Metodo Brunnstrom exposición

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MÉTODO BRUNNSTROM
ORÍGENES Y DESARROLLO DEL MÉTODO BRUNNSTROM
Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenzó a desarrollar el método, que más tarde llevaría su nombre, en la ciudad de Nueva York en los años cincuenta. En aquella época, y ante una falta de resultados satisfactorios, decidió, basándose en la observación pormenoriza da del movimiento humano y de los problemas que pre-sentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en las alteraciones del control funcional) así como en los trabajos de numerosos neurofisiólogos (Sherrington, Mag-nus y Kleijn, von Mexküll, Gellhorn y Hagbarthentreotros), plantear las bases de un programa de «reentrena-miento» de estas afecciones. 
La «filosofía» de su modelo se basó en los procedimientos de tratamiento que resultaron exitosos tras la observación de los resultados. Así pudo comprobar cómo los estímulos externos y los cambios de posición articular podían producir cambios en las respuestas en los pacientes hemipléjicos con espasticidad. En este sentido, apuntó que el comportamiento motor predominante se caracterizaba por la presencia de sinergias, reflejos posturales y reacciones asociadas. Ante todo, ello, Brunnstrom concluyó que las sinergias básicas de los miembros y las respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, que en el ser humano adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la acción de los centros nerviosos superiores, pero que durante el período espástico tras un ACV se «liberaban» e imponían su carácter dominante primitivo y fijo (estereotipado). 
Esta presencia en periodos filogenéticos es lo que la llevó a considerarlos «normales» en cierta forma, aunque fuera de tiempo. A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del neonato. Hasta la adquisición de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las combinaciones de componentes de las sinergias básicas deflexión y de extensión, propios de un SNC maduro, el niño solo puede moverse en patrones masivos. Estos patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejia. Es por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresión de las habilidades motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del control cortical. Esta falta de control influye negativamente en los patrones de movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida «anómalos funcionalmente”. Para volver a controlar los movimientos voluntarios propios de un SNC maduro, estos patrones no resultan de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la necesidad del entrenamiento necesario para su modificación. De ahí que en fases avanzadas del tratamiento (a partir de la fase 4) se plantee esta modificación (sin una exigencia volitiva intensa), con lo que se buscará indudablemente un acercamiento al comportamiento motor normal.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALESDEL METODO BRUNNSTROM
Debido a esta falta de control superior, la liberación de «reflejos patológicos» hace que el paciente tras sufrir un ACV se mueva sinérgicamente, en masa, económicamente, en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio. 
Estos programas motores están alejados del movimiento normal evolucionado, por lo que es necesario «romper» esa dominancia sinérgica, a fin de que se puedan realizar actividades motoras voluntarias específicas y complejas como las propias de un estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor que perdió con el ACV.
Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento, fomentar la presencia y posterior dominio voluntario de las referidas sinergias básicas. Una vez «despertadas» se buscaría que no dominasen una sobre otra, para lo que se han propuesto ejercicios de alternancia sinérgica, como rotaciones del tronco a un lado con los miembros superiores entrecruzados al otro o con una actividad similar al «remo», cruzando y descruzando rítmicamente ambos miembros superiores. Con ello se buscaría en definitiva volver el tono muscular algo más normal, al evitar desequilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas. 
No obstante, esta estimulación no debe ser intempestiva y reforzarse en exceso, por lo que cuando el paciente comience a tener un cierto control voluntario sobre las sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las mismas lo más rápidamente que pueda. Fue precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificación posterior tendente a un «movimiento mas normalizado» por lo que Brunnstrom pensó que el dominio de las mismas era una fase intermedia necesaria por la que todo sujeto debería pasar durante el proceso de recuperación tras un sufrir un ACV.
El efecto de «ruptura» del dominio sinérgico se facilitaría por medio de reflejos y cambios de postura, pero fundamentalmente con la «introducción» de elementos «dominantes» propios de la sinergia opuesta. Con ello se conseguiría que una sinergia no terminara de conformarse completamente, y progresivamente fuera perdiendo su influencia, «abriéndose» a otras combinaciones de movimientos, con lo que poco a poco el paciente podría realizar actividades cada vez más complejas y analíticas. 
