MACROANGIOPATIA

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MACROANGIOPATIA
PIE DIABETICO
Es una complicación muy severa
El 75% (3/4 de los pacientes) de las amputaciones por pie diabético se puede prevenir 
DEFINICION
· De acuerdo a la OMS, el pie del paciente diabético tiene el riesgo de consecuencias patológicas incluido la infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos asociados a anormalidades neurológicas, diversos grados de enfermedad vascular periférica y/o complicaciones metabólicas de la diabetes en el miembro inferior. 
· Se excluyen de la entidad pie diabético aquellas lesiones ulceradas originadas en patología venosa (úlceras varicosas). 
· Toda lesión que se presenta en el pie de un paciente diabético desde los maléolos hasta abajo, donde también se encuentra el problema de neuropatía (enfermedad arterial y/o venosa periférica) supone una situación de pie diabético 
· Las lesiones por pie diabético representan un problema mayor de salud pública.
· Son causa frecuente de morbimortalidad y uno de los principales motivos de hospitalización en todo el mundo, dando lugar a importantes consecuencias económicas tanto para los pacientes, sus familias y la sociedad. 
· Una visión más amplia del problema debería incluir una estimación de la calidad de vida. 
· Se ha estimado que cada 30 segundos una extremidad inferior se ha perdido en algún lugar del mundo como consecuencia de la diabetes.
· Los pacientes diabéticos tienen entre 12 y 22 veces mayor riesgo de sufrir la amputación de alguna extremidad inferior comparado con los no diabéticos. 
¿Qué porcentaje de diabéticos llegan a desarrollar una ulcera en el pie durante su enfermedad?
Hasta el 25% de los pacientes con DM desarrollaran una úlcera en el pie durante su vida. (Más de 100 millones de personas que si no se manejan adecuadamente pueden terminar apuntados) Lo importante y lo primero es reconocer que persona tiene riesgo de presentar lesiones en el pie y luego tratar las lesiones inmediatamente y de manera apropiada 
Si las úlceras se pudieran prevenir, también se podrían prevenir hasta el 85% de las amputaciones 
Prevención y manejo de los problemas del pie en diabetes Basado en la Guía de la IWGDF 2015
PILARES DE LA PREVENCION
Hay cinco elementos clave para la prevención de problemas en el pie del diabético:
1. Identificación del pie en riesgo
2. Inspección y examen regular de los pies en riesgo
3. Educación de los pacientes, sus familiares y del personal de salud
4. Evaluar que el calzado que usa regularmente sea el adecuado
5. Tratamiento de los signos pre-ulcerativos
SIEMPRE HAY QUE REVISAR LOS PIES 
Identificación del pie en riesgo 
Para identificar qué persona con diabetes está en riesgo de ulceración en el pie, examine los pies una vez al año en búsqueda de signos o síntomas de neuropatía periférica o enfermedad arterial periféricos. 
La neuropatía mas frecuente es la sensitivo motora distal simétrica, que es la que se da en guantes y calcentines: dolor punzante, ardor; pero hay un buen porcentaje de pacientes que vienen asintomáticos que no les duele nada porque no sienten nada
Enfermedad arterial periférica -> el paciente no claudica 
El paciente va a la playa y no le quema la arena 
EXAMEN FÍSICO
· Aspecto de la piel: si existe anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades, fisuras y grietas; maceraciones interdigitales, ausencia de vello.
· Edema: localización, bilateralidad, grado, consistencia.
· Onicopatías: onicomicosis.
· Hay superposición de los dedos en la neuropatía a tal grado que hasta de pueden esconder los dedos dependiendo de donde uno mire
· Tener cuidado con los callos y uñeros que de esa forma pueden empezar las ulceras
· Trastornos en la alineación de los dedos: hallux valgus, en garra o martillo.
· Trastornos estructurales: pie cavo, plano; atrofia de la musculatura interósea
· Temperatura: asimetría de la temperatura plantar percibida con el dorso de la mano
Dedos de martillo, superposición -> buscar zapatos adecuados 
Evaluación de la presión fina cutánea
Test de monofilamento de Semmes-Weinstein
· Son monofilamentos calibrados de nylon, de forma que su aplicación sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada. 
