NEUROLOGIA

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MÓDULO 1 - Conceptos generales
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
- PRECEDE A LA DETERMINACIÓN DEL OBJETIVO
- ORIENTA LA INTERVENCIÓN
La Evaluación transversaliza el proceso de rehabilitación
- SUBJETIVA (RECOPILACIÓN DE INFO PROPORCIONADA POR PACIENTES,
FAMILIARES, CUIDADORES, COLEGAS, OTROS)
- OBJETIVA (OBSERVAR LA ACTIVIDAD Y EL MOVIMIENTO, EXAMINAR LA
REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES ESPECÍFICAS, HACER PRUEBAS DE
SISTEMAS CORPORALES)
LA ENTREVISTA
Es más importante saber que tipo de paciente tiene una enfermedad, que saber que
enfermedad tiene un paciente
- Directa
- Indirecta
- ANAMNESIS
- EXAMEN FÍSICO
- HISTORIA CLÍNICA (médica y kinésica)
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EL DIAGNÓSTICO
Permite delimitar problemas patológicos, recoger y analizar datos. Exige educación, práctica
profesional, requiere análisis y síntesis. Se obtienen diferentes tipos de diagnósticos: el
clínico, el provisional, el diferencial y el funcional.
Diagnóstico kinésico: nos da la posibilidad de obtener un perfil único para cada persona,
nos define las alteraciones así como su nivel de funcionalidad. Permite enfocar de una
mejor manera:
→ El pronóstico.
→ Los objetivos.
→ El tratamiento.
CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD
¿Qué es el cud? Es el certificado único de discapacidad, un documento público y gratuito,
determinado por una junta evaluativa interdisciplinar. Es inviolable e intransferible. que
cuenta con número, código de barra y logo institucional. El cud certifica la discapacidad en
todo el territorio argentino, en todos los supuestos en que sea necesario invocar.
Beneficios del cud:
El CUD es la llave de acceso a todos los beneficios de la ley vigente ofrece a las personas
con discapacidad de Argentina
- transporte público gratuito
- cobertura médica gratuita
- pensiones no contributivas y régimen de asignaciones familiares otorgado por
ANSES
- libre tránsito y estacionamiento
- posibilidad de inscribirse en la base de datos en la bolsa de trabajo del Ministerio
para trabajar en cargo público.
→ ¿DÓNDE TRAMITARLO?
- hospital transito de caceres de allende, misericordia, Cordoba, Neuropsiquiatrico,
San roque y en el de Pediatria Niño Jesús.
- CIE 10 → Clasificación Internacional de Enfermedades: clasifica enfermedades y
causas de muerte
- CIF → Clasificación Internacional de Funcionamiento de la Discapacidad y la Salud:
clasifica problemas de salud
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COMPARACIÓN DE CONCEPTOS:
AÑO DÉCADA 80-90 SIGLO XXI
CONCEPTO juicio sobre el “estado de salud”
de un enfermo, que designa
disfunciones esenciales, como
objeto de tratamiento
juicio que caracteriza condiciones
de funcionamiento y discapacidad
referidas al movimiento corporal
humano
PROPÓSITO → determina soluciones
funcionales
→ revela deficiencia,
discapacidad y minusvalía
→ identifica características de
funcionamiento y discapacidad
desde la relación de capacidad
(necesidad de movimiento y
posibilidades de interacción social)
→ diagnóstico como punto de
partida de proyectos terapéuticos y
factor pronóstico.
REFERENTE → depende del diagnóstico
médico.
→diagnóstico
fisiokinésico,independientemente
del médico, funcional y posible para
un abordaje transdisciplinario
TÉRMINOS → limitación funcional,
deficiencia, discapacidad y
minusvalía
→ actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria
→ manejo del cuerpo, actitud
postural y desplazamiento.
→ estructuras y funciones
corporales que tiene que ver con
deficiencias
→ actividades del individuo
relacionada con la limitación de la
actividad
→ participación social tomando en
cuenta la restricción.
La CIDDM DE 1980
Se centra en traspasar las barreras de la enfermedad, entendida en su concepción clásica.
Se trata de ir más allá del proceso mismo de la enfermedad y clasificar las consecuencias
que ésta deja en el individuo tanto en su propio cuerpo, como en su persona y en su
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relación con la sociedad. De este modo, se va más allá del esquema de la enfermedad
como:
la oms propone con la CIDDM un esquema nuevo:
→ La enfermedad es una situación intrínseca que abarca cualquier tipo de enfermedad,
trastorno o accidente. La enfermedad está clasificada por la OMS en su Clasificación
Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE).
→ La deficiencia es la exteriorización directa de las consecuencias de la enfermedad y se
manifiesta tanto en los órganos del cuerpo como en sus funciones (incluidas las
psicológicas). Dentro de la salud es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función
psicológica, fisiológica o anatómica.
→ La discapacidad es la objetivación de la deficiencia en el sujeto y con una repercusión
directa en su capacidad de realizar actividades en los términos considerados normales para
cualquier sujeto de sus características (edad, género,...). Dentro de la salud es toda
restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad
en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano.
→ La minusvalía es la socialización de la problemática causada en un sujeto por las
consecuencias de una enfermedad, manifestada a través de la deficiencia y/o la
discapacidad. Dentro de la salud es una situación desventajosa para un individuo
determinado que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en
función de su edad, sexo o factores sociales y culturales)
Planteamiento de la OMS
- A nivel mundial está plenamente
reconocido que la enfermedad no
solo se proyecta hacia el contexto
fisiológico sino más bien al impacto
que causa en el desempeño funcional y la implicación social.
- Relaciona y estratifica el compromiso en tres dimensiones involucradas en el
proceso de salud-enfermedad.
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- Estas inferencias avalan las bases en la que se estructuran los objetivos, la
aplicación y las categorías de la CIF.
- El uso de términos y categorías de la CIF permite comprender y precisar el
diagnóstico y el pronóstico en fisioterapia.
EN 2001 SURGE LA CIF
En el propio título de la nueva Clasificación encontramos una declaración de intenciones. Ya
no se enuncian tres niveles de consecuencias de la enfermedad, sino que se habla de
funcionamiento (como término genérico para designar todas las funciones y estructuras
corporales, la capacidad de desarrollar actividades y la posibilidad de participación social
del ser humano), discapacidad (de igual manera, como término genérico que recoge las
deficiencias en las funciones y estructuras corporales, las limitaciones en la capacidad de
llevar a cabo actividades y las restricciones en la participación social del ser humano) y
salud (como el elemento clave que relaciona a los dos anteriores).
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, DISCAPACIDAD Y SALUD
(CIF)
→ Pone más el acento en la SALUD y el FUNCIONAMIENTO que en la discapacidad.
Constituye el marco conceptual de la OMS para una nueva comprensión del
funcionamiento, la discapacidad y la salud. Es una clasificación universal que establece un
marco y lenguaje estandarizados para describir la salud y las dimensiones relacionadas con
ella. Abarca tres componentes esenciales:
1) funciones corporales/estructuras
2) actividad
3) participación
Estos tres están integrados bajo los términos “funcionamiento“(como lo referente a las
funciones corporales, las actividades y la participación) y “discapacidad“(como lo relativo a
deficiencias, limitación de actividades o restricción de la participación), que dependen de la
condición de salud y de su interacción con factores contextuales(ambientales y personales).
Es, pues, una perspectiva corporal, individual y social.
→ Los componentes están clasificados mediante categorías. Hoy por hoy consta de 1.424
categorías organizadas en una estructura jerárquica de 4 niveles de menos preciso a más.
En el caso de los factores contextuales la cuantificación de las categorías mediante
calificadores establece en qué medida un factor actúa como barrera o facilitador.
OBJETIVOS DE LA CIF
- Proporcionar una basecientífica
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- establecer un lenguaje común → transcultural
- permitir la comparación de datos
- proporcionar un esquema de codificación sistematizado
De este nuevo esquema (clarificador de las interacciones entre las dimensiones y áreas)
podemos hacer las siguientes lecturas:
• Los estados de salud tienen consecuencias en todos los componentes del funcionamiento
(corporal, actividad y participación). A su vez, los componentes del funcionamiento tienen
directa repercusión sobre los estados de salud, en tanto que condicionan la posible
aparición de nuevas alteraciones (trastornos o enfermedades).
• Los componentes del funcionamiento se relacionan, por pares, todos entre sí (cuerpo y
actividad; cuerpo y participación; actividad y participación) y en ambos sentidos.
• Los componentes del funcionamiento (todos y cada uno de ellos) se ven influidos por los
factores contextuales, tanto ambientales como personales. Al mismo tiempo, los factores
contextuales pueden ser determinados por las circunstancias que acontezcan en los tres
componentes del funcionamiento
Notas importantes
→ De acuerdo con el esquema, el funcionamiento de un individuo en un dominio específico
se entiende como una relación compleja o interacción entre la condición de salud y los
factores contextuales (ambientales y personales)
- Existe una interacción dinámica entre estos elementos: las intervenciones en un
elemento tienen el potencial de modificar uno o más de los otros elementos
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- Estas interacciones son específicas y no siempre se dan en una relación recíproca
predecible. La interacción funciona en dos direcciones; la presencia de la
discapacidad puede incluso modificar a la propia condición de salud.
- Puede resultar razonable inferir una limitación en la capacidad por causa de uno o
más déficits, o una restricción en el desempeño/realización por una o más
limitaciones. Sin embargo, es importante recoger datos de estos “constructos”
independientemente, y desde allí explorar las asociaciones y los vínculos causales
entre ellos.
