Artículos sobre preservación de reborde alveolar

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Guerrero Alcaraz Edgar Elizardo.
Periodoncia III.
Técnicas de preservación de alveolo y de aumento del reborde alveolar:
Revisión de la literatura
La pérdida dentaria produce una serie de cambios dimensionales que afectan tanto a los
tejidos duros como a los tejidos blandos ocasionando frecuentemente defectos en el
reborde alveolar. La prevención y el tratamiento de dichos defectos, tiene como objetivo la
preservación o el aumento de los tejidos duros y/o blandos para mejorar las condiciones del
reborde para una futura restauración protésica. Existen diversas técnicas quirúrgicas
encaminadas a prevenir o minimizar los cambios dimensionales en alveolos postextracción
(técnicas de preservación de alveolo) y otras destinadas a la reconstrucción de dichas
alteraciones anatómicas. En general, en defectos pequeños o moderados una técnica de
aumento de tejidos blandos puede ser suficiente. Sin embargo, en defectos más severos o
en aquellas localizaciones en las que se planifique la posterior colocación de implantes, un
enfoque combinado (aumento de tejido duros y blandos) y/o en distintas fases puede ser
necesario.
La apófisis alveolar es la parte del maxilar y la mandíbula que forma y sostiene los alvéolos
dentarios. Las características morfológicas de la apófisis alveolar están relacionadas con:
1. El tamaño y forma de los dientes.
2. Con eventos que ocurren durante la erupción dental.
3. Con la inclinación de los dientes erupcionados.
Las alteraciones en la cresta alveolar tras una extracción dental han sido ampliamente
investigadas. Los estudios experimentales en perros realizados por Araujo & Lindhe y
Araujo y cols. han demostrado que existen marcados cambios dimensionales en la cresta
alveolar en los primeros dos o tres meses, siendo más pronunciados en la cortical
vestibular. Por este motivo, el centro del reborde alveolar se desplaza en sentido
lingual/palatino.
La reabsorción de la cortical vestibular en sentido horizontal se ha establecido que puede
llegar a ser de un 56%, mientras que la cortical lingual puede llegar a reabsorberse un 30%.
En global, la reabsorción horizontal de la cresta se ha demostrado que puede llegar a ser de
un 50%.
Inmediatamente tras la extracción dental, no existe tejido blando cubriendo la entrada del
alveolo residual. Éste va a cicatrizar por segunda intención. En las semanas posteriores, se
produce un incremento del volumen de tejidos blandos gracias a la proliferación celular,
sellando la entrada al alveolo. Los cambios en el contorno de los tejidos blandos se
corresponden con los cambios que afectan al perfil de tejidos duros subyacente, que rodea
el área de la extracción dental.
Un reborde alveolar parcialmente edéntulo puede conservar en parte la morfología del
reborde alveolar. Sin embargo, las eminencias radiculares y las papilas interdentales ya no
existen lo que plantea dudas en cuanto si verdaderamente puede considerarse un reborde
alveolar “normal”. Causas del colapso de tejidos duros y blandos: Extracciones y/o pérdidas
dentarias como consecuencia de periodontitis crónica avanzada, periodontitis agresiva,
traumatismos o caries.
Clasificación de los defectos del reborde
Seibert, en 1983, clasifica los defectos del reborde alveolar en 3 clases atendiendo al
componente horizontal y vertical del defecto:
— Clase I: Pérdida de la dimensión vestibulolingual, conservando una altura (dimensión
apicocoronal) normal de la cresta.
— Clase II: Pérdida de la dimensión apicocoronaria, conservando una anchura (dimensión
vestibulolingual) normal de la cresta.
— Clase III: Pérdida tanto de la dimensión vestibulolingual como apicocoronaria. Pérdida de
la altura y anchura normal de la cresta.
Por su parte, Allen, en 1985, introduce el concepto de severidad, considerando el defecto:
— Leve: Menor a 3 mm.