Esto se podrá llevar a cabo gracias a la normalización del tono que tiende a producirse con el avance en la recuperación, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom. No obstante, si se alcanza la recuperación próxima a la normalidad, las reacciones asociadas, en ciertos casos, pueden aparecer esporádica y puntualmente al producirse ciertas situaciones «estresantes», como un susto repentino e intenso, estornudos repetidos, etc.; aunque en condiciones normales también solemos manifestar ciertos movimientos asociados al someternos a estas, y otras, situaciones. Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsejó ganar el máximo de tiempo posible, para lo cual propuso emplear reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, en función de la fase de recuperación y la capacidad del paciente (frotado, cepillado, estimulación sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para disminuir la actividad en los husos neuromusculares o rápidos para estimularlos, golpeteos, roces, relajación de antagonistas y facilitación de agonistas, instrucciones verbales, etc.), junto con la participación de la voluntad en la realización de las actividades propuestas, siempre y cuando ello sea posible. El uso de estos reflejos y estímulos permitirían a los pacientes usar al máximo sus posibilidades sensorio motoras. 
Como podrá comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras sensorio motoras es, en mayor o menor medida, usado por otros métodos y conceptos de reeducación neuromuscular como Rood, facilitación Neuromuscular Propioceptiva, Bobath, etc. No obstante, estas respuestas deben obtenerse con el mínimo de esfuerzo y estímulos necesarios, no siendo aconsejable de entrada la sumación espacio-temporal máxima posible, ya que la introducción intempestiva e indiscriminada de estímulos reflejos solo podrá llevar auna confusión al SNC y al propio Fisioterapeuta, que tendría difícil dilucidar cuál de los mismos debería ir retirando progresivamente, tarea en la que gastaría mucho tiempo y sería contraproducente; por todo ello, debería ir probando las posibles respuestas obtenidas con los diferentes estímulos y, si fuera necesario, ir sumándolos progresivamente hasta encontrar el momento de observar la respuesta deseada a partir del cual se debería proceder a la eliminación paulatina de las facilitaciones ofrecidas, gracias a la «superposición simultanea de la voluntad». 
Es importante recordar que los reflejos se pueden sumar y superponerse para una mejor respuesta, neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro. En todo caso, ante una actividad difícil de realizar por el paciente, éste debería recibir ayuda por parte del Fisioterapeuta, lo que evitaría el esfuerzo que podría conducir a un tono excesivo «anormal» junto a unas posibles reacciones asociadas que podrían contaminar y dificultar la realización, situación que es totalmente des-aconsejada.Posteriormente dicha ayuda sería progresivamente retirada en virtud del grado de respuesta del paciente. Es lógico pues plantear que los objetivos que smarcará el Fisioterapeuta siempre estarán en consonancia con el estado del paciente y su evolución, así con que sean claramente alcanzables por éste. 
PRINCIPIOS DEL MÉTODO DE BRUNNSTROM
· Facilita el proceso del paciente a lo largo de las etapas de la recuperación.
· Uso de reflejos naturales y de actitud para aumentar y/o disminuir el tono muscular.
· Resistencia, facilitando la contracción.
· Uso de reacciones asociadas.
· Las sinergias siempre proceden de la recuperación del movimiento normal.
· Evita desequilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas. 
OBJETIVOS DEL MÉTODO DE BRUNNSTROM
1. Estimular estímulos aferentes para iniciar el movimientos que el paciente es incapaz de hacer involuntariamente.
2. Estimular al paciente a la participación intensa para alcanzar los movimientos deseados.
3. Estimular los estímulos perdidos.
BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL MÉTODO DE BRUNNSTROM
Sinergias básicas de las extremidades:
A. Sinergia flexora de MM.SS:
· Flexion de codo hasta formar un angulo agudo.
· Supinación completa del antebrazo.
· Abducción del hombro hasta 90´
· Rotación externa del hombro
b. La sinergia extensora de las extremidades superiores:
La sinergia extensora (cuando es completa) contiene los siguientes componentes:
1. Extensión completa del codo
2. Pronación completa del antebrazo
3. Aducción del brazo delante del cuerpo
4. Rotación interna del brazo.
5. Fijación del cinturón del hombro en una posición extendida.
c. La sinergia flexora de las extremidades inferiores:
Los componentes son los siguientes:
1. Dorsiflexión de los dedos de los pies.
2. Dorsiflexión e inversión del tobillo
3. Flexión de la rodilla hasta cerca de 90´
4. Abducción y rotación externa de la cabeza.
El paciente también podía realizar el movimiento voluntariamente.
d. La sinergia extensora de las extremidades inferiores:
los componentes son:
1. Flexión plantar de los dedos de los pies.
2. Flexión plantar e inversión del tobillo.
3. Extensión de la rodilla
4. Externcion de la cadera.
5. Aducción y rotación interna de la cadera 
Debido que la cadera y la rodilla ya estaban extendidas, la sinergia se manifiesta como una flexión plantar del tobillo como inversión probando los músculos cuádriceps, aducción y rotación interna de la cadera.
