88_Digest_Colon_Defecacion

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Dr. Fernando D. Saraví 
 
Este capítulo trata sobre la fisiología de los 
movimientos de la parte más distal del tubo 
digestivo y del acto defecatorio. 
 
Motilidad del colon 
 
El colon es la parte del tubo digestivo donde el 
contenido luminal persiste por más tiempo, en 
comparación con el estómago y el intestino 
delgado (Fig. 1). El tiempo medio de tránsito en 
el colon es de 72 h, pero es muy variable. En 
general, es más breve cuando la dieta es rica en 
fibras no digeribles, que aumentan el volumen 
del contenido que llega al colon y estimula su 
motilidad (Fig. 2). 
 Las principales funciones del colon son 
desecar el contenido luminal hasta que alcance 
consistencia sólida y servir como sitio de 
depósito transitorio de las heces hasta su 
eliminación. En el ser humano, la adecuada 
función del colon es importante para la calidad 
de vida. 
 En el colon, el músculo liso circular 
está bien desarrollado, pero la capa de músculo 
liso longitudinal es discontinua, excepto en las 
bandeletas o cintas colónicas (taenia coli). La 
contracción del músculo liso de la pared del 
colon puede generar normalmente presiones que 
superan 100 mmHg, de hecho las más elevadas 
en una víscera hueca, con excepción del 
ventrículo izquierdo. 
El colon presenta varios patrones de 
actividad motora, posibilitados por las ondas 
lentas generadas por las células intersticiales de 
Cajal (ICC), coordinados por el sistema 
nervioso entérico y modulados por a inervación 
extrínseca, en particular parasimpática (vagal 
hasta el colon transverso y sacra desde el colon 
transverso hasta el recto). 
La importancia de la inervación 
intrínseca es clínicamente evidente por el 
megacolon que es la consecuencia de su 
ausencia congénita (enfermedad de 
Hirschprung) o adquirida (enfermedad de 
Chagas), 
 
 
CONTRACCIONES LOCALIZADAS 
 
Comprenden contracciones tónicas y fásicas. 
Estas últimas tienen una frecuencia de 2 a 
4/min, una amplitud de 5 a 50 mmHg y una 
duración que se clasifica en breve (< 15 s) o 
prolongada (hasta 60 s). A veces se producen en 
Movimientos del 
aparato digestivo 3: 
Colon y defecación 
Posgrado-00
Sello
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salvas que duran hasta 3 min. 
 Como en el estómago y el intestino 
delgado, el ritmo eléctrico básico es generado 
por las ICC. En el colon humano, las ICC 
estrelladas próximas a la submucosa originan 
ondas lentas con una frecuencia de 2 a 4/min, 
sobre las cuales se superponen ondas de mayor 
frecuencia (17/min) y potenciales de acción 
generadas en redes de ICC más externas. Esta 
actividad basal no es inhibida por bloqueo de 
receptores colinérgicos ni adrenérgicos, pero sí 
por bloqueantes de canales de Ca2+. Su amplitud 
aumenta si se inhibe la síntesis local de óxido 
nítrico. 
 Aunque estas contracciones se 
denominaron localizadas sobre la base de 
registros manométricos con sensores espaciados 
entre sí varios cm, con el empleo de manometría 
de alta resolución (hasta 120 sensores separados 
por una distancia de 1 cm) se ha observado que 
estas ondas – que parecen localizadas con 
manometría de baja resolución – también se 
propagan, aunque no más de 10 cm. A partir del 
sitio de origen, esta limitada propagación puede 
ser anterógrada (en dirección anal), retrógada o 
bidireccional (Fig. 3). 
 La función de estas contracciones es 
exponer el contenido colónico al epitelio y 
favorecer los procesos de absorción. 
 El colon sigmoideo presenta ciclos de 
contracción en salvas cada 80 a 90 min, que 
elevan su presión de 15 a 60 mmHg y duran de 
3 a 30 min. El 70 % de estas contracciones son 
locales; el resto tiene una propagación limitada 
en sentido anterógrado o retrógrado. 
 Normalmente, el recto se encuentra 
prácticamente vacío. La actividad motora basal 
propia del recto es de baja frecuencia y 
amplitud. Incluso 
las ondas que se 
propagan desde 
sitios proximales 
reducen su 
amplitud a nivel 
del recto. Las 
ondas que se 
generan en el 
propio recto se 
propagan en 
sentido 
retrógrado, por lo 
cual pueden 
constituir una 
especie de freno 
del flujo del 
contenido 
sigmoideo. A 
diferencia de otras regiones del colon, la ingesta 
de alimentos no modifica la actividad motora 
del recto. Dicha actividad depende de la 
integridad de los plexos intrínsecos pero es 
independiente de la inervación extrínseca. 
 La distensión del colon produce 
movimientos de tipo peristáltico, en los cuales 
la onda de contracción es precedida de una onda 
de relajación. En el colon sigmoideo, este 
fenómeno parece promover la progresión de las 
heces hacia el recto. 
 
