DIAGNOSTICO Y TRATAMIENDO DEL TESTICULO NO DESCENDIDO

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA POR TESTICULO NO DESCENDIDO 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
La mejor manera de determinar la posición testicular es mediante el examen físico. El examen 
debe realizarse a una temperatura adecuada, se debe documentar la posición, si es palpable o no, 
el tamaño, la movilidad, la presencia de hidroceles o hernias, el tamaño del testículo contra lateral 
así como la posición del meato uretral para descartar patologías asociadas. En muchas ocasiones 
se necesita evaluaciones repetidas para determinar la posición testicular. Ver en la Gráfica No 1 las 
recomendaciones para el examen físico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 1. a. Examen físico testicular. La mano no examinadora debe bloquear los anillos inguinales 
superficiales para evitar que el testículo escrotal se ascienda hacia el canal inguinal. b. La mano examinadora 
debe tomar grueso el escroto. c. El pulgar debe explorar el escroto desde su porción más cefálica, haciendo 
compresión sobre los dedos puestos en el escroto. d. Si no se palpa el testículo en el escroto se debe realizar 
examen inguinal, bloqueando con la mano no examinadora el anillo inguinal profundo y con varios dedos de 
la mano examinadora palpando la región inguinal. 
 
 
 
El testículo puede ser encontrado a lo largo del canal inguinal entre el abdomen y el escroto, o 
puede palparse ectópico anterior a los músculos de la pared abdominal, peniano, prepúbico, 
perineal e incluso escrotal o inguinal contralateral. Ver Gráfica No 2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 2. Ectopias testiculares. a. Evidencia de testículo ectópico en la base del pene. b y c. Paciente 
con aplasia de la piel y el escroto derecho con evidencia de ambos testículos en el hemi escroto izquierdo. d 
y e. Paciente con ecografía que demuestra los dos testículos en la región inguinal y a quien a la exploración 
quirúrgica se le encuentran ambos testículos inguinales derechos. 
 
La presencia de testículos no palpables bilateralmente debe ser evaluada considerando la 
posibilidad de un desorden del desarrollo sexual y realizarse todo el estudio endocrinológico 
necesario para su diagnóstico adecuado, dada la probabilidad que no se trate de un varón 
criptorquídico sino de una paciente femenina severamente virilizada por una hiperplasia 
suprarrenal congénita. Así mismo los pacientes con criptorquidia uni o bilateral y alteraciones 
genitales concomitantes como hipospadias, requieren estudio complementario(1) en particular si 
alguno de los testículos es no palpable, porque se pueden demostrar diagnósticos como la 
disgenesia gonadal mixta (cariotipo mosaico 45, X/ 46, XY con un testículo usualmente palpable y 
una estría gonadal no palpable e intra abdominal) o el desorden de desarrollo sexual ovotesticular 
(con cariotipo más frecuente 46, XX con evidencia de tejido gonadal ovárico y testicular en el 
mismo individuo). 
 
En pacientes con testículo no descendido unilateral, no es necesaria la realización de estudios 
adicionales, pero en pacientes en que se sospeche un desorden del desarrollo sexual, necesitarán 
estudio con cariotipo y el perfil endocrinológico completo. (4) 
El uso de imágenes como la ultrasonografía, la tomografía axial computarizada (TAC) o el uso de 
resonancia magnética nuclear (RNM) se ha estudiado en diferentes aspectos. Hay que recalcar que el 
diagnóstico del testículo no descendido es clínico y que las imágenes nos pueden ayudar a determinar 
el tamaño testicular y la posición en los casos en que el testículo no se palpe claramente. El uso de la 
ecografía nos ayuda a determinar el tamaño testicular en caso de testículos palpables y en caso de 
testículos no palpables tiene una mala sensibilidad para detectar testículos intraabdominales (9), pero 
puede ser de ayuda cuando el testículo está intra-canalicular y no fue posible palparlo en el examen 
físico, sobre todo en pacientes con un mayor panículo adiposo. 
 
Si bien los estudios han demostrado una sensibilidad mayor al 90% en detectar testículos 
intraabdominales con el uso de la resonancia magnética, los pacientes con testículos no palpables 
independientemente del resultado necesitarán exploración quirúrgica para el diagnóstico preciso y 
tratamiento del testículo no palpable, por lo que no se recomienda de rutina realizar este tipo de 
imágenes. (4,10) 
 
 
 
CLASIFICACION 
 
Hay muchas maneras de clasificar a los pacientes con testículo no descendido, sin embargo por 
comodidad en el manejo la dividimos así: 
 
• Testículo palpable: 80% 
o Intracanalicular 
o Extracanalicular 
o Ectópico 
• Testículo no palpable: 
20% o Abdominal 
 
o Ausente o atrófico 
 
 
 
