DIABETES LUCA P

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DIABETES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIABETES - Luca Piovano 
1. DEFINICION Y CLASIFICACIÓN: p 2 
2. FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS: p 9 
3. DIAGNOSTICO DE DIABETES: p 14 
4. PREDIABETES: p 15 
5. ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: p 18 
6. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: p 20 
7. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NO INSULINA: p 22 
8. TRATAMIENTO INSULINA. RECOMENDACIONES FINALES TRATAMIENTO: p 30 
9. COMPLICACIONES CRÓNICAS: p 46 
10. COMPLICACIONES AGUDAS: p 75 
1 DEFINICION Y CLASIFICACION 
DEFINICION: 
ALAD 2013: desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por la hiperglucemia 
crónica con disturbios en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas y que 
resulta de defectos en la secreción y/o acción de la insulina. 
ADA 2018: grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia resultante de 
los defectos de la secreción o la acción de la insulina, o ambas. Existen muchos procesos 
fisiopatogénicos involucrados en su aparición, que varían desde la destrucción autoinmunitaria 
de las células beta del páncreas hasta alteraciones que conducen a la resistencia a la acción de 
la insulina. La base de todas las alteraciones metabólicas es la acción deficiente de la insulina 
sobre los tejidos blanco. Esto último se debe a la secreción inadecuada de insulina o a la 
disminución de la respuesta tisular en alguno de los distintos puntos de la compleja vía de la 
hormona. 
AMIR: conjunto de síndromes caracterizados por un déficit en acción y/o secreción de 
insulina, que produce alteraciones en el metabolismo, resultando en hiperglucemia crónica 
responsable de complicaciones vasculares y neuropáticas. 
FARRERAS: ídem alad. La hiperglucemia crónica propia de la diabetes se asocia con lesiones a 
largo término, disfunciones o fracasos de diversos órganos, especialmente ojos, riñones, 
nervios, corazón y vasos sanguíneos. 
 
CLASIFICACION: SEGÚN ADA 2018 
 
La DBT se clasifica en las siguientes categorías: 
 
1. DIABETES TIPO 1 
Destrucción de células b del páncreas con déficit absoluto de insulina. Se manifiesta 
principalmente en la niñez o adolescencia, y necesitará de insulina para la 
sobrevivencia. Corresponde al 5-10% de los tipos de DBT. 
Este tipo de DBT se puede clasificar según su mecanismo patogénico en: 
- Autoinmune o 1A: 
El paciente desarrolla autoanticuerpos hacia las células b del páncreas. Estos son: anti insulina 
(AAI), anti islotes (ICA), anti decarboxilasa del acido glutaminico (GAD), anti fosfatasa de 
3 
 
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v143n5/art12.pdf pag 2 y 3 
protinkinasa (IA2). La forma autoinmunitaria se caracteriza por un inicio en general brusco, 
antes de los 30 años, tendencia a la cetosis, ausencia de obesidad (aunque la presencia de 
obesidad no es incompatible con el diagnostico), evidencia de fenómenos autoinmunitarios en 
su etiologia y asociación con otras enfermedades autoinmunitarias, como enfermedad de 
Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitiligo, hepatitis autoinmunitaria, 
miastenia grave, enfermedad celiaca y anemia perniciosa. Se diagnostica junto con la medición 
de autoanticuerpos aunque hay recomendación tipo B sobre no hacerlo si no es necesario: “No 
se aconseja la medición de manera regular de Péptido C ni de autoanticuerpos específicos para 
confirmar el diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 1, pero debería considerarse su uso para 
determinar la etiología autoinmune de la diabetes en casos dudosos.” 
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_513_Diabetes_1_Osteba_compl.pdf pagina 67. 
ADA 2018 propone medición de Ac a los que tienen antecedentes familiares. 
- Idiopática o 1B: 
Es aquella DM1 en la cual comparte esas características propias, pero que los anticuerpos son 
negativos. 
- Diabetes mellitus tipo LADA (la ADA 
no reconoce este tipo de DBT como 
1): 
Tambien pueden agruparse en los “otros 
tipos de diabetes”. Es una DM1 de etiología 
autoinmune de inicio en el adulto (incluso 
mayores de 70 años). Pueden no requierir 
insulina para sobrevivir. Se sospecharía en un 
adulto (mayor a 35) que presenta diabetes en 
normopeso, sin signos de insulinorresistencia 
y con debut cetosico. 
 
2. DIABETES TIPO 2: 
Pérdida progresiva de la secreción de insulina generalmente acompañada de 
resistencia a la insulina. Representa el 90 a 95% de los cuadros de DM. 
Hay grados variables de resistencia a la insulina que se acompaña en algún momento con el 
déficit en la secreción, sea predominante o no. El exceso de peso sugiere la presencia de 
resistencia a la insulina, mientras que la pérdida 
de peso sugiere déficit de insulina (los síntomas 
de la diabetes se deben a la insulinopenia). Este 
tipo de diabetes se presenta en adultos (muy 
frecuente en mayores de 60), pero puede 
presentarse en niños y adolescentes obesos, el 
inicio es gradual a diferencia de la DM1 (ALAD). 
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v140n11/art15.
pdf pag. 2 
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v143n5/art12.pdf
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_513_Diabetes_1_Osteba_compl.pdf%20pagina%2067
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v140n11/art15.pdf
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v140n11/art15.pdf
4 
 
Su fisiopatología se encuantra asociada a factores de riesgo, debe sospecharse en pacientes 
con signos de insulino-resistencia. (ver en fisiopatología). Ver signos y características de 
inulinoresistencia en los cuadros. 
3. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL: Diabetes que se diagnostica en el 
segundo o tercer trimestre del embarazo. Esta alteración debe ser reconocida por 
primera vez en el embarazo. 
Es la única causa en la que se recomienda screening de diabetes a través de glucosa en ayunas 
en la primer consulta perinatal y en caso que de nagativo, PTOG (P 75) en tercer trimestre (24-
28 semanas). La PTOG puede realizarse antes si la paciente presenta factores de riesgo para 
DG: (FASGO 2012: http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/diabemb.pdf ) 
 
Diagnóstico: 
FASGO 2012 ALAD 2016 
GA entre 92-125 
PTOG: 1 hr: igual o mayor de 180 
 2 hr: igual o mayor a 153 
Prediabetes: igual o mayor a 126 
GA entre 100-125 
PTOG: 2hs: igual o mayor a 140 
 
Prediabetes: igual FASGO o azar mayor a 
200. 
 
FASGO 
 
 
 
 
 
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/diabemb.pdf
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ALAD 
 
ADA 2018: (PARA VER ESTRATEGIA DE DOS PASOS: 
https://sinapsismex.files.wordpress.com/2018/01/resumen-guc3adas-ada-2018-2-0.pdf ) 
 
https://sinapsismex.files.wordpress.com/2018/01/resumen-guc3adas-ada-2018-2-0.pdf
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4. OTROS TIPOS DE DIABETES O DIABETES POR OTRAS CAUSAS: 
Está constituido por 8 subtipos de diabetes que en su totalidad son de muy baja 
frecuencia. 
a. DBT POR DEFECTO GENÉTICO DE LAS CÉLULAS B 
Producidas por mutaciones de genes que regulan la función de las células b del páncreas, se 
caracteriza por deterioro en la síntesis o secreción de insulina, con efecto mínimo o nulo en su 
acción. Este subgrupo incluye las MODY (maturity onset diabetes of the Young) o DBT del 
adulto en el joven. 
- MODY: son un grupo de DBT no insulino dependientes que se diagnostican usualmente 
antes de los 25 años y son hereditarias por patrón autosómico dominante. Se han 
encontrado al menos diez diferentes tipos de mutaciones (MODY 1 al 10). Se sospecha 
en hiperglucemias de pacientes con nutrición normal, sin signos de IR y con historia 
familiar de DM en al menos 3 generaciones. El 80% de las MODY son mal-
diagnosticadas como DM1 o DM2. Hay clínicamente dos tipos relevantes, cada una 
provocada por mutaciones en distintos genes: 
MODY GLUCOQUINASA (MODY GK) MODY POR FAC. DE TRANSCRIPCION 
(MODY FT) 
Denominada MODY 2. Hay inactivación 
del gen GK. Hay hiperglucemias en 
ayunas desde el nacimiento, no es 
progresiva, no requiere tto 
farmacológico y no se asocia a 
complicaciones 
Son las MODY 1 y 3. Hay mutacion de 
genes que codifican FT. Se presentan en 
la adolescencia, es progresiva con 
requerimienos de tratamientoscomplejos, hay complicaciones 
microvasculares. 
 Las otras MODY (4 al 10) son menos frecuentes. 
 
 
 
- DBT neonatal: hiperglucemia antes de los 6 meses de edad. Es muy infrecuente (1 cada 
200mil nacidos vivos). Puede ser transitoria o permanente necesitando tratamiento. 
Suele desaparecer y reaparecer en la adolescencia o juventud. 
- DBT mitocondrial: es una forma muy infrecuente asociada a sordera neurosensorial. Se 
transmite por herencia materna. 
 
7 
 
b. DBT POR DEFECTOS GENETICOS DE LA ACCION DE LA INSULINA: 
Son enfermedades de muy baja frecuencia, se caracterizan por presentar severa insulino 
resistencia. 
 
c. DBT SECUNDARIAS A ENFERMEDADES PANCREATICAS: 
Incluyen múltiples patologías que comprometen el páncreas. 
- Ca de páncreas: el 90% corresponde al adc ductal. En algunas series presentan DM 
hasta el 50% de los pacientes con ca de páncreas y a menudo precede al diagnostico 
del cáncer. El tratamiento es con insulinoterapia. 
- Fibrosis quística: es una complicaicones de los pacientes con FQ (los cuales por los 
métodos de screening neonatales se aumento la sobrevida). Presentan sensibilidad a 
la insulina normal. El 20% de los jóvenes y el 50% de los adultos con FQ, tienen DM. 
- Hemocromatosis: el 30 al 60% tiene DM. Triada clinica de: diabetes, cirrosis e 
hiperpigmentacion de la piel. 
 
d. DBT ASOCIADA A ENDOCRINOPATÍAS: 
El exceso de cualquiera de las hormonas que antagonizan la acción de la insulina como cortisol, 
hormona de crecimiento, glucagón y epinefrina. El síndrome de Cushing con DM se asocia un 
20 al 50%. El glucagonoma es muy infrecuente (sospechar en 5ta década de la vida o más). El 
somatostatinoma y aldosteronoma inducen hipokalemia lo que lleva a inhibición de la 
secreción de insulina y DM. Muy infrecuente. 
 
e. DBT INDUCIDAS POR FÁRMACOS 
Varios fármacos puede inducir DM, presipitandola en individuos predispuestos con alguna 
alteración subclínica de secreción o acción de insulina. 
- Glucocorticoides: tienen efecto hiperglucemiante principalmente posprandial (no 
tanto en ayunas). Aumentan la resistencia de los tejidos y aumenta la gluconeogénesis 
hepática. Dosis altas pueden inducir disfuncion las células b del páncreas. 
- Otros: antipsicóticos atípicos, antirretrovirales, inmunosupresores (principalmente en 
terapia POSTRANSPLANTE) 
 
f. DIABETES INDUCIDAS POR INFECCIONES 
Virus como rubeola, coxsackie, CMV, ADV pueden causar daño en células B. 
 