CONTRACCIONES PROPAGADAS 
 
Las contracciones propagadas pueden ser 
retrógradas o anterógradas. Las anterógradas 
contribuyen a la propulsión del contenido 
colónico en dirección anal. 
La mayor parte de las ondas contráctiles 
propagadas son de baja amplitud (< 50 
mmHg), cubren trayectos que no superan 22.5 
cm y se producen cada 12 a 36 min, con un total 
de 40 a 120 en 24 h. 
Con mucho menor frecuencia, 
habitualmente 5 ó 6 veces por día (aunque el 
rango normal es de 2 a 24/día) se producen 
ondas contráctiles propagadas de gran 
amplitud (> 100 mmHg), que se desplazan con 
una velocidad de 2 a 3 cm/s (Fig. 4). Estas 
ondas pueden originarse en diversas partes del 
colon, pero con mayor frecuencia se inician en 
el colon proximal. La mayor parte de estas 
ondas de gran amplitud terminan en la unión 
rectosigmoideo, pero cerca de un tercio se 
propagan hasta el ano. 
Las contracciones propagadas de gran 
amplitud según la terminología actual – basada 
en registros manométricos y electrofisiológicos 
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– corresponden a lo que los textos clásicos 
describen como “contracción en masa” del 
colon, sobre la base de estudios radiográficos 
contrastados del tránsito intestinal. Estas 
contracciones, especialmente las escasas (1 a 3 
por día) que se propagan hasta el ano, se asocian 
frecuentemente con el deseo de defecar o 
expulsar flatulencias. 
La actividad motora del colon muestra 
un ritmo circadiano. Es mínima por la noche 
pero aumenta al despertar. También se 
incrementa luego de la ingesta de alimentos 
(Fig. 5 A) por el reflejo gastrocólico, que se 
describe más adelante. 
 
Continencia y defecación 
 
La defecación o expulsión periódica del 
excremento es una función indispensable pero, 
dada su naturaleza, sujeta al control voluntario 
en el ser humano a partir de los 2 a 5 años de 
edad. Normalmente existe un sello hermético 
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anal que impide la pérdida de contenido rectal – 
sólido, líquido o gaseoso – excepto cuando la 
persona voluntariamente decide su eliminación. 
 Dado que los trastornos de la defecación 
afectan la calidad de vida, la autoestima y la 
vida social de las personas, es importante 
conocer los mecanismos responsables tanto de 
la defecación como de la continencia anal. 
Ambos involucran actividad aferente al sistema 
nervioso central y eferencias somáticas y 
autonómicas, además de la intervención de la 
inervación intrínseca del colon, el recto y el ano. 
 
INERVACIÓN EXTRÍNSECA DEL COLON 
DISTAL, EL RECTO Y EL ANO 
 
La región terminal del tracto digestivo tiene 
inervación simpática, parasimpática y somática. 
 
Inervación simpática 
La inervación simpática proviene de ganglios 
para y prevertebrales. Algunas fibras inervan los 
vasos sanguíneos; cuando son estimuladas, 
causan 
vasoconstricción. Un 
segundo grupo de 
fibras se dirige al 
plexo submucoso, 
donde influencian 
principalmente el 
balance entre 
secreción y 
absorción de agua y 
electrolitos, 
favoreciendo la 
absorción. Un tercer 
grupo de fibras 
simpáticas actúa 
sobre el plexo 
mientérico, en 
general reduciendo la 
actividad contráctil. 
El músculo liso de 
los vasos sanguíneos 
posee α1-
adrenoceptores, pero 
los efectos de la 
noradrenalina sobre 
la secreción y la 
actividad del 
músculo liso seejerce principalmente 
de manera indirecta, 
mediante la 
activación de α2-
adrenoceptores 
presinápticos que 
inhiben la actividad de las neuronas intrínsecas. 
Sin embargo, el esfínter interno del ano se 
contrae por estimulación simpática y el efecto es 
mediado por α1-adrenoceptores. 
 Las neuronas posganglionares presentes 
en los ganglios simpáticos son controladas por 
fibras preganglionares procedentes de la médula 
espinal y por aferentes viscerales y somáticos 
que dan colaterales a los ganglios simpáticos. La 
activación de ambas clases de aferentes tiende a 
inhibir, por reflejos locales, la motilidad 
colónica. 
 