 
ALTERACIONES ASOCIADAS 
En los testículos criptorquidicos se pueden encontrar varias alteraciones asociadas. En estos testículos 
el número de células de Leydig disminuye y tienen apariencia atrófica. (2) En los primeros 6 meses de 
vida el número de células germinales están en rango normales, sin embargo con el crecimiento el 
número de espermatogonias permanece bajo o no aumenta con la edad (4). Estos datos dan una fuerte 
evidencia del anormal desarrollo de las células germinales que se presenta temprano en la infancia de 
los pacientes con testículos criptorquidicos. La alteración histológica es similar en los pacientes con 
testículos palpables y en aquellos con testículo no descendido adquirido, pero es un poco más severa 
en los pacientes con testículos intraabdominales (1). En los testículos intraabdominales la temperatura 
es 3 a 4 grados mayor que en el escroto, lo cual también influye en el desarrollo testicular (11,12). La 
alteración en la formación de espermatogonias puede ser un determinante en el potencial de fertilidad 
de estos pacientes. Asociado a esto se ha visto en estudios experimentales un aumento en la apoptosis 
celular en los testículos criptorquídicos. (3) 
 
Asociado los pacientes con criptorquidia presentan una persistencia del conducto 
peritoneovaginal en un 60 a 80% de los casos (5). El epidídimo puede presentar alteración en un 
40 a 70% de los casos dado por anomalías en la fusión, elongación, e incluso atresia. En otros 
estudios se han identificado alteraciones en la implantación del gubernaculum testis en un 60% de 
los casos. El riesgo de torsión testicular es mayor en los testículos no descendidos y puede ser 
confundido con una hernia encarcelada, este riesgo es aún mayor en pacientes con condiciones 
neurológicas de base. (13) Ver Gráfica No 3. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 3. a. Evidente tumefacción a nivel de la región inguinal izquierda. b. Hallazgo de testículo 
criptorquídico inguinal con torsión y de aspecto necrótico-hemorrágico que amerita su extirpación. 
 
 
En los pacientes con testículos no descendidos de forma adquirida también se ha visto que su 
localización principal es sobre la fascia de la pared abdominal, se aprecia en estos una persistencia 
del conducto peritoneovaginal en el 54% de los casos, (14) y se presentan los mismos cambios 
histológicos que presentan los testículos no descendidos de forma congénita. (15) 
 
 
 
TRATAMIENTO 
 
La corrección del testículo no descendido es necesaria para detener el deterioro testicular, para 
reducir o facilitar el diagnóstico de tumores testiculares, y disminuir el riesgo de presentar torsión 
en el testículo criptorquidico. Como se comento previamente los pacientes a término que 
presentan descenso espontaneo, este ocurre en los primeros 6 meses de vida, posterior a esto ya 
las posibilidades de un descenso espontaneo son bajas y ya empiezan los cambios histológicos en 
los testículos criptorquidicos, por lo que se recomienda iniciar manejo en centros especializados 
desde los 6 meses de nacido o máximo previo al año de nacido; en pacientes pretérmino este 
descenso puede ocurrir un poco más adelante por lo que serecomienda manejo, luego de 6 meses 
de la edad postnatal corregida. (16) 
 
Manejo médico 
 
El manejo médico se ha usado en limtadas indicaciones como son los pacientes con criptorquidia 
que se quieren diferenciar testículos retráctiles y como adyuvante en el manejo quirúrgico. Estas 
terapias son usadas esporádicamente pero no constituyen el estándar de manejo de la patología. 
Para esto se ha usado esquemas con HCG, con hormona luteinizante (LH), con hormona liberadora 
de hormona luteinizante (LHRH). La eficacia del manejo médico está alrededor de un 20% 
comparado con placebo. (8) Además en el manejo médico hay que tener en cuanta los posibles 
efectos adversos de los medicamentos. 
 
Manejo Quirúrgico 
 
Es el patrón de oro en el manejo de la criptorquidia, para esto hay que tener en cuenta la 
localización testicular. En pacientes con testículos palpables, el abordaje inguinal es el ideal, con 
reparo y corrección del conducto peritoneo-vaginal si está presente. (1,4,11) Ver Gráfica No 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 4. Orquidopexia abierta vía inguinal. a. Demarcación incisión inguinal y escrotal. b. Se identifican 
los elementos del cordón. c, d y e. Se identifica, diseca y liga la persistencia del conducto peritoneo vaginal. 
f. Se libera el testículo del gubernaculum testis. g. Se diseca el testículo y los elementos hasta obtener 
longitud para alcanzar el escroto. h, i. Incisión escrotal y se avanza pinza desde el escroto hasta la región 
inguinal. j. Se tracciona el testículo hasta el escroto k. Se fija el testículo en el escroto 
 
 
 
En pacientes con testículos no palpables, es necesario realizar inicialmente un examen bajo 
anestesia para determinar la localización, si se palpa inguinal se realizará un abordaje tradicional 
inguinal, en el caso que no se palpe se debe realizar un abordaje por laparoscopia con el fin de 
establecer la localización del testículo. 
 
