental no laboral/ 63
Fumador activo/ 63
Fumador pasivo/ 64
Medicamentos/ 65
Infecciones/ 65
Bibliografia/ 69
Capítulo IV
FISIOPATOGENIA DEL ASMA/ 71
Fisiopatogenia / 71
Células inmunes/ 72
XV
Reacción alérgica/ 72
Reacción dual/ 78
Células metacromáticas /81
Neutrófilos/ 88
Plaquetas/ 89
Células estructurales/ 89
Células epiteliales/ 89
Células endoteliales/ 90
Aumento de la permeabilidad vascular/90
Mediadores químicos/91
Los eicosanoides/91
Liberación de metabolitos del ácido araquidónico/ 92
Mediadores químicos en la respuesta inflamatoria en la fisiopatogenia del asma/92
Citocinas/ 94
Otras citocinas y funciones/ 96
Leucotrienos/ 96
Prostaglandinas/ 97
Histamina/ 97
Factor activador plaquetario/ 100
Bradicininas y cininógenos / 101
Taquicinas o neuropéptidos/ 101
Tromboxanos/ 101
Mediadores inflamatorios del eosinófilo/ 102
Ácido monohidroxieicosatetraenoico/ 102
Acetilcolina/ 102
Adenosina/103
Endotelina-I/ 103
Receptores de los mediadores/ 103
Hiperreactividad bronquial/ 104
Hiperreactividad bronquial y asma bronquial/ 106
Remodelado de las vías aéreas/ 107
Cambios en los componentes de la matriz extracelular/112
Clínica del remodelamiento/112
Función de los alveolos en el asma bronquial/ 112
Control neurohumoral del calibre de las vías aéreas/ 112
Sistema nervioso parasimpático/ 113
Sistema nervioso simpático/ 114
Hipótesis neurógena/ 114
Nervios no adrenérgicos no colinérgicos/115
Obstrucción bronquial/ 115
Anatomía patológica/ 116
Examen microscópico/ 117
Hiperplasia del músculo liso bronquial/ 118
Correlación con la clínica/ 119
Bibliografía/ 119
Capítulo V
MEDICAMENTOS EN EL ASMA. MEDICAMENTOS CONTROLADORES/ 121
Introducción / 121
Clasificación de los medicamentos empleados en el asma/ 121
XVI
Clasificación de los medicamentos según su papel en el manejo del asma/ 121
Medicamentos controladores del asma/ 122
Cromonas (o cromoglicatos)/ 122
Cromoglicato de sodio/ 123
Nedocromil sódico/ 126
Control de la eficiencia terapéutica de las cromonas/ 127
Glucocorticoides/ 127
Glucocorticoides inhalables/ 128
Características generales de los glucocorticoides inhalables y suempleo/ 130
Educación al paciente y sus familiares sobre el empleo de los GCI/ 132
La fluticasona o fluticonasol/ 139
Budesonida/ 140
Beclometasona/ 141
Mometasona furoato/ 142
Ciclesonida/ 142
Resumen terapéutico de los GCI/ 143
Glucocorticoides por vía oral/ 143
Diferentes preparados por vía oral/ 146
6-metilprednisolona/ 146
Prednisolona/ 147
Prednisona/ 147
Betametasona/ 147
Pacientes asmáticos esteroides dependientes/ 147
Pacientes asmáticos esteroiderresistentes/ 148
Glucocorticoides por vía intravenosa/ 149
Corticoides de acción intermedia/ 149
Hidrocortisona/ 149
Prednisolona/ 150
Corticoides de acción prolongada/ 150
Equivalencia de las dosis de los glucocorticoides inhalables/ 150
Antihistamínicos/ 151
Antihistamínicos de segunda generación/ 153
Ketotifeno/ 153
Loratadina/ 153
Azelastina/ 154
Cetirizina/ 154
Furosemida inhalada/ 155
Fundamentación de su empleo/ 155
Inhibidores de la 5-lipooxigenasa/ 156
Bloqueadores de los receptores de los leucotrienos/ 157
Zafirlukast/ 157
Pranlukast/ 157
Montelukast/ 158
Medicamentos ahorradores de esteroides/ 158
Hidroxicloroquina/ 159
Metotrexate/ 159
Ciclosporina A/ 159
Colchicina/ 160
Azatioprina/ 160
Sales de oro/ 160
XVII
Troleandromicina/ 161
Bibliografia/ 162
Capítulo VI
MEDICAMENTOS ANTIASMÁTICOS DE ALIVIO RÁPIDO/ 164
Introducción/ 164
Agonistas adrenérgicos/ 164
Principales agonistas adrenérgicos empleados en el asma/ 165
Empleo de los agonistas adrenérgicos de alivio rápido o acción corta/ 165
Adrenalina (epinefrina)/ 165
Isoprenalina (isoproterenol)/ 165
Agonista β-adrenérgico/ 166
Receptores de los β2-agonistas/ 166
Acciones favorables de los agonistas β2-adrenérgicos/ 167
Efectos adversos de los agonistas β2-adrenérgicos/ 169
Por su acción farmacológica/ 169
Otros efectos farmacológicos/ 171
Por uso prolongado/ 171
Tolerancia a los β2-adrenérgicos/ 171
Pérdida de protección contra los estímulos broncoconstrictivos/ 172
Hiperrespuesta bronquial/ 172
Detectados por la clínica/ 172
Broncoconstricción paradójica/ 172
Incremento de la mortalidad y cuadros de suma gravedad/ 172
Agonista β2-adrenérgicos/ 173
Criterios de empleo de los β2-agonistas/ 173
Empleo de los β2-agonistas “según necesidad o demanda”/ 174
Empleo de los β2-agonistas mediante pauta “regular o reglada”/ 174
Derivados de los resorcinoles/ 175
Metaproterenol/ 175
Terbutalina/ 175
Fenoterol/ 176
Derivados de las saligeninas/ 176
Salbutamol/ 177
Pirbuterol/ 178
Bitolterol/ 178
Empleo de β-adrenérgicos de acción prolongada/ 179
Indicaciones asociadas al empleo de GCI/ 180
Salmeterol/ 180
Dosis (presentación como parte de una combinación con GCI)/ 181
Formoterol/ 181
Empleo de β2-adrenérgicos por vía oral/ 181
Empleo de β2-adrenérgicos por vía parenteral/ 182
Combinaciones de antiinflamatorios y broncodilatadores/ 182
Metilxantinas y sus derivados/ 184
Aminofilina. Farmacocinética/ 185
Cafeína/ 198
Enprofilina/ 199
Bamifilina/ 199
Anticolinérgicos/ 199
XVIII
Bromuro de ipratropium/ 200
Bromuro de oxitropium/ 202
Tiotropium/ 202
Medicamentos con “diana” muy específica/ 202
Monoclonal anti IgE (omalizumab)/ 202
Bibliografía/ 203
Capítulo VII
RUTAS DE EMPLEO DE LOS MEDICAMENTOS/ 205
Introducción/ 205
Administración de fármacos por vía respiratoria en pacientes asmáticos/ 206
 Aerosolterapia/ 206
Diferentes tipos de aerosoles/ 206
Aerosoles mediante el inhalador dosis-metrada (IDM)/ 207
Técnica de empleo de los IDM/ 208
Reglas para el empleo correcto de los IDM/209
Enseñanza del empleo de los IDM/ 209
Errores más frecuentes al aplicar la técnica de los IDM/ 210
Principales desventajas del empleo de la técnica de IDM/ 211
Empleo del inhalador IDM con autodisparo/ 211
Técnica de empleo del autohalerÒ/ 211
Ventajas de los IDM tipo autohalero/ 211
Empleo del sistema activador operado por la respiración/ 212
Inconvenientes del IDM con autodisparo/ 212
Determinación de la cantidad de puff empleados mediante IDM/ 213
Espaciadores/ 214
Espaciador sin válvula/ 214
Técnica para cámara sin mascarilla/ 214
Espaciador con válvula unidireccional/ 214
Saco plástico colapsable/ 215
Dispensadores (inhaladores) de polvo seco / 217
Diferentes DPI/ 219
Inhalador de polvo seco monodosis/ 219
Rothahaler/ 219
Turbohaler/ 220
Diskus o Accuhaler®/ 222
Nebulización a chorro (jet)/ 223
Aerosoles a presión positiva intermitente/ 228
Bibliografía/ 228
Capítulo VIII
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ASMÁTICO/ 230
Objetivos/ 230
Diagnóstico del asma/ 231
Evaluación clínica/ 232
Historia clínica/ 232
Interrogatorio/ 232
Características clínicas que aumentan las probabilidades/ 233
Examen físico/ 233
“Anillos” que agrupan los datos positivos de la historia clínica/ 233
XIX
Evaluaciones no clínicas/ 233
Diagnóstico de alteraciones de la función respiratoria/ 233
Presencia de obstrucción bronquial/ 233
Pruebas funcionales respiratorias/ 234
Criterios de obstrucción bronquial/ 234
Criterio de hiperreactividad bronquial/ 238
Presencia de inflamación en vías aéreas/ 242
Otras investigaciones/ 243
Estudios inmunoalérgicos/ 244
Estudios radiográficos/ 245
Estudios endoscópicos/ 245
Estudios de laboratorio clínico/ 245
Pruebas de citología y microbiología/ 246
Otras pruebas e interconsultas/ 246
Diagnóstico diferencial/ 248
Tratamiento del asma/ 249
Tratamiento del asmático controlado/ 250
Criterios de control total de asma/ 250
Comportamiento de los síntomas y signos/ 250
Tratamiento no farmacológico/ 251
Medidas preventivas del asma/ 250
Posibilidades de prevención primaria del asma/ 251
Posibilidades de prevención secundaria/ 251
Medicina alternativa/ 251
Prevención primaria del asma/ 251
Exposición a agentes biológicos/ 252
Formaldehído/ 252
Compuestos orgánicos volátiles/ 252
Control del medio ambiente del hogar/ 253
Alimentos/ 254
Aditivos de alimentos y medicamentos/ 255
Posibilidades de prevención secundaria/ 256
Control del medio extradomiciliario/ 256
Medicina alternativa y complementaria/ 259
Otros factores previsibles/ 259
Factores predisponentes/ 260
Solución a los procesos asociados/ 263