g. FORMAS INFRECUENTES DE DBT MEDIADA POR INMUNIDAD: 
Son patologías autoinmunes infrecuentes que también pueden comportarse como DM1. 
Ejemplo: síndrome de stiff-man. 
 
h. OTROS TRASTORNOS GENÉTICOS ASOCIADOS A DBT (nombrados en la tablas) 
 
i. DIABETES ATÍPICAS: 
Este grupo de diabetes incluyen: las diabetes II en niños, los casos de LADA (la ADA la incluye 
en este grupo), la DBT II propensa a cetosis y se agrega en este grupo la nombrada NUEVA DM 
POSTRANSPLANTE (NODAT, por sus siglas en inglés). 
- NODAT: son las nuevas diabetes pos transplantes. Es la complicación metabólica más 
frecuente en los pacientes transplantados. Puede afectar hasta el 90% de los 
transplantados renales en las primeras semanas. El diagnóstico es igual (preferente 
PTOG, ADA 2018). Debe tratarse de evitar la HcAc1 porque suelen tener anemia. Como 
consecuencia, la NODAT aumenta la frecuencia de infecciones y eventos 
cardiovasculares disminuyendo la sobrevida del paciente. El tratamiento de elección es 
la insulinoterapia. En su fisiopatogenia participan el estrés producido por el 
transplante y el uso de inmunosupresores que son hiperglucemiantes. 
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http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-otros-tipos-
especficos-de-diabetes-S0716864016300050 
 
En la próxima tabla, resumen de los otros tipos de diabetes. 
 
 
 
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-otros-tipos-especficos-de-diabetes-S0716864016300050
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-otros-tipos-especficos-de-diabetes-S0716864016300050
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2 FISIOPATOGENIA Y MANIFESTACIONES DM2 
 
FISIOPATOGENIA Y FACOTRES DE RIESGO 
 
FACTORES QUE PARTICIPAN 
 
FACTORES GENÉTICOS: 
La DM 2 tiene una herencia poligenica y requiere la contribución de múltiples alelos 
diabetógenos. Los alelos identificados hasta el momento no permiten explicar la 
predisposición genética a la DM 2 y es muy probable que el efecto de los genes diabetógenos 
dependa de su interacción con factores nutricionales y ambientales. Una de las causas de que 
todavía no se puedo dilucidar las bases moleculares de la herencia de la DM2 es su 
heterogenicidad. La tasa de concordancia entre gemelos homocigotos es del 85% y asciende a 
95% si incluimos los estados de prediabetes. 
 
FACTORES AMBIENTALES: 
- OBESIDAD: es uno de los factores patogénicos más importantes, principalmente la 
cantidad de grasa abdominal (o central). Se asocia a inflamación y lipotoxicidad, 
mecanismos que promueven resistencia a la insulina en paciente predisponentes. A su 
vez, se asocia con otras comorbilidades: HTA, patología vascular, dislipemias. 
- EDAD: con la edad aumenta el riesgo de DM2 
- ESTILO DE VIDA: la nutrición adecuada y la actividad física (esta última más que nada) 
contribuyen a la sensibilización de los tejidos periféricos. 
 
MECANISMO FISIOPATOGÉNICO 
 
En la DM2 se acepta como evento primario en su desarrollo a la IR en los tejidos periféricos y 
como evento secundario, pero no menos importante, a los defectos asociados a una 
deficiencia relativa de secreción de la hormona. Por lo que está bien decir que está causada 
por la respuesta inadecuada de las células b pancreática al aumento de RI típicamente 
asociada con obesidad, envejecimiento y sedentarismo. 
En un contexto de balance energético positivo y obesidad, se produce la expansión y el 
almacenamiento de grasa en el tejido adiposo. Sin embargo, la acumulación excesiva de grasa 
puede llevar a la disfunción y el agotamiento de la capacidad de almacenamiento del tejido 
adiposo. La grasa que no se puede almacenar en el tejido adiposo produce un efecto 
inflamatorio en este órgano. Se caracteriza por la infiltración de macrófagos que liberan 
citosinas proinflamatorias que contribuyen al desarrollo de RI no solo en el tejido adiposo, sino 
también en órganos periféricos como el musculo o el hígado. Además de las citocinas, el 
fracaso de la capacidad de almacenamiento de grasa en el tejido adiposo hace que el exceso 
de lípidos se acumule de manera ectópica en musculo, hígado y célula b. Estos tipos celulares 
no están diseñados para almacenar nutrientes y en ellos la acumulación de lípidos 
(diacilgliceridos y ceramidas) produce un efecto toxico denominado lipotoxicidad que 
contribuye a la RI y una disfuncion mitocondrial. La RI disminuye la utilización de glucosa en el 
musculo, y en el hígado aumenta la producción hepática de glucosa en relación con el 
aumento de la glucogenolisis y la gluconeogénesis secundaria al aumento de lactato, glicerol, 
alanina y ácidos grasos libres. La célula b también se ve afectada por el efecto toxico del 
exceso de lípidos y glucosa, un fenómeno conocido como glucolipotoxicidad y que contribuye 
al fracaso de la célula b. Aquellos individuos con vulnerabilidad genética al insulto nutricional 
en la célula b serán más proclives al desarrollo de diabetes. 
En cuanto al mecanismo fisiopatogénico se pueden describir 3 partes: 
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1. Aparición de un estado de IR periférica a la insulina, generalmente asociada a valores 
de normoglicemia. 
2. Una segunda fase asociada a una IR más marcada a nivel de tejidos periféricos 
(músculo, tejido adiposo) donde existe una sobreproducción de insulina que no 
alcanza a controlar la homeostasis de glucosa (hiperglicemia postprandial) 
3. Una fase final, asociada a una declinación en el funcionamiento de las células beta 
pancreáticas, donde disminuye la síntesis de la hormona(los eventos asociados están 
en plena discusión, uno de ellos es apoptosis por gluco y/o lipotoxicidad) apareciendo 
la hiperglicemia en ayuno, fenómeno que se traduce como la totalidad del fenotipo 
DM2. 
Clinicamente las etapas son dos: normoglucemia e hiperglucemia. La etapa de la hiperglucemia 
se clasifica en no diabetes (GAA y IGA) y diabetes (según control farmacológico). La ALAD 2013 
propone el siguiente esquema: 
 
 
CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA DIABETES? 
ALAD 2013: 
 
 
 
 
En población 
latinoamericana el PC 
mayor a 90 en hombres y 
80 en mujeres se asoció 
con DM2: 
Varones: OR 1.63 
Mujeres: OR 2.86 
Niveles glucémicos de 
riesgo (GAA): RR 7,7 
Padres con DBT: 
En delgados OR 7.86. 
Obesos 3.87. 
 
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CLÍNICA 
 
Farreras clasifica la clínica en 3 tipos de presentaciones: 
a. Presentación metabólica 
b. Presentación no metabólica 
c. Presentación asintomática 
 
PRESENTACION METABÓLICA 
Se da en DM1 principalmente, aunque puede aparecer en DM2 (descompensada) ya que son 
consecuencias de INSULINOPENIA. Es un cuadro que se desarrolla en semanas o meses, en la 
cual la poliuria y la polidipsia suele ser marcada y en niños puede haber enuresis. La polifagia 
es infrecuente, aunque puede haber pérdida de peso con apetito. Si el déficit de insulina es 
grave, el cuadro puede progresar a saturar las vías glagolíticas y formar cuerpos catiónicos 
excesivamente, dando lugar a una CAD como forma de presentación. 
 
PRESENTACION NO METABOLICA 
La presentación metabólica está ausente, y la enfermedad se sospecha por infecciones o 
complicaciones de la enfermedad. El lapso entre los primeros síntomas y el diagnostico puede 
ser de meses o años. 
Puede sospecharse ante problemas en la visión, claudicación intermitente, infecciones 
urinarias a repetición, candidiasis recurrente, alteraciones dermatológicas, etc. 
 
PRESENTACION ASINTOMÁTICA 
Se diagnostica DBT a partir de un programa de cribado. El screening no debe ofrecerse a la 
población general, pero si debe hacerse bajo los siguientes parámetros: 
 
ADA 2018: 
 
En cuanto al punto 2 y 3 vale aclarar que ALAD 2013 dice que según la magnitud de los 
factores, puede estudiarse cada 1 a 5 años. 
 
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USPSTF: 
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatement
Final/screening-for-abnormal-blood-glucose-and-type-2-diabetes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/screening-for-abnormal-blood-glucose-and-type-2-diabetes
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/screening-for-abnormal-blood-glucose-and-type-2-diabetes
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HERRAMIENTA QUE PROPONE ADA 2018 PARA DETERMINAR PACIENTE PARA SCREENING: 
 
 
 
 
 
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3 DIAGNÓSTICO DE DIABETES 
 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS ADA 2018 
 
CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO: 
 
- Salvo el paciente presente síntomas de diabetes, se debe realizar una segunda prueba 
diagnóstica de confirmación. 
- Se recomienda realizar la misma prueba 
- Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, aquella prueba 
que esté por encima del punto de corte debe ser repetida. 
- Si el paciente muestra resultado rondando los puntos de corte, se debe seguir de 
forma estrecha y repetir la prueba en los siguientes 3 y 6 meses. 
- ALAD 2013 (pg 28): si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es 
aconsejable controles periódicos hasta que se aclare la situación. Se debe tener para 
esto en consideración los factores de riesgo. 
 
ALGUNAS ACLARACIONES 
 
SOBRE LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA: Existen diversas técnicas para la medición de la Ac1. 
Inicialmente su estandarización fue mínima y los resultados variaban según los métodos 
empleados. En los años 1990 fueron desarrollados varios programas de estandarización de la 
HbA1c, más notable en Suecia, Japón y los Estados Unidos. El sistema que más se adopta es el 
del National Glycohemoglobin Standardization Program o Programa de Estandarización de 
Glicohemoglobina de los EEUU (NGSP), cuyos resultados son comparables con aquellos 
reportados en los estudios DCCT y UKPDS (estudios de referencia sobre DM). Este método es 
muy utilizado en el mundo, y redujo las variaciones de HbA1c entre laboratorios. Por eso la A1c 
debe medirse empleando dicha metodología, que fue la aceptada en los ensayos más 
importantes ya nombrados: DCCT (DM1) y UKPDS (DM2). 
Es importante tener en cuenta que su valor puede estar alterado en patologías que produzcan 
anemia o en hemoglobinopatías. 
Ver más: http://www.bvs.sld.cu/revistas/end/vol20_3_09/end07309.htm 
En adultos, la hemoglobina glucosilada detecta un tercio más de los pacientes con diabetes, 
que no son diagnosticados por la glucemia en ayunas; pero en niños y adolescentes sigue en 
discusión su punto de corte. 
http://www.bvs.sld.cu/revistas/end/vol20_3_09/end07309.htm
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Si hay una discordancia entre A1c y glucosa en plasma debe sospecharse interferencia debido 
a variantes de la hemoglobina como una anemia o hemoglobinopatía (evidencia B ADA 2018). 
SOBRE LA PTOG: consiste en la medición de la glucemia dos horas después de ingerir 75 
gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua, a temperatura ambiente y en un periodo no 
más de 5 minutos. En niños se calcula 1,75gr de glucosa por Kg de peso sin exceder 75 gr en 
total. Debe hacerse en las siguientes condiciones: 
- Ayuno de 8-14 horas (se puede tomar agua) 
- Evitar restricciones en la dieta en los tres días presedentes (seguir dieta habitual) 
- Evitar cambios en la actividad física en los 3 días presedentes 
- Durante la prueba estar en reposo y no fumar 
- Es preferible que el paciente no tenga una infección 
- El paciente debe interrumpir los medicamentos que alteraran el nivel de glucemia 
como mínimo 12 horas antes. Ej: los corticoides. 
 
