CÁNCER RENAL

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CÁNCER RENAL
Estudiante: Brandon Usquiano Risco
Docente: Dr. Paolo Medina Villalobos
EPIDEMIOLOGÍA
El pico de incidencia del CCR sucede entre los 60 y 70 años.
Varones>mujeres. Razón 3:2
Factores etiológicos
Tabaquismo
Obesidad
hipertensión.
Tener un familiar de primer grado con CCR se asocia con un riesgo significativo de CCR.
Medidas preventivas
Incrementar actividad física
Reducir peso en pacientes obesos
Dejar de fumar
Carcinoma de células renales
Más frecuente (90%)
PATOLOGÍA
Células claras (75 a 85 por ciento de los tumores)
Papilar (cromófilo; 10 a 15 por ciento)
Cromófobo (5 a 10 por ciento)
Oncocítico (3 a 7 por ciento)
Conducto colector (conducto Bellini; muy raro)
PATOLOGÍA
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
Más frecuente
Deleción del cromosoma 3p
Surgen del túbulo proximal
Sólidos (mayoría), quísticos
Amarillos, muy vascularizados
Bien delimitado, no hay cápsula
Von Hippel-Lindau
Peor pronóstico 
Mejor pronóstico cuando es metastásico (responde a VEGF, IL-2, etc.)
PATOLOGÍA
CARCINOMA PAPILAR
2º más frecuente (15%)
Se origina en el túbulo proximal
Tipo I
Más frecuente
Mutación línea germinal MET,
Color ocre, exofítico, crecimiento extrarrenal, bajo potencial maligno, bajo grado
Mejor pronóstico que el tipo II
Tipo II
Activación ARE NRF2 (vía del elemento de respuesta antioxidante)
Curso agresivo, estadio avanzado
Pronóstico desfavorable
PATOLOGÍA
CARCINOMA CROMÓFOBO
Se origina en las células intercaladas del sistema colector
Color canela, pálido, relativamente homogéneo, bien delimitado sin cápsula.
Pronóstico relativamente bueno.
PATOLOGÍA
ONCOCITOMA RENAL
Poco frecuentes (3-7%)
Parecen originarse en las células intercaladas de los conductos colectores
Casi siempre se comportan de forma benigna
PATOLOGÍA
DEL CONDUCTO COLECTOR
Son raros
Aparecen en más jóvenes
Suelen ser agresivos
Suelen presentarse con hematuria macroscópica
El carcinoma medular, se asocia con la anemia de células falciformes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas y signos
Muchos pacientes permanecen asintomáticos hasta que la enfermedad está avanzada.
En el momento de la presentación, 25% tienen metástasis a distancia o enfermedad locorregional avanzada.
Tríada clásica: dolor en el flanco+hematuria+masa renal abdominal palpable (9%)
Varicocele que no reduce, edema bilateral de extremidades inferiores
Síntomas paraneoplásicos
Producción ectópica de hormonas
Anemia
Disfunción hepática no metastásica (Sd. De Stauffer)
Fiebre
Hipercalcemia
Caquexia
Eritrocitosis
Amiloidosis secundaria
Trombocitosis
Polimialgia reumática
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
TC 
Antes y después del contraste intravenoso, puede verificar el diagnóstico y brindar información sobre la función y morfología del riñón contralateral y evaluar extensión del tumor, incluyendo diseminación extrarrenal, involucro venoso y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (GLs) y glándulas adrenales.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
ECOGRAFÍA 
Tres criterios principales que permiten diferenciar un quiste simple de un tumor o absceso en la ecografía.
El quiste es redondo y bien delimitado con paredes lisas.
No hay ecos dentro del quiste ("anecoico")
Hay un fuerte eco de la pared posterior, lo que indica una buena transmisión a través de un quiste.
El ultrasonido renal contrastado puede ser útil en casos específicos (e.g. falla renal crónica con una contraindicación relativa para el contraste iodado o con base de gadolinio, masas quísticas complejas y diagnóstico diferencial de trastornos vasculares periféricos tales como infarto y necrosis cortical).
RESONANCIA MAGNÉTICA
La imagen por resonancia magnética puede ser usada en pacientes con posible involucro venoso o alergia a contraste intravenoso.
En los pacientes más jóvenes con preocupación sobre la exposición a radiación de TACs frecuentes, se podrá ofrecer la RM como un estudio de imagen de seguimiento alternativo.