Tratamiento farmacológico del paciente asmático controlado/ 263
Tratamiento del asmático parcialmente controlado/ 264
Si no evoluciona hacia el control: valorar pasar al paso 3/ 264
Características asociadas con mayor riesgo de eventos adversos en el futuro/ 267
Causas comunes para una pobre respuesta al tratamiento/ 267
Inmunoterapia/ 268
Mecanismo de acción de la inmunoterapia/ 269
Consideraciones previas al inicio de la inmunoterapia/ 269
Principales indicaciones de la inmunoterapia/ 270
Tiempo de aplicación de la inmunoterapia/ 271
Complicaciones con el empleo de la inmunoterapia/ 271
Precauciones a la hora de emplear inmunoterapia/ 271
Papel del médico y la enfermera de la familia en la atención al asmático/ 272
XX
Calidad de vida/ 277
Papel del psicoterapeuta/ 278
Definición/ 279
Objetivos generales/ 280
Objetivos específicos/ 280
Implementación/ 280
Aspecto informativo/ 280
Asma y rehabilitación/ 283
Concepto/ 284
Objetivos/ 284
Criterios de inclusión/ 284
Criterios de exclusión/ 284
Criterios de exclusión relativos/ 284
Componentes del equipo de rehabilitación/ 284
Evaluación preposrehabilitación/ 284
Tratamiento rehabilitador/ 285
Educación/ 285
Programa de ejercicio para lograr una mayor adaptación cardiopulmonar y conseguir un aumento
de la resistencia de los músculos en general y los respiratorios en particular/ 286
Estiramiento/ 286
Bibliografía/ 287
Capítulo IX
CRISIS AGUDA DE ASMA/ 289
Introducción/ 289
Definición/ 289
Fisiopatogenia de las crisis agudas de asma/ 289
Formas clínicas de presentación/ 290
Diagnóstico de la crisis aguda de asma/292
Diagnóstico diferencial/ 293
Clasificación emergente de las crisis agudas de asma según la severidad/ 293
Flujometría en las crisis agudas de asma/ 295
Escenarios de las crisis agudas de asma/ 295
Criterios generales para la atención intrahospitalaria / 295
Tratamiento en el cuerpo de guardia/ 295
Medicamentos antiinflamatorios esteroideos/ 299
Empleo de corticoides sistémicos/ 299
Dosis óptimade corticoides sistémicos/ 299
Antagonistas de los leucotrienos/ 300
Empleo de corticoides inhalados al alta/ 300
Medicamentos no recomendados a emplear en el Cuerpo de Guardia/ 300
Evaluación clínica de forma periódica/ 300
Conducta a seguir según la evolución de la crisis asmática/ 301
Complicaciones potenciales durante la crisis aguda de asma/ 302
Procesos asociados/ 304
Incremento de las secreciones bronquiales/ 304
Aumento de la producción y secreción de mucus/ 305
Aclaramiento mucociliar anormal/ 305
Otras causas/ 305
Tratamiento de las secreciones/ 306
XXI
Atención de la causa de base/ 306
Mucolíticos/ 306
Expectorante/ 307
Antibióticos/ 307
Tratamiento extrahospitalario de la crisis aguda de asma/ 307
Plan de Acción/ 307
Acciones diagnósticas/ 307
Acciones de automanejo guiado/ 308
Durante traslado al policlínico u hospital/ 310
Bibliografía consultada/ 312
Capítulo X
AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA/ 314
Introducción/ 314
Definición/ 314
Otros autores implican en la definición/ 314
Patogenia de la agudización grave del asma/ 314
Factores precipitantes de la agudización grave del asma/ 315
Cuadro clínico/ 316
Historia clínica/ 316
Estudio de la función respiratoria/ 318
 Pruebas complementarias/ 318
Clasificación de la gravedad de la crisis/ 319
Factores de riesgo de muerte/ 320
Diagnóstico de la agudización grave del asma/ 321
Criterio de ingreso en cuidados intensivos/ 321
Tratamiento de la agudización grave del asma/ 321
Oxigenoterapia/ 322
Corticosteroides/ 322
Broncodilatadores/ 324
Metilxantinas/ 325
Drogas anticolinérgicas/ 326
Indicaciones en la AGA/ 326
Anticolinérgicos/ 326
Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la agudización grave del asma/ 327
Sulfato de magnesio/ 327
Furosemida/ 327
Formoterol/ 327
Reemplazo de líquidos/ 328
¿Cuándo ventilar?/ 328
Ventilación artificial/ 328
Ventilación no invasiva/ 328
Ventilación invasiva/ 329
Solución de los procesos asociados/ 329
Solución de las secreciones/ 329
Broncoscopia/ 330
Corrección de las alteraciones del factor metabólico/ 330
Solución del barotrauma/ 331
Fin de la ventilación artificial mecánica/ 333
XXII
Consideraciones al alta de la unidad de cuidados intensivos/ 333
Bibliografía / 333
Capítulo XI
ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN EL ASMA/ 334
Asma nocturna/334
Fisiopatogenia del asma bronquial nocturna/ 334
Tratamiento del asma nocturna/ 336
Bibliografía/ 336
Asma inducida por ejercicio/ 337
Definición/ 337
Fisiopatogenia del asma bronquial inducida por el ejercicio/ 337
Diagnóstico del asma inducida por el ejercicio/ 339
Tratamiento del asma inducida por ejercicio/ 339
Tratamiento medicamentoso/ 339
Aumento de la dosis de control a largo plazo/ 340
Ejercicios respiratorios/ 340
Ejercicios generales/ 341
Bibliografía/ 343
Asma bronquial ocupacional/ 343
Ocupaciones con más incidencia/ 343
Definición/ 344
Importancia de su estudio/ 344
Fisiopatogenia del asma ocupacional/ 344
Mecanismos inmunológicos/ 344
Mecanismos no inmunológicos/ 346
Clasificación clínica del asma ocupacional/ 348
Diagnóstico positivo del asma ocupacional/ 349
Radiología/ 350
Anatomia Patológica/ 350
Diagnóstico diferencial del asma ocupacional/ 350
Tratamiento del asma ocupacional/ 350
Prevención/ 351
Prevención primaria/ 351
Prevención secundaria/ 351
Prevención terciaria / 351
Bibliografia/ 351
Asma aspirina-sensible/ 352
Definición/ 352
fisiopatogenia/ 352
Características clínicas/ 353
Prevención/ 354
Tratamiento/ 354
Bibliografia/ 355
Asma y embarazo/ 356
La madre, el feto y el asma/ 356
Hipoxia/ 356
Medicamentos/ 356
Drogas simpaticomiméticas/ 357
Glucocorticoides inhalables / 357
XXIII
Aminofilina/ 357
Esteroides con efectos sistémicos/ 357
Cromonas/ 358
Anticolinérgicos/ 358
Antileucotrienos/ 358
Otros medicamentos/ 358
Antibióticos/ 358
Inmunoterapia/ 359
Tratamiento/ 359
Bibliografia/ 361
Asma en el adulto mayor/ 362
Definición/ 362
Bibliografía/ 363
Rinitis alérgica/ 363
Definición/ 363
Clasificación/ 364
Asociación entre asma y rinitis/ 365
Medidas preventivas/ 366
Antihistamínicos/ 366
Descongestionantes/ 366
Antiinflamatorios/367
Bibliografía/ 367
Capítulo XII
ASMA DE CONTROL DIFÍCIL/368
Introducción/ 368
Definición/ 368
Criterios mayores/ 368
Criterios menores/ 368
Sociedad Española de Neumología y Cirugía de Tórax (SEPAR)/ 369
Asma resistente a glucocorticoides o asma corticodependiente / 369
Asma lábil, inestable o brittle asma/ 369
Epidemiología/ 369
Factores de riesgos/ 369
Heredoconstitucionales. Genéticos/ 369
Atopia/ 370
Sexo/ 370
Raza/ 370
Ambientales/ 370
Infecciones/ 370
Medicamentos/ 370
Psicológicos/ 370
Socioeconómicos/ 370
Patogenia y fisiopatología/ 370
Inflamación inducida por Th2/ 370
Anomalías en la Unidad Trófica Epitelio-Mesénquima (UTEM)/ 371
Fenotipo (expresión del genotipo modulado por el ambiente)/ 371
Fenotipos asmáticos/ 371
Categorización fenotípica/ 372
Atención del asma de control difícil/ 373
XXIV
Objetivos/ 373
Diagnóstico/ 373
Pruebas específicas/ 374
 Pruebas basales/ 374
Pruebas adicionales/ 374
Diagnóstico diferencial/ 375
Procesos que asemejan asma/ 375
Cofactores/ 375
Principios terapéuticos/ 375
Fármacosconvencionales, adicionales o alternativos/ 375
Anticolinérgicos de acción sostenida/ 376
Corticoides orales/ 376
Tratamiento de los pacientes asmáticos corticorresistentes/ 376
Terapia no convencional inmunomoduladorapreventiva/ 376
Persistencia de los síntomas a pesar de altas dosis de terapia combinada/ 377
Adherencia y satisfacción del paciente y familiares/ 377
Prevención de factores causales y agravantes ambientales/ 377
Monitoreo del paciente por visitas al facultativo cada 4 u 8 semanas / 379
Educación/ 379
Terapia complementaria/ 379
Terapia de las comorbilidades/ 380
Reducción de la medicación/ 380
Evaluación de resultados del diagnóstico, tratamiento inicial y seguimiento/ 380
Factores que complican el tratamiento/ 380
Bibliografía/ 381
Capítulo I
Recuento histórico
Mucho antes de nuestra era grandes maestros de la
medicina señalaron la importancia del aire para la vida
y enunciaron los rudimentos de la fisiología pulmonar.