- Sí la experiencia completa en la salud se ha de describir globalmente, todos los
componentes son útiles. Por ejemplo uno puede:
- Tener deficiencia sin tener limitaciones en la capacidad (ej. Una desfiguración
como consecuencia de la lepra puede no tener efecto en la capacidad de la
persona)
- Tener limitaciones en la capacidad y problemas de desempeño/realización
sin deficiencias evidentes (ej. Reducción en el desempeño/realización de las
actividades diarias que se asocia con muchas enfermedades)
- Tener problemas de desempeño/realización sin deficiencias o limitaciones en
la capacidad (ej. Una persona VIH positiva o a un antiguo paciente
recuperado de una enfermedad mental que se enfrentan a la estigmatización
o la discriminación en las relaciones interpersonales o el trabajo)
- El esquema demuestra el papel que juegan los factores contextuales en el proceso.
Estos factores interactúan con la persona con una condición de salud y determinan
el nivel y la extensión del funcionamiento de esa persona. Los factores ambientales
son extrínsecos a la persona (ej. Las actitudes de la sociedad, las características
arquitectónicas, el sistema legislativo) y se incluyen dentro de la clasificación de
factores ambientales.
- Por otro lado, los factores personales no se clasifican en la versión actual de la CIF.
Su evaluación, si fuese necesario, se deja a la iniciativa del usuario. Los factores
personales pueden incluir sexo, raza, edad, otras condiciones de salud, forma física,
estilos de vida, hábitos, infancia, educación, profesión, patrón global de conducta y
tipo de personalidad, valoraciones psicológicas individuales y otras características.
Tanto todas ellas en conjunto como algunas de ellas individualmente pueden
desempeñar un papel en la discapacidad a cualquier nivel
FACTORES CONTEXTUALES AMBIENTALES Y PERSONALES:
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El impacto de los factores contextuales es tan importante que respecto al funcionamiento
pueden actuar como facilitadores o como barreras.
→ Ambientales son las actitudes sociales, las características arquitectónicas, el clima, la
geografía, las estructuras legales y sociales, etc.
→ Personales son la edad, el sexo, la biografía personal, la educación, la profesión, los
esquemas globales de comportamiento, el estilo coping, el carácter, etc
USO DEL CIF EN EL DIAGNÓSTICO:
- la idea es proporcionar una visión coherente de las diferentes dimensiones de la
salud desde una perspectiva biológica, individual y social
- así el objetivo de la CIF es “proporcionar un lenguaje unificado y estandarizado
que sirva como punto de referencia para la descripción de la salud y los
estados relacionados con la salud”
- El fisioterapeuta en su desempeño demanda precisar los resultados obtenidos y
generar un registro para evidenciar el impacto real de autonomía e independencia
relacionados con el uso del movimiento corporal en el desarrollo productivo y social
DEFINICIONES DENTRO DEL NUEVO CONCEPTO Y LA TERMINOLOGÍA (CIF)
- Funciones corporales son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales
(incluyendo las funciones psicológicas).
- Estructuras corporales son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los
órganos, las extremidades y sus componentes
- Deficiencias son los problemas en las funciones o estructuras corporales, tales
como una desviación o una pérdida.
- Actividad: es la capacidad potencial de una persona para la realización de una
tarea o acción determinada
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- Limitación de la actividad: son dificultades de una persona puede tener el
desempeño y realización de las actividades del movimiento corporal
- Discapacidad: dificultad en la realización de las funciones normales como
consecuencia de un deterioro
- Participación: es el acto de involucrarse en una situación vital. permite describir lo
que los individuos hacen en su ambiente entorno como tal
- Restricción de la participación: son problemas que un individuo puede
experimentar al involucrarse en situaciones de las actividades de la vida diaria
- Minusvalía: problemas o imposibilidad para implicarse en situaciones sociales o
desenvolverse en una actividad que normalmente se realiza desde el punto de vista
social debido a una discapacidad.
FACTORES CONTEXTUALES
- Factores ambientales: constituyen los aspectos físicos y el entorno natural que
pueden ser facilitadores o barreras en el desempeño de las actividades de la vida
diaria
- Factores personales: son los aspectos relacionados a las persona en función a
actitudes o emociones y el apoyo familiar que recibe
- Factores contextuales: forman el ambiente físico social y actitudinal en la cual la
gente vive y dirige sus vidas
VALORACIÓN DEL PACIENTE
- VALORACIÓN: es el proceso de determinación del resultado de una medida.
- MEDIDA es la cuantificación de una observación comparándola con una estándar.
- La medida sirve a la valoración y la valoración sirve para la toma de decisiones
clínicas.
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
- ESCALAS
- TEST
- CUESTIONARIOS
- ENCUESTAS
PARA QUE SE QUIERE MEDIR?
OBJETIVOS DE LA MEDICIÓN
- Descriptivos
- Predictivos
- Evaluativos
Medicina basada en la evidencia en Neurorehabilitación
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práctica empírica → medición → disciplina científicamente validada
- ATRIBUTOS CLÍNICOS FUNCIONALES: (marcha, reacciones, potencial de caída,
etc)
- PERCEPCIÓN DEL PROPIO PACIENTE: (como se siente el paciente realizando
determinada tarea)
→ Validez y confiabilidad de los instrumentos de medición
Validez: bondad con que un instrumento mide el concepto que queremos evaluar.
- Validez de contenido: evaluará si el instrumento de medición contiene las
dimensiones e ítems representativos de todas las dimensiones que forman la
definición del concepto.
- Validez de criterio: relación entre una variable externa y el instrumento que se
considera.
- Validez de concepto: se basa en el análisis factorial de los ítems que componen un
instrumento de medición.
Fiabilidad: da ideade la estabilidad de los resultados cuando se repite el proceso de
medición en circunstancias parecidas.
Sensibilidad al cambio: es la capacidad del instrumento para detectar cambios reales en
la variable que se está evaluando.
Viabilidad o factibilidad para su uso: se valora el tiempo que se tarda en completar la
escala, si existen efectos techo o suelo, ítems no respondidos, si la escala es aceptada por
los pacientes y los profesionales de salud que la han de manejar.
CASO CLÍNICO
Hombre de 42 años de edad que trabaja como operario en una empresa de productos
lácteos presenta dolor en la región lumbar. Es derivado a kinesiología y fisioterapia con
diagnóstico de hernia lumbar L4-L5 Dentro de las características del dolor se destaca su
localización en la región lumbar con irradiación en la parte posterior del muslo. Refiere que
el dolor fue aumentando durante el último mes lo que produjo una enorme dificultad para
llevar a cabo sus actividades cotidianas y laborales especialmente cuando levanta pesos o
transportar objetos. El dolor aparece con los movimientos de flexión del tronco, y aumenta al
caminar, lo que produce una limitación en estas acciones. En los resultados obtenidos
durante la evaluación se evidencian deficiencias localizadas en la región comprometida,
entre ellas se resalta la limitación en algunas posturas y de los movimientos del tronco y
miembros inferiores, debilidad de la musculatura abdominal, postura antálgica de semi
flexión y lateralización de tronco lo que determinó pérdidas evidentes de extensibilidad
muscular.
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CUERPO PERSONA SOCIEDAD
ESTRUCTURA FUNCION ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN FACTORES
AMBIENTALES
FACOTRES
PERSONALES
columna
vertebral, disco
lumbar, nervio
ciático
limitación
articular,
dolor,
debilidad
muscular,
alteración
postural y del
movimiento
limitación de
la capacidad
para levantar
y trasladar
cargas
restricciones en
el desempeño de
las avd y act.
laborales
levanta pesos y
transporta objetos
hombre de 42
años, operario de
una empresa de
productos
lácteos, no se
puede
desempeñar en
su puesto de
trabajo
DEFICIENCIA DISCAPACIDAD MINUSVALÍA
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUROLÓGICO ADULTO:
La integración de los datos clínicos obtenidos mediante la Exploración Neurológica con los
conocimientos neuroanatómicos y neurofisiológicos resulta de vital importancia para la
correcta interpretación de la evaluación. La evaluación Neurokinésica considera distintos
aspectos o criterios:
PROCESO: HISTORIA CLÍNICA → ANAMNESIS → EXPLORACIÓN
1) Estado Mental - Conciencia:
- Detectar posible alteraciones de conciencia (Obnubilación, confusión, sopor)
- Nos permite seguir una evolución de nuestro paciente
- Saber el nivel y el número de estructuras comprometidas.
- Evaluación del estado de conciencia.
- Escala de Glasgow
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- Revisar Estado Mental del paciente
- Orientación: la orientación en tiempo, espacio y persona (día, fecha, edad,
nombre)
- Memoria (actual o reciente; remota), memoria visual.
- Comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista)
2) Alteraciones Agregadas: (Pueden limitar la evaluación)
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:
PRAXIAS GNOSIAS LENGUAJE
Habilidades motoras adquiridas
Son los movimientos
organizados para llevar a cabo
un plan o alcanzar un objetivo
- praxias ideomotoras
- praxias ideatorias
- praxias faciales
- praxias
visoconstructivas
La capacidad que tiene el
cerebro para reconocer la
información previamente
aprendida como pueden ser
objetos, personas o lugares a
través de nuestros sentidos
Hay gnosias simples para cada
uno de los canales sensitivos y
gnosias complejas que combinan
diferentes canales
- gnosias visuales
- gnosias auditivas
- gnosias olfativas
- gnosias gustativas
Es una función superior que
desarrolla los procesos de
simbolización relativos a la
codificacion y decodificacion
Dentro del lenguaje hay diversos
procesos que pueden verse
afectados
- Expresión
- Comprensión
- Vocabulario
- Denominación
- Fluidez
- Discriminacion
- Repetición
- Escritura
- Lectura
- Visuales (hemianopsia, cuadrantopsia)
- Hipoacusia (discapacidad Auditiva)
- Idioma; Lenguaje (afasia motora, sensitiva, mixta) Lenguaje: Las dos alteraciones
principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste
en una alteración de la articulación del habla, mientras que la disfasia es un defecto
en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el
paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje
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espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de parafasias), comprensión,
repetición, nominación, lectura y escritura.
