15-Fecundación

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Fecundación, embarazo y parto 
 La unión sexual entre el hombre y la mujer está condicionada por mecanismos psiconeuroendocrinos de 
retroalimentación positiva que desencadenan la posibilidad de la unión de los gametos (fecundación) y su nidación en la 
mucosa uterina (embarazo). De los casi 300 millones de espermatozoides depositados en la vagina durante la 
eyaculación, menos de 100 alcanzan el óvulo y otros mecanismos hacen que tan sólo uno lo penetre. 
 La unión sexual. La activación sexual masculina y femenina desencadenada por estímulos psíquicos y 
sensoriales promueve cambios hormonales con activación hormonal del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Las fases han 
sido divididas en excitación, meseta, orgasmo y resolución. 
 En la fase de excitación se produce en ambos sexos cambios vasculares (congestión o hiperemia) y 
secretorios en los órganos sexuales. En el hombre la vasodilatación de las arterias cavernosas por acción de los nervios 
parasimpáticos pélvicos produce la erección. La estimulación de los receptores táctiles del glande en el tracto femenino 
produce el reflejo eyaculatorio, cuya vía eferente es simpática y transmitida por los nervios hipogástricos. La emisión 
(depósito del esperma en la uretra) es mediada por nervios simpáticos que contraen el músculo liso de las vías 
espermáticas y glándulas anexas. La eyaculación (expulsión a presión del semen hacia el exterior) por los músculos 
esqueléticos bulbocavernoso e isquiocavernoso; es un reflejo espinal lumbosacro mediado por los nervios pudendos y va 
acompañado de la contracción del esfínter de la vejiga que impide el reflujo del esperma. La excitación sexual femenina 
produce lubricación de la vagina por trasudación de líquido en sus paredes y del vestíbulo vaginal por secreción mucosa 
de las glándulas vulvovaginales. La cornificación del epitelio vaginal por los estrógenos y la lubricación permite que la 
fricción del pene sobre los receptores táctiles origine estímulos placenteros y no dolorosos. La excitación llega a un 
máximo que culmina con el orgasmo, coincidente en el hombre con la eyaculación y en la mujer con contracciones 
vulvovaginales. La mujer puede tener durante una unión sexual más de un orgasmo. 
 
 Fecundación. El semen depositado en el fondo de la vagina coagula rápidamente pero luego por acción de 
una fibrinolisina se disuelve nuevamente y los espermatozoides están en condiciones de remontar más fácilmente las 
vías genitales, alcanzando la cavidad uterina en 30 a 60 minutos. Su velocidad de desplazamiento, 3 mm/min es 
facilitada por contracciones uterinas mediadas por la liberación de ocitocina durante el acto sexual y prostaglandinas del 
propio semen. 
 Mientras tanto, el óvulo que ha sido expulsado del folículo en el 14" día del ciclo, es atrapado por la trompa 
uterina y avanza por acción del movimiento ciliar y las contracciones peristálticas del músculo liso hacia el útero. Se 
encuentra en el estado de la primera división meiótica, rodeado por la zona pelúcida, una membrana glucoproteica en la 
cual se inserta una corona de células foliculares. La fecundación se realiza en la trompa uterina, el acrosoma del 
espermatozoide libera enzimas que permiten la entrada del núcleo masculino. En ese momento se produce la segunda 
división meiótica y la unión del pronúcleo masculino con el femenino. Dos o tres días después, el cigoto, ya en un estado 
de unas cien células (blastocisto), llega a la mucosa uterina, donde tiempo después se implanta por acción enzimática 
con más frecuencia en la cara dorsal de la mucosa uterina. 
 La capa externa del blastocisto forma una masa multillucleada el sinciciotrofoblasto, con una capa interna el 
citotrofoblasto, que origina la placenta. 
 Placenta. Funciones. La placenta es el órgano de intercambio respiratorio, nutritivo y excretorio del feto, que 
se realiza a través de la membrana placentaria por difusión. Además de esta función, la placenta es un órgano endócrino 
que segrega entre otras hormonas la gonadotrotina coriónica, esencial para el mantenimiento del cuerpo lúteo y del 
embarazo. La sangre materna y la fetal en ningún momento se pone en contacto, formando parte de circuitos vasculares 
diferentes, separadas por las membranas que forman las vellosidades coriales. A través de este epitelio se realiza el 
intercambio entre la sangre fetal y la materna. 
 Las vellosidades coriales (50 millones), tienen una forma de finísimos dedos de guante sumergidos en 
espacios lacunares Ilenos de sangre materna. Están revestidas por el epitelio coriónico, formado por el sinciciotrofoblasto 
y el citotrofoblasto, que rodean un eje de tejido conectivo con las ramificaciones capilares de la arteria umbilical. 