— Moderado: De 3 a 6 mm.
— Severo: Mayor de 6 mm.
El pronóstico es peor cuando se trata de defectos en altura (dimensión apicocoronaria) o
combinados (altura y anchura); cuanto mayor sea la pérdida de inserción de los dientes
adyacentes y/o cuanto mayor sea el número de dientes ausentes.
¿Cómo podemos minimizar el colapso que se produce tras una exodoncia?
A. Colocación de pónticos ovoides tras la extracción. Con ello se busca proporcionar
soporte a los tejidos blandos.
B. Elevación de un colgajo mucoperióstico al realizar la extracción. Esta técnica permite
preservar la cortical vestibular en caso de fractura radicular subgingival.
C. Técnicas de preservación de alveolo/ técnicas de preservación de la cresta. El objetivo
de estas técnicas es preservar el volumen de la cresta que existe en el momento de la
extracción.
D. Colocación de implantes inmediatos.
Técnicas de aumento de la cresta alveolar
El objetivo de estas técnicas es aumentar el volumen de la cresta más allá de la estructura
ósea existente en el momento de la extracción. Estará justificada en las siguientes situa-
ciones:
1. Mantenimiento del “sobre-envelope” de tejidos duro y blando remanente.
2. Mantenimiento de un volumen estable de la cresta alveolar con el objetivo de optimizar
los resultados estéticos y funcionales.
3. Simplificación de los procedimientos posteriores a las técnicas de preservación de la
cresta, a través de la generación de un volumen adecuado de tejidos duros y blandos que
simplifique los procedimientos futuros de colocación de implantes.
Indicaciones:
1. Cuando la colocación de implantes se va a diferir en el tiempo.
2. Contorneado de la cresta para tratamiento protésico convencional.
3. Siempre y cuando el ratio coste/ beneficio sea positivo.
4. Reducción de la necesidad de realizar una técnica de elevación de seno para la
colocación de implantes en el sector posterior.
La técnica más sencilla para realizar una preservación de reborde alveolar es a través de la
exodoncia atraumática y lograr el cierre primario del mismo que permita una cicatrización
biológica del alveolo. Otros métodos comúnmente utilizados son:
1. Injerto colocado en el alveolo cubierto con membrana y colgajo desplazado para lograr
cierre primario parcial o completo de la herida.
2. Cubrimiento del injerto mediante un colgajo rotacional o desplazado coronalmente pero
sin membrana.
3. Membranas solas sobre el alveolo, con cubrimiento parcial o total utilizando tejidos
blandos.
Recomendaciones para la técnica quirúrgica:
— Elevación de un colgajo y relleno del defecto con biomateriales.
— Cierre primario de la herida.
— Empleo de materiales con una tasa baja de reemplazo.
— Elevación de colgajos y la colocación de dispositivos para contornear el perfil de la
cresta.
El objetivo de la realización de estas técnicas es conseguir un volumen suficiente de tejido
duro y/o blando que permita mejorar las condiciones del reborde para una futura
restauración protésica.
Técnicas de aumento de tejido blando.
1. Procedimientos de injerto pediculado:
— Técnica de colgajo enrollado (Roll Technique).
— Técnica de colgajo de tejido conectivo pediculado del paladar.
2. Procedimientos con injerto libre:
— Procedimiento del injerto insaculado.
— Procedimiento del injerto interpuesto (tipo “inlay”).
— Procedimiento del injerto superpuesto (tipo “onlay”).
— Procedimientos combinados (tipo «inlay” & tipo “onlay”).
Técnicas de aumento de tejido duro.
1. Regeneración ósea guiada (ROG)
Las técnicas de ROG previa a la colocación del implante son de elección en aquellas
situaciones en las que existan defectos óseos que impidan la estabilidad primaria del
implante o en las que no sea posible colocar un implante en el sitio ideal, guiado por la
restauración protésica.