Inervación parasimpática 
La inervación parasimpática de la parte distal 
del colon proviene del núcleo parasimpático 
sacro que se encuentra a nivel de los segmentos 
sacros S2 a S4 y envía sus eferentes por los 
nervios pélvicos, formando el plexo 
hipogástrico. Estos eferentes penetran al recto, 
en donde forman fascículos ascendentes que 
excitan neuronas entéricas mediante sinapsis 
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colinérgicas nicotínicas. La activación 
parasimpática aumenta la actividad motora del 
colon, en especial las contracciones propagadas 
de gran amplitud, algunas de las cuales preceden 
la defecación. 
 
Inervación somática 
Los nervios aferentes que proceden del recto 
cursan principalmente por los nervios pélvicos y 
se dirigen a los segmentos sacros (en especial 
S1 y S2), aunque también hay aferentes que 
viajan en paralelo con los eferentes simpáticos 
hasta el nivel tóracolumbar. Estos aferentes 
tienen sus somas en los ganglios de la raíces 
dorsales. 
Algunos aferentes corresponden a 
mecanorreceptores de elevado umbral que 
inervan vasos sanguíneos. No obstante, los 
nervios rectales también poseen una importante 
población de mecanorreceptores de bajo 
umbral que se activan por distensión del recto, 
contracción de su músculo liso o estimulación 
mecánica leve de la mucosa (toque o 
deslizamiento). Estos aferentes proporcionan 
estimulación sináptica al núcleo parasimpático 
sacro. Además forman vías ascendentes que, 
por su bajo umbral, tienen un papel importante 
en la percepción del lleno y del contenido rectal 
y, por tanto, en regular los mecanismos de 
continencia y defecación. 
 Por otra parte, los aferentes que cursan 
paralelamente a la inervación simpática dan 
colaterales a los ganglios simpáticos celíaco, 
mesentérico superior y mesentérico inferior, que 
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median reflejos locales. Estos aferentes son la 
principal vía nociceptiva para la percepción de 
dolor causado por estímulos viscerales 
potencialmente nocivos. 
 