 
4 PREDIABETES 
 
QUÉ DICE LA ADA 2018 SOBRE PREDIABETES 
 
1. "Prediabetes" es el término utilizado para las personas cuyos niveles de glucosa no 
cumplen con los criterios para la diabetes, pero son demasiado altos para ser 
considerado normal. 
2. Tambien se denomina: “riesgo incrementado para diabetes” 
3. La prediabetes no debe verse como una entidad clínica propia, sino más bien como un 
mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares. 
4. Los criterios para la prueba de prediabetes en adultos asintomáticos son los mismo 
que para la diabetes. 
5. La prediabetes está asociada con la obesidad (especialmente obesidad abdominal o 
visceral), dislipidemia con triglicéridos altos y / o bajo nivel de colesterol HDL e 
hipertensión. 
6. CONCLUSION: ES UN MAYOR RIESGO PARA DIABETES. ADA se basa en algunos 
estudios donde muestran por ejemplo en una revisión de 44,203 individuos de 16 
cohortes con un intervalo de seguimiento con un promedio de 5.6 años (rango 2.8-12 
años), aquellos con A1C entre 5.5 y 6.0% tenían un riesgo sustancialmente aumentado 
de diabetes (Incidencia de 5 años de 9 a 25%). Aquellos con un rango de A1C de 6.0-
6.5% tuvieron un riesgo de 5 años de desarrollar diabetes entre 25 y 50% y un riesgo 
relativo 20 veces mayor comparado con A1C de 5.0%. 
 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS ADA 2018 
 
Deben realizarse las pruebas en dos días diferentes. 
 
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La prediabetes incluye dos entidades: la glucemia en ayunas alterada (GAA) y la tolerancia 
anormal a la glucosa (IGA). Ambas son un riesgo incrementado para la diabetes. ALAD 2013 y 
ADA 2018 recomienda el seguimiento ANUAL de ese paciente. 
ALAD recomienda a la persona con GAA realizarle una PTOG para evaluar IGA o DBT 
(recomendación de consenso, pg 31). 
CUADRO ALAD PREDIABETES: 
 
 
 
INTERVENCION EN PACIENTES CON RIESGO AUMENTADO PARA DIABETES 
 
Se debe intervenir en pacientes con prediabetes, con el objetivo de RETRASAR O 
PREVENIR EL DESARROLLO DE LA DIABETES. ALAD dice que existe evidencia a nivel 1 
que demuestraque intervenciones estrcuturadas en pacientes con GAA o IGA, reducen 
la incidencia de DBT. (pg 34). A su vez nombra un metaanálisis, en donde se ha 
confirmado que los cambios terapéuticos en el estilo de vida con obtención de metas, 
previenen la progresión de intolerancia a la glucosa a DM2 (pg 35). 
 
La recomendación de ALAD: (pg 35 y 36) 
1. Intervenir a todos los pacientes que ingresen en categoría de escrutinio 
(screening) de manera no farmacológica con cambios en el estilo de vida 
(recomendación de consenso). El tratamiento no farmacológico tiene como 
objetivo descenso de peso 5% y 150 minutos de actividad física moderada por 
semana dividio en 5 sesiones. 
2. Los de estadios de prediabetes debe intervenirse (recomendación A) deben 
someterse a cambios rigurosos en el estilo de vida (lo cual ha demostrado ser 
superior al treatamiento farmacológico en todos los estudios que se ha 
comparado) y se aconseja que el uso de fármacos (el principal: metformina) se 
reserve para individuos que a pesar de tener una intervención estructurada 
persistan a los 6 meses con disglucemia (recomendación B). Y esto en particular 
en obesos menores de 60 años. 
3. El tratamiento no farmacológico tiene como objetivo descenso de peso 5% y 
150 minutos de actividad física moderada por semana dividio en 5 sesiones. 
4. El tratamiento farmacológico consta de: metformina (el de elección), orlistat 
(se puede dar en obesos con GAA o IGA), acarbosa, rosiglitazona e insulina 
glargina. Todos estos demostraron beneficios, pero el USADO ES LA 
METFORMINA. Según ALAD, en un estudio realizado en asiáticos con un 
seguimiento de 30 meses, la metformina tuvo un NNT de 6.9 para prevenir 
progresión a DBT. (pg 37). 
 
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La recomendación ADA 2018 (parecida): 
1. Primer línea de tratamiento: cambios en el estilo de vida, alimentación 
saludable y actividad física moderada 150 minutos/semana con el objetivo de 
bajar el 7% del peso corporal. 
2. La segunda línea es la intervención farmacológica: con metformina. Reservar en 
aquellos especialmente con IMC mayor a 35, personas menores de 60 años y 
mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional (en ellas disminuye 
el 50% el riesgo de DM). En mayores de 60 años la metformina fue igual que el 
placebo (ADA pg 53). 
3. El uso a largo plazo de metformina debe acompañarse con la toma de vitamina 
b12 (si es posible también su monitoreo). Debe considerarse deficiencia de 
vitamina b12 en estos pacientes, mas aun si hay anemia. 
4. Sobre los factores de riesgo cardiovasculares: se sugiere detección y 
tratamiento de factores de riesgo modificables para enfermedad cardiovascular 
(B, pg 53). Generalmente suelen ser el tabaquismo, la dislipedemia y las HTA, 
las cuales hay que tratar. ALAD 2013 dice que se ha demostrado que el uso de 
IECA y ARA II reducen la progresión a DM (pagina 37). 
 
RESUMEN RECOMENDACIONES ADA 2018 
 
 
 
 
 
18 
 
5 ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 
 
La diabetes es el paradigma de las enfermedades crónicas por su larga evolución, por su 
asociación a otros trastornos metabólicos y por la complejidad de su tratamiento que precisa 
la colaboración activa del paciente. Tratar las personas afectas solo tiene sentido desde un 
abordaje integral, lo que significa plantearse como principios: 
a) Corregir el trastorno metabólico para que la glucosa plasmática sea lo más cercana a la 
normalidad; 
b) Identificar las situaciones de riesgo para la aparición de complicaciones y prevenir o retrasar 
su desarrollo; 
c) Tratar los trastornos asociados como la dislipemia o la hipertensión arterial; 
d) Ayudar a corregir conductas de riesgo como el tabaquismo, 
e) Contribuir a preservar o mejorar la calidad de vida del paciente. 
OBJETIVO TERAPEUTICO METABÓLICO (ADA 2018): 
- A1c menor a 7% (recomendación A). Esta cifra no es estática y puede variar según 
ciertas condiciones. En pacientes de menos de 60 años, sin comorbilidades 
importantes, de reciente diagnóstico, la meta puede considerarse ser menor a 6,5%. Si 
el paciente es adulto mayor, con deterioro funcional importante y/o comorbilidades 
que limitan su expectativa de vida, se puede considerar una meta de hasta 8%. (ALAD 
2013 pg 40) 
- Glucosa capilar preprandial de 80 a 130 mg dl 
- Glucosa capilar postprandial (dos horas después de ingesta de alimentos) menor a 180 
mg dl. 
 
Mantener estrictamente estos objetivos (“control estricto”) reduce a largo plazo la incidencia 
de complicaciones MICROVASCULARES (PRINCIPALMENTE RETINOPATIA). En DM2 esto fue 
mostrado gracias al estudio UKPDS, un estudio prospectivo inglés, el cual es el más prolongado 
y con mayor número de individuos. El objetivo principal era comprobar si el tratamiento con 
terapia y control estricto producía a largo plazo mejores resultado que el tratamiento 
convencional (tratamiento con dieta, y fármacos si supera los 300 mg dl o hay síntomas de 
hiperglucemia). El resultado fue que NO HAY CAMBIOS EN LA MORTALIDAD, ni en el riesgo de 
complicaciones macrovasculares, pero sin en el riesgo de complicación microvasculares, 
principalmente de la retinopatía. Lo que también se comprobó en este estudio es que los 
pacientes con control estricto de la presión arterial (mantener la TA por debajo de 150-80 con 
tratamiento farmacológico) presentaron reducción del riesgo de mortalidad atribuible a 
diabtes, ACV y complicaciones microvasculares. En DM1 se demostró por el estudio DCCT. 
A su vez, el estudio ACCORD demostró en que no hay ningún beneficio en bajar hasta 6% la 
A1c. En cambio, el estudio ADVANCE demostró que haY disminución de eventos micro y 
macrovasculares con la hemoglobina menor a 6,5%. Un metaanilisis que incluyo ACCORD, 
ADVANCE, UKPDS y VADT encontró un efecto en el que el control glucémico solo brinda 
disminución de evento macrovasculares en pacientes sin enfermedad vascular previa. 
 
OBJETIVOS RELACIONADOS CON LA OBESIDAD: 
1. Disminución de peso de: 
- 7% en el primer año de tratamiento (ALAD 2013, pg 39) 
- 5-10% en los primeros 6 meses de tratamiento (SAD 2016, PG 70) 
- 5-7% de peso inicialmente (ADA 2018, pg 66) 
2. Disminucion del perímetro de cintura: 
Para hombres y mujeres latinoamericanos, el PC debe ser menor a 94 cm y 90 cm 
respectivamente. (ALAD 2013, pg 40), recomendación B. 
19 
 
Hay que recordar que más del 80% de la población con DM2 tiene sobrepeso u obesidad. La 
pérdida de peso incrementa la sensibilidad a la insulina y mejora la captación periférica de 
glucosa y disminuye su producción hepática con lo que deciende la glucemia en ayunas y en 
periodo prandial, por eso es un objetivo terapéutico. 
 
OTROS OBJETIVOS: 
1. Lípidos en sangre: (ALAD 2013) 
-LDL menor a 100 en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A) 
-LDL menor a 70 si tiene antecedentes (A) 
-HDL mayor a 40 (C) 
-TAG menor a 150 (C) 
2. Tension arterial 
- ALAD 2013, pg 107: PAS: 130-140, PAD: 80 o menor. 
- ADA 2018, pg 87: PAS: menor a 140, PAD: menor a 90 
El UKPDS y el HOT (hipertensión optimal treament) demostraron que alcanzar meta de PAD 
disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares. La PAS está en duda, las guias que 
recomiendan una PAS menor a 130 no tienen base en la evidencia. 
 