FUERZA COMPARATIVA DE LOS COMPONENTES DE LA SINERGIA
Sinergia flexora, extremidad superior:
1. La flexión del codo es normalmente el componente más fuerte de la sinergia flexora y la primera que aparece después de un accidente vascular cerebral.
2. La abducción y la rotación externa del hombro son a menudo componentes débiles. Cuando los componentes de la abducción y la rotación externa son débiles. Aparece generalmente la retracción del brazo en el hombro. 
3. Neurofosiologicamente, existe una estrecha relación entre los músculos flexores del codo y los supinadores del antebrazo, asi el movimiento del codo y el de supinación del antebrazo tienden a ocurrir a la vez.
4. Parece haber una relación bastante considerable entre los rotadores externos del hombro y los supinadores del antebrazo y también entre los rotadores internos del hombro y los pronadores del antebrazo.
Sinergia extensora, extremidad superior:
1. El componente más fuerte de la sinergia extensora en el musculo pectoral mayor, el musculo principal responsable de la rotación y de la aducción enfrente del cuerpo. Cuando disminuya la flacidez y la espasticidad empieza a desarrollarse, el musculo pectoral mayor es el primer componente de la sinergia extensora que manifiesta tensión y el primero en responder al esfuerzo voluntario.
Sinergia flexora. Extremidad inferior:
1. La flexión de la cadera parece ser el componente más fuerte de la sinergia flexora de la extremidad inferior.
2. Los músculos dorsiflexores del tobillo, una vez activados durante la flexión de cadera, también pueden tener gran fuerza si se prueban contra resistencia.
Sinergia extensora. Extremidad inferior:
1. La sinergia extensora de los miembros inferiores se manifiesta fuertemente en la rodilla y va acompañado de la flexión plantar y una cantidad variable de inversión de tobillo.
2. En los pacientes fuertemente afectados, el componente aductor puede ser tan fuerte que el componente afectado se cruce delante de miembro afectado.
Estos tres componentes son:
a. La extensión de rodilla; la aducción de cadera; flexión plantar del tobillo con inversión son componentes fuertes.
b. La rotación interna de la cadera es un más débil y de alcance limitado.
c. Sostener peso con la extremidad afectada refuerza notablemente la sinergia extensora.
REFLEJOS POSTURALES O DE ACTITUD:
Los reflejos tónicos laberinticos y cervicales:
1. Los reflejos tónicos cervicales se manifiestan por los movimientos del cuello o sus posiciones, son simétricos, como la extensión y flexión del cuello; o asimétricos, como la rotación o la inclinación de la cabeza y del cuello.
2. Los reflejos cervicales simétricos actúan de un modo muy idéntico sobre las extremidades derechas e izquierda; los reflejos cervicales asimétricos tienen efectos opuestos sobre las extremidades derechas e izquierda.
Los reflejos simétricos cervical:
En lo animales, la ventroflexion cervical resulta en la flexión de las dos extremidades anteriores y la extensión de las dos extremidades posteriores; la dorsiflexion cervical tiene un efecto opuesto, esto es, esto es la extensión de las extremidades anteriores y la extensión en las dos extremidades posteriores.
ESCALA DE BRUNNSTROM 
La escala de Brunnstrom describe la progresión de la recuperación neuromuscular. Si bien presenta un patrón típico de recuperación, los pacientes pueden no atravesar por todas y cada una de las siguientes etapas que se mencionan a continuación.
Etapa 1: Flacidez:
La flacidez, o parálisis flácida, es cuando no se tiene control voluntario del cuerpo, por lo que la extremidad está flácida. Esto sucede inicialmente cuando el cerebro aún se está recuperando y no puede comunicarse con los músculos. Si esto continúa, los músculos se atrofiarán (es decir, se debilitarán). Aquí es cuando los músculos se vuelven más pequeños debido a la falta de uso, y la estimulación muscular se vuelve fundamental para activarlos y evitar esta atrofia.
Etapa 2: aparece la espasticidad:
En la segunda etapa, se desarrollan pequeños movimientos que no están bajo control voluntario. Este es el comienzo de una conexión entre el cerebro y los músculos, aunque estos movimientos en principio son simples reflejos como espasmos o mover un brazo cuando el músculo es estimulado por el tacto o por calor o frío.