MECANISMOS DE CONTINENCIA 
 
 Es motivo de discusión si entre el colon 
sigmoideo y el recto existe un esfínter, llamado 
esfínter de O’Beirne o esfínter de la unión 
rectosigmoidea. Anatómicamente, en dicha 
unión hay un engrosamiento del músculo liso en 
un trayecto de casi 3 cm. La presión luminal 
basal en esta zona es mayor que en el recto o en 
el sigmoideo, por lo cual es probable que 
contribuya a mantener vacío el recto. La citada 
presión decrece cuando el sigmoideo se contrae, 
lo cual facilita el pasaje del contenido hacia el 
recto. 
En condiciones normales de reposo, la 
continencia es asegurada por la contracción 
tónica de los músculos elevador del ano, 
puborrectal y los esfínteres interno y externo del 
ano. 
 El músculo puborrectal se inserta en la 
cara posterior del pubis y forma un lazo en torno 
de la unión anorrectal, sin insertarse en la 
columna vertebral, de modo que mantiene un 
ángulo de ~ 90 º entre los ejes longitudinales del 
recto y del conducto anal (Fig. 6 A). 
El elevador del ano forma parte del 
piso de la pelvis o diafragma pelviano. Se 
inserta en la pelvis desde la cara posterior del 
pubis hasta la espina isquiática. Consta de tres 
fascículos (un cuarto fascículo, el íleocoxigeo, 
es rudimentario en el ser humano). El fascículo 
medio o puborrectal se inserta en la región de la 
unión anorrectal. La contracción de este 
fascículo contribuye a mantener la angulación 
entre el ano y el recto, pues la inserción ósea se 
encuentra por encima del nivel del ano. 
El esfínter interno del ano está 
formado por músculo liso circular e inervado 
por el sistema nervioso entérico. Está 
tónicamente contraído. Su actividad no es 
modificada por la ventilación ni por la anestesia 
general. 
El esfínter externo del ano es un 
músculo estriado, inervado de cada lado por la 
correspondiente rama del nervio pudendo. 
Según el concepto moderno, consta de tres asas 
(Fig. 7). La más profunda o superior rodea el 
conducto anal y se fusiona con las fibras del 
músculo puborrectal. El asa media pasa por 
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delante del conducto anal y se inserta en el 
coxis. Por delante, sus fibras se confunden con 
las del músculo bulboesponjoso y del músculo 
transverso profundo del periné. El asa 
superficial rodea el conducto anal y se inserta en 
la dermis por delante de éste. 
Las motoneuronas que controlan el 
esfínter externo se encuentran a nivel de S1-S2, 
formando un pequeño núcleo en la lámina IX 
del asta anterior, llamado núcleo de Onuf por 
su descubridor (Bradislav Onufrowicz, 1863-
1928). Este núcleo se encuentra entre los 
núcleos ventrolateral y ventromedial. Es 
responsable de la inervación de los músculos 
estriados que participan en la continencia 
urinaria y fecal, y también en la actividad 
muscular pelviana durante el orgasmo. Cada 
núcleo de Onuf tiene una longitud de 5 a 7 mm, 
un volumen medio de 0.3 mm3 y posee 500 a 
700 motoneuronas. El núcleo de Onuf es 
sexualmente dimórfico, ya que posee más 
neuronas en el varón que en la mujer. 
En reposo, la actividad tónica del 
esfínter externo es responsable por 55 % del 
tono del conducto anal, mientras que el esfínter 
interno genera 30 % de dicho tono. El resto (15 
%) se debe a las almohadillas del conducto anal, 
donde se encuentra el plexo hemorroidal 
superior. Dichas almohadillas contribuyen a 
establecer un sello hermético que impide la 