VALORAMOS: SI HAY ALTERACIÓN (en el hemisferio
dominante) SE DENOMINA:
Valore el patron del lenguaje
- titubeante
- fluido
Disfasia de expresión
Disfasia de recepción
¿Entiende el paciente órdenes verbales simples/
complejas?
Disfasia de recepción
Pida al paciente que nombre objetos Disfasia nominal
Puede el paciente leer correctamente Dislexia
Puede el paciente escribir correctamente Disgrafia
Pida al paciente que realice un cálculo numérico Discalculia
Es capaz de identificar objetos Agnosia
VALORAMOS: SI HAY ALTERACIÓN (en el hemisferio NO
dominante) SE DENOMINA:
Valore la capacidad el paciente de orientarse en la
sala o en su hogar
Agnosia geográfica
Puede el paciente vestirse por sí solo Apraxia del vestido
Valore la capacidad del paciente de copiar un patrón
geométrico por ejemplo que haga una estrella
Apraxia de construcción
3) Anamnesis (Información subjetiva)
Preguntar al paciente o su acompañante datos personales
“Revisar o Consultarle siempre; si conoce su diagnóstico y si sabe de qué se trata su
patología…”
*Datos relevantes relacionados con el Diagnóstico: - Nivel de Escolaridad (adulto –
adulto mayor) - Ocupación / Profesión / Oficio - Hobbies- Deportes - Grado de Sedentarismo
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- Grupo familiar, Con quien vive. (Indagar si es el único sostén del grupo familiar) -
Presencia de hábitos fumador (hace cuánto tiempo) (cantidad diaria que fuma) (Educar) -
Antecedentes consumo de drogas. (Educar) - Hábitos de alimentación (si realiza todas las
comidas o se saltea algunas)(Educar) - Nombre madre o cuidador (en caso de ser menor de
edad) - Nombre padre o cuidador (en caso de ser menor de edad) - Presencia de hermanos
u otro menor que lo acompañe - Ocupación de los padres (en caso de ser menor de edad) -
Nivel de escolaridad de los padres - Persona a cargo (si es menor) (adulto mayor) Redes de
apoyo - Alteración o Compromiso Intelectual (CI) - Posición que adopta en la casa o en
trabajo (posturas viciosas). (Educar) - Asiste a colegio (que grado) - Asiste a alguna terapia
actual o anteriormente
→ Historia clínica ¿Por qué consulta?
a) Historia clínica Actual - Molestias - Síntomas - Manifestaciones clínicas - Presencia de
malestar - Fecha de inicio síntomas - Relatar: - Localización - Tipo - Determinar naturaleza u
origen - Situación en que aumentan o disminuyen (posturas) - Determinar cuán severo o
limitante es el problema - Medicamentos que se le indicó - Escala del dolor de EVA (escala
analógica visual- Compromiso intelectual - Compromiso sensorial - Grado de independencia
AVD (Revisar definición AVD y conceptos de Dependiente e Independiente) - Vestirse -
Asearse - Alimentarse - Marcha
b) Historia clínica Remota: - Describir historia previa de la condición. - Describir
comportamiento de los síntomas en el tiempo (ayer, una semana, meses, años) - Evolución
en el tiempo en avance o progresión - Presencia de exámenes o radiografías anteriores -
Antecedentes de patologías crónicas: HTA; diabetes, colesterol alto - Antecedentes de otras
patologías - Antecedentes de fracturas, quemaduras, TEC. - Antecedentes familiares -
Antecedentes de cirugías, Hospitalizaciones, (fecha) - Otros tratamientos (cuantos) ( fechas)
c) Otros antecedentes: - Antecedentes sociales – económicos Grupo familiar(Genograma)
- Evaluación enfoque salud familiar ( Familia funcional o disfuncional) Situación ambiental –
Doméstica y laboral Vive con la familia, presencia de hacinamiento, (rural – urbano),
Posturas y cambios de posición en hogar (Logra pararse, sentarse )
EVALUACIÓN CLÍNICA:
→ evaluación objetiva. Organización:
1) INSPECCIÓN
Se observa:
- Estado de ánimo (facie)
- Forma de traslado (tipo de marcha)( uso de silla de ruedas)
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- Actitud o predisposición con la que llega el paciente
- Presencia o uso de elementos de apoyo
- Postura: Paciente se encuentra alineado - simétrico
- Se observa patrones anormales de Postura Ejemplo: Un paciente hemipléjico
presenta: brazo en aducción y rotación interna, flexión de codo, pronación de
antebrazo, flexión de muñeca y dedos…
En la camilla:
- Relieve de masas musculares Ejemplo: En la flaccidez no existe relieve muscular
(caída de la masa muscular)
- Posturas en supino, prono
- Aspecto de la piel (escamosa, brillante)
- Presencia en la piel de: Eccema, coloración, escaras
- Condiciones de zonas del cuerpo Zonas de inflamación, asimetría, atrofia,
hipertrofia.
- Cicatrices, queloides
- Presencia de sonda foley, naso-gástrica (paciente postrado)
- Drenajes, válvula derivativa (hidrocefalia) - otros elementos (audífonos, prótesis,
órtesis)
2) PALPACIÓN
- Palpar (tocar analíticamente) Piel y tejidos subcutáneos Evaluar:
- Temperatura
- Textura
- Edema
- Estado de la piel seca escamosa
- Pulso en vasos sanguíneos
- Crépitos en articulaciones
- Contracturas, “trigger point”
- Sensibilidad en Inserciones (SNP: bursas, vainas tendinosas)
- Tono *
- Flacidez (caída, suelto)
- Hipertonía (más tenso)
- Es difícil determinar el grado del tono por palpación, más bien, se logra apreciar los
extremos (Hipo- Hipertonía)
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ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:
1. EVALUACIÓN DE LOS PARES CRANEALES
- Nervio olfatorio (I par): su examen es de escaso interés. Puede utilizarse un
perfume, café, tabaco. Deberán evitarse sustancias irritantes (alcohol, amoniaco,
vinagre). La pérdida de olfato (anosmia) es rara, pero puede observarse en
hidrocefalia, meningitis, fracturas de base de cráneo o malformaciones.
- Nervio óptico (II par): se evalúa la agudeza y perimetría visual.
- Nervio oculomotor o motor ocular interno (III par), troclear o patético (IV par) y
abducens o motor ocular externo (VI par): la lesión es debido a traumatismos,
malformaciones vasculares, infecciones o tumores. Produce parálisis de los
músculos extrínsecos del ojo, limitación del movimiento, mala alineación del ojo,
trastorno de la mirada, asociada o no con diplopía. Parálisis congénita o adquirida.
La parálisis del III par cursa con papila dilatada y fija (anisocoria) y la parálisis
congénita del mismo cursa con desviación lateral del ojo afectado, dificultad a la
mirada medial y hacia arriba, ptosis palpebral y miosis.
- Nervio trigémino (V par): nervio mixto. La lesión de la rama motriz causa del lado
afecto: Disminución de la contracción de los músculos maseteros y temporal. A la
apertura de la boca desviación de la mandíbula inferior del lado afecto. Dificultad
para mover la mandíbula inferior hacia el lado sano. La rama sensitiva transmite los
impulsos sensitivos de la cara.
- Nervio facial (VII par): la motilidad está afectada sólo o predominantemente en la
porción inferior. Corresponde a una lesión por encima del bulbo (central). Si la
motilidad está afectada bilateralmente, corresponde a una lesión bilateral que
generalmente es periférica.
- Nervio vestibulococlear (VIII par).
- Nervio glosofaríngeo (IX par): se explora tocando la pared posterior de la faringe
con un depresor lingual. Su respuesta es una contractura rápida de la faringe
asociada, generalmente a náuseas.
- Nervio vago o neumogástrico (X par): es el nervio motor del velo del paladar y
faringe. Su lesión se manifiesta con trastornos de la deglución y voz nasal. Al
explorarlo se observa una desviación de la úvula hacia el lado sano cuando el
paciente dice “aah”.
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- Nervio espinal (XI par): inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. -
- Nervio hipogloso (XII par): inerva musculatura de la lengua. Su lesión se manifiesta
por parálisis fláccida de la lengua, atrofia y fasciculaciones de esta, del mismo lado
del nervio lesionado.
2.EVALUACIÓN DEL SISTEMA MOTOR:
● OBSERVACIÓN
● PALPACIÓN
● MOVILIZACIÓN
→ posición corporal: reposo funcional
→ movimientos involuntarios
→ características musculares: trofismo, fuerza, tono
→ coordinación
REFLEJOS: su evaluación es una de las partes más importantes y objetivas del examen
neurológico.
Reflejos miotáticos/ osteotendinosos
Propiedades:
1) Velocidad de respuesta, energía y amplitud:
cualidades que diferencian reflejos normales de
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los anormales. La disminución de los reflejos se denomina hiporreflexia y el aumento
hiperreflexia.
→ Su graduación se realiza con cruces (+) según el aumento o disminución de estas
propiedades.