· Al filamento de “n 5.07”, le corresponde una fuerza de 10 gramos por centímetro cuadrado y es suficiente para la exploración de la neuropatía sensitiva. 
· El estudio se realiza con el paciente en decúbito, sin que observe y presionando con el filamento durante 1 a 1.5 segundos hasta que éste se doble ligeramente.
· Su sensibilidad en la detección de neuropatía sensitiva es de 95 a 100% y su especificidad de 80%.
Hay 4 puntos clave: cabeza del 1er metatarsiano, cabeza del 5to, cabeza del 2do y primer dedo 
Evaluación de la sensibilidad vibratoria 
· La zona de exploración adecuada es la epífisis distal del primer metatarsiano, y se realiza con un diapasón neurológico graduado rydel seiffer 128 Hz.
· Es predictiva de riesgo de ulceración, con una sensibilidad de 80%, y especificidad de 60%.
Exploración del reflejo Aquileo
· Su negatividad o asimetría son indicadores de alteración de la sensibilidad propioceptiva. 
· No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de neuropatía a partir de los sesenta años. 
· En ocasiones se requerirá la realización de estudios adicionales para complementar su diagnóstico.
· Conforme pasan los años, a partir de los 60 años puede estar “presente” pero también puede ser un falso positivo 
Parámetros vasculares
· Pulsos (VN: Presentes): sino se sienten los pulsos pedios puede ser que tenga una enfermedad arterial periférica 
· Rubor dependiente (VN: Ausente)
· Llenado capilar (VN < 3seg)
· Presión en dedos de los pies (VN >40 mmHg)
· Índice tobillo/brazo (VN 0.9-1.2) menos de 0.9 -> enfermedad arterial periférica, mas de 1.2 -> las paredes de la arteria esta rigidas 
¿POR QUE ES IMPORTANTE DIAGNOSTICAR OPORTUNAMENTE Y TRATAR AL PACIENTE CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA (EAP)?
· Cerca del 65% de los pacientes también presentan enfermedad arterial cerebral o coronaria. 
· Pacientes con EAP tienen 6 veces mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular comparado con aquellos sin EAP.
(Continuando con la prevención…)
Identificación del pie en riesgo 
Si un paciente con diabetes tiene neuropatía periférica, buscar:
· Historia previa de úlcera o amputación
· Deformidades en el pie
· Signos de lesiones pre-ulcerativas
· Mala higiene de los pies
· Calzado mal apropiado o inadecuado.
Inspección regular y examen de los pies en situación de riesgo
Sistema de Clasificación de Riesgo IWGDF 2015 y la frecuencia de chequeo preventivo
	Categoría
	Características
	Frecuencia
	0
	Sin neuropatía, no tiene EAP, nunca ha tenido lesiones en el pie
	Cada 1 año
	1
	Con neuropatía periférica
	Cada 6 meses
	2
	Con neuropatía periférica y enfermedad arterial periférica y/o deformidad en el pie 
	Cada 3 a 6 meses
	3
	Con neuropatía periférica y antecedente de úlcera o amputación en miembro inferior. Porque en cualquier momento va a ser otra ulcera y el riesgo de amputación va a ser peor 
	Cada 1 a 3 meses
Educación de los pacientes, sus familiares y del personal de salud
Clasificación PEDIS-IDSA
	Manifestación clínica de infección
	Grado
PEDIS
	Severidad
IDSA
	Sin síntomas o signos de infección 
	1
	Sin infección
	Infección presente, se define por la presencia de al menos 2 de los siguientes elementos:
• Hinchazón local o induración
• Eritema
• Dolor local 
• Calor Local
• Secreción purulenta (espesa, opaca a blanquecina o sanguinolenta)
	Infección local que implica solamente la piel y el tejido subcutáneo (sin la participación de tejidos más profundos y sin signos sistémicos como se describe a continuación). Si hay eritema debe ser > 0,5 cm y ≤ 2 cm
alrededor de la úlcera.
Excluir otras causas de una respuesta inflamatoria de la piel (por ejemplo, trauma, gota, neuro-osteoartropatía de Charcot aguda , fractura, trombosis, o estasis venoso).