pérdida de contenido líquido o gaseoso. 
Frente a incrementos abruptos de la 
presión abdominal, como los causados por la 
tos, el esfínter externo se contrae en forma 
refleja. Al mismo tiempo, también se contrae el 
músculo puborrectal, lo cual reduce el ángulo 
anorrectal y contribuye a mantener la 
continencia (Fig. 6 B). 
Los estudios manométricos con 
dispositivos de alta resolución permiten medir 
las presiones desarrolladas por los esfínteres 
anales (Fig. 8). La presión desarrollada por los 
esfínteres en el conducto anal es de 
aproximadamente 70 mmHg. Esta presión puede 
ser aumentada voluntariamente, por contracción 
del esfínter externo, a más de 200 mmHg. 
 
MUESTREO SENSORIAL EN EL CONDUCTO 
ANAL 
 
El conducto anal es una estructura tubular, de 3 
a 5 cm de longitud, que conecta el recto con el 
orificio anal (Fig. 9). El extremo proximal 
(rectal) del canal está recubierto por el epitelio 
intestinal, de origen endodérmico. Por debajo 
de la línea dentada o pectinada, formada por las 
columnas y criptas de Morgagni, el epitelio es 
de origen ectodérmico, de tipo escamoso 
estratificado. La frontera entre el epitelio 
escamoso no queratinizado y queratinizado está 
en la línea de Hilton o anocutánea. El epitelio 
queratinizado del canal anal distal se continúa 
en la piel perianal, que carece de folículos 
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pilosos (aunque abunden en su derredor), pero 
posee glándulas sebáceas, apócrinas y 
sudoríparas. También existen glándulas anales 
que desembocan en las criptas de Morgagni y 
pueden proporcionar cierta lubricación al 
epitelio. 
Por debajo de la línea dentada (Fig. 10), 
el conducto anal posee una abundante 
inervación sensitiva que incluye terminaciones 
libres (nociceptores y termorreceptores), y 
mecanorreceptores de bajoumbral como 
bulbos de Krause (también sensibles al frío), 
corpúsculos de Pacini y de Meissner, que son 
sensibles a la vibración de frecuencia alta (100 a 
400 Hz) y baja (20 a 60 Hz), respectivamente. 
También posee terminaciones encapsuladas 
conocidas como 
corpúsculos 
genitales pues se 
identificaron 
inicialmente en la 
piel del prepucio y 
el capuchón del 
clítoris (también se 
encuentran en los 
pezones). Los 
corpúsculos 
genitales son 
similares a los 
bulbos de Krause 
pero su localización 
es más profunda. 
Son sensibles al 
tacto y al 
deslizamiento o 
fricción. 
En personas normales, el 
esfínter anal interno se relaja 
periódicamente cada aproximadamente 
10 min. Es un fenómeno llamado 
reflejo anal de muestreo, que está 
controlado principalmente por el 
sistema nervioso entérico y modulado 
por la actividad de eferentes sacros. El 
reflejo puede inducirse 
experimentalmente por distensión del 
recto, la cual causa simultáneamente 
relajación del esfínter interno y 
aumento del tono del esfínter externo. 
En este caso se denomina reflejo 
inhibitorio recto-anal (Fig. 11). 
Cuando se produce el reflejo 
anal de muestreo, la continencia se 
mantiene gracias al esfínter externo. La 
relajación del esfínter interno hace que 
el contenido rectal se ponga brevemente 
en contacto con la mucosa anal, lo cual 
permite la percepción consciente o inconsciente 
de su estado físico (gaseoso, líquido o sólido). 
Cuando el epitelio está irritado, dicha capacidad 
discriminativa se reduce y esto puede ocasionar 
a errores sobre la naturaleza del contenido (por 
ejemplo, confundir líquido con gas). 
 