2) Simetría: siempre en comparación con el homólogo contralateral y deben ser
simétricos en sus respuestas. La presencia de un reflejo asimétrico es un signo
clínico de particular significancia
3) Localización: un aumento de la difusión patológica del reflejo significa obtener el
reflejo fuera del área fisiológica, donde el reflejo no debería obtenerse.
4) Poli Cinetismo: es una respuesta patológica caracterizada por contracciones
rítmicas musculares sucesivas secundarias a la percusión del reflejo.
Los reflejos están directamente relacionados con el tono:
a) HIPERREFLEXIA: aumento de tono (hipertonía)
b) NORMAL: tono normal
c) HIPORREFLEXIA: disminución del tono (hipotonía)
d) ARREFLEXIA: atonía
Todos los músculos tienen respuestas al estiramiento por lo tanto todos poseen Reflejos.
- Reflejo maseterino (mandibular): se le indica al paciente que mantenga la boca
entreabierta, el terapeuta apoya un dedo transversalmente por debajo del labio
inferior, y percute sobre el mismo. La respuesta normal es el cierre de la boca.
Evaluamos trigémino.
- Reflejo bicipital: percusión sobre el tendón del bíceps con codo flexionado.
Contracción bicipital con consecuente respuesta flexora. Centro: C5 a C7.
- Reflejo tricipital: percusión del tríceps con codo flexionado. Contracción del tríceps
con consecuente respuesta extensora. Centro: C7-C8.
- Reflejo braquiradial o estiloradial: percusión sobre apófisis estiloides radial.
Contracción del supinador largo. Centro: C5-C6.
- Reflejo cubitopronador: contracción de músculos pronadores redondos y cuadrados.
Centro: C7 a D1.
- Reflejo del cuádriceps (rotuliano, patelar): percusión del tendón rotuliano con rodilla
flexionada. Contracción del cuádriceps con consecuente extensión de pierna sobre
muslo. Centro: L2 a L4.
- Reflejo del tríceps sural (aquiliano): con el pie en dorsiflexión percusión del tendón
de Aquiles. Contracción de gemelos, sóleo y plantar. Centro: L5 a S2.
- Reflejo de rossolimo (del pulpejo de los dedos del pie del lactante).
- Reflejo de Hoffman.
Reflejos cutáneos superficiales:
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- Reflejo corneal: el contacto con una torunda de algodón sobre la córnea provoca el
cierre del párpado.
- Reflejos cutáneo-abdominales: se estimula rozando la piel del abdomen de los lados
hasta la línea media. La respuesta es la contracción de los abdominales
homolaterales con desviación de la línea alba y el ombligo hacia el área estimulada.
- Reflejo cremasteriano: consiste en la elevación del testículo dentro de las bolsas
cuando se estimula la piel de la porción superointerna del muslo.
- Reflejo plantar: signo de Babinski.
- Reflejo anal: el contacto de la piel de la región perianal provoca la contracción del
esfínter externo.
Reflejos anormales o patológicos
- Babinsky: se realiza estimulando la parte lateral de la planta del pie con un
objeto redondeado. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo,
excepto en bebés menores de 6 meses. En cambio, si el dedo gordo del pie
se extiende ylos otros dedos se extienden y abren formando un abanico,
puede ser síntoma de una anomalía en el cerebro o en los nervios motores
que van del cerebro a la médula espinal.
FUERZA MUSCULAR capacidad del músculo, por medio de su contracción, de vencer una
carga. Se evalúa en conjunto con las maniobras de motilidad activa. Escala de Daniels para
la valoración de fuerza:
EVALUACIÓN DEL TONO
21
El tono es la resistencia activa que normalmente el músculo esquelético ofrece ante su
estiramiento pasivo. Se evalúa en conjunto con las maniobras de motilidad pasiva.
Resistencia al músculo a la elongación pasiva o estiramiento.
- El tono se evalúa por medio de:
- Inspección
- Palpación
- Movimiento pasivo
Considerando siempre la comparación con ambos hemicuerpos y las distintas
extremidades. Determina en qué etapa está el paciente La evaluación siempre debe
efectuarse en la misma posición que la 1° vez ya que el tono varía de acuerdo a la posición
(Decúbito supino – prono, sedente, bípedo)
- Solicitar mantener la posición unos segundos. (Si se puede)
- Existen diferentes grados de alteración del tono podemos encontrar:
- Hipertonía: tono aumentado.
- Tono normal
- Hipotonía: tono Disminuido - Atonía
Movilización pasiva:
- Movilizar las extremidades del paciente y cada una de las articulaciones
- debe tener una velocidad adecuada
- deben ser movimientos relativamente rápidos o parejos
- los movimientos lentos sostenidos son inhibitorios
- los músculos deben estar relajados
- debe respetarse la mano de toma y técnica de movilización para comodidad del
paciente y correcta evaluación (incluye la posición del terapeuta)
Espasticidad
→ Espasticidad Leve ( + )
- Resistencia Leve o mínima durante todo el rango de movimiento o parte de él
- Dificultad para realizar movimientos finos
- Arco completo
→Espasticidad moderada: ( + + )
- Resistencia más intensa durante todo el rango de movimiento o en algún grado del
Movimiento
- Movimiento con bastante esfuerzo y algunos movimientos finos en mano No asiste a
la vuelta o regreso del movimiento
- Arco incompleto
→ Espasticidad Severa: ( + + +)
- Resistencia total en todo el rango de movimiento
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- Resistencia total a la extensión Ayuda a la vuelta ( al soltar vuelve solo )
- No permita ningún tipo de movimiento
- Solo permite reacciones automáticas o patrones de movimiento instalados
Escala de Ashworth modificada
- Grado 0 No hay espasticidad
- Grado 1 Ligero aumento del tono muscular, ligero enganche y liberación con
mínima resistencia al final del arco del movimiento.
- Grado1+ Ligero aumento del tono muscular, ligero enganche seguido de mínima
resistencia en todo el movimiento.
- Grado 2 Mayor aumento del tono muscular, pero el segmento se mueve
fácilmente.
- Grado 3 Considerable aumento del tono muscular. La movilización pasiva es
difícil.
- Grado 4 Rigidez en flexión o en extensión.
Rigidez: es una forma de aumento del tono muscular en el que la contracción mantenida de
los flexores y extensores da lugar a un aumento de la resistencia al movimiento pasivo que,
por lo general, varía poco con la rapidez del movimiento en ambas direcciones (lo que
ayuda a su diferenciación con la espasticidad). También colabora en la diferenciación de la
espasticidad el hecho de que en la rigidez, los reflejos osteotendinosos son normales y, los
cutáneo plantares flexores. La rigidez del parkinsoniano en ocasiones es en rueda dentada:
al desplazar la extremidad de forma pasiva, se detectan interrupciones rítmicas de la
resistencia.
Entonces podemos hablar que al evaluar tono vamos a buscar:
a) Extensibilidad: Máxima elongación que se puede obtener de un músculo alejando
de sus inserciones.
b) Pasividad: Grado de resistencia que se obtiene al movilizar pasivamente una
articulación.
c) Consistencia: Se refiere a la resistencia a la palpación del músculo, se examina
apreciando el abultamiento y relieve de los músculos.
3.EVALUACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO
La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los estímulos aportados
a ella por las vías conductoras centrípetas, con un proceso de excitación que marcha
23
paralelamente con un proceso psíquico. La expresión más sencilla de esta función se
observa en la simple irritabilidad de los organismos unicelulares.
En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los nervios sensitivos, en
oposición a las sensaciones que parten de los órganos de los sentidos (ojo, oído, órgano del
olfato, del gusto). Para la investigación diagnóstica sólo tienen importancia las sensaciones
percibidas por la conciencia, sobre las que pueden informar los enfermos.
→ muy subjetiva, lo dificultan: la variabilidad de los territorios de inervación, la superposición
de los mismos, la ocasional afectación incompleta y a los fenómenos reflejos sensoriales en
la enfermedad de vísceras internas (zonas de Head)
PARA LA EVALUACIÓN:
1. Requerir una buena atención por parte del sujeto explorado, explicándole
previamente la forma en que deberá contestar tan pronto como experimente la
sensación consecutiva a la aplicación del estímulo.
2. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al explorarlo. Para ello se le hace
cerrar los ojos o se le cubre la vista con un pañuelo, o bien se le ordena que mire el
lado opuesto al que se examina.
3. El explorador deberá tener presente que el estudio de la sensibilidad fatiga
rápidamente a la persona, y que, por lo tanto, un estudio prolijo de la misma
requiere, a veces, varias sesiones.
TIPOS DE SENSIBILIDAD
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Sensibilidad superficial: El paciente se evalúa con los ojos cerrados:
- Tacto: Se explora con un trozo de algodón, papel o pincel tocando la piel.
- Dolor: Se examina con un alfiler.
- Temperatura: Se examina con objetos fríos y calientes.
Al estudiar la sensibilidad superficial, será conveniente comparar puntos simétricos y repetir
la exploración varias veces, para poder estar seguro de la existencia de las perturbaciones;
además, se procurará no aplicar los estímulos muy inmediatamente, unos tras otros, para
evitar confusiones en las respuestas.
Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratará de marcar los límites de las zonas
alteradas, trazando sobre la piel con un lápiz dermográfico rayas que correspondan a las
regiones afectadas. Se podrá así establecer la altura, la extensión y la distribución de los
trastornos existentes
Sensibilidad profunda:
- SENTIDO DE POSICIÓN - PROPIOCEPCIÓN : Consiste en el reconocimiento por
parte el paciente de la posición de los segmentos corporales
Exploración del sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia). La exploración de la
batiestesia equivale prácticamente a estudiar la sensibilidad articular y muscular. Se
procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve pasivamente,
25
en distintas direcciones, una articulación cualquiera, y se le detiene en una determinada
posición, preguntándole entonces en qué posición ha quedado colocada, o bien se le indica
que reproduzca activamente esta posición con la articulación del lado opuesto
(naturalmente que sin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de la mano o del pie, el
pulgar o el dedo gordo, por ejemplo, y se pregunta cómo está el dedo, si junto o separado,
si hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con el sujeto los términos técnicos “en
flexión”, “en adducción”, “abducción”, porque no los comprende.)
Durante esta exploración, los músculos de las articulaciones examinadas deben estar
completamente relajados. Si se quiere realizar una exploración minuciosa, se estudian los
diversos segmentos de un miembro, comenzando, por ejemplo, con las articulaciones
interfalángicas y luego con las articulaciones metacarpofalángicas, la muñeca, el codo, etc.
(si se trata del miembro superior).
1. Exteroceptiva (Informa sobre los cambios en el ambiente; ejemplo:
sensibilidad cutánea.)
- Tacto: - Paciente con ojos cerrados: - que indiquecon su mano donde
se le está estimulando o donde siente… ¿siente algo? ¿Dónde?
- Presión: - Tomando una masa muscular ejercer presión sin provocar
dolor.
Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia) y de la apreciación de pesos
(barognosia). Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar las sensibilidades
táctil y térmica. Para el uso común de la clínica es suficiente hacer presión sobre puntos
distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, generalmente el índice, y preguntar al sujeto
en qué punto se ha presionado más. Cuando se requiere realizar una exploración más
delicada de la barestesia, se usan discos metálicos de diferentes pesos, para ejercer la
presión o instrumentos especiales (como el barestesiómetro de Eulemburg).
→ La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por
ejemplo, pesos de diversos valores que se colocan sobre la mano del sujeto.
Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de
dos objetos
distintos.
2. Propioceptiva (Informa sobre los movimientos del cuerpo y de su posición
en el espacio; ejemplo: sensibilidad proveniente de los huesos, los músculos
y las articulaciones.)
a) Estática: Pacientes con ojos cerrados: - Se realiza movilización
pasiva del segmento unos segundos. - Luego se realiza un
movimiento en el miembro afectado y se deja en una posición
26
determinada el segmento - Finalmente se solicita que reproduzca la
posición en el lado indemne.
b) Dinámica: - Se movilizan segmentos comprometidos, - Con los ojos
cerrados - Después se le pregunta si capta lo que se le está haciendo
3. Interoceptiva: Informa sobre la actividad visceral.
- SENSIBILIDAD VIBRATORIA: Generalmente va acompañada de alteraciones de la
sensibilidad postural. El examen se realiza con un diapasón. Dolor de estructuras
profundas (nocicepción profunda) La exploración se realiza comprimiendo el tendón
de Aquiles.
Exploración de la sensibilidad vibratoria (palestesia).
La palestesia se estudia con ayuda de un diapasón, de 128 vibraciones por segundo, que
se hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de “U”, y que se aplica inmediatamente por
su pie sobre una superficie ósea, epífisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo.
La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe una sensación de trepidación o
vibración sobre el hueso, mientras vibre el diapasón, que compara generalmente con la
electricidad. El explorador (para conocer el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qué
sensación tiene.
Exploración de la sensibilidad dolorosa profunda. Con el nombre de sensibilidad dolorosa
profunda se conoce la sensibilidad de los músculos y los tendones a la compresión
profunda. Normalmente una compresión moderada de los músculos y los tendones es
indolora, pero en ciertos estados patológicos (polineuritis, miositis, etc.) Los músculos son
sensibles a la más leve presión, o por el contrario, en otros (tabes), la compresión más
enérgica no provoca dolor.
La exploración es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las masas musculares o en
pellizcar los tendones accesibles, como el tendón de Aquiles, por ejemplo.
*puse esta exploración aca por que es la compresión profunda de tendones, definición que
sale dentro de sensibilidad respiratoria pero no sé como es.
→ Sensibilidad Discriminativa:
- Estereognosia: capacidad para reconocer objetos.. Discriminación entre dos
puntos: consiste en percibir la separación que existe entre 2 estímulos que se
aplican simultáneamente en zonas adyacentes a la piel.
Exploración de la estereognosia. Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le
coloca en la palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, un alfiler,
etc.), se le invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después, deberá decir
cuáles son sus caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y luego, nombrarlos.
Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la identificación primaria,
27
constituye el sentido estereognóstico.
Nombrarlo, esto es, su identificación secundaria, significa ya la intervención de factores de
la corteza cerebral.
Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemiplejía, el explorador hará deslizar
el objeto por su mano, manteniéndola cerrada pasivamente.
Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar conservadas las otras formas de
sensibilidad superficial y profunda ya descritas.
- Grafoestesia: Consiste en reconocer letras o números dibujados en la piel Se
considera: - Zonas determinadas por el recorrido de nervios sensitivos a nivel de piel
- Dermatomas: área de piel inervada por un solo nervio raquídeo y su ganglio
espinal. Los nervios cutáneos son los que llegan a la piel, recogiendo la sensibilidad
de esta. Cada nervio cutáneo se distribuye en una cierta zona de piel, llamada
dermatoma
*exploración extra no se dentro de qué va:
Exploración de la sensibilidad visceral
La exploración de la sensibilidad visceral se realiza mediante la compresión del testículo, de
la tráquea, del epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se explora
distendiéndola mediante el sondeo y
la inyección de líquido en su interior. Basta con introducir 120-150 mL de líquido, en el
sujeto normal, para provocar el deseo de orinar. Esta exploración es de uso excepcional en
clínica, y tiene el riesgo de provocar infección urinaria. La sensibilidad de otras vísceras
escapa a la exploración ordinaria, salvo en ciertas circunstancias patológicas.
Las alteraciones de la sensibilidad :
- Anestesia: Desaparición de todas las sensaciones en alguna parte del cuerpo o la
desaparición de una modalidad sensitiva.
- Hipoestesia: Disminución de una sensación que es menor de la esperada para la
intensidad del estímulo aplicado.
- Disestesia: Cuando la sensación está perturbada y la persona siente distinto a lo esperado
- Hiperestesia: Cuando la sensación es más intensa que lo esperado para el estímulo
aplicado. Parestesia: sensación de una parte del cuerpo
OTROS TÉRMINOS DE SENSIBILIDAD PROPUESTOS POR HEAD
- Sensibilidad epicrítica. Sensación cutánea más fina y selectiva, que permite
diferenciar grados pequeños de calor, y, discriminación de la sensibilidad táctil, como
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diferenciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; y diferenciar objetos distintos
que provocan la sensación, tales como un alfiler, un algodón o un papel.
- Sensibilidad protopática. Permite apreciar sensaciones cutáneas groseras, como
el dolor y los cambios extremos de temperatura.
Otros términos que debemos conocer y que son de uso frecuente en los textos que tratan
de este tema son los siguientes:
- Sensibilidad superficial consciente. Incluye las sensaciones de tacto, frío y calor,
y dolor (táctil, térmica y dolorosa).
- Sensibilidad profunda consciente. Se refiere a las sensaciones originadas en
tendones, músculos, huesos, dermis profunda o articulaciones, ellas son: el sentido
de presión o barestesia (de baros: presión; aisthesis: sensibilidad), que consiste en
la apreciación de la presión ejercida en diferentes partes del cuerpo; barognosia,
reconocimiento del peso de los objetos.
- La sensibilidad vibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), que consiste en
la percepción de estímulos vibratorios, como el del diapasón; el sentido de las
actitudes segmentarias o batiestesia, por medio de la cual la persona es capaz de
conocer la posición exacta en que se encuentran las diversas partes de su cuerpo,
sin el auxilio de la visión y estereognosia, mejor llamada percepción estereognósica
(del griego stereos: sólido; gnosis: conocimiento) permite al sujeto el reconocimiento
de un objeto por medio de los distintos tipos de sensibilidad que hemos expuesto.
Así, sin el auxilio de la visión (con el tacto solamente) el sujeto establece la forma, el
contorno, el peso, el tamaño y otras cualidades, siendo capaz de reconocerlos y
mencionarlospor su nombre. Este tipo de sensibilidad requiere la participación de la
corteza cerebral, y para explorarla es imprescindible tener certeza de que el sujeto
no tiene alteradas las otras formas de sensibilidad más elementales.
- Sensibilidad visceral. Este tipo de sensibilidad es generalmente dolorosa, como la
del testículo, mama, tráquea o globo ocular, cuya compresión despierta dolor; pero
incluye otras sensaciones, como la de plenitud o vacuidad del estómago, que induce
al rechazo o apetencia de los alimentos; o el de repleción vesical, que induce a la
micción.
→ Existen diversos tipos de receptores periféricos, situados en la piel, y a los que se
atribuye la capacidad para percibir uno u otro tipo de sensibilidad. Podemos citar los
siguientes:
- Corpúsculos de Meissner y discos de Merkel → Tacto superficial
- Bulbos de Krause → .Frío
- Corpúsculos de Ruffini → Calor
- Terminaciones nerviosas libres → Dolor
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Más recientemente se han aportado argumentos en contra de esta especificidad o
especialización de los receptores; pero este aspecto no tiene trascendencia en el estudio de
la semiología de la sensibilidad, por lo que no insistiremos sobre él.
