DIABETES

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Diabetes Mellitus
DIABETES TIPO 1
· Se caracteriza por la destrucción autoinmune de las células β pancreáticas que conduce al déficit habitualmente absoluto en la secreción de insulina
· Estos pacientes requieren la administración de insulina para prevenir la aparición de cetoacidosis
· Se divide a su vez en 2 tipos: DM Tipo 1 A : autoinmune y DM Tipo 1 B : Idiopática.
 DIABETES TIPO 1A : predisposición genética(El principal gen identificado es la Región Mayor de Histocompatibilidad (HLA) en el brazo corto del cromosoma 6. La sub región HLA clase 2 es la afectada en la DM1, con variantes alélicas) más factor ambiental,
Respuesta Autoinmune: En la DM 1 se produce la destrucción de las células β del páncreas, mediante mecanismos celulares y humorales, Las células β son vulnerables al efecto toxico de citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el interferón gamma y la interleucina 1 (IL-1), Los Ac Anti-GAD y IA2 son los más específicos en la DM1
Asociación con otras enfermedades autoinmunes:
· Afectación autoinmune de la tiroides: afecta a la cuarta parte de pacientes con DM1 (Enf. Graves, Tiroiditis de Hashimoto), se recomienda determinación anual de TSH.
· Ac anti adrenales (Ac anti 21 hidroxilasa) e insuficiencia suprarrenal.
· Enf. Poli glandular autoinmune, con insuficiencia suprarrenal, enf. Tiroidea autoinmune e insuficiencia gonadal.
· AutoAc frente a transglutaminasa (10%), incluso con enfermedad celiaca confirmada.
DIABETES TIPO 1B: Estos pacientes, carecen de marcadores inmunológicos que indiquen la presencia de proceso destructivo auto inmunitario en las células β, Desarrollan déficit de insulina y son propensos a la cetosis, la mayoría de ellos son de ascendencia afroamericana o asiática.
La Insulina es necesaria para el ingreso de la Glucosa a la célula, Al unirse a su receptor, se desencadena una señalización celular que lleva a la exocitosis de los GLUT4 (proteínas encargadas de permitir el paso de la Glucosa hacia el interior de la célula). Debido a la destrucción progresiva de las Células β como parte de la respuesta autoinmune el páncreas produce poca o nada de Insulina. La Diabetes se manifiesta cuando se destruyen más del 90% de las Células β. Debido a que la Glucosa no puede ingresar a la célula por falta de Insulina la misma se acumula en la sangre, produciendo hiperglicemia.
DIABETES TIPO 2
· se presenta en personas con resistencia a la insulina y un déficit en la secreción relativo (mas que absoluto) de insulina.
· No precisan la administración de insulina para prevenir la cetosis
· La distinción entre DM tipo 1 y 2 ocasionalmente no es clara en función de las características clínicas del paciente, recomendándose la determinación de autoanticuerpos especialmente antidecarboxilasa del acido glutámico (anti GAD).
PATOGENIA DE DM2: Factores genéticos( Herencia compleja, Riesgo de un familiar de un DM2 de presentar la enfermedad es de 5 a 10 vs superior a los que no tienen antecedentes familiares de DM2) Y Factores ambientales( Obesidad, envejecimiento, sedentarismo, dietas hipercalóricas. La reducción de peso conlleva a corrección importante de la hiperglicemia e incluso la remisión de la DM (Cx Bariátrica)
FISIOPATOLOGIA DM2: 
· La DM 2 está relacionada casi necesariamente a la condición de obesidad y la resistencia a la insulina (RI), requiriendo adicionalmente del deterioro de la función de la célula β.
· Para vencer la RI, la célula β inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo), compensando la RI, y manteniendo los niveles de G normales.
· Con el tiempo, se pierde la capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensatoria, produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la RI.
· Finalmente aparece la hiperglucemia, inicialmente en los estados post-prandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el diagnóstico de DM2.
Síntomas cardinales: Las 4 “P” de la Diabetes:
· Poliuria: Cuando la Glucosa supera los 180-220 mg, aparece en orina (glucosuria). Actúa como un diurético a nivel del Túbulo Proximal. En los niños es posible la presencia de Enuresis nocturna.
· Polidipsia: Consecuencia directa de la Poliuria y proporcional a la perdida de agua. La deshidratación produce sequedad de mucosas y piel, en respuesta se estimula al centro de la sed. 
· Polifagia: Una respuesta del organismo es activar los Centros del hambre en busca de suplir la necesidad energética de la célula. 
· Pérdida de peso: Inicialmente, se produce por la pérdida de agua en el organismo.
· Suele comenzar antes de los 30 años.
· Inicio de síntomas brusco atribuibles a la hiperglicemia de días o semanas de evolución como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y perdida de peso.
· En niños puede presentarse como enuresis secundaria.
· Frecuentemente puede debutar como cetoacidosis diabética.
· Suelen ser delgados o tener peso normal.
· El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnostico.
