OBSTRUCCION INTESTINAL EN PEDIATRIA

Vista previa del material en texto

Obstrucción intestinal 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 
Obstrucción Intestinal en Niños 
 
 
Definición: 
Ocurre cuando hay una obstrucción mecánica, que impide la continuidad de la luz del 
tracto gastrointestinal. Produce acumulación del contenido gastrointestinal y distensión 
del segmento proximal al sitio de la obstrucción 
La obstrucción del tracto gastrointestinal puede ser parcial o completa, su etiología 
puede ser congénita o adquirida, puede ocurrir desde la cavidad oral hasta el ano. En la 
presente guía se discutirán solo las ocurridas en el intestino. 
 
Etiología: 
La principal etiología en los niños mayores de 2 meses de edad es la obstrucción 
intestinal por bridas, que ocurre casi siempre en pacientes con alguna cirugía abdominal 
previa. 
En todos los grupos de edad debe descartarse hernia inguinal encarcelada como causa 
de la obstrucción, se discute en otra guía. En los niños sin cirugía abdominal previa, las 
causas más frecuentes son: 
En la primera semana de vida se manifiestan las causas congénitas. Las más frecuentes 
son las atresias intestinales, enfermedad de Hirschsprung y malformaciones anorrectales 
(cada una con una incidencia alrededor de 1/5000 nacidos vivos), adicionalmente puede 
presentarse vólvulus secundario a malrotación intestinal. Deben manejarse en 
instituciones de III Nivel que cuenten con cuidado intensivo neonatal. 
En los lactantes sin cirugía previa entre los 3 y 24 meses de edad, la principal causa es 
la invaginación intestinal que se discute en otra guía. 
Los otros pacientes sin cirugía previa pueden obstruirse por remanentes 
onfalomesentéricos (divertículo de Meckel p.ej.), tumores, bridas o estenosis intestinal 
por procesos inflamatorios intestinales previos (enterocolitis) y menos frecuentemente, 
infestaciones masivas por áscaris. 
 
Diagnóstico: 
Se realiza por el cuadro clínico pero requiere confirmación con radiografías de abdomen 
(o ECO según su posible etiología). 
Clínico: 
El cuadro típico es vómito, cólico, ausencia de deposición y distensión abdominal: 
Vómito. Si la obstrucción es antes de la ampolla de Vater (en la segunda porción del 
duodeno) es de contenido alimenticio. Si la obstrucción es posterior a la misma, el 
vómito puede ser bilioso. 
Ausencia de flatos y deposición es un signo característico en las obstrucciones totales, 
en las parciales pueden estar presentes pero en general, son más escasos de lo usual. 
Distensión abdominal: ocurre si hay suficientes asas intestinales dilatadas. Por esta 
razón, es poco probable que ocurra en obstrucciones que comprometan el duodeno o las 
primeras asas de yeyuno. En algunos pacientes con vómito pertinaz, la distensión puede 
estar ausente al momento de la presentación pues a causa del mismo, se desocupan 
parcialmente las asas intestinales. 
Dolor abdominal tipo cólico, está asociado a la distensión de las asas intestinales, y al 
peristaltismo aumentado de las mismas para tratar de “vencer” la obstrucción, por esto 
es más frecuente en obstrucciones luego del ángulo de Treitz. En los niños con 
 
 
 
 
Juan Valero 
Obstrucción intestinal 
 
 
abdomen agudo asociado, debe sospecharse un vólvulus intestinal que por su gravedad 
debe manejerse como una emergencia quirúrgica. 
 