DEFECACIÓN 
 
Las deposiciones consideradas normales se 
definen generalmente por su frecuencia y 
consistencia. 
 Entre los adultos, 40 % de los varones 
y un tercio de las mujeres defeca una vez al día. 
Sin embargo, el rango de frecuencia 
considerado normal oscila entre tres 
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deposiciones diarias y tres deposiciones 
semanales. 
 Los niños pueden tener cuatro o más 
deposiciones diarias durante los primeros años 
de vida. A los cuatro años, edad en la cual 98 % 
de los niños controla sus esfínteres, la 
frecuencia es similar a la del adulto, con un 
rango de 4 a 9 deposiciones por semana. 
 El aspecto y consistencia de las heces se 
evalúa según la escala de Bristol (Fig. 12). Los 
excrementos tipos 3 a 5 se encuentran dentro del 
rango normal. Los de tipo 1 y 2 se asocian con 
estreñimiento y los de tipo 6 y 7 con diarrea. 
 
 
FASES DE LA DEFECACIÓN 
 
La defecación puede dividirse en tres fases: 
 
1. Una primera fase pre-defecatoria, durante la 
cual se genera el estímulo para la 
evacuación intestinal. 
2. Una segunda fase 
expulsiva, de 
evacuación o 
defecación 
propiamente dicha. 
3. Una tercera fase de 
terminación del 
acto defecatorio. 
 
Fase pre-defecatoria 
En esta fase se produce 
el deseo de “ir al 
baño”. Todavía es 
motivo de discusión la 
intervención precisa en 
producir tal deseo del 
colon, el recto, el ano, 
el tejido perirrectal y el 
músculo puborrectal. 
Es probable que todas 
estas estructuras 
contribuyan, aunque en 
grado variable. 
 Como se notó 
antes, algunas 
contracciones 
colónicas propagadas 
de gran amplitud 
normalmente se 
asocian con el deseo de 
defecar, en particular 
cuando se propagan 
hasta el recto. 
 La distensión 
del colon mediante un 
balón no produce la sensación de necesidad de 
defecar, sino un dolor de tipo cólico. Por otra 
parte, la distensión del ano produce la sensación 
de estar evacuando. 
 En cambio, la distensión del recto 
mediante un balón o la instilación de material sí 
causa el deseo de defecar. Normalmente el 
volumen contenido en el recto es menor de 10 
mL. El umbral para la percepción consciente de 
contenido rectal es de ~ 30 mL. Cuando el 
volumen rectal alcanza 130 a 150 mL, se 
percibe una sensación clara de plenitud que 
estimula el deseo de defecar. Esta necesidad se 
torna imperiosa con volúmenes de 250 a 300 
mL. El estímulo efectivo no es la presión 
intrarrectal, sino el grado de distensión de la 
pared del recto y, probablemente, de los tejidos 
perirrectales. 
 Los responsables de detectar la 
distensión no dolorosa son terminaciones 
especializadas que, en el intestino distal, se 
encuentran en el recto y en torno del esfínter 
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anal interno, pero no en el colon. Se 
denominan terminaciones laminares 
intraganglionares. Se activan por contracción 
muscular y por distensión pasiva del tejido. Las 
fibras aferentes que provienen del conducto anal 
por debajo de la línea dentada cursan por los 
nervios rectales inferiores, que son ramas de 
los nervios pudendos. 
 La distensión del recto produce en 
forma refleja su contracción – en forma 
proporcional al aumento de volumen – al tiempo 
que relaja el esfínter anal interno (permitiendo 
el muestreo sensorial del contenido) y 
aumenta el tono del esfínter externo. 
Este es el reflejo inhibitorio rectoanal. 
El diámetro de la parte superior del 
conducto anal, que es de 3.2 cm en 
reposo, aumenta a 4 cm cuando 
aparece el deseo de defecar y llega a 
4.4 cm cuando la necesidad se percibe 
como impostergable. 
La distensión del recto 
también inhibe, por un reflejo local, la 
motilidad del colon; esta respuesta 
limita el aumento exagerado del 
volumen rectal. 
Durante esta fase, el esfínter 
externo y los músculos del piso de la 
pelvis permanecen contraídos. La 
fuerza contráctil, y con ella la 
resistencia a la evacuación, puede aumentarse 
voluntariamente. La contracción voluntaria de 
esfínter externo y del piso de la pelvis permite 
postergar la evacuación, a menos que el grado 
de distensión del recto sea excesivo. 
 Por otra parte, si no se produce la 
evacuación o el retroceso el contenido rectal 
hacia el colon sigmoideo, el recto puede 
mostrar una relajación receptiva que depende 
en parte de las propiedades biomecánicas de sus 
paredes, pero además incluye un componente 
activo de relajación del músculo liso. 
 