La palabra asma proviene del griego aazeim que sig-
nifica “ respirar con la boca abierta o respiración rápi-
da y corta”. Inicialmente apareció en el libro La Ilíada,
de Homero con el significado de “ respiración corta”
aunque se le atribuye a Hipócrates (460-370 a.n.e) su
empleo en sentido médico por primera vez. Celso (30
a.n.e.), dio tal nombre a la “ falta de aire moderada”
que presentaban los soldados al realizar ejercicios.
Galeno (129-200 d.n.e) y Areteo de Capadocia (¿120-
200? d.n.e) la señalaron. En la Edad Media Maimónides
(1135-1204) reconoció, en su libro Tratado sobre Asma,
que los síntomas con frecuencia se relacionaban con
un resfriado y alertaba sobre la prevención de entornos
ambientales contaminados. Desde entonces el asma
ha ocupado ininterrumpidamente la atención médica.
En el siglo XVII es introducida en Gran Bretaña,
desde la India, según la literatura Aiurvedic, la hierba
Datura strammonium, que contiene el anticolinérgico
atropa, por entonces reconocida como beneficiosa en
el tratamiento de problemas respiratorios. A comien-
zos del siglo XIX el empleo del humo del estramonio y
los polvos de belladona, y tabacos y cigarros hechos
con sus hojas, se convirtieron en sustancias amplia-
mente utilizadas en los asmáticos. Para esa época se
consideraba que existían muchas “ asmas” porque ese
era el término empleado para cualquier episodio de falta
de aire. Los médicos necesitaban estar seguros de que
la causa primaria no fuera tuberculosis o enfermedad
cardíaca, por ejemplo estenosis mitral, porque ambas
entidades eran muy comunes en ese tiempo.
ASMA. RECUENTO HISTÓRICO. DEFINICIONES.
CLASIFICACIONES
José A. Negrín Villavicencio
Tan pronto se establecía el diagnóstico (tal como lo
conocemos actualmente) el número de tratamientos
efectivos era notablemente limitado; además de la in-
halación de humo de la combustión de la Datura
stramonium, posiblemente el mejor, ya señalado,pre-
cursor del empleo actual de los agentes
antimuscarínicos, como el ipratropium y el tiotropium
había otros tratamientos, por ejemplo la inhalación del
humo del ácido hidrociánico o la insuflación de los pul-
mones luego de gritos, bramidos, rugidos. Otros no
producían beneficios y sí probablemente causaban daño.
Ya a mediados del sigo XIX el término comenzó a
utilizarse más restringido a enfermedades con obstruc-
ción variable de las vías aéreas, luego de las cuidado-
sas observaciones clínicas y fisiológicas realizadas por
el Dr. Henry Salter en 50 pacientes y publicado en
Londres en 1860, que le permitió describirla como dis-
nea paroxística de un carácter peculiar caracteriza-
da por intervalos con respiración saludable entre los
ataques…..también señaló que esos episodios eran
causados por la contracción de los músculos lisos y
destacó la presencia, poco común, de elementos celu-
lares en el esputo de dichos pacientes (estas obser-
vaciones fueron hechas 30 años antes de que Ehrlich
descubriera las coloraciones histoquímicas de las lá-
minas).
A principios del siglo XX se inicia el empleo de
broncodilatadores: en 1903 se publica un estudio so-
bre la eficacia de un spray de adrenalina en algunos
tipos de asma; en diciembre de 1921 May fue el pri-
mero en utilizar la aminofilina en el Cheyne-Stokes y
otros la utilizan como diurético porque aún su valor en
el tratamiento del asma no había sido descubierto, de
manera que su uso clínico no fue hasta 15 años más
tarde.
2 Asma Bronquial
En 1928-1929 se utiliza la adrenalina inhalada en el
asma bronquial en el Guy Hospital de Londres y ya en
1936 y 1937 se publican los primeros casos de asma
epinefrinorresistente, tratados con aminofilina o
efedrina aunque se aclaraba que no eran sustitutos de
la inyección de adrenalina en casos extremos. La
efedrina, un agente activo simpaticomimético, había sido
descubierta en China y empleada en el tratamiento del
asma. La teofilina estaba disponible, pero era utilizada
como diurético. En los años de la década de 1940 una
formulación inhalada de epinefrina fue lanzada al mer-
cado para el tratamiento del asma. El primer
espirómetro, aunque había sido inventado en la década
de 1840, fue refinado al agregarle tiempo al volumen
espirado y a finales de los años de 1940 y principios de
1950 la medición del aire espirado forzadamente fue
utilizado en el diagnóstico y tratamiento del asma.
A casi un siglo de los trabajos de Salter, al inicio de
la década de 1950 los glucocorticoides comenzaron a
ser utilizados sistemáticamente en el tratamiento del
asma, al principio en la forma sistémica. En 1956, apa-
recen en los EE.UU. los primeros dispositivos para
inhalación dosis metrada (IDM).
No obstante estos avances, a principios de la déca-
da de los 1960 el asma aún era considerada como una
enfermedad de broncospasmos episódicos tratada con
broncodilatadores inhalados y xantinas por vía sistémica
y raramente los glucocorticoides de acción sistémica.
En esta fecha se describe la inflamación que sufren
las vías aéreas como un aspecto más de los hallazgos
anatómicos que se han ido acumulando sobre esta
entidad y se dispone del nebulizador ultrasónico, méto-
do disponible a partir de la década de 1960 para sumi-
nistrar no solo medicamentos, sino también para
humidificar las vías aéreas.
Diez años después, al iniciarse los años 70 del siglo
pasado, las opciones terapéuticas mejoraron con la in-
troducción del cromoglicato de sodio y a mediados de
esa década se dispuso de los corticosteroides inhalados
(GCI) representados inicialmente por la Beclome-
tasona, en una presentación de 42 μg/puff. En 1975
Pepys describe la respuesta de alergia en dos fases, la
temprana o inmediata, y la tardía. Se introduce el papel
de los mastocitos y alguno de sus mediadores quími-
cos, y de la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia
(SRS-A) y poco después la de los “ leucocitos
inflamatorios” en especial los eosinófilos, con una se-
gunda ola de liberación de mediadores, papel ratifica-
do a principio de los 80 al considerárseles la principal
célula proinflamatoria del asma y otros trastornos
alérgicos, con liberación de proteínas básicas.