 
 Modificaciones fisiológicas durante la gestación. El embarazo significa una sobrecarga progresiva de 
requerimientos metabólicos para el organismo materno a medida que se produce el crecimiento fetal. 
 Los requerimientos nutritivos aumentan, en especial en el último trimestre del embarazo, lo que exige un 
aumento del aporte calórico, de proteínas, minerales (calcio, hierro) y vitaminas. 
 La embarazada aumenta progresivamente de peso llegando al fin del embarazo a unos 10 kilogramos. De ellos 
corresponden en forma neta unos 4 kilos a la madre, 2,7 debidos a retención hidrosalina. La retención hidrosalina es 
facilitada por el aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los eritrocitos y la hemoglobina 
también aumentan, pero en forma proporcionalrnente menor que la volemia, de modo que hay una disminución del 
hematocrito ("hemodilucicín de la gravidez") y de las albúminas. El fibrinógeno aumenta lo que puede explicar la mayor 
eritrosedimentación. 
 E aparato circulatorio debe suplir no solamente el aumento de la circulación placentaria sino también la mayor 
actividad de otros órganos como el riñón, la piel, la mama y el intestino. El volumen minuto circulatorio aumenta un 30% 
pero la presión arterial no sube mayormente pues el lago sanguíneo-placentario representa un cortocircuito que hace 
descender la resistencia vascular. El aumento de tamaño del útero provoca trastornos de compresión mecánica en las 
cavas contribuyendo a la aparición de edema en los tobillos (favorecidos por el descenso de la albúmina plasmática). 
Hacia el último trimestre del embarazo la posición supina (acostada de espaldas) puede provocar compresión de la cava 
inferior y trastornos circulatorios, recomendándose el decúbito lateral. La compresión puede afectar también a los 
uréteres dilatando las vías urinarias superiores. 
 El aparato respiratorio muestra aumento de la ventilación pulmonar al cual contribuye la progesterona que 
incrementa la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 , con lo cual se suple el mayor consumo de O2. 
 Endocrinología gravídica. La mayor parte de las glándulas endócrinas (hipoífisis, tiroides y suprarrenal) 
incrementan su actividad y tamaño durante el embarazo. Hay un aumento de la resistencia a la secreción de insulina, lo 
que disminuye el consumo de glucosa en los tejidos maternos favoreciendo su aporte al feto. En un 30% de 
embarazadas aparece glucosa en la orina, fenómeno en gran parte debido al aumento de la filtración glomerular que 
satura la capacidad de reabsorción de algunos nefrones, ya que la glucemia es normal. 
 La función endócrina de la placenta ya ha sido mencionada. La placenta segrega hormonas ováricas 
(estrógenos, progesterona) y de tipo hipofisario (gonadotrofina coriónica con acción de LH, somatomamotrofina con 
acción de prolactina) y una ocitocinasa que inactiva la ocitocina. La gonadotrofina coriónica aumenta hasta la 10° 
semana del embarazo y decae hacia la 20° para mantenerse en un estado basal hasta el fin del embarazo. Su acción 
tipo hormona LH produce secreción de testosterona en el testículo fetal, de importancia en la diferenciación sexual. Las 
restantes hormonas aumentan progresivamente hasta el momento del parto en el cual decaen al ser expulsada la 
placenta. 
 Laenorme secreción de estrógenos y progesterona contribuyen en la madre al crecimiento del útero por 
hipertrofia (aumento de volumen) e hiperplasia (aumento de número) de sus fibras musculares lisas. El peso del útero a 
término puede alcanzar 900 gramos. El aporte de hormonas femeninas al feto no parece afectarlo mayormente. 
 Diagnóstico del embarazo. Se realizan por la detección de la gonadotrofina coriónica por métodos químicos, 
inmunológicos o biológicos. 
 El método de dosaje químico por radioínmunoensayo permite detectarla a los 6-9 días del embarazo, es el 
método de detección más precoz sin falsos positivos por reaccionar con la subunidad Beta de la molécula que es 
específica de la hormona. Como se ha señalado, la determinación no es absoluta pues existen tumores secretores de 
gonadotrofina coriónica, aunque son de escasa frecuencia. 
 El método de dopaje inmunológico detecta la presencia de gonadotrofina en la orina por una reacción en la 
cual partículas de látex son aglutinadas por un suero que contiene un anticuerpo antigonadotrofina coriónica. Si se colo-
ca una gota de orina que contiene gonadotrofina coriónica, ésta se une al anticuerpo y la aglutinación del látex no se 
produce, indicando una reacción positiva. El método detecta las subunidades Alfa y Beta de la molécula por lo cual 
puede dar falsos positivos. 