→ VÍAS DE SENSIBILIDAD: (fisiología + anatomía tremendamente extenso)
La primera neurona de la vía sensitiva se encuentra situada en el ganglio raquídeo de la
raíz posterior de la médula espinal, o en sus homólogos de los pares craneales, como el
ganglio de Gasser, para la rama sensitiva del nervio trigémino. Se trata de neuronas que
tienen una prolongación periférica, que llega hasta los receptores cutáneos, y una
prolongación central, que conduce las sensaciones a la médula. Estas prolongaciones
centrales, en conjunto, forman la raíz espinal posterior. Estas fibras de la raíz posterior
pueden subdividirse en cortas, medianas y largas, de acuerdo con la distancia que recorren
antes de hacer sinapsis dentro de la médula espinal o la médula oblongada.
Las fibras cortas, amielínicas o escasamente mielinizadas penetran por la zona de
Lissauer y terminan haciendo sinapsis en las neuronas de la sustancia gelatinosa de
Rolando en el extremo del asta posterior de la médula, en el mismo segmento de entrada.
Se acepta que estas fibras conducen la sensibilidad dolorosa y la térmica.
Los axones de esta segunda neurona cruzan al lado opuesto a través de la comisura
gris anterior, en su trayecto en la médula forman el haz espinotalámico lateral, que asciende
hacia centros superiores. Al llegar a la médula oblongada este haz espinotalámico se
mantiene situado lateralmente, cerca de las fibras ascendentes de la rama sensitiva del
trigémino. Luego de su ascenso por el tallo cerebral, viene a terminar en el núcleo antero
posterolateral del tálamo. A partir de esta tercera neurona se produce la vía que establece
la conexión con la corteza cerebral, en la circunvolución parietal, pasando antes por el brazo
posterior de la cápsula interna.
Las fibras medianas conducen la sensibilidad táctil. Recorren varios pisos o
segmentos medulares antes de hacer sinapsis con neuronas del asta posterior de la
médula. Los axones de estas neuronas cruzan la línea media a través de la comisura gris o
de la comisura blanca, formando el haz espinotalámico anterior en la mitad medular
contraria a su entrada. Al igual que el anterior, el haz espinotalámico medular asciende por
la médula y el tallo cerebral, terminando en el núcleo posterolateroanterior del tálamo. Las
neuronas talámicas, al igual que las otras conexiones sensitivas específicas, envían sus
axones a través de la cápsula interna (brazo posterior) hasta el área sensitiva de la corteza
cerebral, giro poscentral (circunvolución parietal ascendente). En su ascenso por el tallo
cerebral el fascículo espinotalámico anterior se incorpora al lemnisco medial o cinta de Reil
medial.
Las fibras largas ascienden por el cordón posterior de la médula sin hacer sinapsis
en el asta posterior ni cruzar al lado opuesto, formando los fascículos de Goll y Burdach
30
(gracilis y cuneiforme) para finalmente hacer sinapsis en los núcleos gracilis y cuneiforme
de la médula oblongada. Estas fibras conducen la sensibilidad profunda consciente y la
sensibilidad táctil discriminatoria.
La segunda neurona de esta vía (situada en los núcleos gracilis y cuneiforme envía
sus axones al lado opuesto de la médula oblongada y formando el lemnisco medial o cinta
de Reil medial, ascienden hasta el tálamo terminando también en el núcleo
posterolateroanterior.
A partir de aquí su conexión con la corteza cerebral es similar a la descrita para las
otras formas de sensibilidad. Otro grupo de estas fibras largas establece sinapsis en un
sector del asta posterior (columnas de Clarke y núcleos de Stilling); las fibras de esta
segunda neurona forman el haz espinocerebeloso directo (haz de Fleching) y el haz
espinocerebeloso cruzado (haz de Gowers); ambos están situados en el cordón lateral y al
llegar a la médula oblongada y al puente penetran en el cerebelo por los pedúnculos
cerebelosos, terminando en la región del vermis. Conducen la sensibilidad profunda
inconsciente y son responsables de las informaciones profundas (muscular, huesos,
articulación) necesarias para mantener la actitud del cuerpo, el equilibrio y la coordinación.
El lemnisco medial se sitúa, después de su entrecruzamiento (decusación sensitiva o
decusación del lemnisco medial) detrás del fascículo piramidal. Ambos entrecruzamientos,
el sensitivo y el motor, se sitúan más o menos al mismo nivel de la médula oblongada, el
sensitivo, ligeramente más alto que la decusación piramidal.
Como se comprende de esta descripción, los núcleos de Goll (gracilis) y Burdach
(cuneiforme) no son más que prolongaciones en la médula oblongada de las astas
posteriores de la médula.
También se puede colegir que la vía de la sensibilidad tiene por lo menos tres
neuronas: la primera, situada en el ganglio raquídeo, la segunda, que tiene su cuerpo en el
asta posterior de la médula o en núcleos equivalentes del tallo cerebral. Los axones de esta
segunda neurona se cruzan al lado opuesto en algún momento de su trayecto al tálamo. La
tercera neurona está en el tálamo y sus axones terminan en la corteza cerebral. Está claro,
además, que la sensibilidad táctil y la profunda consciente siguen una vía común a partir del
tallo cerebral (lemnisco medial); en tanto que la sensibilidad termoalgésica se mantiene
separada (en el haz espinotalámico lateral) hasta alcanzar el tálamo óptico.
Como el entrecruzamiento de las vías de la sensibilidad superficial tiene lugar a nivel
de la médula, mientras que el de las vías de la sensibilidad profunda ocurre en la médula
oblongada, se comprende que una hemisección medular izquierda interesará las vías de la
sensibilidad termoalgésica y táctil grosera que proceden del lado derecho del cuerpo (ya
entrecruzadas) y las de la sensibilidad profunda y táctil epicrítica que proceden del izquierdo
(aún no cruzadas), por lo que habrá anestesia profunda del lado de la lesión y anestesia
31
superficial del lado opuesto a la lesión. Esto es lo que sucede en el llamado síndrome de
Brown-Sequard. Las vías de las sensibilidades táctil y termoalgésica que acabamos de
describir, constituyen la llamada vía lemniscal o sistema lemniscal con pocas sinapsis y que
de manera más o menos directa llega a los centros sensitivos corticales. Este sistema
posee una rápida velocidad de conducción, 90 m/s y conduce estímulos sensitivos
específicos con gran precisión que terminan proyectándose sobre las áreas SI y SII (área
parietal ascendente retrorrolándica y bordes parietorrolándicos del valle silviano,
espectivamente).
Ahora bien, a lo largo de la sustancia reticular del tallo cerebral, se sitúa un sistema
de proyección ascendente cuya función está relacionada con el estado de conciencia vigil,
con el sueño y los comas. Este sistema es multineuronal, polisináptico y resulta formado y
enriquecido por colaterales que le vancediendo los sistemas ascendentes sensitivos
(Barraquer-Bordás). De este modo, a él se integran fibras de las vías sensitivas térmica y
dolorosa, y del lemnisco lateral (vía acústica).
Los impulsos que parten del sistema lemniscal salen por dos polos: el polo inferior
que suministra vías descendentes inhibitorias o facilitadoras, que se proyectan sobre las
interneuronas y motoneuronas de la médula espinal regulando su actividad; el polo superior,
del cual parten vías ascendentes difusas que desempeñan un papel fundamental en el
mantenimiento del estado de vigilia y en el nivel de la actividad de las estructuras de
integración del cerebro (sistema reticular activador ascendente: SARA).
Este auténtico motor del sistema nervioso basa su energía en el aporte de factores
químicos, que actúan por vía humoral, especialmente la adrenalina y el CO2, y factores
físicos, aportados por las descargas sensitivosensoriales, motoras y vegetativas. Los
impulsos de estos diferentes orígenes pierden su carácter específico cuando se funden en
neuronas integradoras, convirtiéndose en factores únicamente energéticos, más o menos
potentes, según su naturaleza e intensidad.
La sustancia reticular realiza así una correlación armoniosa entre los factores de la
vida de relación y los de la vida vegetativa, constituyendo una auténtica vía final común para
el conjunto de informaciones de los medios interno y externo. Al funcionar como un todo,
ajustará la actividad del conjunto de las funciones nerviosas y endocrinas que preside, para
el mantenimiento de la vida.
Este sistema forma parte del sistema extralemniscal, y se caracteriza por ser
inespecífico, y tener su representación también en núcleos talámicos, y al igual que el
sistema lemniscal se proyecta a la corteza cerebral, pero no hacia áreas específicas, sino a
toda la corteza. Su activación en el animal dormido, lo hace despertar (“reacción del
despertar”). La lesión de este sistema, por el contrario, produce un estado similar al del
coma.
32
De esta manera la sensibilidad puede alcanzar la corteza cerebral por estos dos
sistemas produciendo la activación del sistema reticular activador ascendente, no una
percepción específica, sino un estado de conciencia o de alerta; en tanto que el sistema
lemniscal permitiría percibir las sensaciones específicas que lo estimulan.
Vías de la sensibilidad visceral. Difieren, en parte, de las anteriores. Los estímulos
que despiertan la sensibilidad visceral siguen los nervios simpáticos y parasimpáticos,
alcanzan los ganglios simpáticos laterovertebrales o craneanos, para luego, por el rami
comunicante, alcanzar la raíz posterior de los nervios raquídeos y la columna de Clarke de
la médula; de aquí en adelante continúan por las vías de la sensibilidad general.