Evalúa el crecimiento del tumor en el sistema colector o los vasos mejor que las otras modalidades
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
ANGIOGRAFÍA
 La angiografía renal con catéter rara vez es necesaria. 
Si se requiere un mapeo preoperatorio de la vasculatura antes de una posible cirugía conservadora de nefronas, es preferible la angiografía por TC o por RM.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
BIOPSIA RENAL
Las biopsias percutáneas del tumor renal se utilizan:
para obtener la histología de masas renales radiológicamente indeterminadas;
seleccionar pacientes con masas renales pequeñas para la vigilancia activa;
para obtener histología antes o al mismo tiempo que los tratamientos de ablación
para seleccionar la estrategia más adecuada médica y quirúrgica en el caso de enfermedad metastásica.
En los pacientes con cualquier signo de función renal limitada, siempre se deberá realizar una gammagrafía renal y evaluación de función renal utilizando la tasa de filtración glomerular para optimizar la decisión del tratamiento.
La biopsia renal no está indicada para pacientes frágiles y comórbidos que puedan ser considerados sólo para el manejo conservador (vigilancia expectante), sin importar los resultados de la biopsia.
Masa renal aislada  :  para pacientes con masas renales sólidas aisladas, se prefiere la resección con nefrectomía parcial o completa a la biopsia porque proporciona el diagnóstico, la estadificación del tumor patológico (T) y de los ganglios (N) y tratamiento definitivo
SISTEMA DE ESTADIAJE TNM 2017
PRONÓSTICO
FACTORES ANATÓMICOS
El tamaño del tumor, la invasión venosa, la invasión capsular renal, la afectación suprarrenal y LN y metástasis a distancia se incluyen en el sistema de clasificación TNM.
FACTORES HISTOLÓGICOS
Tipo de tumor
Grado del tumor (Fuhrman)
Necrosis del tumor
PRONÓSTICO
FACTORES CLÍNICOS
Los factores clínicos incluyen estado funcional (PS), síntomas locales, caquexia, anemia, recuento de plaquetas, proporción de neutrófilos a linfocitos, proteína C reactiva (PCR) y albúmina.
FACTORES MOLECULARES
Expresión del homólogo 1 (B7H1) y 4 (B7H4) de B7 humano.
Niveles bajos de anhidrasa carbónica IX (CAIX)
Niveles elevados del marcador de proliferación Ki-67
Expresión de la ribonucleoproteína nucleolar pequeña U3 (IMP3)
Deleción del cromosoma 9p
Mutaciones de genes supresores de tumores en el cromosoma 3p21: BRCA 1 y SET (peor pronóstico)
TRATAMIENTO: ENFOQUE GENERAL
El abordaje inicial de un paciente con presunto CCR debe considerar la extensión de la enfermedad, así como la edad y la comorbilidad del paciente.
Enfermedad localizada: esto incluye las etapas I, II y III
Enfermedad avanzada: incluye un tumor que invade más allá de la fascia de Gerota o se extiende a la glándula suprarrenal ipsolateral (T4) y enfermedad metastásica (M1). Cualquiera de estos hallazgos constituye un CCR en estadio IV. 
CCR LOCALIZADO
TRATAMIENTO DEL CCR LOCALIZADO
Los CCR localizados se manejan mejor con nefrectomía parcial (NP) que con nefrectomía radical (NR), sin importar el abordaje quirúrgico. 
La nefrectomía parcial no es apropiada en algunos pacientes con CCR localizado por:
crecimiento tumoral localmente avanzado;
localización tumoral desfavorable;
deterioro en la salud significativo
Si los estudios de imagen preoperatorios y los hallazgos intraoperatorios son normales, no está indicada la adrenalectomía de rutina.
La linfadenectomía deberá ser restringida para fines de estadiaje ya que el beneficio en la supervivencia de la resección de ganglios extendida no es claro en los pacientes con enfermedad localizada.
En los pacientes que tengan CCRs con trombos tumorales sin diseminación metastásica, el pronóstico se mejora después de la nefrectomía y trombectomía completa.
CIRUGÍA CONSERVADORA DE NEFRONAS VERSUS NEFRECTOMÍA RADICAL
El CCR localizado se maneja mejor por cirugía conservadora de nefronas (CCN) que con NR
Antes de la nefrectomía de rutina, no hay beneficio por la embolización tumoral.