 En la actualidad se disponen de tiras de papel embebidas en anticuerpos monoclonales contra la subunidad 
Beta de la gonadotrofina coriónica humaua. Al tomar contacto con la orina se produce una reacción visible inmediata. El 
anticuepo específico contra la subunidad Beta asegura la especificidad de la reacción y la no aparición de falsos 
positivos. Se detecta a partir del 14° día de producida la concepción. En la práctica no interesa una detección por debajo 
de este tiempo, pues la inquietud sobre un posible embarazo se origina al producirse una falta menstrual (amenorrea) 
cuando ya hay transcurrido dos semanas de la concepción. 
 
 Fisiología del útero grávido. Se han señalado los cambios de tamaño que experimenta el miometrio (músculo 
liso uterino) durante el embarazo. El volumen de la cavidad uterina al final del embarazo aumenta casi mil veces (de 5. 
ml a 5000 ml) y el flujo de sangre por la placenta llega a más de 600 ml por minuto. El estudio de la contractilidad uterina 
es importante para comprender la actividad del órgano durante el parto que debe expulsar el feto contra la resistencia del 
canal de parto (cuello uterino y vagina). La contractilidad uterina puede estudiarse mediante un catéter introducido en la 
cavidad amniótica (espacio Ileno de líquido que rodea al feto), conectado a un biosensor de presión. La actividad uterina 
puede medirse mediante unidades resultantes de multiplicar la amplitud de la onda contráctil en mm de Hg por la 
frecuencia de las mismas en un intervalo de 10 minutos. Estas unidades se han denominado unidades Montevideo (uM); 
durante la mayor parte del embarazo las contracciones son escasas y de débil intensidad, menores a 20 uM, después de 
la 35`' semana aumentan a 50, el período previo al parto se inicia con 100 pudiendo llegar a 250 en el período expulsivo. 
Es una característica de las contracciones del miometrio durante el parto su regularidad, antes no lo son. Las 
contracciones tienen un marcapasos situado en las proximidades de la unión de la trompa con el cuerpo del útero y se 
propagan hacia la parte inferior del órgano. 
 Parto. No se sabe aún porqué hacia los 270 días de la concepción se desencadena el parto. La expulsión del 
feto a los 210 días (prematuro), lo pone en el mundo externo en difíciles condiciones de supervivencia por la inmadurez 
de sus sistemas de regulación para una vida autónoma. Es notable que el aumento de contractilidad uterina se produzca 
en un momento en el cual hay suficiente madurez fetal para poder sobrellevar las exigencias de una vida fuera del seno 
materno. Algunas observaciones permiten comprender el aumento de contractilidad uterina: hay mayor número de 
receptores para la ocitocina en el sarcolema de las células miometriales y aumento de su secreción por !a neurohipófisis, 
hay aumento del cortisol fetal que puede reducir la progesterona placentaria que es inhibidora de la contractilidad uterina 
y hay aumentos de prostaglandinas que aumentan la contractilidad uterina (PGEZ, PGFZ, TxAz). 
 Las contracciones provocan que la cabeza fetal (normalmente colocada hacia abajo) comience a dilatar las 
fibras musculares del cuello utrino desencadenando un mecanismo de retroalimentación positiva por dos efectos: uno 
reflejo por el cual las aferencias sensitivas envían al hipotalamo y neurohipofisis impulsos que producen un aumento de 
liberación de la secreción de ocitocina y otro también reflejo pero localizado al fondo del cuerpo uterino que lo hace 
contraerse cada vez con mayor intensidad. La dilatación del cuello uterino es progresiva considerándose el comienzo del 
parto con una dilatación superior a 2 cm. La dilatación se completa en unas 8 horas en una primípara y en 4 horas en 
una multípara. En el período expulsivo se producen contracciones torácicas (bajan el diafragma) y de los músculos 
abdominales que contribuyen a la expulsión del feto por aumento de la presión abdominal. Estas contracciones se llaman 
pujos 
 Las contracciones del útero a medida que se desplaza el feto acortan su diámetro contribuyendo al 
desprendimiento de la placenta. Las arterias radiales, ramas de las uterinas, están rodeadas por fibras musculares en 
81o que hace de esfínteres que contribuyen a cohibir la hemorragia del parto. Es posible que actúan también 
prostaglandinas vasoconstrictoras que se liberan de la placenta. Durante el período posterior al parto el útero continúa 
contrayéndose y finalmente comienza a involucionar para regresar a su tamaño primitivo lo que puede alcanzar en el 
lapso de un mes si se mantiene la lactancia. En este proceso interviene la acción de la ocítocina que se segrega por vía 
refleja durante la succión del pezón.