	2
	Leve
Esta clasificación sirve para saber que paciente se debe atender en consultorio, en emergencia, amputarsepor emergencia 
Grado 1: no hay infección y se puede manejar ambulatoriamente
Grado 2: hay una infección localizada
	Manifestación clínica de infección
	Grado
PEDIS
	Severidad
IDSA
	Infección presente, se define por la presencia de al menos 2 de los siguientes elementos:
• Hinchazón local o induración
• Eritema
• Dolor local 
• Calor Local
• Secreción purulenta (espesa, opaca a blanquecina o sanguinolenta)
	Infección local (como se describe anteriormente) con eritema > 2 cm, o relacionadas con estructuras más profunda que la piel y tejido subcutáneo (por ejemplo, absceso, osteomielitis, artritis séptica, fasceitis), y
No hay signos de respuesta inflamatoria sistémica (como se describe a continuación)
	3
	Moderado
	Infección local (como se describe anteriormente) con los signos de SIRS, que se define por 2 o más de las características siguientes:
· Temperatura > 38 ° C o <36 ° C
· Frecuencia cardíaca > 90 latidos / min
· Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO2 <32 mm Hg
· Leucocitos > 12 000 o <4 000 /uL o ≥ 10% de abastonados
	4
	Severo*
La diferencia entre el grado 3 y 4, es que el grado 4 tienen los criterios de sepsis 
Grado 3: tratamiento antibiótico hospitalizado, si es muy severo tratamiento quirúrgico de emergencia
Grado 4: manejo de emergencia
Clasificación de ulceras de la Universidad de Texas
	Estadio
	Grado
	
	0
	I
	II
	III
	A
	Lesión pre o post ulcerativa completamente epitelizada
	Úlcera superficial sin compromiso de tendón, capsula o hueso
	Úlcera que compromete tendón o capsula
	Úlcera que compromete hueso o articulación
	B
	Infectado
	Infectado
	Infectado
	Infectado
	C
	Isquémico
	Isquémico
	Isquémico
	Isquémico
	D
	Infectado e isquémico
	Infectado e isquémico
	Infectado e isquémico
	Infectado e isquémico
Esta clasificación solo es para la ulcera y es la que se recomienda en la actualidad porque nos da información de la profundidad, infección e isquemia.
IIID: mas del 95% son amputados 
Clasificacion de Wagner modificado
· Grado 0: No lesiones abiertas (puede haber deformidades o celulitis)
· Grado 1: Úlcera superficial
· Grado 2: Úlcera que llega a tendón o capsula articular
· Grado 3: Ulcera profunda con abceso, osteomielitis o artritis séptica
· Grado 4: Gangrena localizada
· Grado 5: Gangrena en todo el pie
	A Isquémico
	B Infectado
MANEJO DE LA ULCERA EN EL PIE DIABETICO
En el manejo local de las ulceras y en la selección de cualquiera de los métodos de tratamiento es fundamental tener en cuenta:
a) Traumatizar lo menos posible el fondo de la ulcera 
b) Eliminar los espacios de tejidos muertos 
c) Evaluar la cantidad y la calidad del exudado 
d) Remover la infección, el tejido necrótico y desvitalizado y proteger del trauma exterior 
e) Evitar la invasión de microorganismos de tejidos cercanos y mantener un ambiente aséptico
f) Utilizar limpiadores de heridas no tóxicos para las células: la recomendación es el suero fisiológico
Agentes tópicos usadas en el pasado incluidas las soluciones de povidona yodada, la solución de ácido acético y el agua oxigenada, son tóxicos para los fibroblastos y, por lo tanto, no se deben utilizar con este próposito
El pie diabético es una complicación de grandes vasos (EAP) con una enfermedad de pequeños vasos (neuropatía) 
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES MELLITUS
Lo que mata al paciente son las complicaciones macrovasculares: infarto ECV. Se da porque junto con la diabetes hay dislipidemia, HTA, fuma, no hace dieta. Por eso en un paciente diabético no solo hay que controlar la glucosa sino todos los factores de riesgo cardiovasculares, que hay que prevenir 
· La principal causa de morbimortalidad en diabéticos es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica [Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)] que incluye: syndrome coronario agudo, historia de infarto de miocardio, angina estable o inestable, revascularización coronaria u otra arteria, enfermedad cerebro vascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica (EAP).