Las bridas obstructivas (que son la etiología más frecuente) se presentan generalmente a 
nivel de yeyuno-íleon (muy raramente en el colon), por esta razón cursan con vómito 
bilioso, cólico, distensión abdominal y ausencia de flatos y deposición. 
En el examen físico se encuentra un paciente con deshidratación, algún grado de dolor y 
distensión abdominal y si la obstrucción es a nivel de yeyuno-ileon se ausculta aumento 
del peristaltismo en etapas iniciales. De acuerdo a las diferentes etiologías puede 
palparse masa abdominal, en este caso debe tratar de aclararse si se trata de materia 
fecal por una impactación. Hay que revisar las regiones inguinales para descartar una 
hernia encarcelada y la posición del ano para descartar malformación anorrectal. 
Paraclínico: 
Deben tomarse hemograma y PCR para tener un nivel de hemoglobina y un parámetro 
de referencia en el conteo leucocitario que sirva para comparaciones posteriores. 
Debe descartarse desequilibrio hidroelectrolítico mediante electrolitos séricos y si se 
sospecha alteración del estado ácido-base deben tomarse adicionalmente gases 
arteriales. En pacientes con deshidratación importante debe verificarse el 
funcionamiento renal mediante BUN y creatinina. 
En lactantes menores debe solicitarse glicemia pues sus reservas de glucógeno son 
escasas y pueden requerir aportes parenterales de glucosa. 
La radiografía (serie de abdomen) ofrece las proyecciones necesarias para establecer el 
diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica. Se observan asas intestinales delgadas 
dilatadas (se identifican por la presencia de válvulas conniventes, que se observan como 
“pila de monedas”), con niveles hidroaéreos “en escalera” dentro de la misma asa. En 
caso de obstrucciones parciales puede observarse gas “distal” (gas en el recto, la mejor 
proyección para evidenciarlo es la lateral, se obsderva aire en el recto por delante del 
sacro). En los lactantes menores es difícil diferenciar radiológicamente las asas delgadas 
de las gruesas, pues en este grupo de edad, el colon no tiene austras en las radiografías y 
la diferenciación puede tratar de establecerse por la posición de las mismas. 
 
 
Diagnóstico diferencial: 
Es importante diferenciar las obstrucciones intestinales del cuadro de íleo, en estos 
casos hay historia de deposiciones generalmente diarreicas al inicio de los síntomas, hay 
peristaltismo lento a la auscultación abdominal y los niveles hidroaéreos en la 
radiografía pueden estár “en escalera”, pero NO dentro de la misma asa intestinal. 
Generalmente puede visualizarse gas tanto a nivel de yeyuno-íleon como del colon (este 
último se identifica por la presencia de austras). Con alguna frecuencia los electrolitos 
muestran hipokalemia. 
Otras entidades con clínica similar pero mucho más raros, son los cuadros de 
Pseudobstrucción intestinal (o enfermedades parecidas al Hirschsprung, se llaman 
pseudobstrucción porque la clínica y la radiología son similares a una obstrucción 
mecánica, pero esta no está presente), en estos pacientes generalmente hay historia de 
estreñimiento desde la infancia y antecedente de impactación fecal. Su diagnóstico y 
manejo es muy diferente y no se discute en esta guía. 
 
Tratamiento: 
 
 
 
 
 