PRESCRIPCION DEL AUTOMONITOREO GLUCÉMICO 
1- La mayoría de los pacientes que usen un régimen de insulina intensivo, principalmente 
antes y después de las comidas, antes de acostarse, ante tareas criticas (ADA 2018, pg 
55). Recomendación B. No hay evidencia suficiente para recomendar autocontrol 
glucémico en pacientes en tratramiento con insulina basal y ADO. Puede utiliarse en 
pacientes con insulina basal para medir la glucemia basal y asi ajustar tratamiento. 
2- El automonitoreo en personas que no usen insulina esta indicado cuando se esta 
iniciando o ajustando la medicación, o cuando hay situaciones especiales 
(recomendación A), (ALAD 2013, pg 42) 
3- La frecuencia e intensidad del autocontrol debe estar relacionada con la progresión en 
eltratamienro de la DM2 y la situación clinica particular del paciente. (recomendación 
de consenso de ALAD). 
 
Cuadro propuesto por ALAD sobre el autocontrol 
 
20 
 
6 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO 
 
CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA 
Incluye dos tipos de intervenciones: cambio en la alimentación y actividad física. 
PLAN DE ALIMENTACION 
 
La terapia nutricional es un pilar fundamental en el tratamiento de DM2. Los objetivos (SAD 
2016) son: 
- Mantener o mejorar la calidad de vida y la salud metabólica y nutricional 
- Prevenir y tratar las complicaciones agudas y cronicas de la DM 
- Tratar las comorbilidades y los trastornos asociados 
La terapia nutricional puede reducir la hemoglobina glicosilada en un 0,8 a 2%. Recordar que el 
objetivo en cuanto al peso es la disminución de 5-10% del peso en 6 meses (SAD) o 7% al 
iniciar el tratamiento (ALAD, ADA). 
 
FORMULA 
Valor calórico total (VCT): debe estar adecuado al individuo. Como guía general según ALAD el 
plan debe aportar 800 a 1500 calorías/dia para hombres con IMC menor a 37 y mujeres con 
IMC menor a 43. 1500 a 1800 para valores por encima de superiores a esos valores. Este VCT 
para dichos IMC constituye una dieta HIPOCALÓRICA. 
En el estudio Look AHEAD se utilizaron estos parámetros, en el grupo estudio. Si bien no hubo 
reducción del desenlase cardiovascular, si se produjeron efectos benéficos significativos en 
factores de riesgo validados como la TA, los lípidos y la hemoglobina glicosilada (ya se 
explicaron las metas de cada uno). 
Distribucion de VCT: 
- HC: 50-55% (SAD), 40-60% (ALAD) 
Hidratos de carbono: del 50 al 55 del VCT, principalmente aquellos bajos en índice y carga 
glucémica y con alto contenido de fibra (disminuye absorción de HC). Ejemplo de alimentos 
con bajo índice glucémico: vegetales, granos enteros y legumbres. 
- PROTEINAS: 10-15% SAD, 15-30% ALAD. 
Las proteínas en pacientes sin nefropatía no deben ser inferior a 1g/kg/día (es lo 
recomendado). Para un ejemplo: cada 100 gr de carne roja hay 26gr de proteínas. 
- GRASAS: 30 a 35% SAD, 30-45% ALAD. A su vez: 
a. Grasas saturadas: menos del 7%. Las grasas saturadas se encuentran en: la manteca, 
los embutidos, las carnes y quesos grasos, la leche entera. 
b. Grasas poliinsaturadas: menos del 10%. Se encuentran en: carne de pescado (omega 
3), nueces, girasol, aceite de maíz, aceite de soja. 
c. Grasas monoinsaturadas: mas del 10%. Aceites vegetales, nueces, almendras, 
avellanas, aguacates, granola. 
d. Grasas trans (o hidrogenadas): no más de 1%. Recordar que estas son las mas 
asociadas a riesgo cardiovascular. Alimentos procesados, frituras, galletitas, comida 
rápida y/o chatarra. 
- FIBRA: se debe consumir más de 25g/día en una dieta de 2000 cal, teniendo en cuenta 
10 a 13 gr cada 1000 calorías aprox. Ejemplos son el trigo, legumbres, muesli, frutos 
secos, frutas con cascara. 
Edulcorantes: los edulcorantes no calóricos (sacarina, sacrulosa, estevia, acesulfame k, 
aspartame, neotame) se pueden emplear en estos pacientes sin superar la ingesta diaria 
aceptable. 
21 
 
Vitaminas y minerales: no es necesario el uso de suplementos vitamínicos (evidencia A en 
SAD), en cuanto al SODIO debe ser menor de 2300 gr/dia al igual que la población general, 
esto equivale a 4g de sal por día. Esto equivale a una sola cucharadita de café de sal de mesa. 
Alcohol: se debe desalentar el consumo de alcohol (a menos de 30g dia). Esto equivale a dos 
ingestas diarias de: 200 ml de cerveza (1 vaso), 75-100ml de vino o 25ml de alcoholes 
destilados. En estos ejemplos cada uno de ellos equivale a 10-15g de alcohol. 
 
Cómo explicarle las proporciones al apciente?: HERRAMIENTA PROPUESTA POR ADA 
http://www.diabetes.org/es/alimentos-y-actividad-fisica/alimentos/planificacion-de-las-
comidas/mtodo-del-plato.html 
LA REGLA DEL PLATO: 
25% PROTEINAS. Pollo sin piel, pescados, marisocs, carnes magras, etc. 
25% GRANOS Y ALIMENTOS CON ALMIDON: pan, cereal, arroz, papa, choclo, calabaza, batata, 
etc. 
50% VEGETALES SIN ALMIDON: zanahoria, tomate, epsinaca, lechuga, rucula, etc. 
 
EN CASOS DE INSUFICIECIA RENAL: FORMULA SINTETICA SAD. 
 
 
ACTIVIDAD FÍSICA 
 
La evidencia demuestra que la actividad física 
contribuye al descenso de la A1c entre 0,6 a 
0,66%. Existen además cambios favorables en el 
perfil lipídico, descenso de TAG, ascenso del 
HDL y disminución del LDL. 
Se recomienda un plan de 150 minutos 
semanales desarrollados en 3 a 5 sesiones con 
un intervalo no inferior a las 48hs entre ellas. 
De intensidad moderada a intensa, en forma 
gradual y progresiva , de tipo aerobica. Se 
puede agregar ejercicios de resistencia de 
grupos musculares. 
 
Cuidados antes complicaciones: 
- Retinopatía: los ejercicios vigorosos aerobicos están contraindicados 
- Neuropatía: cuidado con los ejercicios de impacto. La anatacion es buena opción 
- Neuropatia autonómica cardiaca: estos pacientes deben ser evaluados previo 
comienzo de actividad física. 
- ADO hipogucemiantes o insulina: el paciente debe ingerir 20g de azúcar previo a la 
actividad física si la glucemia es menor a 100. 
Algunos cuidados para comenzar 
actividad física en DM2 (SAD): 
http://www.diabetes.org/es/alimentos-y-actividad-fisica/alimentos/planificacion-de-las-comidas/mtodo-del-plato.html
http://www.diabetes.org/es/alimentos-y-actividad-fisica/alimentos/planificacion-de-las-comidas/mtodo-del-plato.html
22 
 
7 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NO INSULINA 
 
El tratamiento farmacológico de la diabetes no insulinico esta conformado por los 
antidiabéticos orales. Algunas cuestiones a tener en cuenta según SAD: 
- Deben siempre asociarse fármacos con diferente mecanismo de acción o acción 
complementaria. 
- Debe tenerse en cuenta el porcentaje de disminución de la A1c, lo que explica la 
potencia del fármaco. 
- Debe tenerse en cuenta el tiempo de efecto de los fármacos, para asi saber cuando 
ajustar la terapéutica. Ejemplo: la acción maxim de la metformina se alcanza a los dos 
meses. 
- Las metas terapéuticas se aconseja que se logren con dosis submaximas para evitar 
efectos adversos. 
- Salvo la metformina y alguna sulfoniluria (glibenclamida), el resto de los ADOs son muy 
caros. 
- Se debe tener en cuenta que en el sistema público hay dos disponibles: metformina y 
glibenclamida (esto no esta en SAD). 
 
ALGUNAS RECOMENDACIONES 
 
RECOMENDACIONES DE INICIO DE TERAPIA CON ADOs: 
- SAD 2016: En DM2 que no hayan logrado un control luego de 3 a 6 meses con cambios 
en el estilo de vida (CEV) de forma estricta. En pacientes que por su nivel de descontrol 
se puede anticipar que no logrará las metas con CEV se dará ADOs desde el momento 
del diagnóstico. 
- ALAD 2013: En el momento del diagnostico (recomendación B). Si se dispone de un 
programa intenso y estructurado de CEV se podría aplazar la monoterapia hasta la 
siguiente medición de A1c (3 meses) y comenzarla en aquellos en quien no se logró un 
buen control. 
- ADA 2018: desde el principio, junto con el CEV. Según los niveles de A1c se decide 
monoterapia, terapia dual, triple o insulina. 
RECOMENDACIONES MONOTERAPIA: 
- Iniciarse en pacientes junto con CEV. Se tiene en cuenta la monoterapia según la A1c, 
cuando esta por encima de 1% del valor de la meta se recomienda considerar terapia 
dual (recomendación ALAD), SAD aconseja siempre que sea menor a 8% y ADA menor 
a 9%. Cuando los valores son iguales o superiores, pensar en terapia dual. 
- LA DROGA DE ELECCION ES LA METFORMINA, SIEMPRE QUE NO ESTE 
CONTRAINDICADA. L justificación se basa en la baja tasas de efectos adversos, baja 
incidencia de hipoglucemias, efecto neutro en el peso corporal, perfil de seguridad 
cardiovascular, disponibilidad y bajo costo. 
RECOMENDACIONES TERAPIA DUAL: 
- Se recomienda terapia dual en pacientes donde no se hayan alcanzado los objetivos en 
el primer control (3 a 6 meses) luego de CEV y monoterapia (SAD, ALAD, ADA) 
- El inicio del tratamiento con terapia dual varía según la A1c, considerarlasi es mayor a 
8 (SAD), cuando esta 1% por encima del objetivo (ALAD), cuando es igual o mayor a 9 
(ADA). La explicación está en que estudios que evaluaron el control estricto (UKPDS, 
Steno 2) demostraron que el uso de terapia dual puede disminuir la A1c dos puntos o 
mas, a diferencia de solo metformina (1 punto). 
RECOMENDACIONES TERAPIA TRIPLE: 
23 
 