La espasticidad es una tensión muscular que dificulta el movimiento pasivo de las articulaciones, aunque el movimiento en esta etapa puede ser una pequeña contracción o la acción de curvar o contraer el cuerpo cuando se estornuda.
Para esta etapa, hay varias formas de mantener al paciente en movimiento y reducir la espasticidad:
1. Aprender ejercicio pasivo para mover músculos y articulaciones.
2. Estimulación muscular eléctrica para reducir la espasticidad.
3. Utilizar la práctica mental para visualizar el uso de su extremidad.
4. Ortesis dinámicas funcionales para el entrenamiento de agarre y liberación.
Etapa 3: aumenta la espasticidad:
Esta etapa representa el pico de espasticidad, ya que las señales del cerebro hacen que los músculos se contraigan continuamente. Es posible que el paciente experimente más movimientos involuntarios, porque hay más señales incontroladas del cerebro. Por ejemplo, el paciente puede intentar mover la mano y, en cambio, todo el brazo se mueve de manera incómoda.
En esta etapa, los estiramientos y el enfoque a través de la fisioterapia son ideales para comenzar a controlar la tensión de las manos y de los pies. Por otro lado, comenzar a mover las articulaciones en este momento de la recuperación es muy importante para evitar que aumente la rigidez y la tensión,por lo que estos serán focos importantes en la rehabilitación. El terapeuta ocupacional podrá enseñarle al paciente técnicas de estiramientos que sirvan en este momento de recuperación.
Etapa 4: comienza a disminuir:
En esta etapa comienza a disminuir la rigidez y mejora el control voluntario. El paciente empieza a poder aislar ciertos movimientos, en lugar de mover una extremidad completa. Puede que los movimientos sigan siendo incómodos para él, pero al menos comienza a controlarlos.
Esta es una gran etapa para aprender algunos ejercicios nuevos. Se puede comenzar por ayudar a desarrollar fuerza a medida que se mejora el control del motor.
También se debe continuar con estrategias útiles de etapas anteriores Gracias a este enfoque integral se comenzará de a poco a ver un progreso continuo al continuar la estimulación eléctrica, la práctica mental, estiramientos y ejercicios.
Etapa 5: vuelven los movimientos complejos:
A medida que progresa la recuperación de la mano de un equipo de rehabilitación que acompaña e implementa distintos tratamientos, los movimientos voluntarios comienzan a volverse más complejos. Los movimientos espasmódicos e incontrolados desaparecen rápidamente a medida que aumenta el control muscular, por lo que el paciente puede reanudar las tareas diarias que incluyen movimientos más complicados, como agarrar una taza y meter la mano en un armario para guardarla.
Hay muchas oportunidades para practicar nuevos movimientos y adquirir habilidades durante esta etapa de recuperación. A medida que el paciente empiece a recuperar el control, podrá ir agregando a su rutina ejercicios más complejos.
Etapa 6: la espasticidad desaparece:
En esta etapa, la espasticidad finalmente desaparece y las articulaciones pueden moverse de forma independiente. Los patrones de movimiento continúan volviéndose más complejos y la coordinación mejora considerablemente.
Durante esta etapa, el paciente debe enfocarse en mejorar las habilidades generales, como la coordinación y la resistencia, por lo que se debe seguir buscando actividades divertidas que sean desafiantes en el marco del tratamiento de rehabilitación para seguir estimulando a la recuperación.
Etapa 7: vuelven las funciones normales:
Ya en una etapa de recuperación completa, se recupera el movimiento y el control del cuerpo.
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD COMPLEMENTARIAS
Pruebas elementales que valoran la perdida sensorial: 
1. Sentido del movimiento pasivo: Se hace en todos los niveles, en miembros superiores e inferiores. Se debe a la pérdida de sensibilidad profunda y a la capacidad de movimiento voluntario.
2. Sentido del movimiento pasivo de los dedos: Muy útil para denotar la evolución del paciente, nos conduce a averiguar si el movimiento de los dedos se mantiene o si está seriamente afectado
3. Reconocimiento de la yema de los dedos: Consiste en rozar la yema de los dedos al paciente con ojos cerrados y que el paciente describa cual dedo estamos tocando.
4. Sensación plantar: Muy relacionado con la marcha, basta con hacer que el paciente apoye en un depresor y que sea capaz de describir la zona donde se encuentra el depresor.