A mediados de los 80 se investiga la relación entre
linfocitos T activados y su papel en el reclutamiento de
eosinófilos mediante factores como el factor
quemotáctico del eosinófilo de la anafilaxia y el factor
activador del eosinófilo. Posteriormente fueron identi-
ficados otros factores inflamatorios asociados con la
respuesta alérgica tardía (RAT) como el factor
activador de las plaquetas (PAF), el factor quemotáctico
del neutrófilo, el factor inhibitorio de linfocitos (LIF) y
muchos más progresivamente. Desde 1989 se dispuso
de dispositivos presurizados con autodisparo.
Un gran descubrimiento, dado a conocer a principio
de los 90 del siglo pasado por Mosmann y colaborado-
res, resultó el hallazgo y descripción de las citocinas,
una extensa familia de pequeñas proteínas y péptidos
que otorgan las bases estructurales a los numerosos
factores leucocitarios. Teniendo en cuenta ello, se des-
criben dos tipos de Linfocitos T basado en su reperto-
rio de citocinas y su relación funcional a diferentes
respuestas inmunes: el Th1 (interferón gamma (IFN-γ) y
la interleucina 2 (IL-2) y el Th2 (IL-3, IL-4, -5, -9, y -
13). Esta hermosa cascada fue descrita completa a
inicios de los 2000 lo que ha permitido el empleo de
nuevas drogas que tienen bien definido el punto diana
donde irán a ejercer su acción.
En los últimos 10 años se han descrito otras citocinas
adicionales como la familia de la IL-17, la IL-33 y la
IL-35 y la linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) entre
otras nuevas contribuciones que han permitido
orquestar la respuesta a los Th2 y Th17 a partir de 2008.
Hasta mayo de 2009 las dosis de los GCI utilizaban
como propelente al carbonofluoroclorado. Desde en-
tonces, por razones de cuidar el medio, se emplea como
propelente el hidrofluoroalkano.
Hoy los estimados sugieren que por lo menos 300
millones de persones padecen asma en todo el mundo
y se espera que aumenten a 400 millones para el 2025.
Estos avances pudieran anular estas predicciones.
Definiciones
Precursores de la definición
vigente
El asma mantiene el mayor interés en todo el mun-
do, a pesar de que la ausencia de una definición preci-
sa de la enfermedad es uno de los problemas mayores
en el estudio y atención a los pacientes que la sufren.
Tal dificultad se eleva a la máxima categoría cuando
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 3
se sabe que el primer agente causal sigue siendo des-
conocido, la anatomía patológica es de difícil obtención
y las manifestaciones clínicas son variables y no pocas
veces atípicas, lo que precisamente sucede en el asma.
Tales condiciones fueron resumidas magistralmente al
señalarse que “ el asma bronquial es una enfermedad,
en general, fácil de reconocer pero difícil de definir”
de manera que la definición de asma ha sido y seguirá
siendo controversial mientras que la “ causa” no sea
conocida (con independencia de que pudiera existir más
de una).
No obstante, la acumulación de conocimientos ha
sido progresiva e ininterrumpida. Con un cierto orden
cronológico nos referiremos a varios que por su impor-
tancia han logrado un espacio en la definición del asma
y han aplazado con ello una potencial definición “ defi-
nitiva”:
Broncospasmo
Ya fue mencionado que desde 1860 el asma era
considerada como resultado del estrechamiento pa-
roxístico de los bronquiolos por contractura de los mús-
culos lisos de estas estructuras, concepto que perduró
hasta que, en 1959 la Ciba Foundation Guest
Symposium consideró que: “ el asma refiere la condi-
ción de un sujeto con estrechamiento generalizado de
la vía aérea, que cambia la severidad de su intensidad
en cortos períodos, ya sea espontáneamente o por ac-
ción del tratamiento, y no se debe a enfermedad
cardiovascular. Las características clínicas consisten
en disnea paroxística o persistente y presencia de
sibilancias que,en la mayoría de los casos, mejoran al
administrar broncodilatadores”…
Hiperreactividad bronquial
La American Thoracic Society introduce en 1962
el concepto de “ respuesta incrementada de la tráquea
y los bronquios a varios estímulos” y los motiva a defi-
nir el asma como: “ enfermedad caracterizada por au-
mento de la respuesta de la tráquea y bronquios a varios
estímulos, manifestada por estrechamiento difuso de
las vías aéreas que cambia en severidad espontánea-
mente, o como resultado del tratamiento”… En 1975
el concepto elaborado entre la Sociedad Americana de
Tórax y el Colegio Americano de Neumólogos mantu-
vo el énfasis sobre la aumentada respuesta de las vías
aéreas y se menciona el retardo de la expiración for-
zada como una consecuencia de ello.
Reversibilidad del broncospasmo
En los inicios de la década de 1980 Scadding propu-
so que una de las características fundamentales del
asma, la obstrucción reversible, debía ser parte de su
definición, la conceptuó como aplicable a “ pacientes
con falta de aire aguda, provocada por una disfunción
ventilatoria obstructiva reversible, con amplias varia-
ciones de la resistencia al flujo aéreo de las vías
intrapulmonares en cortos períodos, presentes en for-
ma de crisis, habitualmente reversibles de manera es-
pontánea o por acciones farmacodinámicas
apropiadas”…
Inflamación de la mucosa
En 1987 se habló por primera vez del aspecto infla-
matorio de las vías aéreas como parte de la enferme-
dad y no como causa, al estimar que se trata de un “
síndrome que ocurre a consecuencia de inflamación o
edema de la mucosa bronquial, hipermotricidad de los
bronquios y bronquiolos, manifestada por una obstruc-
ción reversible de las vías aéreas y alteraciones en el
mucus y deterioro de la mucosa (particularmente del
aparato ciliar) causados por fenómenos específicos
(alergenos) o inespecíficos (irritógenos), en los cuales
la hiperreactividad bronquial (HRB) o los fenómenos
de hipersensibilidad de base genética, o ambos, tienen
un significante determinismo, y en los que,
histológicamente, se aprecia edema de la mucosa o
submucosa, infiltrados de células inflamatorias (en es-
pecial eosinófilos), descamación de la superficie de las
células epiteliales, engrosamiento de la membrana basal
e hiperplasia de las células en copa”.
Esto permitió en su momento considerar que en el
asma, la obstrucción de carácter reversible del flujo
aéreo, la hiperreactividad bronquial y la inflamación de
la mucosa de las vías aéreas era el mecanismo prima-
rio que encabeza su desarrollo. Igualmente se ha pos-
tulado que las células inflamatorias (como los
mastocitos, eosinófilos y linfocitos) poseen un papel
determinante en el proceso que conduce a la
hiperreactividad bronquial y al asma sintomática. Es
posible que esta inflamación, al denudar el epitelio bron-
quial deje al descubierto terminaciones nerviosas fácil-
mente estimulables, que han desencadenado respuestas
de broncoconstricción por mecanismos reflejos.
En 2007 se perfila que la inflamación de las vías
aéreas abarca edema de la mucosa, la submucosa y la
adventicia, es debida a infiltración celular, particularmente
4 Asma Bronquial
por eosinófilos (en algunos casos neutrófilos) y linfocitos
auxiliadores Th (helper) así como mastocitos que, a
diferencia de su comportamiento en otras enfermeda-
des eosinofílicas de las vías aéreas, infiltran las ramas
del músculo liso, provocan incremento de las
secreciones, incluyen mucus, células descamadas y
presencia intraluminal de eosinófilos; hay engrosamien-
to capilar, hiperplasia del músculo liso y depósitos de
exceso de colágeno, particularmente de inmediato por
debajo de la membrana basal del epitelio.
Desde entonces la inflamación bronquial se ha con-
vertido en el componente clave en la definición de asma
y sobre esa base, tanto en la práctica clínica como en
las investigaciones, se está produciendo un incremento
en el énfasis de la importancia de la inflamación como
criterio de diagnóstico y aspecto clave para una co-
rrecta farmacoterapia, que no quiere decir que haya
que reducir el tratamiento del asma al manejo de la
inflamación bronquial únicamente.
Remodelado de las vías aéreas
Desde la década de 1990 se viene perfeccionando
el concepto de “ remodelado de las vías aéreas” en el
paciente asmático, que ha tenido un impacto como el
que, desde la década de 1980, lo tuvo y sigue teniendo
el concepto inflamatorio. Como ya se ha señalado, el
asma alérgica es considerada una enfermedad
inflamatoria crónica con recaídas agudas intercurrentes;
inflamación que se caracteriza por la pérdida de la su-
perficie epitelial yaciente y descamación del epitelio,
engrosamiento de la lámina basal reticular subyacente
del epitelio, hasta la fibrosis subepitelial e hipersecreción
de mucus, cambios en la microvasculatura e infiltra-
ción densa de células inflamatorias. Estos daños
epiteliales y su descamación son causados, fundamen-
talmente, por la infiltración eosinofílica, que permite
que la proteína catiónica eosinofílica (PCE), combine
con los productos metabólicos del oxígeno.