Una vez se realice el abordaje laparoscópico, se determinará la localización del testículo (si está 
presente). Si el testículo se localiza en posición intraabdominal se puede hacer un descenso 
primario laparoscópico o una cirugía de Fowler Stephens, (17) reservada para testículos altos 
intraabdominales, en la cual se cortan los vasos testiculares con el fin de que el testículo se nutra 
por la arteria deferencial y la cremastérica y poder descenderlo posteriormente en un segundo 
tiempo al menos 6 meses después. Existen 2 hallazgos adicionales que vale la pena mencionar: la 
evidencia de vasos y deferente a nivel del anillo inguinal profundo que indican que si hay un 
remanente testicular se encuentra en la región inguinal o escrotal, caso en el cual se realiza 
exploración inguinal o escrotal y se reseca el remanente testicular y se fija de manera profiláctica 
el testículo único y el escenario en el que se aprecian los vasos espermáticos y el deferente 
terminando ciegos proximal al anillo inguinal, lo que corresponde a una evanescencia testicular, 
muy seguramente relacionada con una torsión prenatal temprana, caso en el que también se 
realiza fijación profiláctica del testículo único. Ver Gráfica No 5. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica No 5. Hallazgos a la laparoscopia a. Testículo intrabdominal para descenso en 2 tiempos. b y c. 
Vasos espermáticos (flecha negra) y deferente (flecha amarilla) evidentes en el anillo inguinal profundo 
compatible con remanente testicular inguinal o escrotal. d y e. Vasos y deferente terminando ciegos 
proximal al anillo inguinal profundo compatible con evanescencia testicular. 
 
 
 
 
 
 
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO 
 
Los pacientes con criptorquidia tienen dos riesgos principales, uno es el riesgo de subfertilidad y el 
riesgo de cáncer testicular. 
El riesgo de tumores testiculares, se ha estudiado ampliamente y es conocido desde hace bastante 
tiempo. Las teorías histológicas hablan que la transformación normal de los gonocitos no es la 
adecuada en los testículos criptorquídicos, con el eventual paso de estos a carcinoma in situ y 
posteriormente a tumores de células germinales (1). Los estudios han mostrado en la actualidad 
que el riesgo relativo de que un testículo criptorquídico presente transformación maligna es de 2.5 
a 8 veces, en pacientes con orquidopexia prepuberal el riesgo estimado es de 2 a 3 veces y hasta 6 
a 8 veces en el postpuberal (18), también se ha visto que el testículo contralateral descendido 
normalmente no tiene un mayor riesgo de cáncer testicular(19). El riesgo de carcinoma también se 
ve aumentado en pacientes con criptorquidia y anormalidades en el cariotipo (4) 
 
Lo más importante es educar a los padres y pacientes que presentaron criptorquidia en el auto 
examen físico con el fin de detectar rápidamente cualquier alteración testicular (1) 
 
El riesgo de infertilidad también se ha estudiado, en diversos estudios se ha visto como en 
pacientes con criptorquidia unilateral, la fertilidad se alcanza en aproximadamente el 89.7% de los 
casos, en los pacientes con criptorquidia bilateral este valor disminuye a 65.3% (11,20) Algunos 
estudios también han mostrado las alteraciones en los parámetros seminales en pacientes con 
antecedente de orquidopexia, y el parámetro que más se encuentra es la oligospermia y en 
algunos casos pacientes con azoospermia (1,20). 
 
 
 
Es importante recordar que los pacientes con criptorquidia necesitan seguimiento y 
fundamentalmente educación al paciente para detectar posibles alteraciones a futuro como es 
principalmente el riesgo de tumores testiculares. Así mismo, es fundamental en la niñez realizar 
examen físico adecuado, determinando la posición testicular, ya que como se comento 
previamente, hay un importante número de pacientes que presentan criptorquidia adquirida con 
las mismas consecuencias que los pacientes con criptorquidia congénita. 
 