- Se recomienda terapia triple cuando no se alcanzan los objetivos con la terapia dual, 
esto puede retrasar el uso de insulina. ALAD dice que la asociación de 3 ADOs tiene 
poca evidencia (pg 77), por lo que debe ser individualizada. 
RECOMENDACIONES SOBRE LA ASOCIACION DE FÁRMACOS: 
- Un metaanalisis de efectividad comparativa (ADA 2018) sugiere que cada nueva clase 
de agentes no insulínicos añadidos a la terapia inicial generalmente disminuye la A1C 
aproximadamente 0.7-1.0% (pg 75) 
- Se debe desestimar la asociación de drogas con igual o similar mecanismo de acción 
- Se debe evitar cuando haya un riesgo a hipoglucemias o cuando no signifiquen un 
aumento significativo de la eficacia. El ejemplo está en la asociación entre metformina 
y glibenclamida en donde el número necesario a dañar (NND) en cuanto a 
hipoglucemias es casi el mismo que el NNT (ALAD pg 75). 
- El mejor balance riesgo-beneficio la ofrece la combinación metformina- IDPP4, ya que 
no aumenta de peso y hay poco riesgo de hipoglucemias (ALAD pg 75-76). 
- ADA: Si el paciente no tiene ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular (ASCVD) 
considere asociación de metformina con cualquiera de los otros 6 agentes (IDDP4, 
Sulfonilureas, glitazonas, inhibidor SGLT2, GLP1, o insulina basal. Si el paciente tiene 
ASCVD, se debe agregar un segundo agente a la metformina que tenga evidencia de 
reducción de riesgo CV, los cuales son empagliflozin (SGLT2) y liraglutide (GLP1). Pg 75 
- A la hora de asociar metformina hay que tener cuidado con ciertos puntos: 
a. La hipoglucemia: la combinación de MET con sulfonilureas, insulinas o glinidas 
aumentan el riesgo considerablemente de hipoglucemias en comparación con 
monoterapia (RR 4,57-7,50). Debe cuidarse esta asociación en personas en las 
cuales un cuadro de hipoglucemias signifique un gran riesgo: conductores de 
camiones o colectivos, trabajo en alturas, ancianos, etc. No hay riesgo de 
hipoglucemias en asociación con glitazonas, inh de a-glucosidasa, IDPP4 y GLP1. 
b. Ganacia de peso: los fármacos que al usarse con MET generan menor o nula 
ganacia de peso son los IDPP4, inh. a-glucosidasa y análogos del GLP1. El resto se 
asoció a aumento de peso. 
 
GENERALIDADES ANTIDIABETICOS ORALES 
Podemos clasificar las drogas según mecanismo de acción: 
 
A. DROGAS QUE REDUCEN LA INSULINORESISTENCIA: 
 
METFORMINA 
 
La metformina forma parte de una familia de compuestos químicos que se llama BIGUANIDAS. 
Desde el punto de vista de la función, forma junto con la tiazolindindionas los fármacos 
insulino-sensibilizadores. 
Mecanismo de acción: disminuye la producción hepática de glucosa y adicionalmente mejora 
la sensibilidad periférica a la insulina. Disminuye un 40% la gluconeogénesis y la glucogenolisis 
actuando sobre la AMPKinasa (enzima presente en el hepatocito principalmente, pero también 
en el musculo, los adipocitos, el páncreas, caridomiocito). A su vez mejora la utilización 
periférica de insulina por varios mecanismos: 
- aumentndo la traslocacion de GLUT4 en musculo esquelético 
- aumenta la síntesis de glucógeno y la expresión de gen GLP1 (incretina). 
- Mejora la fosforilacion del receptor de insulina (y produce su activacion). 
Por otro lado, disminuye le lipogenesis al inhibir la encima acetil CoA carboxilasa en el 
hepatocito, mejorando o previniendo la estatosis hepática a largo plazo. 
Resumen: 
24 
 
 
 
Eficacia: reduce la A1c entre 1,5 y 2. No produce hipoglucemia, ni aumento de peso y reduce 
los niveles de acidos grasos y TAG . Reduce la lipo y glucotoxicidad sobre el islote pncreatico. 
Dosis: se recomienda empezar con 500 a 850 mg 1 o dos veces al día, y si no hay efecto 
indeseables gastrointestinales (mas frecuentes), 
se aumenta la dosis a 850 o 1000 en 5 a 7 dias. 
Recordar que la dosis máxima son 2gramos/dia 
EA: gastrointestinales en el 10%, ¼ de ellos 
deben suspender. Por encima de los 1000 mg dia 
es idiosincrásico. Un EA MUY INFRECUENTE!! es 
la acidosis láctica (menos de 1 cada cada 
100.000), es fatal, por lo que la metformina esta 
contraindicada en situación con predispocision a 
hipoxia. 
Contraindicaciones: 
- FG menor a 30. Cuando el FG es menor a 
45 debe usarse con precaución, 
ajustando dosis disminuyendo un 50%. 
- Toda situación donde puede haber 
hipoxia tisular: insuficiencia cardiaca 
(grado 3 y 4 de NYHA), insuficiencia 
respiratoria (EPOC) 
- Insuficiencia hepática 
- Deshidratacion, acidosis metabolica 
- Alcoholismo 
Sobre los factores de riesgo CV: mejoran perfil 
lipídico, diminución de hipecoagulabilidad, 
mejoría en funcion diastólica y endotelial. 
Disminuye modestamente la presión arterial. LO 
MÁS IMPORTANTE ES QUE HA DEMOSTRADO DISMINUIR EVENTOS CV EN DM2. 
La SAD propone el siguiente esquema: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MET y funcion renal 
25 
 
Algo de farmacocinética 
 
Administracion Biodisponibilidad Distribucion Pico Semivida 
plasma 
Eliminacion 
Oral, absorbe 
en ID LENTO. 
Modifica con 
comida 
50-60%, Rapida. No 
se adhiere a 
proteinas 
1-2h 1,5-5 hs No 
metaboliza 
en hígado, 
90% 
eliminación 
RENAL. 
 
Algunos datos de la metformina. Fuente: Metformina (primer escalon terapéutico): titulación 
de la dosis. Carlos Ortega Millan. Material de Terapeutica Clinica. El autor saca los datos del 
UKPDS: 
- La disminución principalmente es en la glucemia en ayunas y la A1c. No en la 
posprandial. 
- La metformina para reducir un punto la A1c: NNT 10. En este termino, es semejante a 
las sulfonilureas. 
- Prevenir muerte relacionada con diabetes: NNT 19. 
- Prevenir infarto de miocardio: NNT 16 
- Prevenir cualquier evento relacionado con la diabetes: NNT 12. Mejor en este punto 
que las sulfonilureas y la insulina. 
 
TIAZOLINDINDIONAS 
Los disponibles en Argentina son la pioglitazona y la rosiglitazona. Forman parte con la 
metformina del grupo de los insulino-sensibilizadores. 
Mecanismo de acción: son agonistas de receptores PPAR gamma, responsables de la 
regulación de la transcripción genética. Estos receptores se encuentran en los adipocitos, por 
lo que regulan la adipogenesis y secundariamente el metabolismo de los lípidos y la glucosa, 
mejorando la sensibilidad en tejidos periféricos. 
Eficacia: reduce entre 0,5 y 1.5 la A1c. 
Dosis: 15, 30 o 45 (dosis máxima) la PIO una vez al dia. 4 mg dia la ROSI, luego de 12 semanas 
puede aumentarse a 8mg (dosis máxima). 
EA: edema y aumento de peso (el mas frecuente), fracturas distales en mujeres e insuficiencia 
cardíaca (menos frecuente). Tanto la pio como la rosi aumentan el riesgo de insuficiencia 
cardiaca (RR: 2). Un metaanalisis de Nissen (incluyó 42 estudios randomizados) mostró un 
riesgo aumentado de IAM (RR:1,46) con uso de rosiglitazona. Posteriormente se diseño un 
estudio para probar dicho evento (RECORD) y no se encontró riesgo aumentado. En Europa se 
sacó de comercio. La posición en nuestro país en cuanto a la rosiglitazona es usarla en caso de 
no poder contar con otra alternativa. 
Contraindicaciones: 
- Insuficiencia cardia grado 3 y 4 
- Enfermedad hepática activa (TRANS mayor a 2,5) 
- Edema severo 
- Mujeres posmenopáusicas 
- Embarazo y lactancia. 
- Pediatricos 
Sobre los factores de riesgo CV: la pioglitazona demostró ser muy buena sobre el perfil 
lipídico, disminuyen el estado inflamatorio vascular y la TA 2 o 3 mmHg. Ambas drogas tienen 
efectos favorables en pacientes con esteatosis. 
 
26 
 
B. DROGAS QUE ESTIMULAN O POTENCIAN LA SECRECION DE INSULINA 
(SECRETAGOGOS) 
 
SULFONILUREAS 
 
Mecanismo de acción: aumentan la secreción de insulina y su efecto es independiente a la 
concentración de glucosa en sangre(alto riesgo de hipoglucemias). Se unen a los SUR 
(receptores de sulfonilureas) que son canales Katp dependientes ubicados en la membrana de 
las células b. Su cierre produce la apertura de canales de calcio voltaje dependiente y esto 
produce la entrada masiva de calcio, lo que produce liberación de insulina de los granulos. NO 
MODIFICAN LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA. 
Eficacia: reducen 0,9-2,5 con media en 1,5. Su eficacia reduce con el tiempo del tratamiento. 
Dosis recomendadas: las SUs disponibles en nuestros medios son (dosis por día): 
- Clorpropramida: hasta 500mg 
- Glibenclamida: hasta 15mg 
- Gliclazida: 320mg la habitual, 120mg la version de liberación modificada. 
- Glimepirida: hasta 8mg 
- Glipizida: hasta 15mg 
Todas deben ingerirse antes de las comidas principales, excepto la clorpro y la gliclazida, que 
es dosis diaria. 
EA: son basicamentes 2 importantes: 
1) HIPOGLUCEMIAS: principalmente aquellos de vida media larga, clorpro y glibenclamida 
son los que mas producen (ver cuadro). Tener mucho cuidado en ancianos, 
insuficiencia renal o hepática, y en la combinación con metformina. El 20% de los 
tratados con Sus sufren hipoG leve una vez al año, la tasa de hipoG grave fue del 1%. 
2) AUMENTO DE PESO: aproximadamente 1 a 4 kg en los primeros 6 meses de 
tratamiento. 
Riesgo CV: no se demostró que modifique el perfil lipídico o la presión arterial (en el UKPDS 
hasta hubo disminución de eventos CV), como se creyó en los resultados de algunos estudios 
restrospectivos. 
Algo de farmacocinética a tener en cuenta: 
 
 
SECRETAGOGOS NO SUS: MEGLITIDINAS 
Mecanismo de acción: el mecanismo es parecido al de las SUS por lo que su asociación no 
tendría un fundamento farmacológico. La diferencia con las SUS es en la vida media (son mas 
cortas las meglitidinas) por lo que se da a intervalos menores próximos a las comidas. 
27 
 
Eficacia: 0,5 a 1,5 
Dosis: repaglinida 0,5 a 4 mg, nateglinida hasta 12mg dia. 
EA: las hipoglucemias son más cortas que en las SUS pero el aumento de peso es igual. En 
pacientes con fallo renal es preferible usar repaglinida. 
Riesgo CV: no hay evidencia. 
 
