EMPIEMA

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empiema
DEFINICIÓN
Un derrame paraneumónico es un derrame pleural que se forma en el espacio pleural adyacente a una neumonía
CUANDO
Los microorganismos infectan el espacio pleural
PRODUCE
Derrame paraneumónico complicado 
o 
EMPIEMA
También puede desarrollarse un empiema en ausencia de una neumonía adyacente
FACTORES DE RIESGO
Edad < 60 años
Mala higiene bucal
Trastornos con predisposición a la aspiración (convulsiones, alcoholismo, enfermedad del sistema nervioso central)
Abuso de drogas intravenosas
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
Cirrosis hepática
Otros estados inmunodeprimidos (infección por VIH, malignidad)
CAUSAS
Complicación NAC
Complicación N. Adquirida en el hospital
Traumatismo torácico penetrante
Cirugía torácica 
Rotura esofágica.
Light RW. Derrames paraneumónicos y empiema. Proc Am Thorac Soc 2006; 3:75
Zablockis R, Petruskeviciene R, Nargela RV. [Causas y factores de riesgo de empiema pleural y derrame pleural paraneumónico complicado]. Medicina (Kaunas). 2010; 46 (2): 113-9. [ PubMed ]
BACTERIOLOGÍA
Aerobic Staphylococcus 
Streptococcus especies
Escherichia coli
Haemophilus influenzae 
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
Pseudomonas 
Enterobacterias 
Empiema adquirida en la comunidad
Empiema adquirido en el hospital.
FISIOPATOLOGÍA
Maskell NA, Batt S, Hedley EL, Davies CW, Gillespie SH, Davies RJ. La bacteriología de la infección pleural por métodos genéticos y estándar y su importancia en la mortalidad. A.m. J. Respir. Crit. Care Med. 2006 Oct 01; 174 (7): 817-23. [ PubMed ]
https://academic.oup.com/cid/article/45/11/1480/334422
ELIA ELENA GADEA REGALADO (EEGR) - Etapa exudativa : la infección bacteriana inicial causa una respuesta inflamatoria aguda entre el parénquima pulmonar y la pleural visceral. Las citocinas proinflamatorias provocan un aumento de la permeabilidad capilar que conduce a un influjo de líquido rico en neutrófilos en el espacio pleural. Este líquido exudativo suele fluir libremente, se resuelve con el tratamiento antibiótico adecuado y no justifica ningún drenaje invasivo.
Etapa fibrinopurulenta y loculada : en ausencia de un tratamiento apropiado, el derrame puede complicarse por la deposición de coágulos de fibrina y membranas, lo que da como resultado acumulaciones aisladas de líquido en el espacio pleural. En esta etapa, la bacteriología suele ser positiva y el derrame amerita antimicrobianos y drenaje.
Etapa organizacional crónica : si no se drenan, los fibroblastos se fusionan para formar una piel pleural gruesa entre la pleura visceral y parietal. Esta exfoliación puede finalmente recubrir el parénquima pulmonar subyacente y puede complicar el curso clínico mediante la inhibición del intercambio de gases adecuado, pulmón atrapado o formas crónicas de empiema.
CLÍNICA
Inespecíficas y similares a las de la neumonía bacteriana
Tos
Disnea
fiebre y / o 
dolor torácico pleurítico.