· Tras el inicio de la insulinoterapia, existe un periodo de remisión parcial llamado “luna de miel” que puede durar desde pocos meses hasta dos años, requiriendo dosis bajas de insulina y presentando control metabólico fácil de conseguir.
· 
	DIABETES TIPO1
	DIABETES TIPO2· edades intermedias o avanzadas
· La clínica se presenta de forma insidiosa , en pacientes asintomáticos.
· pueden debutar como un estado Hiperosmolar.
· La mayoría presenta sobrepeso o obesidad.
· El tratamiento: dieta, actividad física y metformina contraindicación.
· La reserva pancreática de insulina puede estimarse mediante la prueba de secreción de péptido C 
· 
	DIABETES TIPO LADA· DM del adulto con autoinmunidad latente. 
· no obesos y sin Síndrome Metabólico Aparición en > de 35 años.
· El ataque del sistema autoinmune es lento y es lo que hace que la respuesta al tratamiento oral parezca correcta Cuando se realizan test de inmunología se observa que tienen Ac especialmente del tipo GAD.
· Inicialmente respuesta satisfactoria a los hipoglicemiantes orales
· Estos pacientes una vez que controlan los niveles de glucemia no presentan el alto riesgo de problemas cardiacos de los pacientes con DM2 
	
El péptido C, es útil como indicador de la producción de insulina, Generalmente, una concentración elevada del péptido C se asocia a un aumento de la producción de insulina, mientras que una concentración baja indica una reducción de la producción de insulina.
· Se solicita para determinar cuánta insulina está produciendo el páncreas, siendo útil para ayudar a distinguir entre la diabetes tipo 1 y 2. 
DIAGNOSTICO DE DM
· Una cifra diagnostica de DM con cualquiera de estos test (salvo si hay síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica) ha de confirmarse mediante una segunda determinación, preferentemente con el mismo test.
· El criterio descrito en cuarto lugar no requiere confirmación.
· Glucosa alterada en ayuno: glucemia plasmática ≥ 100 y < de 126 mg/dl (ADA) y ≥ 110 y < 126 mg/dl (OMS-FID) 
· Intolerancia a los hidratos de carbono: Glucemia plasmática a las 2 horas del TTOG ≥ 140 y <200 mg/dl.
	
CRIBADO DE DM2 EN ADULTOS ASINTOMATICOS
1. Edad mayor de 45 años
2. Independientemente de la edad, en personas con IMC ≥ 25 Kg/mt2 y un factor de riesgo adicional:
· Sedentarismo.
· Antecedentes familiares
· Grupo étnico de alto riesgo
· Personas con prediabetes.
· Historia personal de DM gestacional o fetos macrosómicos.
· HTA
· Aumento de triglicéridos o disminución de HDL.
· Mujeres con Sind. de ovarios poliquísticos.
· Condiciones clínicas asociadas a insulinoresistencia (obesidad grave o acantosis nigricans)
· Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
	
· Se recomienda la G plasmática en ayunas, la TTOG o la HbA1c como pruebas de cribado para pacientes asintomáticos en la población general.
· La ADA recomienda TTOG en pacientes con G alteradas en ayunas de forma repetida para estratificar mejor su riesgo cardiovascular y de progresión aDM.
· Si los resultados son normales, repetir cada 3 años, puede ser mas frecuente si los valores de G se encuentra mas cerca a los niveles diagnósticos.
· En pre diabéticos, se recomienda el cribado anual.
PREVENCION O RETARDO DE DM2
Pacientes con prediabetes: (IOG, glucemia alterada en ayunas, o HbA1C entre 5,7% a 6,4%) deben ser derivados a un programa de apoyo para:
· Adelgazar: reducción de la ingesta (descenso del 7% del peso corporal). Dieta con fibras (14gr/1000 cal) y alimentos con granos enteros.
· Aumentar la actividad física (150 min/semana de actividad moderada, como caminar).
· El consejo continuo individual o grupal es importante para lograr buenos resultados.
Considerar tratamiento preventivo con metformina para personas con prediabetes especialmente para quienes tienen:
· IMC >35 kg/m2,
· Menores de 60 años
· Antecedentes personales de diabetes gestacional previa.
En prediabetes hacer seguimiento al menos 1 vez por año, para detectar el desarrollo de diabetes.
Diabetes tipo MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young
· Diabetes de la edad madura que se presenta en el joven.
· Tipo de diabetes que inicialmente se parecería más a la tipo 2, que puede controlarse sin necesidad de insulina, pero con una edad precoz de presentación, (debajo de los 25 años). 
· aparición de DM tipo 2 en población infantil.
· Los pacientes con diabetes tipo MODY, por el contrario, no tienen por qué ser obesos.
· Se asocia a defectos monogénicos específicos con un patrón de herencia autosómica dominante en la función de la célula beta, alteración en la secreción de la insulina, sin alteración en su acción.
