COMPLICACIONES-CRÓNICAS-EN-DIABETES-MELLITUS

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COMPLICACIONES CRÓNICAS EN DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD MICROVASCULAR: EVOLUCIÓN
Historia Natural de la Diabetes
Lo importante es que el paciente no desarrolle las complicaciones tardías en los pacientes ya diagnósticados, pero siempre habrán pacientes que las van a desarrollar. 
Factores:
· Expectativa de vida (en perú 70-75 años). No es lo mismo diagnóstica DM a los 70 años que a los 35, mientras más tarde menos tiempo para que le de las complicaciones. Mientras más joven, peor.
· Complicaciones asociadas
· Eventos cardiovasculares
· Insuficiencia renal
· Sexo
Como hay diferentes características hay INDIVIDUALIDAD DEL TRATAMIENTO.
Inicia antes del diagnóstico como el síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa. 
Diagnóstico de DM cuando cae la función de la célula beta. 
En DM2 da fenómeno de resistencia a la insulina. 
Las complicaciones macrovasculares se podían desarrollar desde antes del diagnóstico de la enfermedad, pero las microvasculares se desarrollan una vez el diagnóstico ya ha sido hecho -> en la mayoría de los casos, hay casos en los que pueden desarrollar complicaciones microvasculares antes del diagnóstico de DM. 
Hay un estudio de pacientes en riesgo de desarrollar DM (intolerancia a la glucosa) y se encontró que hasta un 8% tenían características de retinopatía diabética. 
Los promedios de control de HbA1c <7 para ADA y EASD y <6,5 para IDF y ALAD.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
EPIDEMIOLOGIA
· Entre el 40 y el 45 % de los norteamericanos diagnosticados con diabetes tienen algún nivel de retinopatía diabética 
· La retinopatía diabética frecuentemente no presenta sintomatología temprana.
· Fondo de ojo: es un examen que puede hacerlo cualquiera con práctica no solo el oftalmólogo. 
EVOLUCIÓN 
· Daño provocado por la hiperglicemia en los capilares de la retina.
· Presencia de exudados ( evolución a 5 años)
· Microaneurismas, Isquemia, Neoformación de vasos y hemorragias
· CEGUERA. 
FISIOPATOLOGÍA
Incremento del flujo y permeabilidad -> neovascularización y proliferación de células gliales lo que genera una desestructurización de la retina. 
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
	Clase 0
	Sin retinopatía diabética aparente
	Clase 1
	Retinopatía diabética no proliferativa leve – únicamente microaneurismas
	Clase 2
	Retinopatía diabética no proliferativa moderada – más microaneurismas
	Clase 3
	Retinopatía diabética no proliferativa severa – más de 20 hemorragias intraretiniales, presencia de alteraciones vasculares
	Clase 4
	Retinopatía diabética proliferativa
La importancia del diagnóstico en estadios de la RD es para ver maso menos cuanto tiempo de diabetes tiene realmente el paciente. 
En nuestro país se estima que el 6-8% de diabéticos. De acá el 50% esta subdiagnósticado (gente que tiene diabetes y no lo sabe)
La importancia de la intervención es la prevención, tratar de que no se presenten estas complicaciones. Macro antes del diagnóstico, micro generalmente después del diagnóstico. 
INTERVENCIÓN EN RETINOPATÍA DIABÉTICA (ukpds)
Primary goal: 
· To determine the effect of intensive blood glucose control (pharmacological management) versus conventional blood glucose control (lifestyle changes) on the development of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes
Secondary goal: 
· To determine if a particular therapy for glycaemic control (insulin, sulphonylureas, or metformin) has any advantages or disadvantages.
Antes de este estudio no se sabía nada, y ahora se sabe todo. Se sabe que si se trata puede controlar las complicaciones. Compara el tratamiento intensivo (glicemia con todas las armas) y el convencional (toma tu pastilla y cuídate), se demostró que después del tratamiento intensivo se reducen las complicaciones microvasculares (RD)
PROGRESIÓN DE LA RETINOPATÍA
Los amarillos son después del tratamiento intensivo, se ve claramente que hay disminución de la presentación de complicaciones (RD)
NEFROPATÍA DIABÉTICA
EPIDEMILOGIA
· Se estima que es causa de 44% de IRC a nivel mundial.