· Las condiciones que coexisten con DM2 (como la HTA y dislipidemia), son claramente factores de riesgo para ASCVD, y la diabetes perse confiere un riesgo independiente. 
· Controlando los factores de riesgo se previene la ASCVD en personas con diabetes. 
Los diabéticos tienen doble riesgo de tener un IMA o un stroke en comparación con personas que no tienen diabetes 
Evolución natural de la resistencia a la insulina y la DM2
Las complicaciones macrovasculares no comienza con la diabetes, comienza desde que el paciente esta pre-diabético con la aparición de las placas ateroescleróticas, que avanzan y se vuelven más manifiestas durante la DM; muchas veces el paciente ha estado con el diagnostico de síndrome metabolico
La DM-2 es la culminación de 2 procesos insulinoresistencia y relativa deficiencia de insulina. La insulino resistencia , se ser evento fundamental es manifestada inicialmente en el músculo esquelético como una reducción de la captación de glucosa mediada por insulina, en el hígado por una inadecuada supresión de la producción hepática de la glucosa y en la vasculatura por una anormal funcion endotelial y alterada produccion de marcadores inflamatorios que se cree que son mediadores de aterosclerosis, en muchos individuos que son afectados respuesta inicial pancreatica de la celula beta es producir mas insulina (hiperinsulinemia) sirve para mantener niveles normales de glucosa en rango normales por años a decadas 
Cardiopatía Coronaria
· Considere descartar enfermedad arterial coronaria en presencia de:
· Síntomas cardiacos atípicos (ej. Disnea inexplicada, disconfort torácico); signos o síntomas asociados a enfermedad vascular incluido soplos carotideos bruits, claudicación, o EAP
· Anormalidades en el electrocardiograma (ej ondas Q).
· Para detección de enfermedad coronaria asintomática, se recomienda realizar un electrocardiograma anual en todos los pacientes con DM2. 
El paciente diabético no tiene una típica presentación de infarto por la neuropatia -> dolor epigástrico.
Dolor atípico en un paciente diabético hay que descartar infarto 
En pacientes diabéticos asintomáticos no se recomienda el screening exhaustivo (basta con un EKG como examen inicial) en forma rutinaria para enfermedad arterial coronaria, ya que no ha demostrado mejorar el pronóstico como si lo hace manejar los factores de riesgo. 
En algunas guias recomienden un EKG anual en todos los pacientes con DM2
Mayor riesgo de mortalidad con diabetes y un factor de riesgo que sin diabetes y con tres factores de riesgo (colesterol >200mg/dl, tabaquismo, presión arterial sistólica >120mmHg)
¿La DM2 es un equivalente coronario? Se hizo un estudio donde había personas no diabéticas y personas diabéticas y se midió el riesgo de tener un IMA entre los que habían tenido un infarto previo y quiénes no. Se encontró: que los que no era diabéticos y ya habían tenido un IMA previo tienen igual riesgo que los pacientes diabéticos sin IMA previo 
Razón de riesgo del IMA
Cuando uno controla la DM desde el diagnostico bien, el riesgo de las complicaciones a futuro es menor; pero se nota mucho más a largo plazo la disminución del riesgo de muerte cardiovascular. Es decir, lo más próximo que se ve es la reducción de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía) pero no es tan inmediato sobre los problemas cardiovasculares, esto se ve más a futuro 
Enfermedad cerebrovascular
ECV es más aparatoso que en una persona no diabética 
· Dentro del grupo de pacientes con ECV existen diferentes mecanismos fisiopatológicos y su etiología puede resumirse en: 
· 29-44% trombosis in situ
· 20-25% cardioembolismo
· 13-21% infartos lacunares
· 15-17% etiología mixta o indeterminada
· 10-15% hemorragias.
· El infarto cerebral es responsable del 80% de todos los primeros ECV, y la hemorragia cerebral del 12-15%.