 
 
Palabras Clave 
 
1. Criptorquidia 
 
2. Dihidrotestosterona 
3. Gubernaculum 
 
4. Infertilidad 
 
5. Laparoscopia 
 
6. Testículo 
 
7. Torsión 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Testiculo 
criptorquídico 
 
 
 
 
 
Palpable No Palpable 
 
 
 
 
 
Exploración Considerar 
Inguinal Ultrasonido 
 
 
 
 
Seguimiento y Examen Bajo 
Consejería Anestesia 
 
 
 
 
 
Palpable No Palpable 
 
 
 
 
 
Exploración Laparoscopia 
Inguinal Diagnóstica 
 
 
 
 
Vasos Atrésicos 
Vasos Entrando Testículo 
Anillo Inguinal Intraabdominal 
 
 
 
Exploración Orquidopexia Dos tiempos 
Fowler- Orquiectomía 
Inguinal Laparoscópica Stephens 
BIBLIOGRAFIA 
 
1. Wein Alan, Kavoussi Louis, Partin Alan, Novick Andrew, Peters Craig. Campbell Walsh 
Urology. Tenth edition. Elsevier Saunders. 2012 
 
2. Lee Peter, Coughlin Michael. Leydig Cell Function After Cryptorchidism: Evidence of The 
Beneficial Result of Early Surgery. The Journal of Urology. Vol 167. 1824 – 1827. April 2002 
 
3. Tomomasa Hiroshi, Adachi Yoichi, Oshio Shigeru. Germ Cell Apoptosis in Undescended 
testis: The Orign of its Impaired Spermatogenesis in The TS Inbred Rat. The Journal of 
Urology. Vol 168. 343-347 July 2002. 
 
4. Docimo Steven, Canning Douglas, Khoury Antonie. The kelalis King Belman Textbook of 
Clinical Pediatric Urology. Fifth edition. Informa Health care. 2007 
 
5. Barthold Julia, González Ricardo. The Epidemiology of congenital Cryptorchidism, 
Testicular Ascent and Orchiopexy. The Journal of Urology. Vol 170. 2396-2401. Dec 2003 
 
6. Wenzler David, Bloom David, Park Jhon. What is The Rate of Spontaneous Testicular Descent in 
Infants With Crypotorchidism?. The Journal of Urology. Vol 171. 849-851. February 2004 
 
7. Rabinowitz Ronald, Hulbert William. Late Presentation of Cryptorchidism: The Etiology of 
Testicular Re-Ascent. The Journal of Urology. Vol 167. 1892-1894. May 1997 
 
8. Hutson John, Hasthorpe Suzanne. Testicular Descent and Cryptorchidism: the state of the 
art in 2004. Journal of Pediatricsurgery. Vol 40, 297-302. 2005 
 
9. Tasian Gregory, Yiee Jenny, Coop Hillary. Imaging Use and Cryptorchidism: Determinants 
of Practice Patterns. The Journal of Urology. Vol 185. 1882-1887. May 2011 
 
10. Desireddi Naresh, Liu Dennis, Maizels Max. Magnetic resonance 
Arteriography/Venography is Not Accurate to Structure Manegement of the Impalpable 
Testis. The Journal of Urology. Vol180. 1805-1809. October 2008 
 
11. Stringer Mark, Oldham Keith, Mouriquand Pierre. Pediatric Surgery and Urology. Long 
term outcomes. Second edition. Cambridge university press. 2006 
12. AbouZeid Amr Abdelhamid, Mousa Manal, Soliman Heshman. Intra-Abdominal Testis: 
Histological Alterations and Significance of Biopsy. The Journal of Urology. Vol 185, 269-
274. January 2011 
 
13. Zilberman Dorit, Inbar Yael, Heyman Zehava. Torsion of The Cryptorchid Testis. Can it be 
Salvaged?. The Journal of Urology. Vol 175. 2287-2289. June 2006 
 
14. Meijer E.W., Hack W.W., Surgical Findings in Acquired Undescended Testis. Journal of 
Pediatric surgery. Vol 39. Num 8. 1242-1244. August 2004 
 
15. Rusnack Susan, Wu His-yang, Huff Dale. The Ascending Testis and The Testis Undescended 
Since Birth Share The Same Histopathology. The Journal of Urology. Vol 168. 2590-2591. 
December 2002 
 
16. Jensen Morten, Olsen Lars, Thulstrup Ane. Age at Cryptorchidism Diagnosis and 
Orchiopexy in Denmark: A polulation Based Study of 508964 Boys Born From 1995 to 
2009. The Journal of Urology. Vol 186. 1595-1600, October 2011 
 
17. Elyas R., Guerra L., Pike J., Is Staging Beneficial for Fowler-Stephens Orchiopexy? A 
systematic Review. The Journal of Urology. Vol 183, 2012 – 2019. May 2010 
 
18. Pettersson Andreas, Richiardi Lorenzo. Age at Surgery for Undescended Testis and Risk of 
Testicular Cancer. N Engl J Med. Vol 356 1835-1841. 2007 
 
19. Hadley Wood, Elder Jack. Cryptorchidism and Testicular cancer: Separating Fact from 
Fiction. The Journal of Urology. Vol181. 452-461. February 2009 
 
20. Lee Peter. Fertility After Criptorchidism: Epidemiology and Other Outcome Studies. Urology. 
 
Vol 66: 427-431. 2005