Son fármacos que por su vida media corta y su eficacia, son buenos para bajar la glucemia 
prandial. 
 
C. DROGAS QUE DISMINUYEN LA ABSORCION DE LA GLUCOSA 
 
INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA 
 
El único fármaco disponible en nuestro medio de este grupo es la ascarbosa. 
Mecanismo de acción: disminuye la absorción de glucosa inhibiendo la enzima a-glucosidasa 
(son disacaridasas intestinales), modificando especialmente la glucemia prandial. 
Eficacia: diaminuye un 0,5 a un 0,8. Se demostró a largo plazo, que disminuye la progresión de 
prediabetes a DM2. 
Dosis: 50 a 100 mg hasta 3 veces por dia 
EA: GI (intolerancia, meteorismo, diarrea). El riesgo de hipoglucemia es bajo. 
 
D. INCRETINAS 
 
¿Qué es el “efecto incretina”?: es el efecto fisiológico que consiste en la mayor liberación de 
insulina por el páncreas cuando el estímulo de glucosa es gastrointestinal, comparado a 
cuando el estímulo es endovenoso. Esta producido por la acción de péptidos 
gastrointestinales, fundamentalmente GLP1 y el GIP (conocidos como incretinas), los cuales en 
respuesta a la ingesta de alimentos, estimulan las células de los islotes. En la DM2 están 
disminuidos los niveles y la función de las incretinas. 
Debe tenerse en cuenta que el GLP1 es inactivado por una enzima que se llama DPP4. Por lo 
tanto, el efecto incretina se puede producir de dos maneras: estimulando la secreción de GLP1 
y aportando análogos o inhibiendo el DPP4 para que no inhibida al GLP1. 
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2010/im105h.pdf 
 
Los fármacos incretinas en general tienen los siguientes mecanismos de acción: 
1- Potencian el efecto incretina 
2- Reducen la secreción inapropiada de glucagón 
3- Enlentencen el vaciamiento gástrico 
4- Aumentan las células b-pancraticas (este efecto se demostró en animales no en 
humanos) 
 
AGOSNISTAS GLP1: 
 
Mecanismo de acción: Aumentan los niveles de GLP1 en sangre. Solo la exenatide es un 
agonista del receptor, el resto como la liraglutida y la lixisenatida por su similitud por la 
molecula de GLP1 en considerada un análogo. Es decir que este grupo lo forman tanto 
agonistas como análogos. A su vez disminuyen secreción de glucagón y elentencen 
vaciamiento. 
Eficacia: 0,5 a 1. Los estudios muestran reducción de peso (2-3 kg). 
Dosis: Exenatida se comienza con 5 microgr 60m previos a las comidas principales, luego de un 
mes se puede subir a 10microgr dos veces por dia. Liraglutida se da una sola vez 
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2010/im105h.pdf
28 
 
independiente del momento prandial, se empieza con 0,6mg y aumenta gradualmente hasta 
1,8mg (maximo). Son las dos comercializadas en Argentina (lixisenatida esta en proceso). 
EA: Exenatida promueve el desarrollo de Ac y hay posibilidades remotas de una pancratitis 
aguda (igual riesgo que con glibenclamida, MET o IDPP4). Liraglutidalos mas frecuentes son 
nauseas vomitos y diarrea. 
Riego CV: no muy bien demostrado. Leve disminución de mortalidad CV en algunos estudios 
de liraglutida. Tiene efectos favorables en el perfil lipídico y son capaces de disminuir poco la 
TA. 
 
INHIBIDORES DPP4 (IDPP4) 
 
En argentina hay 5 drogas de esta familia: sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina, linagliptina y 
telenigliptina. 
Mecanismo de acción: bloquean la DPP4 por lo que inhiben la degradación de GLP1 y GIP, 
aumentando sus niveles en sangre y potenciando el efecto incretina. A su vez tienen el resto 
de los mecanismos generales de incretinas enumerados arriba. Tiene efecto neutro en el peso. 
Eficacia: 0,5 a 0,8. Son muy eficaces en terapia combinada. 
Material de TC: 
 
 
Dosis: ver cuadro (SAD) 
EA: el riesgo de hipoglucemia es muy bajo. La asociación con pancreatitis aguda no está del 
todo demostrada. 
Riesgo CV: modifican modestamente el perfil lipídico. 
 
Por su mecanismo de acción, bajo riesgo a hipoglucemia, seguridad y baja tasa de efectos 
adversos, los IDPP4 son la primera elección para asociar con MET, y muy bueno para 
personas ansianas. 
29 
 
 
 
 
E. OTRAS DROGAS: 
 
INHIBIDORES CO-TRANSPORTADOR DE SODIO/GLUCOSA TIPO 2 (ISGLT2) 
 
Mecanismo de acción: son inhibidores de los transportadores SGLT2, disminuyendo la 
reabsorción de glucosa en el túbulo próxima causando una glucosuria de aproximadamente 60 
a 80 g/dia. 
Eficacia: 0,5 a 1. Tiene bajo riesgo de hipoglucemia, produce perdida de peso y disminución de 
TA. 
Dosis: en argentina hay disponibles solo 3 farmacos de este grupo: 
Depagliflozina Empagliflozina Canagliflozina 
10 mg dia en una sola toma 
cualquier horario 
10 mg dia en una sola toma 
diaria, aumenta a 25 mg 
luego 
100 mg dia pudiendo 
aumentar a 300 siempre que 
FG mayor a 60. 
 
EA: aumento de lípidos en sangre, urgencia miccional, disuria e infecciones urinarias, 
hipotensión postural (contraindicado si toma diuréticos de asa), y posible aumento de riesgo a 
cetoacidosis con niveles no muy algo de glucosa (por movilización de lípidos debido a 
secreacion de glucagón secundaria a perdida de glucosa en sangre) es RARO. 
Riesgo CV: la empagliflozina tiene beneficio en desenlaces CV. El resto esta en estudio. 
 
 
 
30 
 
8 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INSULINA + 
CONSIDERACIONES FINALES DEL TRATAMIENTO 
 
BREVE INTRODUCCION SOBRE LA INSULINA 
 
La insulina es una horpona polipeptidica formada por 51 aminoacidos (aa). Estructuralmente 
está formada por dos cadenas: 
- A: 21 aa . 
- B: 30 aa. 
 
 
Ambas cadenas se unen a través de puentes disulfuros. A su vez, su precursor (la 
PROINSULINA) se caracteriza por la presencia del péptido C, una cadena de aa que 
interconecta ambas cadenas A y B. Al disociarse el péptido C de la proinsulina es como queda 
formada la insulina (solo cadenas A y B). 
Biosintesis: comienza en el RER de la celula beta pancreática, donde se sintetiza el precursor 
preproinsulina (110 aa) el cual se trnasformaen proinsulina que se caracteriza por presentar 
los puentes disulfuro que unen A y B. Deja el RER por medio de vesículas y se dirige al Golgi 
donde se almacena en granulos todavía inmaduros. En este momento comienza la 
transformación de proinsulina a insulina a travez de las endopeptidasas dependientes de 
calcio: 
- PC2: separa A de C 
- PC3: separa B de C 
Así la insulina se almacena en GRANULOS. Al aumentar la glucosa en sangre ocurre su entrada 
por los GLUT2 a la celula beta, aumentado el flujo en el ciclo de Krebs y generando gran 
cantidad de ATP, lo que cierra los canales de K dependientes de atp. Eso produce una 
despolarización en la celula, abriendo los canales de Ca atp dependientes y permitiendo la 
entrada masiva de calcio, lo que produce el principal estimulo de liberación de la hormona a 
través de la membrana por fusión de los granulos. 
Los productos secretados desde las vesículas contienen 94% de insulina y péptido C; el 6% 
restante se libera como proinsulina, cinc y productos intermediarios. 
PREPARADOS DE INSULINA 
 
CLASIFICACION Y TIPOS 
Todas las insulinas disponibles en el mercado son prácticamente idénticas a la hormona 
natural y ejercen los efectos propios de ésta, aunque se han realizado ligeras modificaciones 
en la molécula original que son responsables de las diferencias cinéticas que caracterizan a 
cada preparado. 
Hay dos maneras de clasificarlas: 
31 
 
a. según la duración de su acción: ultrarrápidas, rapidas, intermedias, lentas o de accion 
prologada 
 
TIPO DE INSULINA INICIO DE ACCIÓN CONCENTRACIÓN 
MÁXIMA 
DURACIÓN DEL 
EFECTO (Hs) 
Efecto breve 
Acción ultracorta 
Lis-Pro 10-15 min 30-60 min 2-4 
Aspart 10-15 min 30-60 min 2-4 
Glulisina 10-15 min 30-60 min 2-4 
 
Acción rápida 
Regular 30-60 min 2-4 hs 6-8 
Inhalada 15-20 min 30-120 min 4-6 
 
Efecto amplio 
Acción intermedia 
NPH 1-2 hs 4-8 hs 12-22 
Lenta 2-4 hs 7-10 hs 14-24 
NLP 1,5-3 hs 6-10 hs 12-18 
 
Acción prolongada 
Ultralenta 3-4 hs 10-16 hs 26-30 
Glargina 4-5 hs - 24 
Detemir 2-4 hs - 20 
 
 
 
Cuadro resumido (visto en terapéutica clinica): 
 
 
32 
 
 
 
 
b. Según uso terapéutico: basales (durante el dia), prandiales (antes de las comidas), o 
premezclas (contiene ambas). 
 
 
 
Cuadro que representa acción de los diferentes tipos de insulina en cuanto al tiempo: 
 
 
 
Breve resumen sobre las características de los tipos de insulina comercializados: 
 
Acción ultracorta 
No forman hexámeros y permanecen en forma monomérica tras su inyección en el tejido 
SC, lo que permite una pronta absorción. 
Se pueden inyectar 15 min antes de las comidas o, incluso, 20 min después de haber 
comenzado la ingesta. 
Debido al inicio de acción y a la duración de su efecto, consiguen el control posprandial de 
la glucemia y reducen el riesgo de hipoglucemia en ayunas. 
Insulina Lis-Pro  Invierte la posición de los aminoácidos prolina y lisina de la 
cadena B (posición normal: prolina 28 y lisina 29). 
Insulina Aspart  Presenta en la posición 28 de la cadena B un residuo de ácido 
aspártico en lugar de prolina. 
Insulina Glulisina  presenta en la posición 3 de la cadena B lisina en lugar del 
aminoácido asparragina. Además, en la posición 29 presenta 
ácido glutámico en lugar de lisina. 
Acción rápida 
Insulina regular  Con pH neutro y acción rápida. 
33 
 