A partir de 1995, la destrucción y reparación hística
derivada de ella, favoreció la afirmación de que, en la
práctica diaria, la severidad de los síntomas de asma
está relacionada con el grado de infiltración eosinofílica
y no con el grado de sensibilización alérgica, basado
esto en el hecho de haber demostrado que un número
elevado de células están relacionadas con los recepto-
res de la inmunoglobulina E de alta afinidad en las
biopsias bronquiales de asmáticos, con independencia
de su estado atópico, y en la cual el remodelado de las
vías aéreas parece ser más severo y rápido en la res-
puesta alérgica tardía.
Hoy día se considera imprescindible destacar en la
definición de asma los aspectos más relevantes de la
inflamación de la mucosa bronquial: la descamación
del epitelio, el aumento del colágeno reticular a nivel
de la membrana basal con fibrosis subepitelial e infil-
tración de la mucosa por eosinófilos y linfocitos (ex-
presión de una intensa actividad generada por diversos
elementos celulares: neutrófilos, células metacro-
máticas, plaquetas, fibroblastos, macrófagos, células
epiteliales, etc.) con capacidad para producir y liberar
promediadores y mediadores inflamatorios.
Estado actual de las definiciones
Según GEMA (2009) el asma es un síndrome que
incluye diversos fenotipos que comparten manifesta-
ciones clínicas similares pero de causas probablemen-
te diferentes. Desde un punto de vista pragmático se
podría definir como una enfermedad inflamatoria cró-
nica de las vías respiratorias, en cuya patogenia inter-
vienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos y que
cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción
variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible,
ya sea por la acción medicamentosa o espontánea-
mente.
Puede emplearse una definición precisa, meramen-
te descriptivas de sus características clínicas y
fisiopatológicas. Tal es el caso de la última revisión de
la Global Initiative for Asthma (GINA) en el 2010 que
define el asma como un trastorno crónico inflamatorio
de las vías aéreas en el que muchas células y elemen-
tos celulares tienen un papel significativo. La inflama-
ción crónica está asociada con hiperreactividad de las
vías aéreas que conduce a episodios recurrentes de
sibilancia, falta de aire, opresión torácica, y tos, parti-
cularmente en las noches y temprano en las mañanas.
Estos episodios están frecuentemente asociados a una
difusa pero variable obstrucción del flujo aéreo dentro
del pulmón, que, en la mayoría de los casos, es reversi-
ble tanto espontáneamente o con tratamiento.
Lo común en las definiciones
Se destaca en lo ampliamente expuesto que la infla-
mación del tracto respiratorio determina los episodios
recurrentes de disnea, sibilancia, jadeo, dificultad
respiratoria, opresión del pecho y tos, particularmente
nocturna y en las primeras horas de la mañana.
Asma. Recuentohistórico. Definiciónes. Clasificaciones 5
También se destaca la hiperreactividad bronquial
presente ante variados estímulos o precipitantes, como
alérgenos, irritantes, aire frío, virus y otros, lo que de-
termina obstrucción de las vías aéreas (incrementada
por la presencia de inflamación bronquial).
En los aspectos comunes de las definiciones están
presente la obstrucción de las vías aéreas, difusa y
variable, causada por gran variedad de cambios en
estas, incluyendo la broncoconstricción, edema, for-
mación crónica de tapones mucosos y remodelado de
las vías aéreas y el criterio de reversibilidad de dicha
obstrucción de forma espontánea (variaciones de la
resistencia al flujo de la vía aérea intrapulmonar por
cortos períodos) o como consecuencia del tratamiento
medicamentoso, que determinan el carácter episódico
y alternan con períodos libres de síntomas, del perfil
clínico.
En los pacientes con una evolución de varios años
es también común la aceptación del remodelado de las
vías aéreas (caracterizado por la pérdida de la superfi-
cie epitelial yaciente y descamación del epitelio, en-
grosamiento de la lámina basal reticular subyacente
del epitelio, hasta la fibrosis subepitelial, engrosamien-
to capilar, hiperplasia del músculo liso y depósitos de
exceso de colágeno, particularmente de inmediato por
debajo de la membrana basal del epitelio) que determi-
na los cambios en las condiciones del asma en los pa-
cientes que dependen del medio ambiente, de la
actividad, el tratamiento y otros factores, lo que obliga
a vigilar su evolución y terapéutica, aunque se encuen-
tre bajo control.
Aspectos controversiales
o lo incierto de lo cierto
No obstante la casi universal aceptación de “ lo in-
flamatorio”, es bueno recordar que existen serias du-
das acerca de que el asma sea solo una enfermedad
inflamatoria, como también existen serias dudas sobre
la forma en que ocurre la sucesión de los cambios es-
tructurales, la manera en que se resuelve o evoluciona
esta inflamación y si existe una o diversas formas de
inflamación según el tipo de asma.
Tampoco la hiperreactividad queda totalmente “ bien
parada” en la aspiración de estar en la definición del
asma. Es bueno recordar que puede estar presente en
procesos como la bronquitis crónica, fibrosis quística,
rinitis alérgica, sarcoidosis, estenosis mitral, insuficien-
cia ventricular izquierda, etc. y en individuos sanos se
evidencia tras determinadas infecciones virales del
tracto respiratorio o exposición a contaminaciones at-
mosféricas; y en un pequeño grupo de individuos
asintomáticos y sin ninguna otra afección aparente,
mediante pruebas respiratorias es posible precisar la
presencia de hiperreactividad bronquial. Esto quiere
decir que su ausencia no excluye el diagnóstico de asma
y que su detección no es, per se, ni necesaria, ni sufi-
ciente para calificar a un individuo como asmático.
El criterio de reversibilidad sufre de la sombra de la
duda, ya que se ha podido observar a pacientes con
limitación crónica al flujo aéreo que experimentan me-
jorías y variaciones significativas en el grado de obs-
trucción bronquial con la medicación broncodilatadora;
situación opuesta al hecho de que pacientes con asma
“ típica” desarrollan obstrucción grave y persistente al
cabo de muchos años de evolución de su enfermedad.
La sintomatología tan conocida, la sibilancia, es muy
poco específica en niños con “ ruidos en el pecho” o
en adultos con historia de tos y expectoración crónica,
que suman sibilancias más o menos persistentes. De
hecho, 50 % de los niños en el pre- escolar presentan
sibilancia, y de ellos solo 10 a 15 % tienen diagnóstico
de asma al alcanzar la edad escolar (grupo que pre-
senta sibilancia persistente).
La gran controversia:
El asma: ¿síndrome
o enfermedad?
Algunos autores consideran que esta condición pa-
tológica puede ser vista “ como un síndrome común a
varias enfermedades y otros la aprecian como una
sola enfermedad”.
Muchos han insistido en que el asma es un síndro-
me multifactorial (por lo cual la palabra asma resulta
válida); los estudios sobre asma ocupacional (AO), han
demostrado ampliamente que no es una enfermedad
única, sino un síndrome causado por múltiples estímu-
los. Esta apreciación, liderada por Holgate y Finnerty,
señala que el asma “ no es una entidad sino, únicamen-
te, una forma de presentación clínica de diversas alte-
raciones de los bronquios, en la que pueden ocurrir
cambios importantes en el calibre de la vía aérea du-
rante cortos períodos, caracterizados por síntomas a
causa de obstrucción variable, hiperreactividad bron-
quial e inflamación de las vías aéreas, con múltiples
causas, entre las que se destacan las desencadenadas
por mecanismos inmunológicos, como la hipersensibilidad
6 Asma Bronquial
inmediata mediada por la IgE, aspirina, exposición ocu-
pacional a productos químicos en forma aerosolizada,
y otros orígenes no inmunológicos, como por ejemplo
el broncospasmo relacionado con la infección de las
vías aéreas”. Este concepto de síndrome clínico fue
aceptado a partir de 1986, se admitió que engloba mu-
chos patrones de respuesta a variedades de estímulos,
que tienen como forma de expresión común la obs-
trucción variable del flujo de aire a su paso por las vías
aéreas. Todos estos aspectos han afianzado la idea
del asma como un síndrome donde tienen cabida va-
rias enfermedades asmáticas, no como una enferme-
dad unívoca y común a todos los pacientes
Otros consideran el asma como una enfermedad,
por lo que el entendimiento de las condiciones sugiere
hablar de “ asmas”, para cuestionar entonces si es
una enfermedad simple o se debe hacer referencia a “
asmas bronquiales”. La profesora Woolcock señala que
el asma es una “ enfermedad de las vías aéreas, en las
que ocurre un estrechamiento fácil y excesivo en rela-
ción con el estímulo, lo que no sucede o lo hace en muy
pequeña proporción en un sujeto normal; enfermedad
que en los pacientes con cuadros persistentes se acom-
paña de hiperreactividad en respuesta a agentes
provocadores no específicos, como la histamina y la
metacolina, así como parece tener un número indeter-
minado de causas, salvo en el caso de algunos agentes
ocupacionales sensibilizantes”…
Unos pocos la suponen una enfermedad local del
pulmón, teniendo en cuenta que, en casos de trasplan-
te pulmonar, los pacientes receptores no asmáticos al
recibir pulmones de donantes asmáticos, han desarro-
llado asma posteriormente, y que pacientes asmáticos,
luego de recibir pulmones de donantes sanos, no pre-
sentaron síntomas de asma 3 años después de la ope-
ración.