 
Fase de evacuación 
A los 4 años de edad, la mayor parte de los 
niños (98 %) puede controlar la defecación. 
Previamente, ésta es un acto reflejo integrado a 
nivel espinal, por el cual los mecanorreceptores 
señalan la distensión rectal. Es probable que el 
reflejo gastrocólico tenga un papel importante 
en controlar la defecación en los niños 
pequeños. El reflejo gastrocólico consiste en un 
aumento de la actividad motora del colon y 
del recto dentro de los 30 min de la ingesta de 
alimentos (a veces con un componente tardío, 1 
a 2 h después). Se cree que el reflejo sirve para 
facilitar la evacuación – y por tanto hacer 
espacio en el tubo digestivo – frente a la ingesta. 
El reflejo puede demostrarse en adultos (Fig. 
13), pero en éstos es inconstante. 
A pesar de su nombre, solamente una 
parte del reflejo se origina en el estómago, 
debido a la distensión gástrica. No obstante, 
este componente parece menos importante que 
el debido a la llegada de nutrientes al duodeno. 
Para inducir el reflejo en el adulto, se requiere la 
ingesta de ~ 1000 kCal (4.2 MJ). Tanto los 
carbohidratos como las grasas pueden inducirlo, 
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aunque la latencia es mayor con estas últimas. 
En la inducción del reflejo gastrocólico 
pueden participar hormonas como la 
colecistokinina y la gastrina, pero se requiere la 
integridad de la inervación intrínseca y 
extrínseca. El bloqueo de receptores 
muscarínicos con atropina o de receptores 
serotonérgicos 5HT3 con granisetron atenúa 
notablemente el reflejo. Es probable que la 
serotonina estimule neuronas aferentes que 
participan en el arco reflejo, mientras que la 
acetilcolina es el principal neurotransmisor que 
actúa sobre el músculo liso del colon y del recto. 
 En niños mayores y en adultos, la 
defecación es un acto voluntario que 
normalmente puede ser pospuesto si las 
circunstanciasasí lo indican (Fig. 14). 
 Vías ascendentes. La información 
sensorial de la región anorrectal establece 
sinapsis en el asta posterior. Las segundas 
neuronas cruzan la línea media por la comisura 
anterior y ascienden por el cuadrante 
anterolateral de la médula espinal en los haces 
espinorreticular, espinomesencefálico, espinohi-
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potalámico y espinotalámico (Fig. 15). Los 
primeros tres haces citados se relacionan sobre 
todo con funciones regulatorias subconscientes, 
en particular relacionadas con estímulos 
nociceptivos. Los aferentes rectales y anales 
también pueden ascender por las columnas 
dorsales, ya sea por la fibra primaria o previa 
sinapsis en el asta dorsal (neuronas 
postsinápticas de las columnas dorsales). Se ha 
demostrado que estos aferentes de las vísceras 
pélvicas, que ascienden por la porción medial 
del fascículo gracilis, llevan información 
nociceptiva. Es concebible que también 
transporten información sobre estímulos 
viscerales inocuos, aunque esto no está claro 
aún. 
 La 
representación 
subcortical y 
cortical de las 
sensaciones 
provenientes del 
recto y del ano ha 
sido estudiada 
mediante registros 
electrofisiológico
s y resonancia 
magnética 
funcional. Con 
esta última 
técnica, se ha 
demostrado que 
las aferencias 
rectales y anales 
activan similares 
áreas corticales: 
Cortezas somestésicas 
primaria y secundaria (S1 y 
S2), lóbulo de la ínsula, 
cortezas de asociación 
sensorial, y lóbulo 
prefrontal, en particular en 
la región supraorbital. Las 
aferencias rectales están 
representadas de manera 
comparable bilateralmente, 
mientras que las aferencias 
anales muestran 
lateralización hacia la 
izquierda. Otra diferencia 
es que los estímulos 
rectales inocuos activan la 
región anterior de la 
circunvolución del cíngulo, 
pero los anales no (Fig. 
16). 
Otro estudio 
mostró que los estimulos rectales tienen una 
localización netamente diferente de las anales en 
el mesencéfalo y en el opérculo parietal, 
mientras que existe superposición en el lóbulo 
de la ínsula (Fig. 17). La citada superposición es 
consistente con el concepto de que la ínsula es 
una región de integración de aferencias 
propioceptivas. El opérculo parietal 
corresponde a la porción del lóbulo homónimo 
que forma el borde superior de la cisura lateral 
(de Silvio). La zona activada por aferencias 
anales no nociceptivas corresponde a parte de la 
corteza somestésica secundaria (S2), mientras 
que la representación de las aferencias rectales 
corresponde a un área de localización anterior, 
Movimientos del colon y defecación 
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próxima al área 44 de Brodmann de la 
corteza frontal. 
 Presumiblemente las cortezas 
supraorbitaria, prefrontal lateral 
(ejecutiva) y del cíngulo son 
responsables por la inhibición o 
iniciación voluntaria de la defecación. 
Entre las áreas subcorticales, parece 
importante la participación de los 
ganglios de la base. Si la persona 
decide defecar, las influencias 
descendentes activan neuronas del 
núcleo protuberancial de 
Barrington (fundamental también 
para la micción voluntaria), donde se 
organiza y pone en marcha el 
correspondiente patrón motor (Fig. 
18). 
 Como ocurre con otros 
fenómenos motores, la defecación 
exige la coordinación entre la 
contracción y relajación de músculos 
que se encuentran en diferentes 
niveles del neuroeje. Tal coordinación 
Movimientos del colon y defecación 
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puede lograrse en parte 
por las influencias 
descendentes y en parte 
por conexiones 
intraespinales. 
 En la defecación, 
se relaja el esfínter 
externo, lo cual permite 
la dilatación del conducto 
anal (el esfínter interno ya 
estaba dilatado). También 
se relaja el piso de la 
pelvis y el músculo 
puborrectal, con lo cual 
se agranda el ángulo 
rectocólico (Fig. 6 C) y 
facilita el pasaje de las 
heces. Simultáneamente 
se cierra la glotis y se 
contraen los músculos de 
la pared abdominal 
(maniobra de Valsalva) 
con lo cual aumenta la 
presión extrínseca. La 
expulsión es favorecida 
por la contracción rectal, 
aunque ésta no se produce 
durante la defecación en 
todas las personas. 
 