 Administración: SC, IM y EV (de ahí que sea la utilizada, en bolo 
intravenoso o en perfusión continua, ante emergencias 
diabéticas: cetoacidosis o coma hiperosmolar). 
 Si su administración es preprandial, hay que inyectarla 15-30 
min antes de la comida. 
Insulina inhalada  Su utilización suponía algunas ventajas: 
 Aprovechaba la amplia superficie alveolar del pulmón para 
absorber la hormona. 
 El inicio de acción era precoz: 15-20 min. 
 Duración del efecto: 4-6 hs. 
 Frecuencia e intensidad de la hipoglucemia eran menores. 
 Inconvenientes asociados a su empleo: 
 Dificultad para asociar la dosis habitual de insulina inyectada 
(unidades) a la inhalada (miligramos). 
 Dispositivos para administrarla de grandes dimensiones y 
difícil manejo. 
 Efecto broncoconstrictor por la inhalación de la hormona 
(contraindicada en pacientes con enfermedades bronquiales 
y exigía la realización previa de espirometría). 
 Su uso no fue autorizado durante la gestación, la lactancia, 
niños o adolescentes diabéticos. 
 Por todo lo antes nombrado, las autoridades sanitarias 
(nacionales e internacionales) decidieron retirarla del mercado 
poco tiempo después de su aparición. 
Acción intermedia 
Insulina NPH 
(neutral 
protamin 
Hagedorn) 
 
 Insulina neutra asociada a cristales de protamina (que 
enlentecen su absorción). 
Insulina lenta  Debe su retraso en la absorción y su actividad prolongada a la 
suspensión con cristales de cinc (30% cristalina + 70% amorfa), 
utilizando acetato como tampón. 
Insulina NPL  Corresponde a la insulina lis-pro cristalizada con sulfato de 
protamina, con inicio de acción y duración del efecto similares a 
la insulina NPH 
Acción prolongada 
Insulina Glargina  Sustituye en la posición 21 de la cadena A, la asparragina por un 
residuo de glicina. 
 La solución tiene un Ph de 4,0. 
 Tras la inyección SC forma microprecipitados, por lo que los 
hexámeros de insulina se disocian muy lentamente a medida 
que se absorbe el preparado. 
Insulina Detemir  Se ha eliminado de la posición 30 de la cadena B el aminoácido 
treonina y a la lisina de la posición 29 se la ha asociado un ácido 
graso de 14 átomos de carbono (ácido mirístico 14C) 
 El ácido graso facilita tanto la unión a albumina tisular como la 
formación de hexámeros de insulina, que se disocian y absorben 
de forma lenta desde el tejido SC 
Insulina 
Ultralenta 
 Consiste en una suspensión con cinc (100% cristalina) y tampón 
acetato. 
34 
 
 
 
 
COMERCIALIZACION Y VIAS DE ADMINISTRACION 
Los preparados de insulina comercializados se administran, habitualmente, por vía parenteral, 
concretamente vía SC. 
Se pueden utilizar: 
1. jeringas (clásicas o precargadas). 
2. plumas o bolígrafos (contienen cartuchos con la hormona). 
3. bombas de insulina (dispositivos con infusión constante de insulina 
subcutánea y que permiten regular la dosis administrada, en los que se puede 
emplear insulina regular o cualquiera de los análogos de acción ultracorta). 
Tanto la potencia como la dosis de insulina se miden en unidades (U). en la mayoría de los 
países los preparados contienen 100 U/ml y se califican como U-100; sin embargo, en algunas 
regiones aún pueden dispensar diluciones 40 U/ml (U-40) u 80 U/ml (U-80). 
 
Factores determinantes de la absorción: tras la administración SC de insulina, diversos 
factores pueden influir en la absorción y/o biodisponibilidad de la hormona, los cuales deben 
considerarse en el momento de valorar el éxito o fracaso de la insulinoterapia. 
 
Lugar de inyección La absorción de insulina varía según el lugar 
anatómico de la inyección, y se ha demostrado que la 
velocidad de absorción es decreciente, adoptando el 
siguiente orden: 
 Abdomen. 
 Antebrazo. 
 Muslos. 
 Glúteos. 
Tasa de absorción Circunstancias que incrementan el flujo sanguíneo en 
el sitio de inyección dan lugar a mayor absorción de 
insulina: 
 Masaje de la zona. 
 Calor local. 
 Aumento de la temperatura ambiente. 
 Ejercitar la extremidad en la que se ha 
administrado la hormona. 
Profundidad de la inyección Dependiendo del ángulo de inclinación de la aguja en 
el lugar de inyección, puede suceder que la insulina no 
sea depositada en el tejido SC, sino en la dermis o en 
la capa muscular subyacente, sitios donde la 
absorción es ligeramente superior. 
Especie de origen de la hormona Las insulinas porcina o bovina son absorbidas más 
lentamente y presentan un pico plasmático inferior al 
de las humanas. 
 
1 unidad internacional (U) = 0.035 mg (6 nmol) de insulina humana anhidra y, por lo tanto, 
representala misma cantidad de actividad hipoglucemiante para cada tipo de insulina. 
35 
 
Esto se atribuye a la capacidad antigénica de las 
insulinas de origen animal, que favorecen la 
formación de anticuerpos antiinsulina, los cuales 
modifican las características farmacocinéticas del 
preparado, al tiempo que contribuyen al desarrollo de 
manifestaciones alérgicas asociadas a la 
insulinoterapia. 
Mezcla de diferentes tipos de 
insulina 
 En el mercado existen mezclas preestablecidas de 
insulina regular con insulina NPH, que conservan 
características de cada formulación individual. 
 No deben mezclarse las de tipo lenta o Ultralenta 
con la insulina regular, ya que la elevada cantidad 
de cinc de aquellas hace que la de acción rápida 
forme complejos que enlentecen la absorción. 
 Tampoco pueden mezclarse en la misma jeringa 
las formulaciones de efecto breve con insulina 
Glargina, ya que el pH acido de ésta afectaría la 
neutralidad de aquellas. 
 
 
EFECTOS ADVERSOS, FRACASO DEL TRATAMIENTO E INTERACCIONES 
Efectos adversos: 
1. Hipoglucemia: 
 Glucemia < 50 mg/dL (< 3,1 mmol/L). 
 Efecto adverso más frecuente, aunque en su aparición pueden intervenir ciertos 
factores. 
 Desencadena una serie cronológica de manifestaciones: 
o Primera fase: se produce una reacción del SNA; así, la respuesta adrenérgica 
es responsable del temblor, palpitaciones y ansiedad, mientras que la 
descarga colinérgica origina sudoración y sensación de hambre. 
o Posteriormente, aparecen los síntomas de neuroglucopenia, atribuibles a la 
menor concentración de glucosa disponible por el SNC: irritabilidad, falta de 
concentración, fatiga, cefalea. 
o Si la hipoglucemia se acentúa y prolonga, hay riesgo de crisis convulsivas, 
pérdida de conocimiento e, incluso, coma. 
 Se debe alertan al paciente de las manifestaciones de hipoglucemia para que 
inicien precozmente el tratamiento: 
o Ingerir alimentos ricos en hidratos de carbono o bien glucosa pura, con el fin 
de evitar la progresión hacia la inconciencia. 
o En caso de que esta se produzca (inconciencia), es preciso un tratamiento 
urgente, utilizando para ello: 
a. Glucagón, 1 mg (preferiblemente por vía SC). 
b. Suero glucosado intravenoso con concentración alta de hexosa (10-20 %), 
aportando unos 500 ml c/ 6 hs. 
2. Lipodistrofias: 
 Debido a las propiedades adipogénicas de la insulina, es relativamente frecuente la 
lipohipertrofia (proliferación local del tejido adiposo) en el sitio de inyección, por 
36 
 
lo que se recomienda a los pacientes que roten el lugar donde se administren la 
insulina. 
 Actualmente es infrecuente la lipoatrofia (perdida del tejido adiposo SC), 
consecuencia de manifestaciones de hipersensibilidad cuando se empleaban 
insulinas de origen animal. 
3. Retención hidrosalina: 
 Se debe a que la insulina favorece la reabsorción de agua y sodio en el túbulo 
contorneado proximal (efecto transitorio y reversible). 
 Se ha observado al instaurar un tratamiento intensivo de novo o tras 
descompensación aguda (cetoacidosis o infección). 
 Se manifiesta como ganancia de peso, visión borrosa (atribuible a variaciones en la 
osmolaridad de las estructuras ópticas que participan en la refracción ocular) y 
edema localizado. 
4. Reacciones inmunológicas: 
 Suelen producirse con preparados de origen animal, por lo que hoy son 
infrecuentes. 
 Suelen ser locales y mediadas por IgE; se limitan al sitio de inyección y consisten 
en: 
o Eritema. 
o Prurito. 
o Lipoatrofia. 
 Aún más raras son las reacciones de alergias sistémicas, con insulinorresistencia 
por anticuerpos IgG antiinsulina circulantes, que requieren tratamiento de 
desensibilización progresiva. 
 
Causas de fracaso del tratamiento insulínico: 
 Se aconseja, antes de modificar la dosis de insulina, indagar sobre circunstancias 
que podrían favorecer dicho fracaso: 
1. Técnica de inyección adecuada. 
2. Fenómeno del alba: hiperglucemia matutina debida al incremento fisiológico 
en la concentración plasmática de hormonas contrainsulares – 
glucocorticoides y catecolaminas- al amanecer. Se aconsejará modificar el 
horario de administración de la insulina de efecto amplio inyectada antes de 
cenar o al acostarse. 
3. Efecto Somogyi: hiperglucemia matutina reactiva tras sufrir, inadvertidamente, 
una hipoglucemia durante el sueño. En caso de confirmarse, conviene reducir 
la dosis nocturna de insulina de efecto amplio. 
4. Infradosificación o sobredosificación de insulina: involuntaria (alteraciones 
visuales, técnicas de inyección deficiente, empleo de concentración 
inadecuadas de hormona) o, más raramente, intencional. 
5. Infección oculta. 
6. Alergia a la insulina: más frecuente cuando se utilizaban preparados de origen 
animal. 
 
Interacciones: son unas de las principales causas que originan deterior del control glucémico 
en los diabéticos. 
37 
 
 
 
Fármacos Hiperglucemia Hipoglucemia 
Hormonas y sus derivados 
 ACO. 
 Catecolaminas. 
 Danazol. 
 Glucagón. 
 Glucocorticoides. 
 Hormona de crecimiento. 
 Simpaticomiméticos. 
 Tiroxina. 
 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
 
Diuréticos 
 Furosemida. 
 Tiacidas. 
 
+ 
+ 
 
Hipotensores arteriales 
 Bloqueantes β- 
adrenérgicos. 
 Diazóxido. 
 
 
+ 
+ 
Antiinfecciosos 
 Imidazoles. 
 Pentamidina. 
 
+ 
+ 
 
 
+ 
AINE 
 Indometacina. 
 Salicilatos. 
 
+ 
+ 
Broncodilatadores 
 Agonistas β- adrenérgicos. 
 Metilxantinas. 
 
+ 
+ 
 
Citostáticos e 
inmunosupresores 
 Ciclofosfamida. 
 Ciclosporina. 
 L- Asparraginasa 
 
+ 
+ 
+ 
 
Anticonvulsionantes 
 Barbitúricos. 
 Fenitoína. 
 