Otros autores consideran que existen evidencias de
compromiso inflamatorio extrapulmonar (mucosas y
tejidos no respiratorios) en el asma apoyados en inves-
tigaciones realizadas con animales que han permitido
comprobar que las células inmunes (especialmente
linfocitos T activados) de diferentes mucosas (intesti-
nal, respiratoria) migraban de una hacia otra con cierta
regularidad, lo que ha permitido sostener el concepto
de un sistema inmune común de las mucosas. Con
estos antecedentes otros estudios han confirmado que
en los asmáticos la inflamación se extiende a mucosas
no-respiratorias; por ejemplo, se cita la inflamación
duodenal subclínica en asma dado que los asmáticos
presentaban casi 3 veces más linfocitos, casi 4 veces
más mastocitos y casi 25 veces más eosinófilos en la
lámina propia del intestino que los normales y los pa-
cientes con EPOC1. En igual sentido se señala infla-
mación subclínica de las glándulas salivares menores
con cambios muy parecidos a los hallados en la muco-
sa intestinal. Pero en estas glándulas la presencia de
eosinófilos fue menos relevante. Se han señalado in-
crementos significativos de los niveles de marcados
inespecíficos de inflamación, como Proteína C Reactiva,
amiloide sérico (SAA) y fibrinógeno plasmático en re-
lación con los normales e independiente del hábito de
fumar de los pacientes. Todos estos hallazgos han per-
mitido dar consistencia al conceptodel asma como
una enfermedad sistémica, cuyas manifestaciones se
extienden más allá de los confines del aparato respira-
torio, hecho que posee indudables implicancias clínicas
y terapéuticas, recientemente enfatizadas por el Con-
senso ARIA.
Conveniencias de no definir
el asma bronquial
Ante tal cúmulo de dificultades para poder definir el
asma, algunos autores consideran que la conducta más
racional sería convenir que no existe como entidad
nosológica diferente y diferenciada de otra. Ya desde
1971 se viene insinuando que la información disponible
es inadecuada para definirla, y se sugiere “ abandonar
la tarea de definir el asma y proporcionar la informa-
ción más detallada posible acerca de los signos y sínto-
mas clínicos, el funcionalismo pulmonar, los factores
precipitantes, las alteraciones inmunológicas, la
hiperreactividad bronquial y, si es factible, de los cam-
bios anatómicos, y no preocuparse por el logro de una
definición.
Clasificar una enfermedad que no tiene una defini-
ción aceptada parecería, a simple vista, un ejercicio sin
porvenir. Pero son muy numerosas las clasificaciones
del asma propuestas. Resultaría idónea la clasifica-
ción, sobre la base de una agrupación clínico-
alergológica-inmunológica, que tenga en cuenta los
hechos experimentales, patogénicos, clínicos, evoluti-
vos y pronósticos, y que al final permita ubicar al pa-
ciente en el nivel terapéutico adecuado y con una
integralidad que se haga sentir sobre la evolución, así
como el pronóstico de ella.
Esto no se ha logrado satisfactoriamente dado que
numerosas clasificaciones realizadas tienen en cuenta
factores objetivos y subjetivos, y emplean, a su vez,
terminologías confusas por su sinonimia o establecen
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 7
equivalencias que en realidad no son tales. Estos fac-
tores no han facilitado la consecución de los objetivos
antes mencionados.
Clasificaciones
Los elementos más propicios para una clasificación
de asma con utilidad práctica en términos terapéuti-
cos, iniciales y evolutivos, pronósticos y preventivos,
son aquellos que tienen en cuenta los aspectos siguien-
tes:
1. Fenotipo “ asma”
2. Patogenia
3. Evolución temporal
4. Patrón clínico de presentación
5. Severidad de la obstrucción al flujo de aire
6. Grado de control posterior al tratamiento recibido
Clasificación según el fenotipo “
asma”
La interacción entre la heterogeneidad genética y
los factores ambientales regula la expresión de sus
manifestaciones físicas, químicas y fisiológicas, es de-
cir, su fenotipo, que es influenciado por eventos pre-
coces en la vida, tales como la intensidad y duración
de la exposición a alergenos (especialmente el
dermatophagoides), la dieta, las infecciones respira-
torias y a lo mejor, la presencia o ausencia de factores
protectores que estimulan las poblaciones linfocitarias
Th1 más que las Th2.
Las diferentes combinaciones posibles (asma, atopia,
infecciones, TH2 y otros) han permitido identificar va-
rios fenotipos de asma. De hecho, aumenta el recono-
cimiento de que el asma es una enfermedad
heterogénea, basada en aspectos clínicos, incluidos la
edad del paciente al momento del diagnóstico, espec-
tro sintomático y la respuesta al tratamiento, los facto-
res desencadenantes o el nivel y tipo de inflamación.
Los intentos de analizar la importancia de estas carac-
terísticas de la presentación clínica del asma han guia-
do la apreciación de numerosos fenotipos asmáticos y
que las dificultades para estudiar el asma como un
fenotipo clínico parten de la existencia, claramente iden-
tificadas, de subgrupos de asmas; por ejemplo, la ex-
trínseca, la intrínseca y el asma ocupacional.
Sin embargo, hasta que un marcador biológico es-
pecífico no sea identificado para cualquiera de estos
fenotipos propuestos, la naturaleza definitiva de cual-
quier de ellos se mantendrá de forma especulativa.
Establecimiento del fenotipo
Desde el punto de vista de la biología molecular, el
asma es considerada como una “ enfermedad
inflamatoria caracterizada por incremento de la activi-
dad de una subclase específica de células T coopera-
doras (TH2 en las vías respiratorias, impulsando
respuestas como las observadas en las enfermedades
atópicas (asociadas con concentraciones elevadas de
citocinas tipo interleucinas IL-3, IL-4, -5, -8 e -9) y
con las respuestas mediadas por IgE. La presencia de
IL-13 que comparte un receptor con IL-4 es vital para
la expresión del fenotipo TH2, conocido como altera-
ción inflamatoria tipo TH2 y que con frecuencia está
asociada con atopias y comorbilidades alérgicas y cen-
tra los esfuerzos para encontrar tratamientos que ac-
túen selectivamente en esta vía patológica. Este
fenotipo, definido como una IgE con nivel mayor de
100 ng por mL y más de 0,14 x 109 eosinófilos por L en
sangre periférica, ha sido asociado con el aumento de
la periostina circulante, una proteína matricelular indu-
cida por la IL-13 y expresada por las células estructu-
rales de las vías aéreas.
Fenotípica cualitativa
• Fenotipos clínicos o fisiológicos.
− Definidos por la severidad (no útil para el curso,
control ni respuesta al tratamiento sino al princi-
pio, aun sin tratamiento inicial).
• Intermitente o ligera.
• Persistente: ligera, moderada, severa
− Por la propensión a exacerbaciones asmáticas.
• Depresión
• Ansiedad
 • Reconocimiento tardio de los sintomas
 • Alta Eosimofilia en el esputo
− Definidos por la restricción crónica.
• Disminución función pulmonar relacionada
con polimorfismo genético ADAM33, IL-4,
IL-4R y TGBβ1.
• Asma fatal polimorfismo genético gen IL-4.
− Resistencia al tratamiento.
• Anomalías en la desacetilación de histona.
• Receptor de glucocorticoides no funcional.
• Alteraciones en los receptores de glucocorticoides.
8 Asma Bronquial
• Ausencia de eosinófilos como marcador de
la inflamación.
• Presencia de altos recuentos de eosinófilos.
• Asociación de neutrofilia y hábito de fumar.
− Edad de comienzo.
• Fenotipos relacionados con desencadenantes.
− Alergenos.
− Alergenos ocupacionales.
− Inducido por AINEs.
− Menstrual.
− Ejercicio.
• Fenotipos inflamatorios.
− Eosinofílica: bien definido, que orienta al tratamiento
y pronóstico del asma.
− Neutrofílica: su asociación con un fenotipo clínico
de asma es menos clara, puede ser un epifenómeno
en la resistente a corticoides; se ha asociado con
tabaco, irritantes y virus. Es más común con enfer-
medad severa.
− Con poca presencia de granulocitos.
Los investigadores han tenido a su disposición el
estudio de candidatos a nucleótidos con polimorfismo
sencillo (SNP) dentro de cientos de miles de SNPs
genotipados. Entre sus primeros resultados está el ha-
ber detectado una variante en el gen transcriptor 1
glucocorticoide-inducido (GLCCI1), asociado con una
disminución del volumen espiratorio forzado en 1 se-
gundo en respuesta al tratamiento con glucocorticoides
inhalados, hallazgo que muestra el futuro que tendrá el
asma bajo el prisma de la biología molecular.