Las técnicas de regeneración ósea guiada, se basan en los principios de regeneración
tisular guiada. Se trata de un método que utiliza una membrana barrera para excluir de la
herida el epitelio y el tejido conectivo y crear un espacio, donde las células de los tejidos
adyacentes van a crecer para formar el tejido desde el que migraron.
2. Injertos óseos: autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos o sustitutos óseos sintéticos.
Diversos materiales (autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertoso sustitutos de hueso sintéticos)
se han empleado con el objetivo de reconstruir la cresta alveolar residual.
Entre las diferentes opciones de injertos óseos disponibles se encuentran:
— Injertos autólogos o autógenos (cortical, esponjoso o corticoesponjoso). Posee nula
capacidad antigénica por obtenerse del mismo individuo. Se pueden obtener de diferentes
zonas donantes intraorales (mentón, tuberosidad maxilar, rama mandibular, rebordes
edéntulos o torus) o extraorales (cresta ilíaca, tibia, calota). Las últimas se utilizan en forma
de injertos en bloque en casos de pérdidas óseas avanzadas, pero su inconveniente es que
requieren de anestesia general para su obtención.
— Injertos alogénicos o aloinjertos (corticales, esponjosos o corticoesponjosos). Son
procedentes de otro individuo de la misma especie. Hay dos principales: mineralizados
congelados-secados (FDBA) y desmineralizados congelados-secados (DFDBA).
— Injertos heterólogos o xenoinjertos (corticales o esponjosos). Su fuente de procedencia
es un animal de otra especie diferente a los humanos.
— Injertos aloplásticos o sintéticos. Son materiales biocompatibles, sintéticos e inorgánicos
que funcionan como material de relleno y no de regeneración para futura colocación de
implantes.
3. Extrusión ortodóncica
En este caso se busca modificar el entorno tisular antes de la extracción del diente creando
un escenario más favorable para la posterior colocación de implantes. La tracción
ortodóncica estira las fibras residuales del ligamento periodontal e induce nueva aposición
ósea. A través de esta técnica se ha demostrado aumento de tejidos en sentido vertical en
algunos casos.
4. Técnicas de expansión de la cresta
5. Técnicas de distracción osteogénica
La distracción osteogénica utiliza el fenómeno biológico de larga permanencia en que el
nuevo hueso rellena el espacio del defecto creado cuando dos partes de hueso se separan
lentamente bajo tensión.
Esta técnica puede utilizarse para aumentar verticalmente las crestas alveolares deficientes
en determinados casos. Tiene una alta tasa de complicaciones, que incluyen: el cambio del
vector de distracción, distracción incompleta, fractura del dispositivo de distracción y la
pérdida parcial de la ganancia ósea inicial.
TÉCNICAS COMBINADAS
La morfología de los tejidos blandos en el sitio donde es necesario la realización de una
técnica de aumento de tejido duro es fundamental, no solo porque es necesario que exista
suficiente tejido para poder garantizar un cierre primario de la herida, sino porque va a
determinar si el resultado es estéticamente aceptable o no.
Por ello, en muchas situaciones es necesario combinar técnicas de aumento de tejidos
duros y blandos. Éstas podrán realizarse de forma simultánea en la misma intervención o,
en las situaciones más comprometidas se realizarán dos intervenciones quirúrgicas: la
primera, para ganar tejido blando y, la segunda, para aumentar la cantidad de tejido óseo
disponible.
Artículo 2.
Preservación del reborde alveolar con un aloinjerto de hueso liofilizado
expuesto al medio bucal. Informe de un caso
Una paciente acudió a la consulta privada por dolor en la pieza 3.5, en la que se
evidenciaba una fractura radicular. Con indicación de extracción y colocación de implante,
se realizó una tomografía de haz cónico en la que se observó la ausencia parcial de la tabla
vestibular. Se decidió realizar una TPRA y la colocación diferida del implante. Se efectuó la
extracción atraumática y se colocó un aloinjerto de hueso liofilizado dentro del alvéolo hasta
el nivel gingival. Se suturó con un punto colchonero cruzado, dejando el injerto expuesto. La
cicatrización no mostró complicaciones. Tras 6 meses, se realizó una nueva tomografía, y
luego de determinar el volumen óseo disponible, se colocó un implante.