Fase de terminación 
Esta fase es en parte voluntaria y en parte 
refleja. La sensación de evacuación completa 
hace que cesen los esfuerzos defecatorios 
voluntarios. La parte involuntaria se debe al 
denominado reflejo de anal de cierre. Cuando 
desaparece la fuerza que distiende el ano, éste se 
contrae de manera refleja y también se contrae 
el músculo puborrectal, cerrando el ángulo 
rectoanal. La contracción del esfínter externo 
genera una presión mayor que la basal, y 
proporciona tiempo para la contracción más 
lenta del esfínter interno. Con la contracción de 
este último se restaura la condición normal de 
continencia. 
 
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA 
DEFECACIÓN 
 
La defecación es influida por muchos y muy 
diversos factores, desde culturales hasta 
biomecánicos; solo se mencionan algunos, a 
modo de ejemplo. 
 
 
Aprendizaje 
A mediados del siglo XX el aprendizaje para la 
defecación voluntaria comenzaba a los 18 
meses. Quizás por la disponibilidad de pañales 
descartables, actualmente se inicia entre los 21 y 
los 36 meses. En EE.UU., los niños de raza 
blanca que no se alimentan por lactancia 
materna, viven en ciudades y pertenecen a 
familias de elevados ingresos son los que más 
tarde aprenden a controlar la defecación. Las 
niñas aprenden a controlar la defecación antes 
(35 meses) que los varones (39 meses). 
 
Fibra dietaria 
La dieta es otro factor que influye en la 
frecuencia y facilidad de la defecación. Además 
del reflejo gastrocólico ya descrito, un elevado 
contenido de fibras indigeribles en la dieta 
favorece la defecación regular en sujetos 
normales (aunque se discute si realmente ayuda 
a los que padecen estreñimiento). 
 
Postura defecatoria 
En Occidente, la postura defecatoria habitual es 
en posición sentada, con el eje longitudinal de 
los muslos a ~ 90 º del eje del tronco. En esta 
postura, la apertura del ángulo puborrectal 
durante la defecación – y por tanto la reducción 
de la resistencia extrínseca a la expulsión – es 
menor que en la posición en cuclillas. Además, 
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en un sujeto en cuclillas los muslos contribuyen 
a la presión sobre el abdomen. Obviamente, la 
posición en cuclillas puede ser difícil de adoptar 
para sujetos obesos o ancianos, pero es 
biomecánicamente ventajosa para quienes 
pueden adoptarla (Fig. 19). 
 
 
 
ESTREÑIMIENTO 
 
El estreñimiento o constipación intestinal es una 
condición de elevada prevalencia que afecta a 
15 % de los adultos (mayormente mujeres) y 9 
% de los niños (sin distinción de sexo). En 
muchos casos afecta significativamente la 
calidad de vida del paciente. 
 La definición del estreñimiento no es 
sencilla. Los médicos tienden a darle más 
importancia a la frecuencia de las deposiciones 
(< de 3/semana), mientras que los pacientes a 
menudo la definen según la consistencia de las 
heces o el esfuerzo realizado para su 
evacuación. Hay, por otra parte, relación entre 
ambas variables. Habitualmente las 
deposiciones infrecuentes se asocian con heces 
duras, de los tipos 1 a 3 de la 
escala de Bristol (Fig. 12).
 Existen dos clases 
principales de estreñimiento, 
según el mecanismo 
subyacente. 
Una clase se relaciona 
principalmente con tránsito 
colónico lento. En pacientes 
con esta clase de constipación 
intestinal se puede demostrar 
reducción de la frecuencia y 
amplitud de las contracciones 
colónicas propagadas de gran 
amplitud, falta de supresión de 
la motilidad colónica durante 
el sueño, y ausencia de 
aumento de la motilidad con el 
despertar o tras la ingesta de 
alimentos (Fig. 5 B). Esta 
forma de estreñimiento se 
asocia con depleción de las 
ICC y de las células gliales de 
los plexos entéricos. En 
pacientes con tránsito lento 
hay una reducciónde las 
contracciones propagadas en la 
amplitud (especialmente en el 
colon sigmoideo) y en la 
frecuencia (especialmente en 
el colon transverso); Fig. 20. 
Una segunda clase de estreñimiento está 
relacionada con dificultades en la defecación 
misma. Estas pueden ser causadas, por ej., por 
hiposensibilidad al lleno rectal, propulsión rectal 
insuficiente durante la defecación, falta de 
relajación adecuada del esfínter anal externo y el 
músculo puborrectal (anismo). Asimismo, una 
lesión dolorosa, como una fisura anal, puede 
ocasionar la postergación voluntaria de la 
defecación, lo cual crea un círculo vicioso, 
pues las heces retenidas se endurecen y tornan 
aún más dolorosa la evacuación cuando ésta se 
produce. 
El tratamiento depende de la causa 
subyacente. El estreñimiento por tránsito lento 
puede tratarse mediante el uso juicioso de 
laxantes, mientras que aquél debido a 
alteraciones en la defecación responden mejor a 
la reeducación mediante técnicas de 
biorretroalimentación para aumentar la 
percepción del lleno rectal y mejorar la 
coordinación muscular.