Centros sensitivos corticales. Los centros sensitivos se encuentran en la corteza de
las circunvoluciones parietales y, en particular, de la giro poscentral (circunvolución parietal
ascendente) y en el pie de la primera y segunda circunvoluciones parietales. Estas regiones
constituyen el área somestésica de la corteza donde se recogen las sensaciones
superficiales y profundas de la mitad opuesta del cuerpo. El centro sensitivo de la cara
ocupa la parte inferior de la giro poscentral (circunvolución parietal ascendente); el centro
del miembro superior, la parte media de la parietal ascendente y el centro del miembro
inferior, la parte superior de la parietal ascendente y el lóbulo paracentral. En síntesis, los
centros sensitivos corticales tienen la misma disposición que los centros motores corticales,
de los que están separados solo por el surco central (cisura de Rolando). Se discute mucho
cuál es el funcionamiento de estos centros corticales y el papel que les corresponde en la
apreciación de las sensaciones.
Head ha sostenido que el área somestésica cortical corresponde al poder
discriminativo y la estereognosia.
Un sujeto que tenga una lesión cortical del área sensitiva podrá percibir la sensación
correspondiente, pero tendrá dificultad para juzgar y discriminar la sensación y será incapaz
de sintetizar las diferentes Sensaciones que le permiten el reconocimiento de un objeto.
Muchas excitaciones sensitivas no alcanzan la corteza; se harían conscientes en el tálamo
como el dolor. El tálamo forma un centro sensitivo subcortical muy importante, el cual
asegura la sensibilidad protopática y confiere el tono afectivo, de placer o de pena, que se
asocia a ciertas sensaciones.
De ahí que cuando el tálamo está liberado del control cortical, se observa que ciertas
sensaciones son intensamente sentidas (hiperpatía).
Distribución radicular y periférica de la sensibilidad. Como en el caso de la motilidad,
pueden distinguirse territorios sensitivos periféricos que corresponden al área de
distribución sensitiva de un nervio raquídeo y territorios de distribución sensitiva radicular
que corresponden a la zona de distribución de cada raíz posterior sensitiva.
33
Esto se debe a que el nervio periférico recibe fibras sensitivas que proceden de las
varias ramas que han formado los plexos (del que provienen los nervios) y también a que
una misma raíz participa en la formación de varios nervios raquídeos. La topografía
sensitiva radicular, es, pues, distinta de la topografía sensitiva periférica. Así, por ejemplo, la
sección del nervio cubital determina la pérdida de la sensibilidad en el borde cubital de la
mano; para lograr una lesión igual será necesario seccionar la octava raíz cervical y la
primera dorsal, puesto que el cubital proviene de estas dos raíces, pero como esas dos
raíces, a la vez dan origen al braquialcutáneo interno, la pérdida de la sensibilidad no se
limitará al borde cubital de la mano, sino que se extenderá al borde interno del antebrazo y
del brazo.
En resumen, la topografía sensitiva comprende dos tipos: el periférico y el radicular. El
periférico coincide con la zona de distribución del nervio periférico, mientras que el radicular
está constituido en las extremidades por bandas perpendiculares al mismo. Es de advertir
que las bandas no están estrictamente separadas, sino que cabalgan parcialmente unas
sobre otras. Estas zonas han podido ser determinadas, gracias a los estudios de Head
sobre el herpes zoster, que es una inflamación del ganglio de la raíz posterior, debida a un
virus específico.
4.EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN
EQUILIBRIO: es la capacidad para conservar la orientación del cuerpo y sus partes en
relación con el espacio exterior. Depende del abastecimiento continuo del sistema vestibular
(oído interno, laberinto) y del sistema somatosensorial (la propiocepción, integración del
tallo cerebral y del cerebelo).
REACCIONES POSTURALES:
- Reacciones de equilibrio: es una respuesta automática que nos permite establecer
la postura inicial cuando se ha variado inesperadamente la fuerza de la gravedad
utilizando el aumento del tono. Los receptores para el equilibrio vana ser
propioceptores, receptores vestibular, receptores ópticos
- Factores de riesgo de caídas:
- Inestabilidad: cambios en los mecanismos que mantienen el equilibrio
- Alteraciones visuales, vestibulares y auditivas: disminución de la
capacidad de orientación
- Disminución de la fuerza de los músculos de los mmii
- Reacciones de enderezamiento: Son respuestas automáticas que permiten vencer
la acción de la gravedad no solo manteniendo la posición normal de la cabeza en el
espacio (Cara vertical, boca horizontal), sino también la alineación normal de la
34
cabeza y el cuello con el tronco con las extremidades. Esto seria con sentido
céfalo-caudal
- Reacciones de protección o defensa: Son respuestas automáticas que aparecen
cuando las respuestas de equilibrio han fallado, son para su protección y para evitar
caer la persona pondrá las manos. Primero aparecerá hacia abajo, adelante, a los
costados y por último hacia atrás.
COORDINACIÓN: TAXIA: es sinónimo de COORDINACIÓN, combinación de contraccionesde músculos agonistas, antagonistas y sinergistas que tiene como objetivo lograr
movimientos voluntarios armónicos, coordinados y mesurados.
Exploración de la coordinación estática: son pruebas que exploran principalmente la
función cerebelosa,
- Prueba de Romberg simple: bipedestación con pies juntos. Mantener el equilibrio
con los ojos abiertos y luego cerrados. Puede ser útil para diferenciar un síndrome
cerebeloso de un síndrome vestibular.
- En caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los
ojos abiertos como cerrados,
- En caso de que el trastorno sea vestibular (o cordonal posterior, cuando se
afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los
ojos (signo de Romberg).
Exploración de la coordinación dinámica
- Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar: consiste en tocar la punta del pulgar con la
punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y rápidamente, primero con una
mano y después con la otra.
- Prueba del índice-índice: se le pide al paciente que abra los brazos con los dedos
índices extendidos y que después los cierre delante, procurando que las puntas se
toquen. Se realiza varias veces con los ojos abiertos, y después, con los ojos
cerrados. Si hay ataxia se hará con inseguridad.
- Prueba índice-nariz: se indica al paciente que extienda el brazo a la altura del
hombro y, que lentamente lo dirija a tocarse la punta de la nariz. Se hará con ojos
abiertos y cerrados. Esta última permite determinar si el efecto es debido al defecto
de la información sobre la posición de la extremidad que debería llegar al cerebelo
(propiocepción). En una lesión cerebelosa el dedo sobrepasa su objetivo, corrige en
exceso y tras varias tentativas acaba alcanzando la nariz (dismetría). En el defecto
de las vías propioceptivas el dedo alcanza la nariz únicamente buscándola en el
espacio.
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- Prueba del índice: “desviación del índice” o “de Barany”. Explora la existencia de
desviación del índice hacia el lado del laberinto alterado, pero puede aprovecharse
como una prueba más de coordinación dinámica.
- Prueba talón-rodilla: con el paciente acostado se le indica que toque con el talón su
rodilla contralateral y vaya descendiendo lentamente hacia el pie siguiendo el borde
de la tibia.
- Diadococinesia: con el paciente sentado y palma de las manos sobre los muslos, se
le ordena que las manos roten simultáneamente para tocar los muslos con su cara
palmar alternando con su cara dorsal, lo más rápido posible, primero con ojos
abiertos, luego cerrados. Si tiene alteración pierde la coordinación simultánea, sobre
todo cuando cierra los ojos, y se observa que cuando una mano toca por su cara
palmar, la otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo tiempo.
- Prueba de tándem: caminar pegando la punta del talón al otro pie. Es más sensible a
la hora de descubrir déficits cerebelosos más sutiles.
* Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la dismetría y la
disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos: hipotonía y temblor intencional (sobre
todo al final de la acción).
- Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar:
- la estabilidad y marcha espontánea (que en cerebelo por ejemplo es
inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado con aumento de
base de sustentación)
*los déficit cerebelosos vermianos producen déficit axiales y los hemisféricos apendiculares
*otro signo que se puede observar en cerebeloso es el nistagmo
5.MARCHA
La marcha debe ser evaluada en sus 4 fases en los diferentes planos frontal, sagital y
horizontal
A) Fase de Impulso
B) Fase de oscilación
C) Fase de recepción
D) Apoyo unilateral.
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La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar
el síndrome que afecta al paciente.
→ Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el
paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un
movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.
→ Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base
de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.
→ Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal
posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable,
mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
→ Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.
→ Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades
en los giros
→ La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos
y rápidos, y tiende a caer hacia delante.
→ Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie
(v.g. lesión del n. Ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para
que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.
→ Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies
pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en
lesiones prefrontales
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MOTILIDAD: es una actividad muscular regida por el SNC. Puede ser:
TIPO DE MOTILIDAD APARATO EXITADOR APARATO EJECUTOR
MOTILIDAD CINÉTICA
- movimiento reflejo
- movimiento automático
- movimiento voluntario
Arco reflejo
Sistema extrapiramidal
Sistema piramidal
Neurona
Motora
Periférica
MOTILIDAD ESTÁTICA
- Tono muscular Sistema extrapiramidal o cerebelo
- Motilidad cinética o propiamente dicha: determina con una o varias contracciones
musculares, el desplazamiento de un segmento, miembro o todo el cuerpo. b)
- Motilidad estática: una vez terminado el desplazamiento, mantiene el segmento o
todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el movimiento. Este movimiento
fija, en lugar de desplazar y no es más que el tono muscular.
Motilidad activa voluntaria: se explora pidiéndole al paciente que realice con todas las
partes de su cuerpo todos los movimientos correspondidos a cada articulación. Se completa
la exploración con la determinación de la fuerza muscular segmentaria (terapeuta da las 2
manos al paciente, y después de asegurarse por la forma en que este le da las manos, que
no puede hacerle daño, le pide que apriete fuertemente sus manos, para determinar así la
fuerza de los dos miembros superiores simultáneamente).