Para minimizar la reabsorción ósea post extracción, se sugirió la instalación inmediata de un
implante en el alvéolo. Ha sido demostrado que esta técnica no previene el cambio
dimensional del reborde alveolar. Con el fin de mantener el volumen original del reborde, se
propusieron las llamadas técnicas de preservación del reborde alveolar (TPRA). Este
procedimiento se realiza en el mismo acto quirúrgico de la exodoncia, y consiste en la
colocación, dentro del alvéolo, de un autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto óseo o injerto
aloplástico, con el fin de minimizar la reabsorción horizontal y vertical del reborde y
maximizar la formación de hueso dentro de este.
En una TPRA, el uso de un aloinjerto expuesto al medio bucal aún no ha sido evaluado. El
objetivo de este artículo es presentar un caso clínico en el cual se utiliza un aloinjerto como
relleno en una TPRA, dejándolo expuesto al medio bucal.
Discusión
En los últimos años se han propuesto diversas TPRA enfocadas en el recubrimiento del
injerto óseo, sin la elevación de un colgajo mucoperióstico para minimizar la reabsorción
ósea. En estudios controlados se han observado resultados favorables al cubrir el sustituto
óseo con matriz colágena, membrana colágena, esponja colágena o injerto gingival libre del
paladar (punch).
Estudios recientes han comparado alguna de estas técnicas con la colocación de un injerto
porcino, bovino o fosfato tricálcico expuesto al medio bucal. En estos trabajos, todos los
sitios injertados no cubiertos cicatrizaron correctamente y no se observaron signos de
inflamación ni complicaciones postoperatorias. En cuanto al cambio dimensional horizontal,
si bien hubo diferencias estadísticamente significativas a favor de la cobertura del injerto, en
dos de estos estudios la arquitectura ósea del reborde permitió, sin el empleo de técnicas
complementarias de regeneración ósea, la instalación de implantes.
En este caso clínico, a diferencia de los estudios mencionados, se utilizó un aloinjerto que
quedó expuesto al medio bucal, lo cual aún no ha sido estudiado como alternativa
terapéutica. A los 6 meses se evidenció suficiente tejido óseo alveolar para la colocación de
un implante en la ubicación tridimensional correcta, subsanando la dificultad inicial de
presentar una marcada dehiscencia ósea vestibular, y sin que fuera preciso, posteriormente,
realizar la regeneración ósea.
Conclusión
La TPRA empleada en este caso se muestra favorable para preservar el reborde en
situaciones en las que no es posible la colocación del implante inmediato postextracción,
por la falta parcial de la tabla ósea vestibular. Es una técnica predecible que ofrece
varias ventajas: sencilla realización, bajo costo (ya que se utiliza solo un injerto óseo sin otro
material de recubrimiento) y menor morbilidad para el paciente, pues no requiere otro sitio
quirúrgico donante.
En este caso, la cicatrización de los tejidos blandos también fue favorable. Será necesario
realizar estudios clínicos controlados y aleatorizados que comparen esta técnica con
aquellas que cubren el injerto, a fin de obtener evidencia científica sólida sobre esta TPRA.
Bibliografía:
● García Gargallo M, Yassin García S, Bascones Martínez A. Técnicas de
preservación de alveolo y de aumento del reborde alveolar: Revisión de la literatura.
Av Periodon Implantol. 2016; 28, 2: 71-81.
● Aguilar Porta M, Aguilar JE.Preservación del reborde alveolar con un aloinjerto de
hueso liofilizado expuesto al medio bucal. Informe de un caso. Rev Asoc Odontol
Argent 2018;106:63-69.