 
Juan Valero 
Obstrucción intestinal 
 
 
Hay que suspender la vía oral e iniciar hidratación endovenosa con cristaloides 
inicialmente en bolos de 20cc/kg. En los lactantes menores pueden requerirse aportes 
adicionales de dextrosa. 
En casos de vómito bilioso o distensión abdominal, es necesario colocar sonda 
nasogástrica (SNG) a drenaje. 
De acuerdo al estado general del paciente y al leucograma se inician antibióticos, pues 
en muchos casos de obstrucción intestinal, se presenta traslocación microbiana. Se usa 
un esquema que cubra gérmenes gram negativos aerobios y anaerobios (como en 
apendicitis, ver guía). 
Por el estrés de su enfermedad y el ayuno de varios días al que generalmente está 
sometido el niño, debe protegerse la mucosa gástrica con omeprazol (1mg/Kg/día) o 
ranitidina (3-5mg/Kg/día). 
Si hay dolor intenso puede utilizarse una dosis baja de dipirona (20-30mg/Kg dosis) o 
tramadol (1mg/kg/dosis) mientras se espera que empiece a mejorar el niño con el 
manejo médico. 
Debe revalorarse el niño cada 6 a 12 horas de forma clínica y según el criterio, 
nuevamente con laboratorios o radiografías de abdomen para decidir si se puede 
continuar el manejo médico o requiere cirugía por no respuesta al mismo. Con el 
manejo médico inicial, en muchos pacientes se aclara la conducta a seguir: retirar la 
SNG e iniciar vía oral en los que mejoran o llevar a cirugía los que empeoran o siguen 
sin cambios. Sin embargo, hay un grupo de pacientes que presenta mejoríaparcial 
inicial pero luego siguen estables, estos niños se benefician de la administración de 
medio de contraste por la SNG (meglumina diluída con SSN en proporción de 1:1) y 
tomar una Rx abdomen control en 4 a 6 horas para ver la progresión del mismo y definir 
si la obstrucción es parcial o completa (en este caso no se observa avance del medio de 
contraste). 
Los pacientes que ingresan signos de irritación peritoneal, con perforación intestinal por 
clínica o radiología, los que tienen masa dolorosa palpable en el abdomen, que 
presentan dilatación severa y aislada de un asa intestinal en la radiografía, deben 
llevarse a laparotomía una vez se estabilicen desde el punto de vista hidroelectrolítico, 
sin esperar el resultado del manejo médico. 
Cirugía: 
En caso de no haber cirugía previa, se realiza inicialmente una palpación abdominal 
bajo anestesia, si se palpa masa, se realiza laparotomía mediana a ese nivel. En casos de 
cirugía previa, se realiza una laparotomía mediana que comprenda la cicatriz anterior y 
debe extenderse en uno de sus extremos para ingresar a la cavidad abdominal por un 
lugar sin cicatriz. En los niños con antecedente de apendicectomía (por incisión de 
Rockey Davis o vía laparoscópica), en los que no se palpa masa abdominal, la 
distensión abdominal es leve y no tienen signos de sepsis, el abordaje puede realizarse 
por laparoscopia (el 70% de los casos de obstrucción intestinal por bridas en estos 
pacientes están causados por una brida única). Una vez se ingresa a la cavidad, se 
resecan las bridas o la etiología que se encuentre como causa de la obstrucción. 
Generalmente hay compromiso parcial o completo del epiplón, razón por la cual debe 
resecarse en la mayoría de los casos. En casos de haber necrosis intestinal o cuando la 
causa de la obstrucción hace parte de la pared intestinal (divertículo de Meckel p.ej.), se 
reseca el segmento intestinal comprometido y se decide realizar anastomosis primaria o 
algún tipo de ostomía de acuerdo al estado del paciente. Si hay un segmento intestinal 
de longitud importante isquémico, con dudas de su viabilidad, no se reseca, se deja el 
paciente con bolsa de laparostomía de Borraez para una segunda mirada en 24 a 48 
horas. En este caso debe manejarse el paciente en cuidado intensivo. 
 
 
 
Juan Valero 
Obstrucción intestinal 
 
 
Postoperatorio: 
El paciente se deja sin vía oral, con SNG a drenaje, analgesia con dipirona o tramadol, 
omeprazol (o ranitidina) para prevenir aparición de lesiones pépticas por ayuno y estrés. 
Los antibióticos se continúan por 24 horas si fue necesario realizar resección intestinal o 
como tratamiento si había peritonitis. A medida que vaya resolviendo el íleo se retira la 
sonda nasogástrica y se reinicia la vía oral. Si no hay resolución rápida del íleo (los 
cinco a siete primeros días postoperatorios) se inicia Nutrición parenteral para evitar el 
desplome nutricional. 
 
 
Complicaciones: 
Ileo: Es la complicación más frecuente, se maneja con suspención de la vía oral, SNG a 
drenaje, líquidos endovenosos, corrección de alteraciones electrolíticas, omeprazol (si 
hay sangrado por la SNG), metoclopramida en niños mayores y en los casos en los que 
no se resuelva en la primera semana, es necesario iniciar nutrición parenteral. 
Infección de la herida (ISO superficial): ocurre especialmente en casos en que es 
necesario realizar resección intestinal. Si no hay compromiso aponeurótico se maneja 
con curaciones. 
Nueva obstrucción: Luego de la cirugía pueden ocurrir obstrucciones intestinales por 
bridas después de la primera semana. Es importante que la familia sea informada y 
entienda esta complicación antes de la cirugía. Cuando ocurre una nueva obstrucción 
inestinal en la primera semana postoperatoria, puede tratarse de una invaginación 
intestinal postoperatoria (generalmente a nivel del yeyuno-íleon). 
Dehiscencia de la anastomosis: se manifiesta con íleo prolongado y signos de infección 
intrabdominal. Requiere nueva cirugía, resección de la anastomosis previa y en la 
mayoría de los casos, la creación de una ostomía a ese nivel. 
 
Bibliografía (pendiente) 
 
Juan Javier Valero H. 
Cirujano Pediatra 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Juan Valero