· Aproximadamente 40% de paciente con DM tipo1 desarrollan Nefropatía Diabética. Mayor causa de mortalidad luego de CVC. 
· En DM tipo 2 la incidencia es de15 a 20% aprox.
· Principal causa de IRCt en el Perú.
EVOLUCION
· La incidencia es nula en los primeros 5 años de enfermedad.
· A 5 años de evolución Cambios estructurales y moleculares
· Microalbuminuria y Macroalbuminuria
· INSUFICIENCIA RENAL
Estadios Evolutivos de la Nefropatía Diabética según Mogensen
Cuando ves un paciente en mayor estadio, mayor tiempo de diabetes. 
EJ: estadio 3, hablamos microalbuminuria 30-300 mg/día, esto cambio el concepto de micro y macroalbuminuria para la ADA. El corte es 30, si es más es excreción alterada de albúmina, menos de 30 no hay excreción alterada de albúmina.
PREVENCIÓN
La evidencia la aportan estudios como DCCT en DM tipo 1.
Estudio UKPDS y Kumamoto en DM tipo 2
La magnitud de la prevención en términos de reducción de riesgo relativo de padecerla:
· DCCT (diabetes tipo 1) redujo 54%;
· UKPDS (diabetes tipo 2) redujo 33%; 
· Kumamoto (diabetes tipo 2) redujo 68%.
Tto intensivo también disminuyo la nefropatía diabetica
Definición de Anormalidades en Excreción de Albúmina
Históricamente, entre 30 y 299 se ha llamado microalbuminuria y > a 300 macroalbuminuria. 
Medidas de Prevención
· Control de la glucemia y de la Hipertensión Arterial. Lo más importante es corregir la glicemia, primero se trata la DM y luego las complicaciones. 
· Cambios de estilo de vida: La intervención dietética con el objetivo de tratar el sobrepeso, la obesidad y una disminución moderada de la ingesta de sodio, proteínas y consumo moderado de alcohol. 
· La reducción de triglicéridos y en un grado menor de colesterol se han ligado con reducción del riesgo para desarrollo de nefropatía. La hiperglicemia siempre está asociado a hipertrigliceridemia de manera secundaria. Si ves tremenda hipertrigliceridemia y glucosa poco elevada, probablemente esta glicemia no está bien y es mayor, siempre están asociados. 
· El tabaquismo debe suspenderse. Está comprobada la influencia aceleradora en las complicaciones vasculares por esta adicción.
· El consumo de sodio (todos los alimentos envasados).
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
NEUROPATÍA DIABÉTICA
EPIDEMIOLOGIA
· 8% en diabéticos de reciente diagnóstico.
· Frecuencia 30% (EASD)
· Presentación es muy variable (7-80%).
· 60 a 90% luego de 20 años de evolución.
EVOLUCION
· El daño que produce la hiperglucemia en los nervios periféricos ocurre precozmente.
· Los diabéticos pueden perder la sensibilidad al dolor y al calor años antes de tener pérdida de sensibilidad vibratoria o táctil. Frecuente en lesiones de pie diabético. 
· Variada gama de manifestaciones clínicas.
· PIE DIABETICO NEUROPATICO
FISIOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
Mononeuritis: sd de túnel carpiano 
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Polineuropatía simétrica difusa: en forma de calcetín, primero en miembros inferiores, es el paciente que describe como dolor o quemazón, es constante, no deja dormir, no va a cambiar podemos paliar los síntomas pero no revertir. 
POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DIFUSA
Variedad más frecuente de polineuropatía diabética 
Características clínicas :
· Inicio insidioso 
· Afección sensitiva y motora e involucra fibras grandes y pequeñas. 
· Clínicamente: Dolor e hiperalgesia en miembros inferiores, pérdida de sensibilidad térmica y al tacto o a estímulos dolorosos. 