En los pacientes no aptos para la cirugía con hematuria masiva o dolor en flanco, la embolización puede ser un abordaje paliativo benéfico
NEFRECTOMÍAPARCIAL
Los pacientes con un tumor ≤7 cm deben someterse a una nefrectomía parcial cuando sea técnicamente factible para preservar la función renal, especialmente en pacientes con cualquiera de los siguientes 
Un riñón solitario 
Tumores múltiples, pequeños o bilaterales 
Pacientes con o en riesgo de enfermedad renal crónica
RADICAL
Preferimos una nefrectomía radical en pacientes con tumores> 7 cm de tamaño o aquellos que involucran una posición más central del riñón. Además, se debe realizar una nefrectomía radical en pacientes con cualquiera de los siguientes:
Sospecha de afectación de los ganglios linfáticos 
Tumor con trombo asociado en la vena renal o en la vena cava inferior (VCI) 
Extensión directa a la glándula suprarrenal ipsolateral
La nefrectomía radical consiste en la ligadura de la arteria y la vena renales, la extirpación del riñón y la fascia de Gerota y, en ocasiones, la glándula suprarrenal ipsilateral.
ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA
VIGILANCIA
La vigilancia activa se define como la monitorización inicial del tamaño del tumor mediante imágenes abdominales seriadas (ecografía, TC o RM) con una intervención tardía reservada para los tumores que muestran progresión clínica durante el seguimiento
La espera vigilante está reservada para pacientes cuyas comorbilidades contraindican cualquier tratamiento activo posterior y no requieren imágenes de seguimiento, a menos que esté clínicamente indicado.
CRIOABLACIÓN Y ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
Actualmente no hay datos que demuestren beneficio oncológico de técnicas de crioablación o ablación por radiofrecuencia (ARF) sobre NP.
CCR LOCALMENTE AVANZADO
Manejo de los ganglios linfáticos clínicamente positivos (cN+)
En la presencia de GLs clínicamente positivos (cN+) la RGL siempre está justificada pero su extensión aún es controvertida.
Trombos tumorales en el contexto de enfermedad no metastásica deberían ser removidos.
Los procedimientos adjuntos como la embolización del tumor o filtro de vena cava no aparentan ofrecer algún tipo de beneficio en el tratamiento de los trombos tumorales.
En los pacientes no aptos para cirugía o con enfermedad no resecable, la embolización puede controlar síntomas, incluyendo hematuria visible o dolor en flanco.
Por el momento no hay evidencia para el uso de terapia adyuvante después de la cirugía.
CCR AVANZADO-METASTÁSICO
Tratamiento del CCR avanzado/metastásico
Nefrectomía citorreductora
La nefrectomía del tumor sólo es curativa si todos los depósitos tumorales se han removido.
Esto incluye a pacientes con el tumor primario en su lugar y enfermedad de metástasis única u oligometástasis.
Para la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica, la nefrectomía citorreductora (NC) es paliativa y se necesitan tratamientos sistémicos.
Tratamiento del CCR avanzado/metastásico
Terapia local de metástasis en el CCR metastásico
Tratamiento del CCR avanzado/metastásico
TERAPIA SISTÉMICA
Quimioterapia
No ofrecer quimioterapia a pacientes con carcinoma de células renales metastásico.
Inmunoterapia
Tratamiento del CCR avanzado/metastásico
TERAPIA SISTÉMICA
Terapias blanco
No ofrecer quimioterapia a pacientes con carcinoma de células renales metastásico.
CCR RECURRENTE
La enfermedad localmente recurrente pude suceder después de la nefrectomía, NP o terapia ablativa.
Después de los abordajes terapéuticos conservadores de nefronas, la recurrencia podría ser intrarrenal o regional, e.g. trombo tumoral venoso o metástasis a GLs retroperitoneales.
La recurrencia local aislada en la fosa renal verdadera después de la NR es rara.
Los pacientes se pueden beneficiar de una resección quirúrgica completa de la enfermedad local recurrente.
En los casos donde la escisión quirúrgica completa no es factible debido a crecimiento tumoral avanzado y dolor, se pueden considerar tratamientos paliativos incluyendo radioterapia.
VIGILANCIA DESPUÉS DE LA CX PARA CCR
El objetivo de la vigilancia es detectar recurrencia local o enfermedad metastásica mientras el paciente aún es quirúrgicamente curable
Permite evaluar:
Complicaciones postoperatorias
Función renal
Recurrencia local
Recurrencia del riñón contralateral
Desarrollo de metástasis