Más fácil ha sido identificar en niños diferentes
fenotipos clínicos:
1.Sibilancias tempranas transitorias o sibilancias
precoces transitorias que no están asociadas a
atopia, que se inician en el primer año de vida y
desaparecen antes de los 3-5 años de vida. En ellas
las infecciones víricas juegan un papel relevante.
Los valores de IgE y las pruebas cutáneas, o una de
ellas, son negativas, sin rasgos ni antecedentes
atópicos. Tienen función pulmonar disminuida al na-
cimiento, con valores bajos aun los 16 años. Los
estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad
del flujo espiratorio máximo (PEF) son negativos a
los 11 años. Se consideran factores de riesgo: el ta-
baquismo materno durante la gestación, sexo mas-
culino, prematuridad, convivencia con hermanos
mayores, asistencia al círculo o guardería, o uno
de ellos.
2.Sibilancias-asma persistente no atópica o
sibilancias persistentes no atópicas, de características
similares a las anteriores, es decir, comienzan gene-
ralmente antes delprimer año y persisten a los 6
años, en toda la edad pediátrica, desaparecen en la
mayor parte de las ocasiones en la preadolescencia.
Afectan por igual a ambos sexos. Los valores de
IgE y las pruebas cutáneas son negativos, sin ras-
gos ni antecedentes atópicos. Función pulmonar
normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11
años. Hiperreactividad bronquial que disminuye con
la edad. Suelen desaparecer en la adolescencia.
3.Sibilancias-asma persistente atópica o sibilancias
asociadas a atopia, o sibilancias atópicas, también
llamado fenotipo asma atópico o IgE asociado, con
presencia de inflamación eosinófila bronquial y bue-
na respuesta a los antiinflamatorios. Se puede ini-
ciar en cualquier momento de la edad pediátrica y
es el asma que persistirá en la edad adulta, es decir,
el primer episodio aparece después del año y predo-
minan en varones, IgE elevada y las pruebas cutá-
neas, o una de ellas, positivas, rasgos y anteceden-
tes familiares atópicos. Función pulmonar normal al
nacer con descenso hasta los 6 años y posterior es-
tabilización por debajo de la normalidad. Existe
hiperrespuesta bronquial y suelen persistir en la ado-
lescencia.
Clasificación patogénica
Gómez Echevarría (1979) presentó una clasifica-
ción muy interesante con el propósito de organizar la
interpretación clínica y alergológica de los pacientes
con asma. Esta clasificación, típicamente patogénica,
se basa en el estado inmunológico del paciente, sepa-
rado genéricamente en 2 grandes grupos: atópicos y
no atópicos, y en la sospecha o demostración de que
diversos alergenos inhalantes provocan o no los sínto-
mas respiratorios. La clasificación, con algunas varia-
ciones del original es la siguiente:
1. Asma de origen demostrable (extrínseca):
a) Por técnicas inmunoalérgicas:
− Atópica extrínseca (reaginas IgE o IgG).
− No atópica extrínseca (precipitinas).
− Asma ocupacional.
− Combinada o mixta (reaginas más precipitinas).
b) Clínicamente demostrable:
− Neurógena (emotiva o refleja).
− Por agentes físicos (cambios climáticos).
− Asma endocrinometabólica.
− Asma inducida por ejercicios (AIE).
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 9
2. Asma sin origen demostrable (intrínseca):
a) Subclínica.
Asma extrínseca
Este primer grupo comprende los cuadros clínicos
de asma extrínseca (AE), cuyas causas son
demostrables por medios diagnósticos:
1. Demostrable por inmunoalergia:
a) Asma extrínseca atópica o “ alérgica”: lla-
mada también asma tipo I según la clasifica-
ción de Gell y Coombs. Es demostrable por téc-
nicas inmunoalérgicas al vincularse de manera
patogénica un alergeno inhalado con la clásica
reagina (IgE). Por tanto, el asma extrínseca es
definible como la causada por la interacción de
los alergenos con los anticuerpos IgE unidos a
un receptor de alta afinidad en los mastocitos
de las vías aéreas (reacción antígeno-anticuer-
po mediada por IgE); es una entidad bien defi-
nida, que puede ser diagnosticada por la pre-
sencia de anticuerpos IgE específicos y una his-
toria compatible. Esta forma es rara entre los
adultos viejos. Una variante de esta se relacio-
na con la presencia de un anticuerpo
termoestable sensibilizante de piel, de corta du-
ración, que parece corresponder a una subclase
de IgG, posiblemente la IgG-4.
b) Asma extrínseca no atópica: también cono-
cida como asma tipo III según la clasificación
de Gell y Coombs. Parece ser provocada por la
intervención de precipitinas, por tanto, es un
asma secundaria a una reacción antígeno-anti-
cuerpo no mediada por IgE, por lo que las can-
tidades de IgE sérica están en límites norma-
les. Como asma extrínseca no atópica se inclu-
yen, además, varios tipos de asma profesional.
c) Asma ocupacional: al igual que otras enfer-
medades pulmonares de origen inmunológico,
el asma ocupacional se debe a sustancias natu-
rales o artificiales. Puede ser el resultado de
factores irritantes alérgicos o farmacológicos y
los alergenos pueden tener un origen vegetal,
animal o pueden ser sustancias inorgánicas o
sintéticas.
d) Asma de origen mixto: existen formas de
asma en las que el paciente tiene una historia
típica de eczema, crup, jadeo e infecciones res-
piratorias durante la infancia y en la juventud
ha presentado enfermedades atópicas; poste-
riormente, ya en la pubertad o mayoría de edad,
los síntomas alérgicos van disminuyendo, logra,
a mediados de la vida, un estado asintomático
pero, inexplicablemente, regresan con frecuen-
cia coincidiendo con el uso del cigarro e infec-
ciones respiratorias. Desde el punto de vista
inmunológico está representada por el asma
atópica extrínseca (alergia a hongos, polvo de
casa, polen, etc.), que en un momento de su
evolución desarrolla precipitinas, o por un asma
bronquial extrínseca no atópica en la que se
puede demostrar la participación reagínica. Este
tipo de asma es la más frecuente en pacientes
adultos viejos y conlleva un reto, porque casi
todos terminan siendo corticoidedependientes,
y requieren amplias dosis para controlar los sín-
tomas.
2. Asma demostrable clínicamente: existe un
subgrupo de casos de asma bronquial de causa ex-
trínseca en el que los medios actuales de diagnósti-
cos inmunoalérgicos no permiten establecer su ori-
gen; pero sobre la base del análisis y valoración de
los hechos clínicos, aún con sus limitaciones inhe-
rentes, se puede plantear tal relación de causalidad,
es decir se puede hablar de una demostración clíni-
ca. Ejemplos de esta condición son:
a) Asma neurógena: este mecanismo, aunque
controversial, se aprecia como agente causal
único o como factor patogénico coadyuvante;
ejemplo de ello serían las situaciones reflejas y
emotivas.
b) Asma de causa endocrinometabólica: se ha
planteado una relación endocrinometabólica en
ciertas formas de AB al existir una armonía clí-
nica aparente entre esta y los factores del tipo
útero-ovárico (puberal, ritmo catamenial, em-
barazo, paramenopáusico), las afecciones del
tiroides y la diabetes, donde tales factores pu-
dieran no ser únicos, pero su relación no puede
ser silenciada.
c) Asma inducida por el ejercicio: esta puede
ser individualizada desde el punto de vista clíni-
co, ya que si bien su fisiopatogenia aún es dis-
cutida, es a su vez una realidad que, entre 70 y
80 % de los asmáticos sufren de broncocons-
tricción cuando realizan ejercicios con suficiente
intensidad o en condiciones tales como aire frío
y seco; por ello puede ser definida, desde el
punto de vista clínico, como un episodio limita-
do, agudo y reversible de obstrucción de las vías
aéreas ocurrido durante o después de una acti-
vidad física, aunque no se conozca a ciencia
cierta su fisiopatogenia.
10 Asma Bronquial
Asma intrínseca
En otras formas de asma no es posible determinar
su origen, por lo que se les denomina idiopática, esen-
cial, de origen no demostrable o asma intrínseca (AI),
o criptogenética de la clasificación de Rackeman de
1918. En la actualidad este término es aplicable a los
casos donde las reacciones en las vías aéreas IgE-
mediadas a alergenos comunes no pueden ser detec-
tadas. Cuenta con una morbilidad no muy común
(entre 8 y 11 % de los pacientes con asma), pero
tiene una caracterización clínica bastante bien defini-
da, puesto que:
1. Aparece tardíamente en la vida del paciente (hasta
la mediana edad), cuando factores que complican,
como las infecciones respiratorias o la bronquitis
crónica la ponen al descubierto.