· Los infartos lacunares son más frecuentes en el paciente diabético especialmente en el territorio vértebro-basilar.
· Tanto la DM tipo 1 como la DM tipo 2 son importantes factoresde riesgo para la enfermedad cerebrovascular aumentando el riesgo de un primer episodio vascular o un episodio recurrente de 2 a 3 veces sobre la población no diabética.
Control de la Presión Arterial
La presión arterial debe medirse de rutina en cada visita. 
Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratadas con una PA sistólica objetivo <140 mmHg.
Objetivos de PA sistólica más bajos, como <130 mmHg, pueden ser apropiados para ciertos individuos, como pacientes más jóvenes, sin una indebida sobrecarga en la terapia. 
Las personas con diabetes deben ser tratadas con una PA diastólica objetivo < 90 mmHg. 
Objetivos de PA diastólica inferiores, como < 80 mmHg, pueden ser apropiados para ciertos individuos, como pacientes más jóvenes, sin una indebida sobrecarga en el tratamiento.
· Pacientes con PA >120/80 mmHg deben ser asesorados sobre cambios en el estilo de vida para reducir la presión arterial.
· Pacientes con HTA confirmada (>140/90 mmHg) además de la terapia en el estilo de vida, tienen que prontamente iniciar y titular la terapia farmacológica para lograr las metas de PA.
· La terapia en el estilo de vida consiste en la pérdida de peso, si tiene sobrepeso u obesidad; dieta DASH (reducción de sodio y aumentar la ingesta de potasio); moderación en la ingesta de alcohol; y el aumento de la actividad física. 
· La terapia farmacológica para los pacientes con DM e HTA debe incluir un IECA o un BRA ( son igual de efectivos) No se recomiendan los 2 juntos 
· Terapia con múltiples drogas (diurético tiazídico y un IECA/BRA a dosis máximas) pueden ser requerida para alcanzar los objetivos
Recomendaciones para la terapia de estatinas en personas con DM
	Edad
	Factores de riesgo
	Dosis recomendada*
	Monitoreo
	< 40 años
	Ninguno
FR cardiovascular
Enf CV manifiesta
	Ninguna
Moderada o alta
Alta
	Anualmente o lo necesario para monitorizar adherencia
	40 a 75 años
	Ninguno
FR cardiovascular
Enf CV manifiesta
	Moderada
Alta
Alta
	Lo necesario para monitorizar adherencia
	> 75 años
	Ninguno
FR cardiovascular
Enf CV manifiesta
	Moderada
Moderada o alta
Alta
	Lo necesario para monitorizar adherencia
* En adición a la terapia en el estilo de vida
FR cardiovascular: LDLc >100 mg/dl, HTA, tabaquismo, sobrepeso u obesidad
Enf CV manifiesta: con evento previo cardiovascular o Sd. coronario agudo
Practicamente todos los DM necesitan las estatinas, excepto menos de 40 años sin ningún riesgo cardiovascular 
	Terapia con estatina de 
alta intensidad
	Terapia con estatina de 
moderada intensidad
	Reduce LDLc ≥ 50%
	Reduce LDLc entre 30 y <50%
	Atorvastatina 40–80 mg
Rosuvastatina 20–40 mg
	Atorvastatina 10–20 mg
Rosuvastatina 5–10 mg
Simvastatina 20–40 mg
Pravastatina 40–80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Pitavastatina 2–4 mg
Diabetes y antiagregantes
· Toda persona con diabetes y enfermedad coronaria o un equivalente de enfermedad coronaria debe tomar aspirina (ASA) en una dosis que puede oscilar entre 75 y 150 mg al día. 
· No es necesario el uso de ASA en pacientes con DM2 que no han tenido enfermedad cardiovascular demostrada. Se puede emplear en pacientes selectos sin enfermedad cardiovascular preexistente pero con múltiples factores de riesgo cardiovascular. 
CONCLUSIONES
· Las lesiones por pie diabético son un problema de salud pública y si pudiéramos prevenirlas evitaríamos el 85% de las amputaciones.
· La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad de los pacientes diabéticos y pueden prevenirse con un control adecuado de la diabetes y de los factores de riesgo cardiovascular.