Movilidad activa involuntaria
Movimiento Descripción Alteraciones asociadas
Distonía co-contracción mantenida involuntaria de
agonistas y antagonistas que altera la postura y/o
el movimiento.
Preferencia por musculatura cervical, facial o
proximal de extremidades
Emisión de lenguaje
interrumpido o forzado
Atetosis Movimientos lentos de retorcimiento irregulares y
repetidos en el tiempo, son más distales
Aumenta con la movilidad espontánea y con las
emociones
Hipotonía
Problemas de la deglución
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Corea: Movimientos corporales de las extremidades y
cara que son rápidos, bruscos e involuntarios.
Lenguaje explosivo
Dificultades para protrusión de
la lengua
Estereotipas Movimientos repetitivos o rituales
Preferencia por las manos
Inicio en torno a 2 o 3 años
Presentes en niños sanos pero
frecuentes en autismo,
alteraciones cognitivas y TDAH
TICS motores Movimientos breves involuntarios que pueden ser
suprimidos y que se preceden por una sensación
molesta
Preferencia por musculatura facial, cefálica, vocal
o proximal de los mmss
Presentes en niños sanos más
frecuente en TDAH y Tourette
Temblor Movimiento oscilatorio de una parte del cuerpo Sociado a otra clínica
dependiente de la causa
(cerebelosa, neuropatía, tóxica)
Mioclono Contracciones muy rápidas que aparecen en un
grupo muscular o en un músculo aislado
Puede asociarse a distonías
Mioclono negativo
(asterixis)
Perdidas de tono muy rápidas que aparecen en
un grupo muscular o en un músculo aislado
Típico de encefalopatiasmetabolicas
Torpeza motora o
dispraxia
Movimientos escasamente coordinados y poco
hábiles que empeoran en las secuencias motoras
complejas (ej. golpear una pelota que se mueve,
jugar a las palmas)
Típico de parálisis cerebrales
muy leves, TDAH o del
trastorno del desarrollo de la
coordinación
Balismo Movimientos rápidos y amplios de las
extremidades que se inician en las regiones
proximales y se extienden hasta distal en una
violenta ondulación
- Evaluación muscular y Evaluación articular
- Habilidad motora
- Buscar topes “END – FEEL “
- Miotomas
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- Uso goniometría
- Pruebas funcionales
- Rango de movimiento activo
- Rango de movimiento pasivo
Nota:
La evaluación muscular en pacientes con espasticidad no se recomienda por:
1- Al solicitar contracción del agonista también se contrae el antagonista
2- Por daño de la propiocepción (alteración de la sensibilidad)
3- Los músculos actúan siempre dentro de un patrón de movimiento. - La evaluación
Muscular en neurología es más bien funcional - Evaluar AVD (independiente,
parcialmente independiente, dependiente) - Al evaluar la calidad del movimiento,
desarmando los patrones de espasticidad -
*En presencia de espasticidad no se recomienda usar el goniómetro a no ser, de hacer un
seguimiento en los acortamientos articulares
DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO:
Es una lesión de las células del cerebro que se produce después del nacimiento. Puede
deberse a diversas causas y, según donde esté localizado el daño, se encontrarán
afectados unos u otros procesos. Hay que destacar también que no afectará del mismo
modo a un cerebro en desarrollo (niños) que a un cerebro completamente desarrollado
(adultos).
- TEC→ valoración según escala específica. (escala de funcionamiento cognitivo de
niveles rancho los amigos)
1. No respuesta: parece estar en un sueño profundo; no responde a ningún
estímulo.
2. Respuesta generalizada: parece estar descansando; hace movimientos
bruscos en respuesta a estímulos nociceptivos.
3. Respuesta localizada: hace movimientos espontáneos sin propósito; puede
seguir órdenes inconscientemente.
4. Confuso - agitado: confuso, amnésico y desatento; puede ser agresivo.
5. Confuso - inapropiado: no agitado; confuso y amnésico.
6. Confuso - apropiado: carece de iniciativa e incapaz de solucionar problemas;
funcional con estructura y supervisión.
40
7. Automático - apropiado: sigue rutinas diarias; necesita supervisión para
labores en la casa y comunidad; independiente en autocuidado dentro de su
capacidad física.
8. Con propósitos apropiado: independiente en el hogar y en la comunidad;
puede tener déficits cognitivos
Desórdenes neurológicos frecuente en neurorehabilitación:
- Enfermedad de parkinson
- Esclerosis múltiple
- Neuropatías
- Enf. neuromusculares
- Lesiones medulares
- Enf. de la motoneurona
- Trastornos vestibulares
American Spinal Injury Association (ASIA): utilizado para estandarizar el daño medular
de acuerdo a nivel motor y sensitivo de la lesión, definiendo 2 niveles sensitivos, 2 niveles
motores y 1 nivel neurológico. Además, es útil para clasificar las lesiones como completas o
incompletas.
- Lesión completa A: ausencia de función motora y sensitiva que se extiende hasta los
segmentos sacros S4-S5.
- Lesión incompleta B: preservación de la función sensitiva por debajo del nivel
neurológico de la lesión, que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con
ausencia de función motora.
- Lesión incompleta C: preservación de la función motora por debajo del nivel
neurológico, y más de la mitad de los músculos llave por debajo del nivel neurológico
tienen un balance muscular menor de 3.
- Lesión incompleta D: preservación de la función motora por debajo del nivel
neurológico, y más de la mitad de los músculos llave por debajo del nivel neurológico
tienen un balance muscular de 3 o más.
- Normal E: las funciones sensitiva y motora son normales
41
Pérdida de
fuerza
Tono Atrofia Fasciculaciones Ataxia
Lesión muscular
espinal
- Asta anterior Focal Fláccido Presente presente Ausente
- Raíz nerviosa,
plexo, nervio
periférico
Focal o
segmentaria
Fláccido Presente ocasionalmente
presente
Ausente
- Unión
neuromuscular
Difusa Generalme
nte normal
Generalment
e ausente
ausente Ausente
- Músculo Difusa Fláccido Presente
pero más
Ausente Ausente
42
tarde que en
1 y 2
Lesion extrapiramidal Ninguna o leve Rigidez Ausente Ausente Ausente
Lesion corticoespinal Generalizada
incompleta
Espastico Ausente Ausente Ausente
Lesion cerebelosa Ninguna (la
ataxia puede
simular pérdida
de fuerza)
Hipotónico Ausente Ausente Presente
Trastorno psicógeno Extraña, puede
simular
cualquier tipo
Con
frecuencia
aumentado
Ausente Ausente Puede
simular
ataxia
Reflejos Movimientos
anormales
Otros movimientos
patológicos asociados
Lesión muscular
espinal
- Asta anterior Disminuidos o ausentes Ninguno, excepto
fasciculaciones
Ausentes
- Raíz nerviosa,
plexo, nervio
periférico
Disminuidos o ausentes Ninguno excepto poco
frecuente
fasciculaciones
Ausentes
- Unión
neuromuscular
Generalmente normales Ninguno Ausentes
- Músculo Disminuidos Ninguno Ausentes
Lesion extrapiramidal Normales Presentes Ausentes
Lesion corticoespinal* Reflejos de estiramiento Ningunos Presentes**
43
hiperactivos. Reflejos
superficiales disminuidos o
ausentes
Lesion cerebelosa Reflejos de estiramiento
disminuidos o pendulares
Temblor intencional Ausentes
Trastorno psicógeno Reflejos de estiramiento
normales o exagerados pero
con superficiales normales y
sin caracteristicas
corticoespinales
Pueden estar
presentes
Ausentes
*El signo de babinski (extensión del primer dedo del pie) se observa en caso de lesión
corticoespinal (primera neurona)
**Movimientos por liberación corticoespinal, como clonus o espasmos en flexión o
extensión.
ANEXO:
- Signos meníngeos Exploramos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la
flexión pasiva del cuello), así como los signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de
las piernas ante la flexión del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensión de
la pierna con el muslo previamente flexionado).La presencia de estos signos es
indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia
subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes.
SOBRE LA EVALUACIÓN DEL CONTROL POSTURAL Y DEL EQUILIBRIO:
- La posturografia dinámica computarizada (CDP) fue desarrollada por neurocom con
el apoyo inicial de la NASA para evaluar los efectos del vuelo espacial en la función
vestibular y el control del equilibrio en astronautas.
- Valoración precisa y objetiva del equilibrio que determina el estado funcional del
sistema visual, vestibular y sensorio motor.
- Herramienta computarizada (hardware y software) de última tecnología en la cual se
examinan objetivamente los ejes responsables de la postura, el equilibrio y la
movilidad.
- Distingue entre las deficiencias sensoriales y motoras que contribuyen a los
problemas de balance en una persona, las que conducen a caídas y limitan las
actividades diarias.
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- Permite la planificación del tratamiento basado en evidencias y posterior control
objetivo del mismo
LA ELECCIÓN DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN U OTRO DEBE ESTAR EN
FUNCIÓN DE VARIOS ELEMENTOS:
- La finalidad de la evaluación (descriptiva, evaluativa o de rastreo).
- Los destinatarios de la evaluación (según los síntomas y discapacidad, su edad, su
capacidad cognitiva).
- Y el ámbito de aplicación.
- Verificar el tiempo que se precisa para aplicarlo.
- Y comprobar si está validado en la bibliografía científica para el uso que se le quiere
dar.
- Una opción puede ser elegir qué quiero medir de acuerdo a los componentes de la
CIF.
MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)
- Es una herramienta mundialmente aceptada como medida de discapacidad, es el
instrumento más ampliamente utilizado para la evaluación del estado funcional de
pacientes afectados por trastornos