2. No es posible demostrar por medios auxiliares de
diagnóstico (incluyendo los inmunoalérgicos y los
clínicos) una relación causal con factores extrínse-
cos.
3. Aparentemente no se relaciona con la IgE (posee
valores normales), ni con los eosinófilos.
4. Puede asociarse con rinosinusitis, poliposis nasal,
intolerancia al ácido acetilsalicílico y otros
analgésicos antiinflamatorios.
5. Hay mala respuesta a tratamientos habituales.
6. Tiene, en general, un mal pronóstico, se convierte,
per se o por las complicaciones que surgen durante
su evolución, en una amenaza para la vida de estospacientes.
7. Otros: el fumar es frecuentemente un factor agra-
vante. Es perenne. Tiene test cutáneos negativos.
Este tipo de asma es objeto de variadas interpreta-
ciones; por ejemplo, se señala que es posible que la
alergia a sustancias de alto peso molecular se asemeje
al asma extrínseca y la alergia a sustancias de bajo
peso molecular al asma intrínseca. Para diferenciarla
de la bronquitis estenosante difusa en etapa de escasa
o ninguna reversibilidad o de la alveolitis extrínseca
por hipersensibilidad se hace necesario realizar estu-
dios radiográficos, broncográficos, broncoscópicos y
otros con cierta frecuencia para demostrar las altera-
ciones características de estas enfermedades en al
árbol bronquial, ya que clínicamente tienen una notable
similitud con este tipo de asma.
Más recientemente se ha planteado la existencia de
una proteína, aún no identificada, seguramente no inhalada
y quizá producida en el interior del organismo; en este
sentido se han señalado como posibles fuentes para el
antígeno “ intrínseco” una infección viral crónica, bacte-
rias en las cavidades perinasales, dermatofitos y otros
hongos o levaduras. También se valora algún componen-
te alimenticio y por este camino podría estar involucrado
como factor etiológico el reflujo gastroesofágico. Un ejem-
plo de estas posibilidades está en el hecho de que los
pacientes con asma inducida por dermatofitos responden
favorablemente al tratamiento con antifúngicos y hacen
su asma más fácil de controlar. Clínicamente esta forma
posee una variante, el asma intrínseca subclínica.
Asma intrínseca subclínica
El diagnóstico se establece cuando se presenta el
paciente con una afección alérgica distinta al asma
(habitualmente rinopatía), sin manifestaciones subjeti-
vas al examen físico, que permitan sospechar la exis-
tencia de afección bronquial, pero al realizarle
espirometría se puede demostrar la presencia de una
disfunción ventilatoria obstructiva.
Diferencias entre asma extrínseca
y asma intrínseca
Históricamente se han señalado diferencias entre
estas 2 formas de asma, considerando, por ejemplo,
que el asma intrínseca (AI) es una forma no alérgica
de la enfermedad precipitada por factores como la
contaminación aérea, virus y drogas antiinflamatorias
no esteroideas, sin embargo, el asma extrínseca (AE)
puede ser disparada por estos factores.
La edad y la severidad de la enfermedad son facto-
res importantes que cuestionan la presencia de AE y
AI como entidades distintas; sin embargo la historia
familiar presumidamente presente en el AE, con fre-
cuencia no es consistente.
En los últimos años los estudios inmunológicos han
incrementado estas diferencias y a la vez las
antidiferencias; basta señalar que en sangre periférica
se reporta que los linfocitos T liberan espontáneamen-
te cantidades similares de interleucinas IL-3 e IL-5 y
factor de crecimiento de las colonias de granulocitos/
macrófagos, tanto en el AI como en el AE; sin embar-
go, los linfocitos de pacientes con AI tienen tendencia
a liberar mayor cantidad de interferón-α (INF-α) y las
células CD-4, expresión del receptor de la IL-2, están
aumentadas en el AE mientras que en el AI son las
células CD-8 las que aparecen activadas.
En la actualidad hay evidencias crecientes que en el
AI existe un aumento en la producción de citocinas,
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 11
con un perfil similar al asma extrínseca, aunque con
algunas diferencias. Por ejemplo, ambas formas tie-
nen IL-5 elevada y parecen tener una mal regulación
en la expresión de IL-4 e INF-α. Sin embargo, mientras
las formas extrínsecas tienen evidencias de una activa-
ción aguda de células T, las formas intrínsecas tienen de
una activación crónica de linfocitos CD-4 que expresan
IL-2R. El mensaje es que todas las formas de asma
tienen evidencias de una activación aguda de células T
y mastocitos, que a su vez, liberan citocinas, que activan
los eosinófilos. Si se hace una comparación entre los
síntomas de los pacientes con AE y AI se encuentran
los resultados siguientes (cuadro 1.1).
Cuadro 1.1. Características del asma extrínseca e intrínseca
Aspecto Extrínseca Intrínseca
Inicio En la juventud En la adultez
Síntomas Alergia-inducida Infección viral
Alergias Numerosas Ninguna
IgE sérica IgE específica No IgE específica
Historia familiar Sí No
Test cutáneo Positivo Negativo
Lavado bronquial IL-2, IL-5, IL-6 e IFN-γ IL-4 e IL-5
Producción células T IL-3, IL-5 y FEC-G/M IL-3, IL-5 y FEC-G/M
Marcadores Actividad crónica: Aumento de
CD-4+ y CD-8+ CD-4+ e IL-2R+
Clasificación según la evolución
temporal
Esta clasificación tiene en cuenta la relación de los
períodos asintomáticos de la enfermedad con aquellos
en que se manifiestan los síntomas de agudización, lla-
mada por otros autores como “ frecuencia de los epi-
sodios asmáticos”, y se complementa con los diferentes
horarios en que se presenta y el impacto que determi-
nan en la función pulmonar. Esta clasificación interna-
cional clinicofuncional del AB logra armonizar el tiempo,
la intensidad y el tratamiento, de ahí su aceptación ge-
neralizada (cuadro 1.2).
Está clasificación es evidente que facilita tomar de-
cisiones en relación con el tratamiento, se adecua al
grado de severidad previamente establecido. Es muy
importante tener presente que cualquiera que sea el
grado en que se haya clasificado el asma de un pa-
ciente, este puede presentar exacerbaciones agudas
graves; además, durante la evolución en el tiempo se
pueden observar variaciones en los parámetros eva-
luados, por lo que la clasificación de cada paciente no
es estática, sino que puede variar.
Es importante recordar que esta clasificación clási-
ca se reserva para la clasificación inicial del adulto y el
niño con asma que no ha recibido aún tratamiento.
Según la evolución temporal, los pacientes asmáticos
pueden ser agrupados en los que tienen asma intermi-
tente y los que tienen asma persistente o crónica.
Asma intermitente u ocasional
En este tipo de asma, llamada también ligera intermi-
tente, se combinan episodios de disnea sibilante, que desde
el punto de la gravedad se consideran leves por ser de
poca duración e intensidad, con intervalos asintomáticos
habitualmente prolongados. El paciente manifiesta lige-
ros síntomas diurnos de asma 1 a 2 veces por semana y
nocturnos menos de 2 veces al mes; el resto del tiempo
está asintomático, con una vida normal, haciendo ejerci-
cios. Esta expresión del asma caracteriza el período
intercrisis de asma (PICA) con un volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1) ≥80 % del teóri-
co, una variabilidad menor que 20 %, la función pulmonar
basal regresa a lo normal después del tratamiento, que
habitualmente consiste en emplear un medicamento su-
presor, por lo general un agonista b2-adrenérgico de corta
acción, administrado a demanda.
Asma persistente o crónica
En esta los síntomas del paciente y las exacerbaciones
asmáticas son más frecuentes; según la intensidad y
compromiso puede ser agrupada en 3 niveles:
1. Asma persistente ligera: en esta forma de asma
crónica los síntomas están presentes más de 2 ve-
ces por semana (entre 3 y 6 veces como promedio),
pero menos de 1 vez por día y los síntomas noctur-
nos tienen una frecuencia mayor que 2 veces por
mes (entre 3 y 4 veces como promedio). Las
exacerbaciones pueden alterar la actividad física y
el sueño. El VEF1 es ≥80 % del teórico y con una
variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM) en-
tre 20 y 30 %; la función pulmonar es normal des-
pués del tratamiento broncodilatador supresor, que
es a demanda, empleando agonistas β2-adrenérgicos
de corta acción casi a diario; en estas condiciones,
el perfil terapéutico exige agregar de manera conti-
nua glucocorticoides inhalados (GCI) en dosis ba-
jas, casi siempre sin necesidad de acompañarse del
empleo de broncodilatadores de acción prolongada
(LABAs) tipo salmeterol o formoterol. Más recien-
temente se recomiendan los antagonistas del recep-
tor de los antileucotrienos por sus acciones