Embotamiento a la percusión
Disminución de los ruidos respiratorios,
EXAMEN FÍSICO
 SÍNTOMAS
No son un dx particular de empiema
IMÁGENES
Diagnóstico
IMÁGENES
Rx
Ecografía
TAC
> sensibilidad para la detección de líquidos 
TORACOCENTESIS
Predominio de PMN
Glucosa baja 
LDH superior a 1000 
Análisis bioquímico del líquido pleural 
Menzies SM, Rahman NM, Wrightson JM, Davies HE, Shorten R, Gillespie SH, Davies CW, Maskell NA, Jeffrey AA, Lee YC, Davies RJ. Cultivo de líquido pleural en botella de hemocultivo en la infección pleural. Tórax. 2011 agosto; 66 (8): 658-62. [ PubMed ]
ELIA ELENA GADEA REGALADO (EEGR) - La imagenología del tórax es un paso fundamental en el diagnóstico y tratamiento del empiema. A pesar de los avances en las modalidades de imagen, las radiografías simples siguen siendo una excelente herramienta de detección de derrames pleurales en pacientes con neumonía. Por lo general, se puede apreciar un derrame pleural unilateral marcadamente asimétrico con embotamiento del ángulo costofrénico. Los derrames de menor volumen son detectables con una radiografía de vista lateral. Se pueden obtener vistas en decúbito para evaluar las capas y ayudar a cuantificar un derrame existente. Sin embargo, la ecografía y la tomografía computarizada (TC) tienen una mayor sensibilidad para la detección de líquidos y proporcionan información adicional para determinar la extensión y la naturaleza de la infección pleural. [12]La ecografía es útil para proporcionar un método accesible y sin radiación para visualizar derrames pleurales libres frente a derrames loculados. Una serie publicada en Thorax, 2017, mostró que la ecografía tenía una mejor sensibilidad para diagnosticar el derrame pleural en comparación con las radiografías simples. [13] La tomografía computarizada con contraste intravenoso es óptima y tiene un alto rendimiento diagnóstico para el empiema. El signo de la “pleura dividida” es un hallazgo radiológico que tiene un alto valor diagnóstico para el empiema. El realce y engrosamiento de la pleura visceral y parietal en la TC con separación por líquido pleural de más de 30 mm es muy sugestivo de un derrame paraneumónico complicado susceptible de drenaje
ELIA ELENA GADEA REGALADO (EEGR) - La recomendación es la toma de muestras de líquido para diagnóstico mediante toracocentesis en todos los pacientes con derrames pleurales de más de 2 cm de profundidad en la placa de decúbito lateral o tomografía computarizada, asociados con una enfermedad neumónica, traumatismo torácico reciente, cirugía o características de sepsis en curso. [12] [13] El pus franco en el espacio pleural siempre necesita drenaje quirúrgico. Sin embargo, si no hay certeza de si un líquido turbio está infectado, un pH inferior a 7,2 medido a través de un analizador de gases en sangre justifica un procedimiento invasivo de drenaje. [14]El predominio de polimorfonucleocitos, glucosa baja y LDH superior a 1000 en el análisis bioquímico del líquido pleural apoyan el diagnóstico de empiema. Además, los datos de cultivo de líquidos deben usarse para orientar la terapia antimicrobiana adecuada. La investigación muestra que el rendimiento del cultivo puede aumentar significativamente si el líquido pleural se inyecta en frascos de hemocultivo inmediatamente después de la aspiración
TRATAMIENTO
Antimicrobianos
Empiema adquirido en la comunidad: 
Empiema adquirido en el hospital:
Una cefalosporina de tercera generación (p. Ej., Ceftriaxona o cefotaxima ) + metronidazol
Una combinación de betalactámicos / betalactamasas (p. Ej., Ampicilina sulbactam )
 Cobertura para MRSA y Pseudomonas. 
Apuntar a patógenos comunes de la orofaringe, incluidas las especies aerobias de Staphylococcus y Streptococcus y los anaerobios
Vancomicina más metronidazol y una cefalosporina antipseudomonas. 
La vancomicina más piperacilina / tazobactam, un inhibidor de betalactámicos / betalactamasas de amplio espectro, proporciona actividad anaeróbica y antipseudomónica.
Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, Denlinger C, Eby J, Eiken P, Jones DR, Keshavjee S, Maldonado F, Paul S, Kozower B. Las pautas de consenso de la American Association for Thoracic Surgery para el tratamiento del empiema. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017 Jun; 153 (6): e129-e146. [ PubMed ]
Toracostomía con tubo
La colocación de un tubo torácico, bajo guía radiológica,
Enfoque de irrigación intrapleural que usa lavado con solución salina ha reportado beneficios para pacientes con empiema. El ensayo de irrigación pleural (PIT, por sus siglas en inglés) encontró una mejoría radiográfica después de tres días en pacientes con empiema que recibieron irrigación con solución salina mediante toracostomía con sonda en comparación con el tratamiento estándar
IVA
Es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite la visualización directa y la evacuación del espacio pleural infectado. 
Toracostomía abierta y decorticación
Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, Denlinger C, Eby J, Eiken P, Jones DR, Keshavjee S, Maldonado F, Paul S, Kozower B. Las pautas de consenso de la American Association for Thoracic Surgery parael tratamiento del empiema. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017 Jun; 153 (6): e129-e146. [ PubMed ]