· Los mas frecuentes son el MODY tipo 2 (mutación en el gen de la glucocinasa), mas frecuente en edad pediátrica y el tipo 3 (mutación del factor del gen nuclear hepático 1-α), mas frecuente en adultos.
Clínicamente se sospecha en:
· Edad de diagnostico menor de 25 años.
· Al menos dos generaciones afectadas en la familia.
· No insulinodependencia. 
· No obesidad.
· Marcadores de autoinmunidad negativos.
· En cuanto al tratamiento, muchos pacientes con MODY tienen mejor respuesta a los fármacos secretagogos (que estimulan la secreción de insulina por el páncreas) que a los sensibilizadores (que aumentan la eficacia de la insulina, sin incrementar la secreción de la misma). 
· Cuando se sospeche una diabetes MODY hay que realizar una serie de tests genéticos.
DM GESTACIONAL:
PATOGENIA
En la embarazada normal, en el 2º trimestre se va desarrollando:
1. Aumento de la resistencia periférica a la insulina, en la segunda mitad del embarazo, mediada por los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno placentário, progesterona y cortisol).
2. Aumento de las demandas energéticas y de insulina necesarias para producir el aumento corporal.
3. Secundariamente a la IR se presenta una disminución de la tolerancia a la glucosa. En respuesta hay un aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG.
DIAGNOSTICO
· Screening y criterios diagnósticos para Diabetes Gestacional ADA 2018Estrategia de 1 paso:
Realizar un TTOG con 75 gr de glucosa en ayuno midiendo los niveles plasmáticos de glucosa a la 1era y 2nda hora en mujeres embarazadas entre la semana 24 a 28 de gestación y que no tengan antecedente de DM.
El diagnóstico será confirmado si se alcanzan o se exceden los siguientes valores:
	· En ayuno: 92 mg/dL
	· 1 hora: 180 mg/dL
	· 2 hora: 153 mg/dL
Estrategia de 2 pasos:
Paso 1: Realizar un TTOG con 50 gr de glucosa (no en ayuno) en mujeres gestantes entre la semana 24 a 28 de gestación y que no tengan antecedente de DM. Si los niveles plasmáticos de glucosa medidos en la 1era hora son ≥ 130 mg/dl, proceder a otra prueba con una carga oral de 100 gr de glucosa.
Paso 2: TTOG con una carga de 100 gr de glucosa, en ayuno. El diagnóstico de DG se hará cuando al menos 2 de los siguientes valores sea alcanzado o excedido:
METAS DE CONTROL GLICÉMICO EN DM
· Hb Glicosilada A1c por debajo o cerca de 7% reduce las complicaciones microvasculares, y si se inicia prontamente el control se asocia a reducción a largo plazo en la enf. macrovasculares.
· Se pueden sugerir metas de A1c menores para pacientes selectos (DM de diagnóstico reciente, alta esperanza de vida, sin riesgos CV), siempre y cuando se pueda conseguir sin hipoglicemia significativa u otros posibles eventos adversos del tratamiento.
· Metas menos estrictas (<8%) pueden ser apropiadas para pacientes con historia de hipoglicemia severa, esperanza de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas y comorbilidades, o en pacientes diabéticos de larga data en quienes las metas de <7% sea difícil de alcanzar.
· Metas más o menos estrictas pueden ser apropiadas para algunos pacientes.
** Puede ponerse una meta de glicemia post-prandial si las metas de A1c no se alcanzan a pesar de haber alcanzado las metas de glicemia pre-prandial.
· Adultos mayores, dependiendo de su estado de salud, se recomienda entre menos de 7,5% de HbA1c y hasta menos de 8.5%.
· La HbA1c es mas baja en el embarazo debido al aumento del volumen de los glóbulos rojos.
· La meta de HbA1c en el embarazo es de 6 a 6.5%.
El objetivo para glicemia en embarazadas: 
	Ayuno ≤ 90 mg/dl
	a la hora postprandial ≤130-140 mg/dl
	a las dos horas ≤120 mg/dl.
· El medicamento preferido es la insulina. La metformina y glibenclamida pueden ser usados pero ambos atraviesan la placenta y no están aprobados por FDA. La mayoría de los agentes orales atraviesa la placenta y carecen de datos de seguridad a largo plazo.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
· La HbA1 se forma continuamente durante los 120 días del eritrocito, reflejando el promedio de glucosa en los últimos 3 meses.
· La fracción A1c de la Hb glicosilada es la que mejor se correlaciona con las concentraciones altas de glucosa, cada cambio de 1% de HbA1c corresponde a una variación aproximada de 35 mg/dL de glucemia media. 
· Sirve para determinar si se requiere medidas adicionales para evitar posibles complicaciones.
· Se recomienda su determinación al menos dos veces al año en pacientes compensados, y cuatro veces al año en los pacientes en los que se vario el tratamiento o que no están en sus objetivos glucémicos. 
· La determinación de la HbA1c está sujeta a algunas limitaciones: Puede alterarse en situaciones como hemólisis, pérdida de sangre)