+ 
+ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
ASPECTOS CLÍNICOS DE LA INSULINIZACION 
 
La insulina es requerida por todos 
los pacientes diabéticos tipo 1 (ya 
que fisiopatológicamente su 
problema es el déficit de la 
hormona) y en muchos pacientes 
diabéticos tipo 2, principalmente 
por la característica progresiva de 
la enfermedad (ver imagen abajo). 
La exhaustiva educación, el 
aturomonitoreo, la dieta y la 
prevención y tratamiento de la 
hipoglucemia son los puntos 
críticos del paciente en tratamiento con insulina (ADA 2018 pg 82). 
 
INDICACIONES DE LA INSULINA (en base a SAD 2016): 
Las indicaciones de la insulina pueden dividirse en definitivas y transitorias. 
Definitivas: 
- Tratamiento en todos los pacientes con DBT I 
- Tratamiento en pacientes con DBT 2 que: 
a. Presentan síntomas de descompensación metabólica: pérdida de peso (y otros 
síntomas catabólicos), cetosis o cetonuria. 
b. No alcancen el control metabólico con cambios en el estilo de vida e 
hipoglucemiantes orales (terapia dual o triple). 
c. Situaciones o contraindicaciones que limiten el uso de hipoglucemiantes orales 
(intolerancia, alergia, toxicidad, contraindicaciones generales) 
d. Pacientes con glucemia en ayunas mayor a 240 y A1c mayor a 9% (SAD 2016) ó 
glucemia en ayunas mayor a 300 y A1c mayor igual a 10% (ADA 2018). 
e. Insuficiencias renales, hepáticas y cardiacas (grado III y IV de la American Heart 
Association). 
- Tratamiento de diabetes secundaria a enfermedad pancreática 
Transitorias: 
- Pacientes con hiperglucemias sintomáticas que tienen valores menores a los 
mencionados arriba (si son mayores, no importan si tienen síntomas o no, hay que 
insulinizar igual). 
- Diabetes gestacional 
- Descompensación glucémica severa por situación médica o quirúrgica: 
a. Cirugias 
b. Infecciones graves 
c. Traumatismos graves, quemados 
d. Tratamiento con fármacos hiperglucemiantes (tratamiento esteroideo) 
e. Enfermedad aguda grave: IAM, ACV, etc 
f. Todo internado en situación crítica 
CONSIDERACIONES EN CUANTO AL USO DE INSULINA 
A. Alimentacion: 
Se debe adecuar la ingesta de hidratos de carbono a la farmacocinética de las insulinas para 
evitar hiper e hipoglucemias 
B. Actividad física: 
39 
 
La insulinoterapia no debe prohibir la actividad física, pero si se debe tenerprecaucion 
respecto a la farmacocinética, lugar de inyección y dosis en relación a la actividad elegida y el 
momento de la misma. 
C. Monitoreo de la glucemia capilar: 
El automonitoreo glucémico es la forma efectiva de ajustar la dosis de insulina. TODA 
PERSONA QUE INICIA CELULOTERAPIA DEBE TENER ACCESO A ESTE METODO. La frecuencia y 
el momento depende del esquema de insulinizacion elegido. 
D. Aspectos educativos: 
Se debe educar en cuanto a: técnicas de aplicación de la insulina, autonomía en el manejo del 
tratamiento, prevención y reconocimiento de las hipoglucemias. 
 
ESTRATEGIAS DE INSULINIZACION 
La idea de la insulinizacion es imitar la secreción pancreática. Para esto debemos saber que 
todas las insulinas tienen la misma eficacia en el grado de control glucémico. Básicamente 
existen dos formas de administración: basal y bolo, que constituyen los dos esquemas 
utilizados: basal y basal-bolo (ambas) 
- Insulinizacion basal: frena la producción de glucosa entre las comidas y durante la 
noche. Se mantiene una concentración constante de insulina en pequeña cantidad. Se 
puede lograr utilizando insulina de accion intermedia (NPH) o los análogos lentos 
(glargina, detemir o degludec). Por costos siempre es mejor empezar con NPH, ya que 
no hay evidencia de diferencia entre NPH y las otras en cuanto a eficacia. La diferencia 
de los análogos lentos es la menor tasa de hipoglucemias nocturnas. 
- Insulinizacion en bolo: antes de las comidas, la accion es mas intensa, para prevenir la 
hiperglucemia prandial. El esquema basal-bolo consiste en sumarle al esquema basal, 
insulinizacion en bolo, que se hace con insulina regular o los análogos ultrarrápidos 
(lispro, aspártica o glulisina). El esquema basal bolo es bolo en todas las comidas. 
Cuando es solo en la comida principal se llama “largest meal” (ADA) 
 
RECOMENDACIONES Y ASPECTOS CLINICOS 
- Comenzará con insulinoterapia basal el paciente con DM2 que cumpla los criterios 
(mal control, criterios para insulinizacion de inicio, etc) 
- Comenzará con un régimen de insulina basal NPH nocturno, también llamado bed 
time. 
- La dosis será de 10 U dia o 0,2 U kg dia (muchos aconsejan que no se puede dar mas 
de 20 U a la noche), el cual requerirá mediciones de la glucemia matinal para 
correcciones (ADA: se harán cada 2 o 3 días). Si superan los 180 de glucemia matinal, 
se ira corrigiendo sumando 2 a 4 U. SAD propone 2 si es mayor a 130 y 4 si es mayor a 
180. Si se producen hipoglucemias en ayuno (menos a 80) se disminuyen 4 unidades. 
- Si a los 3 meses el paciente controló su A1c, se mantiene dicha terapia. 
- El paciente debe medirse la glucemia en ayunas, pre y posprandiales. Dependiendo el 
momento donde presenta la hiperglucemia debe adecuarse la terapia. Si el paciente 
presenta hiperglucemias en ayunas (preprandiales mayores a 130) a lo largo del dia, 
puede cambiarse el esquema bed time por el 2/3 – 1/3. 2/3 de la dosis se da se da 
antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. 
- Si el paciente presenta glucemias posprandiales mayores a 180 (o 160, SAD) deben 
iniciarse esquemas en bolo. Lo mismo si el paciente no consigue las metas con la 
insulina basal. El esquema puede ser “largest meal” es decir, una dosis de insulina 
rápida previo a la comida principal, o basal bolo propiamente dicha, previo a todas las 
comidas. Esto depende del control glucémico y el momento de las glucemias 
postprandiales. 
40 
 
- Las dosis en bolo se comienzan con 4 unidades o 0,1 U kg previo a las comidas que 
presentan hiperglucemias. Se va ajustando la dosis de a 1 o 2 unidades cada 2 o 3 dias 
según la glucemia posprandial (después de 2 hr de la comida). 
- En el esquema basal - bolo se aconseja suspender sulfonilureas. 
- En caso de aplicar esquemas con insulina premezclada: debe ternerse en cuenta la 
exposición a hipoglucemias (ejemplo: no en mayores). El paciente debe tener una 
rutina que tenga poca variación y cumpla siempre los horarios de las comidas. Este 
tipo de esquema puede ser doble dosis (2/3 AM y 1/3 PM) o triple dosis (se agrega una 
tercera antes del almuerzo. Se elige pasar de una a otra en caso de no tener control 
metabólico. 
 
EN CUANTO A LA DOSIFICACIÓN DE LA INSULINA: PASOS PARA PLANIFICAR DOSIS 
 
 
 
 
 
41 
 
RESUMEN Y GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO 
 
ADA 2018: 
 
 
42 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
43 
 
CONTROLES DEL PACIENTE DIABÉTICO 
 
1) El seguimiento de un paciente diabético debe ser a través de un equipo 
interdisciplinario 
2) Debe educarse al paciente y su familia en todas las consultas 
3) Cada consulta debe hacerse: evaluación del comportamiento, toma de medicamentos, 
intolerancia y efectos adversos, examen físico, control del plan de tratamiento 
(cambios en el estilo de vida, ADOs, insulinas y automonitoreo) y un análisis de los 
factores de riesgo cardiovasculares. A su vez en cada sesión debe ser pesado, medido, 
IMC calculado, medición de signos vitales (principalmente TA), inspección de piel y pié. 
4) A1C: debe medirse junto con el resto de los valores de glucosa cada 3 meses en 
pacientes que iniciaron un tratamiento, o este mismo haya cambiado o no haya 
cumplido las metas. Se medirá dos veces al año en pacientes que hayan alcanzado los 
objetivos. 
5) En cuanto a control de complicaciones: 
- CV: no es recomendable un tamizaje para enfermedad cardiovascular. Si se debe hacer 
una revisión y control de los factores de riesgo cardiovasculares en todas las visitas 
- Retina: toda persona con DM2 debe ser evaluada al momento del diagnóstico. En 
pacientes con DM1 debe comenzar a evaluarse a los 5 años del diagnóstico. El examen 
debe ser realizado con dilatación pupilar por un oftalmólogo (ADA). El médico puede 
realizarla si cuenta con cámara para fondo de ojo no midriática, para remitir al 
oftalmólogo (ALAD). Si no hay signos de retinopatía puede considerarse el examen 
cada 2 años (ALAD, ADA). Las mujeres con DM deben ser informadas que el embarazo 
puedo empeorar la retinopatía (ADA). 
- Nefropatía: a todos los pacientes DM2 anualmente desde el momento del diagnóstico. 
A los DM1 a partir de los 5 años (ADA). El examen debe realizarse con creatinina sérica 
y calculo de FG (MDRD) y albuminuria. 
- Neuropatia: DM2 al momento del diagnostico, DM1 a los 5 años. El screening para 
neuropatía simétrica distal debe hacerse anualmente. Incluye: interrogatorio, 
evaluación de temperatura, de pinchazo (fibra pequeña) y vibración con diapasón de 
128 hz (fibra gruesa). Todos deben tener una prueba anual con filamento de 10g en los 
pies para detección de pie de riesgo. 
6) Laboratorio: 
- LIPIDOS en el momento del diagnóstico y cuando debe ser tratado con estatinas. Si es 
menor de 40 años y tiene lípidos en valores de referencia debe ser medido cada 5 años 
(ADA). Sino se puede medir mas regularmente según sea necesario (ejemplo 
anualmente). 
- Hepatograma: en el momento del diagnostico y después regularmente en visita anual. 
- THS en DM1 
- Vitamina B12 en pacientes con tratamiento con MET. 
 
 
 
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TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES 
INSUFICIENCIA RENAL (NEFROPATIA DIABETICA): 
Muchos fármacos orales están contraindicados. La MET está contraindicada en pacientes con 
FG menor a 30. Cuando es mayor a 30 puede variar: 
 
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Antidiabeticos en insuficiencia renal: 
 
Recordar que la IRC es una indicación de INSULINA. Pero debemos tener en cuenta que el 
riñón es responsable de aproximadamente el 30 al 80% de la eliminación de la insulina; la 
disminución de la función renal se asocia con una vida media de la insulina más larga y una 
disminución de la necesidad de insulina, coincidiendo con la disminución del IFG. 
Todas las preparaciones de insulina disponibles pueden ser utilizadas en los pacientes con ERC, 
pero no hay asesoramiento sobre la reducción específica de la dosificación de insulina en esos 
pacientes. Para alcanzar los niveles de glucemia deseados, el tipo de insulina, la dosis y la 
administración deben