Otras manifestaciones objetivas son: 
· Reflejos tendinosos deprimidos, 
· Ataxia sensorial (marcha “de pato”), 
· Hipotrofia de músculos de los pies y manos
· Debilidad distal de las extremidades		
· Acortamiento del tendón de Aquiles que provoca pie equino -> deformaciones
PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS
Neuropatía Sensitivo-Motora
· Disminución de la sensibilidad
· Deformidad ósea
Limitación de la movilidad de las articulaciones.
La contracción de los músculos genera una deformación de los puntos de apoyo naturales. Genera otros puntos de apoyoen donde se van a generar lesiones.
SINTOMAS DE DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
Desde urinarias, hasta déficit de la sudoración. 
El déficit de sudoración en miembros inferiores es un factor de riesgo para la formación de lesiones. 
*.* Previo de disfunción eréctil los que se ríen mucho en las clases -> pasen a consulta. Lo siento tenía que ponerlo xD 
Si tenemos paciente diabético con hipoglicemia por el tratamiento -> si tiene una complicación autonómica el control va a ser peor. No se da cuenta que tienen hipoglicemia por que las hormonas contrareguladoras (glucagón) no se secretan de manera adecuada.
EVIDENCIA DE LA INTERVENCIÓN EN LA ENFERMEDAD MICROVASCULAR: IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO
La evidencia de la intervención en la enfermedad microvascular radica en la importancia del tratamiento temprano. 
DISGLICEMIA
LA DM es un proceso continuo que tiene muchos años antes del diagnóstico, lo que no sabemos es quien de los que tiene factores de riesgo va a desarrollar la enfermedad, hay quienes no y quienes si -> prevenir a todos. 
Hay complicaciones que presentan antes del diagnóstico.
La disglicemia propondria una evalucion de la elevacion de glucosa en los pacientes con factores de riesgo y a su la elevacion de otras variable o seguimiento en pacientes con glicemias elevadas o elevacion continua de la misma no necesariamente diabeticos tomando medidas preventivas.
Las complicaciones microvasculares se desarrollan después del diagnóstico, puedo manipular los estudios, tomar a pacientes de reciente diagnóstico en donde es muy poco probable que desarrollen la complicación y decir: con mi tratamiento no desarrolló complicaciones.
· UKPDS fue con diagnóstico reciente
Es difícil comparar las conclusiones.
Disminución de la HbA1c reduce las complicaciones en pacientes diabéticos tipo 1 y 2
Control intensivo siempre va a llevar a reducir las complicaciones. El DCCT, primero se hizo en DM1. Entre los americanos y europeos pueden realizar estudios de seguimiento -> legado y memoria metabólica.
Legado Metabólico y Memoria Metabólica
Control temprano y estricto reduce el riesgo a largo plazo de complicaciones micro y macrovasculares.
Obtener un control glicémico tarde, luego de un periodo prolongado de pobre control, genera aumento de riesgo de complicaciones cardiovasculares. 
ACCORD & ADVANCE
Estudio de largo plazo en reducción de complicaciones macrovasculares.
Evidencia de reducción de complicaciones microvasculares.
CARACTERÍSTICAS BASALES
INTERVENCIÓN 
RESULTADOS
LECCIONES DE INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO
· Suficiente evidencia del beneficio del Control glicémico.
· Individualización del paciente y tratamiento.
· Concepto de memoria metabólica.
· Reducción de complicaciones microvascular : Nefropatía
PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES
Tratamiento farmacológico temprano y control de la Hb glicosilada reduce 
la progresión de Enfermedad Microvascular.
CONCLUSIONES
· La complicaciones microvasculares se desarrollan desde estadios tempranos de la enfermedad incluso antes del Diagnostico
· El mal control metabólico acelera la progresión de la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética.
· El control en la hemoglobina glicosilada es la base del tratamiento.
· Los estudios han demostrados una reducción en la progresión de enfermedad microvascular con tratamiento temprano e intensivo.